电子病历范本
病历分析PDCA-范本模板
我院电子病历现状分析与改进分析1.分析现状、发现问题随着我院2016年11月份电子病历系统的运用，电子病历的质量管理已经成为医院管理的重要内容.电子病历管理的情况标志着医院的管理水平.据此，我院加大电子病历的质控工作,对我院住院病历中出现的问题进行了深度挖掘，发现我院电子病历存在诸多不规范问题,如：病历时效性得不到控制等。
根据国家卫计委《病历书写基本规范》的明确要求：入院记录应在患者入院后24小时内完成,首次病程记录在8小时内完成等。
但医生常常不能按时限要求完成各项病历记录，存在超时现象，甚至在病人转科、出院下发现某些记录未完成,这样往往会埋下医疗纠纷和事故隐患。
故我院应用PDCA循环模式改进我院病历不规范情况,进而提升电子病历质量.2.分析产生问题的原因根据病历书写常出现的问题,找出病历书写不规范的原因。
3.找出问题发生的根本原因运用关联图分析确定非问题的根本原因,如图1—2。
图1—2 关联图分析不规范病历的根本原因如上图所示，病历书写不规范的的根本原因为：（1）.医生责任心不强或对病历书写的意义和重要性认识不足病历不仅是对患者诊治全过程的文字记载，也是临床教学、科研的重要资料,它能比较真实地反映医疗质量、技术水平、工作态度和责任心。
部分医生片面理解医疗质量，认为只要重视临床医疗和手术操作的质量就行，在工作中支注重做，不注重写,特别是在患者多,工作繁忙时,容易忽视病历质量，引起缺项、漏项、甚至遗漏重要病史等。
甚至有张冠李戴,前后不符的现象。
（2）。
电子病历系统设置有缺陷电子病历系统允许对病程记录等信息进行复制和粘贴，这是电子病历的一大特点，也是从书写方式上对传统手写的巨大改变。
客观地讲，信息复制粘贴对于提高医生的病历书写效率发挥了非常重要的作用，但这一给你时典型的“双刃剑",书写过程的复制和粘贴，会造成内容的失真，使病历记录的真实性存在隐患，实践中已经成为影响电子病历记录质量乃至临床医疗质量突出的问题。
电子病历管理办法【最新范本模板】
电子病历管理办法（试行）第一章总则第一条为促进本院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为,维护电子病历实施各方当事人的合法权益,根据卫生部《电子病历基本规范(试行)》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》等法律法规，结合我院实际情况制定本管理办法。
第二条本实施细则适用于莱芜市荣军医院电子病历的建立、使用、保存和管理.第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，能够等同实现传统纸质病历的全部功能。
电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。
第四条电子病历的建立应当满足临床工作需要,遵循医疗工作流程,保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确、语句通顺、标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文.记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成,使用阿拉伯数字记录,记录时间应当采用24小时制.年份应设定为4位数,月、日设定为2位数,时间设定至分钟.记录格式为“年-月—日-时间".第七条电子病历中除门（急）诊病历、检查或检验部分外,一律使用B5大小的纸张。
入院记录、病程记录采用系统设置的格式、版本、字体等。
入院记录、讨论记录及各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续书写。
电子病历要求只能单面打印，打印后发现打印文档中存在错误，必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印，禁止直接对电子打印病历进行手写修改，以保证电子文本与打印文本的一致.患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印；转院、科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书。
电子病历书写规范-范本模板
电子病历应用管理规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式,包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统.第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；(二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;(五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理.第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享.第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。
电子病历范本
X X X X 中医医院住院病历可靠程度：病史主诉：既往史：平素健康状况：良好传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史手术史：否认手术史输血史：无其他：个人史：长期居留地：四川地方病地区居住情况：无特殊冶游史：否认冶游史职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无吸烟：饮酒：药物：X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：婚姻史：适龄结婚，配偶体健。
家族史：父亲：健在母亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊其他：月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。
妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。
初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期：体格检查一般情况：体温：脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/ mmHg 身高：cm 体重：kg发育：正常营养：良好表情：自如步态：正常神志：清楚配合检查：合作体位：自主皮肤黏膜：色泽：正常。
皮疹：全身皮肤未见皮疹。
皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。
水肿：全身皮肤未见水肿。
淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。
其他表现：无头部：头颅：头颅大小正常，无畸形。
眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。
耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。
鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。
咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。
口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。
X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：颈部：颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常颈静脉：正常气管：居中肝—颈静脉回流征：阴性甲状腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。
胸部：胸廓：未见异常乳房：双侧乳房对称、未见异常。
肺部：视诊：双侧呼吸东渡均匀对称，无增强或者减弱。
电子病历协议合同范本
电子病历协议合同范本甲方（医疗机构名称）：______________________法定代表人：______________________地址：______________________联系电话：______________________乙方（患者姓名）：______________________身份证号：______________________地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方为提供医疗服务的机构，采用电子病历系统记录乙方的医疗信息，为明确双方在电子病历使用过程中的权利和义务，保障乙方的合法权益，依据相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上，经协商一致，达成如下协议：一、电子病历的定义和范围1. 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。
2. 本协议所涉及的电子病历范围包括但不限于乙方的门诊病历、住院病历、医嘱、检查检验报告、护理记录等医疗信息。
二、甲方的权利和义务1. 甲方有权按照法律法规和医疗规范的要求，使用电子病历系统记录乙方的医疗信息，并对其进行管理和保存。
2. 甲方应采取合理的安全措施，保障电子病历系统的稳定性和安全性，防止电子病历信息的泄露、篡改、丢失。
3. 甲方应按照规定的时间和要求，为乙方提供电子病历的查询、复制服务，并对乙方提出的疑问进行解答和说明。
4. 甲方应在乙方就诊时，告知乙方电子病历的使用方式和相关注意事项。
5. 甲方应遵守法律法规和医疗伦理规范，保护乙方的隐私和个人信息，未经乙方书面同意，不得向第三方披露乙方的电子病历信息，但法律法规另有规定的除外。
三、乙方的权利和义务1. 乙方有权了解自己的电子病历信息，并在法律法规规定的范围内，要求甲方提供查询、复制服务。
2. 乙方应向甲方提供真实、准确、完整的个人信息和医疗信息，配合甲方完成电子病历的记录工作。
电子病历模板 (3)
电子病历模板电子病历模板通常包含以下主要部分：
1. 患者信息：
- 姓名
- 年龄
- 性别
- 联系方式
2. 就诊日期及时间
3. 主诉：
- 患者自述的症状和问题
4. 现病史：
- 患者当前的症状、持续时间、发病频率等详细描述
5. 既往史：
- 过去的疾病、手术、药物使用等个人健康史
6. 家族史：
- 与患者相关的家族遗传病史
7. 体格检查：
- 包括测量患者的身高、体重、血压、心率等生理指标的结果
8. 检查结果：
- 包括实验室检查、放射学影像等检查的结果
9. 诊断：
- 医生对患者病情的判断和诊断
10. 治疗计划：
- 针对患者症状和诊断制定的治疗计划，包括用药、手术等治疗方案
11. 随访计划：
- 患者需要回访医生的时间和方式
12. 医生签名：
- 医生对整个电子病历的确认和签名，以表明其认可和负责
这只是一个电子病历模板的基本框架，具体的模板可能会根据医院、科室和患者的需求有所不同。
电子病历规范-范本模板
电子病历基本规范(试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程,保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺,标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用24小时制。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行,使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容,不得擅自变更.第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置有相应权限;操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后,系统应当显示医务人员电子签名.第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
医务人员修改时,电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
电子病历模板【范本模板】
姓名×××病区×床号×住院号×××姓名×××籍贯河南省××县(市）性别×性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2011年0０月００日０0:00 时民族×族病史采集日期20１1 年00 月00日00：０0 时职业××病史陈述者本人可靠程度:可靠过敏史×××记录日期2０1１年０0 月０0 日00:00 时主诉：不超过20个字现病史: …………。
既往史：既往体健，否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核＂等传染性病史.否认有药物及食物过敏史。
否认手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史:出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史．否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
,５0岁,既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史.月经史:14岁5～728～30婚育史:30岁结婚，育１子，配偶及子女身体健康.否认近期有性生活。
家族史：父母已故（死因具体不详)。
家族成员中无高血压病、糖尿病等病史.否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病．否认有家族性遗传性疾病。
体格检查体温３６.5℃脉搏１00次/分呼吸１８次/分血压190/９0ｍｍＨｇ发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位，慢性病容，查体合作.全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕.毛发生长、分布正常，有光泽。
锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大.头颅外观无畸形,无肿块,无压痛,无瘢痕。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常.眼球无突出、凹陷、斜视、震颤,眼球活动正常。
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住院病历
姓名：科别：床号：住院号：
姓名：性别：
年龄：民族：
婚姻状况：籍贯：
出生地：
入院日期：
病历叙述者：
可靠程度：
病史
主诉：
既往史：平素健康状况：良好
传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史
预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑
过敏史：否认过敏史
外伤史：否认外伤史
手术史：否认手术史
输血史：无
其他：
个人史：长期居留地：四川
地方病地区居住情况：无特殊
冶游史：否认冶游史
职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无
吸烟：
饮酒：
药物：
住院病历
姓名：科别：床号：住院号：
婚姻史：适龄结婚，配偶体健。
家族史：父亲：健在
母亲：健在
兄弟姐妹及子女：无特殊
其他：
月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。
妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。
初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期：
体格检查
一般情况：
体温：脉搏：次/分呼吸：次/分
血压：/ mmHg 身高：cm 体重：kg
发育：正常营养：良好表情：自如
步态：正常神志：清楚配合检查：合作
体位：自主
皮肤黏膜：
色泽：正常。
皮疹：全身皮肤未见皮疹。
皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。
水肿：全身皮肤未见水肿。
淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。
其他表现：无
头部：
头颅：头颅大小正常，无畸形。
眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。
耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。
鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。
咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。
口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。
住院病历
姓名：科别：床号：住院号：
颈部：
颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常
颈静脉：正常气管：居中
肝—颈静脉回流征：阴性
甲状腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。
胸部：
胸廓：未见异常
乳房：双侧乳房对称、未见异常。
肺部：
视诊：双侧呼吸东渡均匀对称，无增强或者减弱。
叩诊：双肺叩诊呈清音。
听诊：双肺呼吸音请，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。
触诊：双肺触觉语颤对称无异常，未触及胸膜摩擦感。
心脏：
视诊：心尖搏动未见异常，位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，无异常隆起及凹陷。
触诊：心尖搏动未触及异常，未触及心包摩擦感及震颤。
叩诊：心界不大
听诊：心率：次/分心律：齐A2 > P2
心音S1：有力心音S2：有力
心音S3：无奔马律：未闻及
杂音：各瓣膜区未闻及杂音。
开瓣音：未闻及心包摩擦音：无
周围血管：无异常血管征
腹部：
视诊：外形：腹部外形正常
脐部：正常
腹围：
腹式呼吸：正常
腹壁静脉曲张：无
腹壁其他情况：无
触诊：全腹柔软
压痛反跳痛：无反跳痛，无肌紧张
波动感：无
振水声：无
肝脏：肝脏肋下未触及
住院病历
姓名：科别：床号：住院号：
胆囊：未触及，Murphy征阴性
脾脏：脾脏肋下未触及
肾脏：未触及
输尿管压痛点：无压痛
叩诊：肝浊音界：正常肾区叩痛：无。
移动浊音：阴性
听诊：肠鸣音：肠鸣音无明显增强和减弱。
生殖器：外生殖器未查
肛门直肠：肛门直肠未查
脊柱四肢：
脊柱外形：未见异常
棘突压痛：无
四肢：四肢未见异常，活动无受限。
关节：各关节未见异常，活动无受限。
神经系统：
肌张力：肌张力正常肢体瘫痪：无肢体瘫痪
肌力：四肢肌力五级腹壁反射：腹壁反射正常引出膝腱反射：双侧膝腱反射正常引出
肱二头肌腱反射：双侧正常引出
肱三头肌腱反射：双侧正常引出
跟腱反射：双侧正常引出Babinski征：阴性
Kernig征：阴性踝阵挛：阴性
Hoffmann氏征：阴性Gordon氏征：阴性
O[[enheim氏征：阴性Lasegue氏征：阴性
髌阵挛：阴性
其他：无
专科情况
视：
听：
触：
叩：
实验室及器械检查结果
住院病历
姓名：科别：床号：住院号：
病历摘要
初步诊断
诊断：
是否待诊：
诊断编号：
诊疗计划
记录者：
审阅者：
记录日期：。