液体平衡和死亡率
液体平衡
Standard therapy EGDT
0
In-hospital mortality
28-day mortality
60-day mortality
Comparison of Two Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury
N Engl J Med 2006;354:2564-75
第三间隙丢失，有效循环血量减少
SIRS状态下的液体分布动力学
4L 12L
32L
不输液也同样要漏
(Hoffmann et al， Anesthesiology，2002 97(2)460-470)
Fluid resuscitation influences and mortality in a murine model of sepsis
10日病情：
MV：PS（10)+PEEEP(12); PaO2:60%, PaO2: 68 mmHg 循环：稳定（无血管活性药物） 肾功能：正常 肝功：转氨酶增高，胆红素增高 腹压：32 cm H2O,肠鸣消失。 查血淀粉酶、脂肪酶无显著变化 Pt, APTT延长
引流液培养：铜碌假单孢（MDR）
4月11日1时开始CRRT
Animals received normal saline with 5% dextrose
The Low (n = 30): a dose of 35 ml/kg only at CLP The Intermediate (n = 24) : a dose of 35 ml/kg at CLP and then every 6 h. The High group (n = 32): a dose of 100 ml/kg at CLP and at 6 and 12 h and then every 6 h 35 ml/kg
脓毒性休克患者液体治疗的四个阶段
脓毒性休克患者液体治疗的四个阶段液体的特性不仅重要，其治疗策略也同样重要。
这从根本上改变了脓毒性休克的时间进程。
从中我们可以认识到四个不同的液体治疗动态阶段：复苏、优化、稳定和降阶梯（去复苏）（首字母缩写ROSE）（表1，图2）。
第一阶段：复苏首次打击后，患者会进入“衰退”阶段的休克。
这些打击可以是脓毒症，也可以是烧伤，胰腺炎或创伤。
这种危及生命的严重循环休克阶段可以发生在几分钟内，特点是强有力的血管舒张导致较低的平均动脉压和微循环损伤（表1）。
它可能是伴随着高高动力性的循环冲击（如败血症、烧伤、严重急性胰腺炎、肝硬化、硫胺素缺乏症等等）或低心输出量（如脓毒性休克、严重低血容量或脓毒性休克与脓毒症引起的心肌病）。
在初始阶段，通常为治疗开始后的第一个3~6 h，液体复苏通常根据早期的、充分的、目标导向的液体治疗策略来实施。
在早期阶段，液体管理的方式一直争论很大。
在Rivers等人的研究中，一种基于协议的液体管理称为早期目标导向治疗（EGDT），与标准治疗相比，它能显著降低死亡率。
自从这篇文章发表以来，70多个观察性和随机对照研究报告了类似的疗效，这些研究包括超过70 000例患者。
因此，EGDT作为“复苏集束化”纳入了拯救脓毒症运动的最初6 h的脓毒症管理中。
它已在国际上广泛传播，作为早期脓毒症治疗的标准。
最近，三组试验（ProCESS，ARISE and ProMISe）虽然报告了空前的低脓毒症死亡率，按照EGDT 策略，但结果未显示有任何改善，同时质疑了对严重脓毒症休克患者进行原型化护理的必要性和潜在危险。
最近一项采用联合贝叶斯和频率主义方法评估12项随机试验和31项观察性研究的研究发现，EGDT对疾病严重程度最高的患者有潜在危害。
此外，虽然在撒哈拉以南非洲地区进行，但最近的三项试验表明，在脓毒性休克患者进行复苏液体推注时，结果会更差。
EGDT辩论中仍然存在的一点是，流体管理的迅速性和实现最初复苏的血液动力学目标是很重要的，尽管这个方面最近也受到质疑。
ICU液体复苏ROSE理念及去复苏原则
ICU液体复苏ROSE理念及去复苏原则尽管液体管理是重症监护中最常见的治疗干预之一，但它也有可能造成很大的危害，因为过度的液体复苏可能导致糖萼降解和内皮损伤。
液体应被视为具有特定适应症、禁忌症和潜在不良反应的药物。
新兴的“液体管理”概，类似于抗生素管理，重点关注4个D（药物、剂量、持续时间和降级）、4个问题（何时开始和何时停止液体治疗，以及何时开始和何时停止液体去除）、4个适应症（复苏、维持、替代和营养）以及描述4个液体阶段的ROSE模型（复苏、优化、稳定和排出）ROSE模型R（复苏阶段）：关键的复苏阶段，重点是病人的抢救和早期充分的液体管理（EAFL），如根据SSCG，每小时30ml/kg，或在5-10分钟内给予4ml/kg的液体挑战/推注。
触发液体治疗的条件（休克）：MAP < 65mmHg，GEDVI < 640ml/m²，REVDVI < 80ml/m²，CVP < 8mmHg，PAOP < 10mmHg。
O（优化阶段）：重点是器官抢救（维护）并避免液体过量（液体积累）。
目标是中性液体平衡。
停止液体治疗的条件（无反应）：MAP/APP > 65/55mmHg，GEDVI < 850ml/m²，CI > 2.5L/min/m²。
S（稳定阶段）：重点是器官支持（体内平衡）。
晚期保守液体管理（LCFM）定义为初始损伤后一周内连续两次负液体平衡。
触发液体去除的条件：MAP/APP > 65/55mmHg，GEDVI > 850ml/m²。
E（排出阶段）：重点是器官恢复并减少液体过量（在没有休克状态下），需要晚期液体去除（LGFR）和负液体平衡。
停止液体去除的条件：MAP/APP < 55/45mmHg，SV < 5%.面板A中的ROSE模型概述了从复苏到排出的4个液体管理阶段，确保在不同的病理生理状态下进行适当的液体管理和去复苏。
外科补液常识
4. 肺调节： 肺在呼吸的同时也有水分的排
出，亦不受体内水份多少影响。呼 吸增快丢失水分增多；气管切开后， 水分丢失增多是正常的2—3倍，约 1000ml／天左右。
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（四）体液的渗透压
体液的渗透压决定于溶质颗粒 的多少，而不是颗粒的大小及质量。 渗透压的高低又决定了溶量的分布 情况。渗透压高，溶量增加；渗透 压降低，水向其它部位转移，溶量 下降。渗透压包括晶体渗透压和胶 体渗透压，晶体渗透压占总渗透压 的98％，胶体渗透压仅占2％，但
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（2） 病理：
↗下丘脑—囗渴、饮水得以补充 Ｃ外液渗透压↑↘垂体—ＡＤＨ↑—水回吸收尿少。
↓ Ｃ内液转移到Ｃ外、最初血容量减少不明显， 继续缺水—血容量减少—醛固酮生成↑—钠和水回 吸收↑、尿量更少 —氮质血症和酸中毒。
→严重缺水时引起脑细胞脱水、脑功能障碍。
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（3） 表现 根据脱水的轻重，分为三度：
6
（二）电解质的分布与平衡
体液中含有各种电解质，它们对维持
细胞内外水的正常分布最为重要，也
是调节和维持体液酸硷平衡的重要物
质，主要是通过渗透压而发挥作用的。
根据电解质带电性质的不同，电解质
分为阳离子和阴离子。细胞内外液所
含电解质的浓度是不相同的，细胞外
液的主要阳离子是Na ＋，主要阴离子
是Cl－、HCO3－和蛋白质；细胞内液
慢性腹泻、肠瘘，使Na＋大量丧 失。 • 大创面慢性渗液； • 长期使用利尿剂、 • 缺水时单纯补水未补钠。
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（2） 病理：
Ｃ外液渗透压↓—垂体—ＡＤＨ生
成减少— 早期尿量
即有增加。
转移到细胞内 →血容量迅速减 少、易发生周围循环衰竭、缺钠超 过机体代偿时、则出现缺钠性休克。 后期尿量减少、并因尿钠含量少、 比重低；氮质血症和酸中毒。严重 时脑细胞水肿，脑功能障碍。
ICU患者的液体管理与平衡
ICU患者的液体管理与平衡在重症监护病房（ICU）中，患者的液体管理与平衡是至关重要的。
准确掌握患者体内液体的状态，合理调节液体的输入和输出，对于维持患者的生命体征和功能是至关重要的。
本文将介绍ICU患者的液体管理与平衡的重要性，液体管理的目标和原则，以及一些常用的液体治疗方法。
一、ICU患者的液体管理与平衡的重要性在ICU中的患者由于疾病的严重性和治疗的特殊性，其液体平衡往往处于失调状态。
正常液体平衡对于身体的正常功能十分重要，它涉及到细胞内液和细胞外液之间的平衡，对于体内各种代谢及器官功能的维持至关重要。
而在ICU患者中，正常的液体平衡常受到多种因素的干扰，如手术创伤、感染、焦虑和应激反应等，导致体内液体的紊乱。
二、液体管理的目标和原则为了维持患者的液体平衡，ICU中的液体管理需要遵循一些基本的目标和原则。
1. 目标：维持细胞内外液体的平衡，避免失水或过液态。
2. 原则：a. 个体化：根据患者的具体情况进行液体管理，包括年龄、病情、生理状态等因素的考虑。
b. 监测：密切监测患者的生命体征和液体状态，包括输入和输出量的监测，以及体重和尿液的测量。
c. 慢性调整：避免过快和过量的液体输入或输出，稳定患者的液体平衡。
d. 补充和纠正：根据患者的液体丢失和失衡情况，合理补充和纠正液体，包括给予静脉补液、输血和利尿等。
e. 安全性：确保液体管理的安全性，避免因不当的液体管理而引起的并发症，如肺水肿和心力衰竭等。
三、常用的液体治疗方法ICU患者的液体治疗方法多种多样，根据患者的具体病情和液体平衡情况，可以选择不同的治疗方案。
1. 静脉补液：静脉补液是最常见的液体治疗方法之一。
根据患者的液体丢失情况和电解质平衡情况，可以选择不同的液体类型，如生理盐水、葡萄糖溶液和胶体溶液等。
2. 输血治疗：对于ICU患者中的贫血以及伴有明显的失血和出血的患者，输血治疗是必要的。
通过输血可以补充患者的血容量，提高氧运输能力。
2021危重症患者的液体管理ICU液体治疗现状的回顾(全文)
2021危重症患者的液体管理:ICU液体治疗现状的回顾（全文）引言静脉输液(IVF)常规用于重症监护病房(ICU)和院内，以恢复有效的血容量和维持器官灌注。
尽管在危重病人的复苏方面取得了重大进展，但复苏过程中使用IVF的最佳剂量和类型仍未确定。
这导致了全球复苏实践的显著差异，因此影响了此类干预措施的结果。
最佳IVF剂量尚未确定。
拯救脓毒症运动建议对感染性休克患者的初始剂量为30ml/kg体重。
此外，作者还建议，这种复苏的目标是中心静脉压(CVP)为8－12mmHg，平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别为70％或65％，或血清乳酸正常化。
最乐观的看法是，上述IVF复苏目标的作用在文献中有争议，即使没有被否定。
液体反应性的静态指标已被证明是不准确的，会导致显著的体积过负荷及其相关的不利影响。
另一方面，液体反应性的动态测量仅适用于没有呼吸努力的机械通气患者亚组。
在本综述的第一部分，我们描述了关于ICU患者容量反应性评估可用措施的知识现状。
除了适当的IVF剂量外，IVF的类型和成分一直是最近研究的重点。
胶体和晶体胶体之间的选择，以及富氯溶液与平衡溶液的不同影响，不仅会影响到所需的液体量，也会影响复苏患者的结果。
在这篇综述文章的第二部分，我们描述了液体类型之间的差异和该领域的最新发展。
液体超载尽管传统上将液体超负荷定义为入院体重增加10％，但一些作者根据暗示性临床体征和症状的记录对其进行了表征，包括与入院相比出现新的凹陷性水肿，裂纹或全身水肿。
无论使用的液体超载的定义如何，许多研究报告其与ICU患者更高的死亡率和发病率有显著的关联。
Boyd等在一大批需要使用血管升压药的感染性休克患者中发现，复苏后12h和4天内液体正平衡越大，死亡率越高。
他们还报告了CVP在前12小时内与死亡率之间的直接关系，其中CVP＞12mmHg的个体死亡率最高。
在另一项大型的观察性队列研究中，Vaara等人的结果显示在开始肾替代治疗(RRT)前出现液体超载的患者的90天死亡率显著较高。
ICU患者的饮水与液体管理
ICU患者的饮水与液体管理ICU（重症监护病房）是一个关键的治疗环境，专门为重症患者提供高度监护和全面护理。
在ICU中，患者的饮水和液体管理显得尤为重要。
正确的饮水和液体管理可以对患者的康复和病情恢复起到积极的作用。
本文将探讨ICU患者饮水与液体管理的重要性，并提供一些相关的指导原则。
1. 液体平衡的重要性在ICU中，患者的液体平衡对于维持生命功能至关重要。
患者接受药物治疗和营养补充的同时，需要保持正常的水平衡，以确保身体各器官的正常功能。
液体平衡失衡可能导致血容量不足或浮肿，进而影响患者的心血管系统、肾脏功能等。
2. 基础值的确定在ICU中，确定患者的基础液体需求是初始的重要一步。
这可以通过评估患者的年龄、性别、体重、基础代谢率等因素来进行。
了解患者的基础液体需求，有助于给予患者足够的液体以保持正常的生理功能。
3. 监测尿量监测尿量是判断患者液体平衡的重要指标。
尿量反映了患者的肾脏功能和液体代谢情况。
在ICU中，通常通过导尿管来收集尿液，并记录患者的尿量、尿色等信息。
合理监测尿量可以帮助医护人员及时调整液体管理计划。
4. 注意失水与过水在ICU中，失水和过水都是常见的情况，但都会对患者的健康状况带来负面影响。
失水可能由于发热、呕吐、腹泻等原因引起，因此需要及时通过液体补充来纠正。
而过水可能由于肾功能不全、输液误差等引起，因此需要谨慎控制液体输入量。
5. 防止电解质紊乱ICU患者的液体管理还应关注电解质的平衡。
电解质是维持机体正常功能所必需的物质，如钠、钾、钙等。
因此，医护人员应注意监测患者的电解质水平，并及时调整液体组成，以维持电解质的正常范围。
6. 维持口腔卫生在ICU中，很多患者由于疾病或治疗的原因无法正常进食。
然而，维持患者的口腔卫生仍然是非常重要的。
通过漱口或口腔护理，可以预防口腔感染和并发症的发生。
7. 饮水方式选择由于患者在ICU中可能无法正常饮水，因此选择适当的饮水方式对于满足患者的液体需求很重要。
《液体平衡和死亡率》课件
# 液体平衡和死亡率 ## 简介 - 什么是液体平衡 - 液体平衡的重要性 - 死亡率和液体平衡的关系
液体平衡的定义
液体平衡的意义
了解液体平衡对维持健康和正常生理功能的重要性。
液体平衡的计算方法
探索液体平衡的计算方法，包括摄入和排出的液体量的评估。
液体平衡的监测方法
介绍现代医学中用于监测液体平衡的方法和技术。
建议
分享保持良好液体平衡的 建议，以改善健康状况。
参考文献
相关研究论文
列出关于液体平衡和死亡率之间关系的重 要研究论文。
网站链接
提供可以进一步了解液体平衡和死亡率的 相关网站链接。
2 死亡率和液体平
衡的关系
探索调查研究中液体 平衡与死亡率之间的 关联。
3 如何保持液体平
衡来降低死亡率
提供保持良好液体平 衡的实用建议，以降 低死亡率的风险。
结论
液体平衡的重要性
总结液体平衡的重要性以 及与健康和生存的关联。
液体平衡和死亡率的 关系
强调液体平衡与死亡率之 间的关系，并为其提供科 学依据。
液体平衡与重要器官的关系
肾脏
探究液体平衡对肾脏功能和 健康的影响。
心脏
了解液体平衡对心脏的重要 性以及心脏病和液体不平衡 之间的关系。
脑部
探索液பைடு நூலகம்平衡对大脑功能和 神经系统健康的影响。
液体平衡和死亡率
1 液体过多或过少
对健康的影响
了解过多或过少液体 的相关健康风险以及 如何维持适当的液体 平衡。
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Conclusions
• A positive fluid balance after AKI was strongly assocபைடு நூலகம்ated with mortality. • Post-AKI diuretic therapy was associated with 60-day patient survival in FACTT patients with ALI; this effect may be mediated by fluid balance.
The Fluid and Catheter Treatment Trial (FACTT)
• was the largest and only multicenter trial of a fluid-restrictive management strategy for the treatment of acute lung injury (ALI) . • Although there was no demonstrated mortality benefit, the fluid-restrictive management strategy was associated with an increased number of ventilator-free days and a trend toward a reduced requirement for renal replacement therapy.
Thank you for you attention
Question
• What kind relation could be between positive fluid balance and mortality after AKI according to this paper. • In univariate analysis of the AKI population, what factors were significantly associated with 60-day mortality ? Such as Older age, higher baseline APACHE III score and what?
• Optimal fluid management in acute kidney injury (AKI) is controversial. • Traditionally, aggressive fluid resuscitation has been prescribed in AKI to avoid additional prerenal or hemodynamic insults during ongoing renal dysfunction • More recently, however, observational studies have demonstrated an association between a positive fluid balance, renal nonrecovery,and mortality in children and adults with AKI.
FACTT
Fluid Balance, Diuretic Use, and Mortality in Acute Kidney Injury
Morgan E. Grams,*† Michelle M. Estrella,* Josef Coresh,*†‡, Roy G. Brower,* and Kathleen D. Liu§ for the National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome Network
Design, setting, participants, & measurements
• Using data from the Fluid and Catheter Treatment Trial (FACTT), a multicenter, randomized controlled trial evaluating a conservative versus liberal fluid-management strategy in 1000 patients with acute lung injury (ALI), we evaluated the association of post-renal injury fluid balance and diuretic use with 60-day mortality in patients who developed AKI, as defined by the AKI Network criteria.
Results
• 306 patients developed AKI in the first 2 study days and were included in our analysis. • There were 137 in the fluid-liberal arm and 169 in the fluid-conservative arm (P 0.04). Baseline characteristics were similar between groups. • Post-AKI fluid balance was significantly associated with mortality in both crude and adjusted analysis. • Higher post-AKI furosemide doses had a protective effect on mortality but no significant effect after adjustment for post-AKI fluid balance. • There was no threshold dose of furosemide above which mortality increased
Clin J Am Soc Nephrol 6: 966–973, 2011.
Background and objectives
• Management of volume status in patients with acute kidney injury (AKI) is complex, and the role of diuretics is controversial. • The primary objective was to elucidate the association between fluid balance, diuretic use, and short-term mortality after AKI in critically ill patients.