病历的定义
山东省医疗护理文书书写规范
山东省医疗护理文书书写规范篇一：山东省医疗护理文书书写规范山东省医疗护理文书书写规范第一章概论第一节病历、病案的概念及历史一、病历和病案的概念《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）第一条明确规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
”新版《辞海》对病历的定义为：病历亦称“病案”，古称“诊籍”，是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录。
卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》第三条中指出：“医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存和管理工作。
”病历和病案为两个不同的概念。
目前大家公认的概念是：从病历资料的建立之时起到整理归档之前称为病历；而病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。
对于病历的概念必须说明两点：第一，由于现代医疗活动存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需履行文字手续，形成一些临时文件，而这些文件一旦达到了具体医疗行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存，如入院须知等。
因此，不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历。
第二，病理切片、X线片等不是病历的组成成分，只能是报告单。
当然在实行电子病历之后，病理切片图像及其他影像资料可成为病历的组成部分。
二、病历的起源及发展病历是伴随着医学的产生而产生、伴随着医学的发展而发展的。
病历的历史可追溯到旧石器时代，在西班牙的旧石器石窟的墙上，发现有侧面描绘用环锯施行手术和手指截断术的壁画。
人类保存最早的医疗记录是埃及医师Imhotep在大约公元前2900年记录的48例外科手术病历。
大约在公元前460年，以医师誓约而闻名于世的医学之父、希腊的名医Hippocrates 也有精彩的医疗记录留传于世。
他对病人病情记述详细，包括体温、脉搏、呼吸、排泄物、痰以及局部疼痛、整体活动等，他书写的病历的体裁风格以及顺序，后被医学界视为典范。
门诊病历管理制度
门诊病历管理制度一、引言门诊病历是医疗机构记录患者就诊情况、诊断结果和治疗方案的重要文件，对于保障患者的医疗安全、医学研究和医疗质量管理具有重要意义。
为了规范门诊病历的管理，提高医疗机构的服务质量和管理水平，本文档制定了门诊病历管理制度，旨在规范医务人员对门诊病历的撰写、归档、传递和保密等工作，确保门诊病历的准确性、完整性和机密性。
二、病历的定义与分类1. 定义门诊病历是指医务人员通过患者就诊情况的记录和诊疗资料的整理，形成的文件。
2. 分类（1）初诊病历：指患者首次就诊时的病历，包括主诉、病史采集、体格检查、初步诊断、治疗方案等信息；（2）复诊病历：指患者再次就诊时的病历，主要包括患者的病情变化、治疗效果、进一步诊断、调整方案等信息；（3）急诊病历：指由于急性疾病、意外事故等导致的紧急就诊时的病历，内容包括病情描述、急救措施、后续治疗建议等。
三、门诊病历的撰写1. 基本要求（1）准确记录：医务人员应当按照事实准确记录患者的主诉、病史、体格检查结果、诊断和治疗方案等内容；（2）规范用词：医务人员应当使用规范化的医学术语和符合规范的简写、缩写方式；（3）遵循时间顺序：医务人员应按照事件发生的时间顺序记录相关信息；（4）患者同意：患者或其合法代理人应签署知情同意书，确认并授权医务人员记录和使用其病历信息。
2. 病历格式与内容（1）病历格式：病历应包括页眉、横线、项目标题和内容部分，以保证病历的整洁和规范；（2）病历内容：病历应包括患者基本信息、主诉、病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、处方和医嘱、复诊或转诊等信息。
四、门诊病历的归档和传递1. 归档管理（1）归档要求：医务人员应将门诊病历按照患者的就诊日期归档，确保病历的顺序、完整性和易于查找；（2）分类归档：对于不同类型的病历，应进行分类归档，便于管理和查询；（3）保密措施：医务人员应加强门诊病历的保密，确保病历不被泄露和篡改；（4）病历保管期限：医疗机构应按照相关规定保存门诊病历的期限，超过期限后应进行合理销毁，防止病历被滥用和泄露。
三级医院病历管理制度
三级医院病历管理制度一、总则为了规范和加强病历管理工作，保障医院病历的完整性、真实性和保密性，提高医疗服务质量，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院内所有门诊和住院患者的病历管理工作。
三、病历的定义病历是医务人员在对患者进行诊疗、护理和管理过程中，依据患者提供的病史和体格检查、实验室检查、影像学检查等资料，记录有关患者的诊断、治疗、护理及转归情况。
四、病历的管理1、病历的建立（1）门诊病历应由患者本人或其合法代理人填写并签字；如因患者疾病原因不能亲自填写，应由医务人员代为填写，并在病历上注明“代填”。
（2）住院病历应在患者入院24小时内由医务人员填写，床位护士应对病历进行审核并进行填写确认。
2、病历的完整性（1）医务部门应对患者病历的内容进行审核，确保病历的完整性和合理性，保证医疗质量。
（2）在填写病历时，应确保内容具体、完整、准确，不得有涂改、错漏、空白等现象。
3、病历的保存（1）门诊病历应在患者就诊后立即存档，保管期限不少于10年。
（2）住院病历应在患者出院后立即存档，保管期限不少于30年。
（3）病历存档应分类整理，定期清点，建立相应的备份机制，确保病历资料的安全。
4、病历的保密病历属于患者个人隐私的重要信息，医务人员须严格遵守保密制度，不得擅自查阅、复制、外传患者病历资料。
对于因工作需要需要查阅患者病历的医务人员，必须经过相关审批程序。
五、病历的使用1、病历的提取（1）患者本人或其合法代理人有权向医院提取自己或他人的病历，提取手续应当符合相关规定，且不得损害患者个人利益。
（2）医院内部其他科室或医务人员提取患者病历资料应经过患者本人或其合法代理人的同意，并经过相关审批程序。
2、病历的使用医务人员在诊疗、护理和管理工作中，应根据患者的病历资料进行合理的诊疗决策和管理措施，确保医疗服务的有效性和安全性。
六、病历的归档和销毁1、病历的归档医院应按照相关规定对病历进行分类整理、归档存储，并建立档案管理系统，确保病历的安全保存和使用。
2024年医疗机构病历管理规定
急诊病历
特殊检查及治疗病历
强调快速、准确地记录患者主要症状、体 征、初步诊断和急救处理措施，以便及时 救治。
针对特殊检查如内窥镜、影像学等及特殊治 疗如放疗、化疗等，应详细记录检查治疗过 程、结果及患者反应等信息。
常见问题及注意事项
常见问题
字迹潦草、涂改不规范、重要信息遗漏、诊断依据不足等。这些问题可能导致 病历质量下降，影响医疗质量和患者安全。
采用分层、模块化设计，确保系 统稳定性、可扩展性和安全性。
硬件设施
包括服务器、存储设备、网络设备 等，确保系统高效、稳定运行。
软件系统
包括操作系统、数据库管理系统、 电子病历应用软件等，满足医疗业 务需求。
数据采集、存储和传输标准
数据采集标准
制定统一的数据采集规范，确保数据准确性、完整性和一致性。
2024年医疗机构病 历管理规定
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目录
• 病历管理概述 • 病历书写规范与要求 • 病历保存、归档与借阅制度 • 电子病历系统建设与应用 • 质量监督、评价与改进机制 • 法律责任与纠纷处理途径 • 培训、宣传与普及工作
01
病历管理概述
病历定义与重要性
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查 、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。它是患者医疗健康档 案的重要组成部分。
明确借阅病历的条件，如 医疗、教学、科研等需求 ，同时确保借阅人员具备 相应的资质和权限。
借阅程序
设定严格的借阅程序，包 括申请、审批、登记、归 还等环节。
借阅责任
借阅人员需对借阅的病历 承担保管责任，确保病历 在借阅期间的安全和完整 。
04
电子病历系统建设与应用
医疗机构病历管理规定2023年版
医疗机构病历管理规定2023年版随着医疗服务的不断发展和进步，病历管理在医疗机构中扮演着重要的角色。
为了规范和规范病历的管理，医疗机构病历管理规定2023年版对医疗机构的病历管理进行了详细规定和要求。
以下是对该规定的介绍：1. 病历的目的和定义病历是医疗机构为了准确记录患者的临床信息以及医疗过程而建立的文件。
其目的是传递和保存患者的基本状况、诊断和治疗过程的详细信息。
2. 病历的要求病历应具备以下要求：2.1 完整性：记录患者的基本信息、病史、体格检查、检验和检查结果、诊断和治疗过程等详细信息。
2.2 准确性：确保病历信息的准确无误，包括医生的诊断、治疗措施和用药信息。
2.3 可用性：方便医务人员查阅和使用，确保病历的连续性和一致性。
2.4 保密性：遵循法律和规定，保护患者的隐私和信息安全。
3. 病历的建立和记录3.1 患者基本信息和病史：医生应详细记录患者的基本信息（包括姓名、性别、年龄等）和既往病史（包括过敏史、家族病史等）。
3.2 主诉和病情描述：患者的主诉和病情描述应详实准确，有助于医生进行诊断和治疗。
3.3 体格检查：医生应进行全面的体格检查，并详细记录相关体征和检查结果。
3.4 诊断和治疗：医生应根据患者的临床表现和检查结果进行诊断，并制定合理的治疗计划。
3.5 医嘱和用药：医生应详细记录医嘱和用药信息，包括药品的名称、剂量、用法和用量等。
3.6 随访和复诊：医生应跟踪患者的治疗效果，并记录相关随访和复诊的信息。
4. 病历的保存和归档4.1 保存期限：医疗机构应根据法律和规定规定的期限保存病历，一般为30年。
4.2 归档要求：医疗机构应对病历进行正确归档，并确保病历的安全和完整性。
4.3 可查阅性：医疗机构应提供便捷的病历查阅服务，方便医务人员和患者查询病历信息。
5. 病历的质量管理5.1 质量控制：医疗机构应建立病历质量控制机制，定期检查和评估病历的质量，并采取措施改进。
5.2 知识培训：医务人员应接受病历管理和记录的培训，提高其病历管理和记录的水平。
病历书写基本规范
病历书写的基本要求
客观真实
病历记录必须客观真实，准确记录患者的病 情变化和诊疗过程。
简明扼要
病历记录应简明扼要，重点突出，避免冗长 的描述和重复的内容。
及时完整
病历记录应当及时完整，反映患者从入院到 出院的整个医疗过程。
规范标准
病历书写应遵守规范标准，使用医学术语， 避免使用不规范的语言和缩写。
02
病历记录不及时的问题与对策
总结词
病历记录不及时可能导致信息滞后，影 响医生对病情的准确判断和治疗方案的 制定。
VS
详细描述
为解决这一问题，医生应遵循及时性原则 ，在患者就诊后尽快完成病历的书写和记 录。同时，医院应建立电子病历系统，实 现病历信息的实时更新和共享，方便医生 随时了解患者的病情变化。此外，对于未 能及时记录的病历，医生应向患者说明原 因并承诺尽快补齐相关信息。
注意事项
急诊病历应由首诊医师负 责书写，并交接班医师继 续书写，以确保信息的连 续性和完整性。
留观病历书写规范
记录内容
留观病历应记录患者姓名、性 别、年龄、科别、就诊时间、 初步诊断、诊疗措施、病情变
化和离院方式等。
书写要求
留观病历书写应详细记录患者的病 情变化和治疗措施，字迹清楚，不 遗漏重要信息。
病历的规范书写
首页书写规范
首页应包括患者基本信息：姓 名、性别、年龄、职业、婚姻 状况、住址等。
首页应记录患者就诊时间、科 室、医生签名等信息。
首页还应包括患者主诉、现病 史、既往史、家族史等信息。
病史询问规范
医生应详细询问患者的主诉、现 病史、既往史、家族史等信息。
询问时应注重患者的症状、体征 、实验室检查等信息的记录。
分析
病历书写基本规范
病历书写基本规范1. 病历的定义与作用病历是医生在诊断治疗过程中记录患者病情、诊断及治疗方案的文书。
它是医务人员评估患者病情、提供医疗服务和保护医疗安全的重要工具。
准确、规范的病历书写对于提高医疗质量、保障患者安全非常重要。
2. 病历书写的目的与原则2.1 目的病历书写的目的是为了记录患者的临床信息，方便医生了解患者的病情、制定合理的治疗方案，并为患者提供连续、全面、高质量的医疗服务。
2.2 原则•准确性：病历应准确无误地记录患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗等信息。
•完整性：病历应包括患者的全面信息，尽量涵盖患者病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容。
•清楚易读：病历应使用规范的医学术语，语句清晰，排版整洁，方便阅读和理解。
•连续性：病历应记录患者的医疗过程和变化，保证医疗服务的连续性，便于医生之间的信息交流和传递。
3. 病历书写的内容与结构3.1 病历的基本结构病历应包含以下部分：•主诉：患者主观描述的症状或问题。
•现病史：记录患者当前病情，包括发病时间、症状发展过程等。
•既往史：记录患者的既往疾病、手术史、外伤史以及个人病史等。
•家族史：记录患者的家族成员是否有重大疾病史。
•个人史：记录患者的个人生活习惯、社会心理状况等。
•体格检查：记录医生对患者进行的体格检查，包括心率、血压、体温等指标。
•辅助检查：记录患者的实验室检查结果、影像学检查结果等。
•诊断：医生对患者的病情进行判断和诊断。
•治疗计划：医生制定的治疗方案，包括用药、手术等。
•随访计划：记录患者的随访计划，重要随访日期等。
3.2 病历书写的要注意的事项•病历应使用规范的医学术语，避免使用模糊、不准确或主观的描述。
•病历应注意书写规范，使用清晰易读的字迹，避免涂改。
•病历应按时间顺序记录患者的病情变化，确保记录的连续性。
•病历中的数字应使用阿拉伯数字，不要使用汉字。
•病历中的日期应使用规范的格式，如YYYY-MM-DD。
流行病学调查中的病例定义和分类标准
流行病学调查中的病例定义和分类标准在流行病学领域，病例定义和分类标准是非常重要的工具，用于确定和描述疾病发生的个体。
病例定义是指对特定疾病或健康事件所做的描述，而分类标准则是对疾病或健康事件进行分类和归类的依据。
本文将探讨流行病学调查中常用的病例定义和分类标准。
一、病例定义病例定义是根据疾病的临床特征和流行病学特点而制定的一组标准。
它的主要目的是识别和确定符合特定疾病条件的个体，以便用于流行病学调查和疾病监测。
病例定义通常包括以下几个方面：1. 症状和临床特征：病例定义中会明确描述与该疾病相关的症状和临床特征。
这有助于研究人员在面对疫情时能够准确地识别和报告病例。
2. 疫学标准：病例定义还会确定特定流行病学标准，例如病例的发病时间、暴露史、旅行史等。
这些标准有助于筛选出符合流行病学意义的病例，以便进行进一步的流行病学分析。
3. 实验室检测和诊断：针对某些疾病，病例定义会明确涉及相关实验室检测和诊断的要求。
这些检测和诊断方法有助于确诊疾病并加深对疫情的理解。
通过制定明确的病例定义，研究人员能够准确地收集和分析相关数据，提高流行病学调查的效率和准确性。
二、分类标准分类标准是将疾病或健康事件按照一定的规则和依据进行分类和归类的体系。
它们有助于研究人员对不同类型的疾病进行比较和分析，从而更好地了解疾病的特点和传播方式。
常见的分类标准包括以下几种：1. 流行病学分类：按照疾病的传播途径和流行方式，将疾病分为不同的类型。
例如，按照病原体传播方式可分为空气传播病、飞沫传播病等；按照宿主种类可分为人类疾病和动物疾病等。
2. 临床分类：按照疾病的临床特征和病理机制，将疾病分为不同的临床类型。
例如，按照病理变化可分为炎症性疾病、肿瘤性疾病等；按照临床症状可分为发热性疾病、呼吸系统疾病等。
3. 组织学分类：按照疾病的组织学特点，将疾病分为不同的组织类型。
例如，按照细胞形态可分为上皮性疾病、间质性疾病等；按照组织器官可分为肺部疾病、心脏疾病等。
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病历的定义
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，是患者的诊疗记录。
对于患者的诊疗记录，曾经称呼不一，传统医学称之为诊籍、医案或脉案，现代医学称之为病案、病历，我国卫生部于1953年曾将诊籍、医案、病历等统称为病案。
目前临床上对患者的诊疗记录最常用的称呼是病历和病案。
2013年国家卫生计生委、国家中医药管理局印发的《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）第二条规定：“病历归档以后形成病案，”对病历和病案做了区分。
早在公元前6世纪就有了世界上最早的病历，在古希腊阿戈利斯湾的东海岸波罗奔尼撒半岛的一个村子里矗立着一尊阿克勒庇俄斯神像，病人纷纷来顶礼膜拜，祈祷自己早日痊愈，庙里的祭司们为方便诊治这些病人专门腾出一间房子来，并将每个病人的病情、症状、治疗结果一一记录在案，作为个人病历妥善保管起来，这是最早的病历。
在我国，病历古称“医案”“诊籍”等，对于医案，《辞源》中解释是“医生治疗疾病时理、法、方、药的连续记录”，即今之病历，是中医文献重要组成部分。
我国最早的病历可追溯到西汉初年，西汉著名医家淳于意，因做过管理粮仓的小官，便被人们称为“仓公”，他注重详细记录病历，将典型病例进行整理，写出了中国医学史第一部医案——《诊籍》，《诊籍》是中国历史上最早的医案典范，开创了中国医学临床病案记录之先河。
汉代历史学家司马迁在《史记》中为淳于意作传时，曾摘要记录了他的25份病历，这是我们现在所能见到的古人最早的“病历”。
一般认为，我国现代病案管理起始于1921年北京协和医院建立病案室，目前病案管理正朝着电子化、信息化的方向发展，病历也在医、教、研、医院管理、医疗付款、医疗纠纷和法律依据、预防疾病等方面发挥着越来越不可估量的作用。