黄斑囊样水肿

黄斑囊样水肿 概述: 概述：黄斑囊样水肿(cystoid macular edema，CME)是常见眼底病，但它不是一独立的疾病，而是很多眼底疾病在黄斑区的表现。

流行病学: 流行病学：黄斑囊样水肿并非一独立的疾病，故缺少流行病学资料。 病因: 病因：可以引起黄斑囊样水肿的最常见的疾病有：视网膜静脉阻塞、糖尿病性视网膜病变、视网膜血管炎、黄斑区视网膜前膜、视网膜毛细血管扩张症或Coats病、葡萄膜炎、中间部葡萄膜炎、白内障或其他内眼术后、黄斑区脉络膜的新生血管、视网膜色素变性，以及少见的烟酸中毒、青年性视网膜劈裂、Goldmann-Favre综合征和特发性黄斑囊样水肿等多种疾病。

发病机制: 发病机制：正常的生理情况下，眼内的液体和电解质是从玻璃体通过视网膜和脉络膜引流到血循环中的。在这一过程中，视网膜毛细血管内皮细胞和视网膜色素上皮的排水功能，对阻止细胞外液体积聚在视网膜和视网膜神经上皮下，起到了极为重要的作用。视网膜毛细血管内皮细胞的紧密连接阻止血管内的大分子物质单向向外渗漏。 一旦视网膜毛细血管内皮细胞的紧密结构遭到破坏，血管内的液体和大分子物质即可向外渗漏，液体积聚在视网膜外丛状层的细胞外间隙，形成视网膜水肿。如果病变位于黄斑区，由于黄斑区外丛状层的Henle纤维是呈放射状排列的，因而积聚在此区内的液体形成特征性的多囊形态。黄斑中央区的细胞外间隙受液体积聚而扩张，因中央区的间隙较大，形成的囊腔也较大，周围则为一些小的囊所围绕。 绝大多数的黄斑囊样水肿是由于视网膜毛细血管的渗漏引起的，但少数病例如视网膜色素变性、过量的烟酸摄入等疾病却查不出视网膜毛细血管有任何异常。即使在眼底荧光素血管造影检查下，亦查不出任何渗漏，血管造影完全正常。对于这种情况认为可能是因为视网膜毛细血管的渗漏非常轻微，荧光素的分子较大，不能透过这种损伤轻微的内皮细胞，因而看不见荧光素的渗漏；或者是由于视网膜的某些疾病，导致一些物质被释放到细胞外间隙，从而引起局部渗透压的改变；或者是由于视网膜内界膜的损害，导致液体积聚在黄斑区所致。 视网膜水肿时渗出液的性质，取决于视网膜毛细血管内皮细胞损害的程度：如果内皮细胞的损害较轻，渗漏就很轻微，囊内液体也较清澈；如果视网膜毛细血管内皮损伤较重，渗漏的液体中含有大分子的脂肪和蛋白，囊内的液体必然较为混浊；同时这些大分子的脂肪和蛋白不易被吸收，沉积在视网膜内，形成黄白色的硬性渗出。硬性渗出多围绕渗出中心作环形排列，或依随黄斑区Henle纤维的放射走向排列成放射状。 临床表现: 临床表现：早期病变在检眼镜下可以基本正常，黄斑中心凹光反射弥散或消失。病程中视网膜水肿区呈不同程度反光增强或绸缎样反光，视网膜增厚。晚期黄斑水肿呈蜂窝状或囊状外观，囊壁视网膜厚薄不均匀，可见蜂窝状内部的分隔及血管暗影(图1)。有的小囊可以十分薄，甚至形成裂孔。

临床上单凭检眼镜很难做出黄斑囊样水肿的诊断。应当用检眼镜结合三面镜或者裂隙灯加前置镜——90D镜，利用裂隙灯的细窄裂隙检查黄斑区，可见黄斑区视网膜增厚和血管暗影，用后部反光照射，有时可见黄斑区呈蜂窝状外观、视网膜有囊样间隙。眼底荧光素血管造影是诊断黄斑囊样水肿必不可少的手段，是诊断黄斑囊样水肿最常用的方法，也是目前诊断黄斑囊样水肿的金标准。近年来应用光学相干断层成像术(OCT)检查，可以极为清晰的显示后极部视网膜黄斑区囊样水肿的外观，也是诊断黄斑囊样水肿的最好方法之一。 Irvine-Gass综合征：临床上有时可见到一些白内障术后的病人发生黄斑囊样水肿，特称为Irvine-Gass综合征。这种综合征多发生在白内障术后4～12周。据统计围手术期没有任何并发症。成功的白内障囊内摘除术后的病人，经眼底荧光素血管造影50%～70%的病人有黄斑周围视网膜毛细血管渗漏。因而有人认为这种渗漏很可能是术后的一种正常生理反应。这些手术成功的病人，多数症状轻微或没有症状，眼底镜下90%以上查不出有眼底改变，只在做眼底荧光素血管造影时发现有黄斑囊样水肿。但黄斑囊样水肿严重时，可有明显的视力障碍。只有5%～15%眼底荧光素血管造影显示有渗漏的病人发生视力障碍。近年来，随着手术器械的改进、技巧的进步，白内障囊内摘除术未植入人工晶状体者，发生临床上明显的黄斑囊样水肿者大约为2%；同样的手术如果植入前房型人工晶状体，发病率增至9.9%。囊外摘除合并后房型人工晶状体植入者发病率约为1.3%，而超声乳化合并后房型人工晶状体植入者则为0.5%。绝大多数白内障术后的黄斑囊样水肿症状不很明显，视力损害比较轻微，病人多可耐受，且通常于术后3个月后自行消退。 特发性黄斑囊样水肿(idiopathic cystoid macular edema)：极为罕见，诊断必须十分谨慎。首先必须详细询问病人有无眼部手术、激光以及眼部外伤的历史；然后仔细检查眼前节，包括KP、前房浮游细胞、Tyndall现象，以排除极轻微的前部葡萄膜炎；然后再充分散大瞳孔，用裂隙灯仔细检查玻璃体有无炎性细胞，再用间接检眼镜、三面镜详细检查睫状体平坦部及眼底周边部以排除中间部葡萄膜炎；并且应用眼底荧光素血管造影排除视网膜静脉阻塞、视网膜血管炎、糖尿病性视网膜病变、视网膜色素变性等所有能够引起黄斑囊样水肿的各种眼部疾病后，方能诊断特发性黄斑囊样水肿。 并发症: 并发症：水肿迁延可导致神经纤维及感光细胞的破坏，色素上皮细胞进行性萎缩，形成黄斑囊样变性，视功能永久性损害。也可因黄斑部囊泡破裂而形成黄斑裂孔。

实验室检查: 实验室检查：可根据黄斑囊样水肿引起的原因进行必要的排除性实验室检查。 其他辅助检查: 其他辅助检查： 1.眼底荧光素血管造影 在造影的早期由于囊样水肿区的液体遮挡脉络膜的背景荧光，因而水肿范围内呈一暗区。静脉期，可见黄斑区的视网膜毛细血管扩张，毛细血管开始有血管壁的荧光素渗漏、随之血管变得模糊，以后荧光素渗漏逐渐增强，形成黄斑区强荧光。在造影的后期，在15～30min以后，可以见到黄斑区呈典型的囊样强荧光，形成花瓣状外观(图2)。如果水肿不很严重，眼底荧光素血管造影只能见到黄斑区视网膜呈现一片轻微的强荧光。

2. 光学相干断层扫描术(OCT) 是一种对组织断层微细结构具有高分辨力的光学影像技术。由于组织的结构和密度的不同，对光的吸收和反射不同，可采用不同颜色来表示不同的组织结构，即可得到一幅模拟彩色眼底断层影像。断层扫描的深度与所用激光的波长有关。波长长则其穿透力强，断层扫描深。光学相干断层扫描术的断层扫描精度达8～10µm。因此，光学相干断层扫描术检查呈现出有如活体病理组织学切片一样的外观。黄斑囊样水肿时OCT的图像可以清晰的显示出黄斑区视网膜神经上皮层的囊样间隙。OCT对黄斑囊样水肿的检测非常敏感，并且具有非常典型的特征性表现，即使有些病例的眼底荧光素血管造影没有明确表现，OCT也可以有阳性发现。 正常的黄斑中心凹陷消失，表现为黄斑中心凹变平甚至隆起，神经上皮层较正常明显增厚，节细胞层、内外丛状层以及光感受细胞层的光反射强度普遍降低，其间有数个囊样暗区，囊腔内为积液，显示为均匀的深色腔隙。不同扫描方向可以观察到不同大小和深浅的囊腔，主要位于外丛状层，但亦可见于其他各层，密集分布在黄斑中心凹及其周围(图3)。 通常在黄斑囊样水肿的早期，OCT表现为多个小囊泡。随着病程的发展，小囊泡可逐渐融合成1个或数个大囊泡，此时黄斑中心凹高度隆起，囊泡的表面仅为内界膜所覆盖(图4)。如果黄斑囊样水肿继续加重，大的囊泡一旦破裂，其内的视网膜组织缺失，可以进而形成黄斑裂孔。

诊断: 诊断：根据症状、眼底表现以及荧光造影和OCT检查所见，确诊并不困难。 鉴别诊断: 鉴别诊断： 1.中心性浆液性脉络膜视网膜病变(简称“中浆”) 多见于青壮年男性，黄斑部有浆液性盘状视网膜浅脱离和(或)浆液性视网膜色素上皮(RPE)脱离，有自限性并有复发倾向。荧光造影有RPE渗漏点和(或)浆液性RPE脱离；CME的荧光造影是黄斑区花瓣状荧光染料积存，所以CME和“中浆”易于鉴别。 2.眼内肿瘤 无论良性或恶性肿物，尤其是脉络膜血管瘤经常伴发黄斑区视网膜浅脱离和(或)黄斑囊样水肿。眼底除CME外尚有视网膜下隆起的脉络膜肿物。临床上遇到CME时首先应寻找产生CME的原因，用双目间接检眼镜详细检查眼底，可免误诊和发生治疗上的错误。 3.视网膜中央动脉阻塞 这是急诊病例，有突然视力下降的主诉，眼底黄斑有樱桃红点，后极部视网膜呈乳白色肿胀，这是细胞本身的肿胀和细胞内积液。荧光造影可显示视网膜中央动脉供血受阻或不足，动脉不充盈或迟缓充盈或循环时间延长等表现。荧光造影与CME呈完全不同的特点，两者易于鉴别。

治疗: 治疗：黄斑囊样水肿的治疗，一般均应治疗原发疾病，眼内炎症引起的应给以抗炎药物，如视网膜血管炎、葡萄膜炎，可给大剂量的肾上腺皮质激素。 非特异性的黄斑囊样水肿，例如：视网膜中央或分支静脉阻塞、糖尿病性视网膜病变、视网膜毛细血管扩张症等，如果眼底荧光素血管造影证实有视网膜毛细血管的渗漏，而且病程已经超过3个月以上，视力和病变没有自行好转的迹象，可以考虑应用激光作黄斑区格子样光凝。黄斑区格子样光凝最好采用黄色激光，如无黄色激光，也可使用绿色激光，最好不用蓝色激光。因为黄斑区视网膜神经纤维层中含有大量叶黄醇，它可吸收蓝色光，可损害视网膜神经纤维，从而引起视功能受损。绿色光少量被吸收，黄色光则不吸收，因此黄色光对黄斑区最安全。 黄斑区格子样光凝的方法是：自中心凹起，距中心凹500～750µm开始向外，用100µm直径大小的光斑围绕中心凹做2～3排环形光凝，然后再以200µm大小的光斑对后极部进行环形光凝，上、下方直至上、下血管弓，颞侧达到上、下血管弓交界处，鼻侧距视盘边缘500µm，光凝整个后极部眼底。 黄斑区格子样光凝，可采用环形光凝，也可采用C字形光凝。不少人担心采用环形光凝，会损害乳头黄斑束，从而引起病人视力或视野的损害。实际上很多研究表明，只要不用蓝色激光，激光不过量是不会影响乳头黄斑束的。不论是环形还是C形光凝，只要范围够广，光凝点量够，均可控制黄斑囊样水肿。 对于视网膜中央、分支静脉阻塞、糖尿病性视网膜病变等疾病进行全视网膜光凝(PRP)时，最好先行黄斑区格子样光凝，1周后再行PRP，否则容易加重黄斑囊样水肿。 少数非特异性、非炎性黄斑囊样水肿，不宜使用糖皮质激素，也不适宜使用激光治疗，例如Irvine-Gass综合征、特发性黄斑囊样水肿，可给乙酰唑胺及吲哚美辛药物口服。应用乙酰唑胺治疗黄斑囊样水肿有较好的疗效，乙酰唑胺以及其他碳酸酐酶抑制药可以减轻各种原因引起的黄斑水肿。 乙酰唑胺可能是通过抑制碳酸酐酶，也可能是抑制了γ-谷氨酸转肽酶(glutamyltransferase)，从而改变了离子运输的极向，致使视网膜下的液体经过视网膜色素上皮引流至脉络膜。因此有人认为乙酰唑胺可能是治疗视网膜色素上皮渗漏引起的视网膜水肿的最有效的方法。最新的报告乙酰唑胺也可以治疗糖尿病性视网膜病变引起的黄斑囊样水肿，后者是视网膜毛细血管渗漏所致，因此碳酸酐酶抑制药可能是在平衡渗漏与吸收，弥补代偿与失代偿间的临界线处起作用。所以不论渗漏是由于视网膜色素上皮屏障的破坏还是由于视网膜毛细血管的损害，乙酰唑胺均可能起到治疗作用。 吲哚美辛作为前列腺素抑制药，可以作为预防黄斑囊样水肿的药物，减少血管性的黄斑囊样水肿的发生。 近年来认为玻璃体的牵引可能是糖尿病性黄斑囊样水肿产生或加重的原因之一。有人比较了玻璃体后脱离与糖尿病性视网膜病变黄斑囊样水肿的关系，有玻璃体后脱离的病人55%没有发生黄斑囊样水肿，仅20%伴有黄斑囊样水肿。玻璃体后脱离者少发生黄斑囊样水肿，提示玻璃体后脱离可能起到了防止黄斑发生水肿的作用。因此玻璃体切除并分离玻璃体后皮质，可能对黄斑囊样水肿有一定的疗效。国内外已在临床上使用玻璃体切除治疗糖尿病黄斑水肿术，但其疗效尚有待更长期的观察。