电子病历模板

2、
诊疗计划：
1、完善血常规、大便常规、小便常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、血糖、血脂、动脉血气、CRP、ASO、RF、ESR、痰细菌、真菌培养等；
2、行肺功能、胸部CT、动态心电图、腹部彩超等检查。
3、做好术前准备后择期行……术。(外科)
4、抗感染：(内科)
主治医师：
2011年月日
现病史：患者自述于……开始在无明显诱因下出现………自病以来，精神、睡眠、食欲欠佳，大小便正常，体重无明显变化。
过去史：平素体健/既往有“……”等病史，否认有肝炎、肺结核、痢疾等传染性疾病史。无外伤、手术史，无输血史，无药物及食物过敏史。注射过多种预防针（具体不详）。
系统回顾：
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。
血气分析：PH ，PCO2mmHg，PO2mmHg，SO2%，HCO-3mmol/L，ABE mmol/L，tCO2Vol%，PaOpO2mmHg，SBE mmol/L。
肝功能：TP g/L，ALB g/L，GLB g/L，A/G ，TBIL umol/L，DBIL umol/L，IBIL umol/L，ALT U/L，GGT U/L，ALP U/L，LDH U/L，AST U/L，TBA U/L。
腹部：
视诊腹壁平坦，两侧对称，水肿，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。/有陈旧性手术疤痕。
听诊肠鸣音存在，不亢进，无振水音，未闻及血管杂音。
叩诊肝上界在右锁骨中线第5肋间及双肾区无叩痛，腹中部叩诊为鼓音，移动性浊音阴/阳性。
触诊腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，无波动感，肝肋下未触及。/肝下缘在右锁骨中线肋缘下0cm（1cm以内），剑突下0cm（3cm以内）处可触及，质中等，边钝，表面平滑，有轻压痛。脾及肾脏未触及，未扪及腹部包块。
心电图：1.窦性心律 2.正常范围心电图。
心脏/腹部+泌尿系/阑尾彩超：
胸正侧位片示：
病史摘要
患者，性，岁，因“…2年，再发…2周”入院。于2年来……开始在无明显诱因下出现……于2周前……查体：T℃，R次/分，P次/分，BP/mmHg，+阳性体征。辅助检查。
初步诊断：
1、
2、
诊断依据：
鉴别诊断：
1、
听诊双肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性啰音，右中下肺呼吸音减弱，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。
心脏：
视诊心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5~1.0cm，搏动范围直径约2.0~2.5cm。
触诊心尖位置同上，心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。
叩诊心脏相对浊音界如下表：/心浊音界向左侧扩大，大小如下表：
病理反射：
Babinski’ssign
左(-)
右(-)
Caddock’ssign
左(-)
右(-)
Oppenheim’ssign
左(-)
右(-)
脑膜刺激征：
Gordon’ssign
Kernig’s sign
Brudzinski’s
左(-)
左(-)
(-)
右(-)
右(-)
辅 助 检 查
暂缺。
血常规：WBC ×109/L，RBC ×1012/L，HGBg/L，PLT ×109/L。
鼻无畸形，通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，无鼻窦区压痛，无流涕、出血。
口腔口唇红润/苍白/发绀，无义齿、龋齿、缼齿，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿、出血，扁桃体无肿大，咽稍充血/咽无充
颈部：两侧对称，颈软，无压痛，无颈强直，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大、压痛，未闻及血管杂音。
胸部：
胸廓：两侧对称，无畸形，弹性正常，胸壁无静脉曲张及压痛。肋间隙无增宽或变窄，无彭隆或凹陷。/乳房两侧对称，乳头无内陷、无溢液、无肿块。
肺脏：
视诊呈胸式/腹式呼吸，呼吸运动两侧对称，呼吸节律整齐。
触诊呼吸运动度两侧均等，双侧语颤对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感。
叩诊两肺叩诊清音，无病理性浊音及实音，肺下界在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间。肩胛下角线第10肋间；肺下界移动度6~8cm。
头部及其器官：
头颅正常大小无畸形，无压痛、肿块及结节，无外伤及瘢痕，头发浓密、分布均匀。
眼外形未见异常，无倒睫、无脱眉，眼睑无水肿，无下垂，眼球无突出或凹陷，活动自如，无震颤及斜视，睑结膜无充血/水肿/苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，集合反射良好，视力正常。
耳耳廓外形无异常，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。
肛门及直肠：无外痔、肛裂、脱肛及肛瘘，直肠指诊未见异常。
外生殖器：未检。
脊柱：呈生理弯曲，无畸形，各椎体无压痛及叩击痛，活动不受限。肋脊角无叩击痛。
四肢：外形无畸形，无红肿及压痛，运动自如，指甲无发绀，无杵状指、趾。双下肢无水肿，四肢肌肉无萎缩。
神经系统：生理反射：角膜反射、腹壁反射均无异常。
肱二头肌、肱三头肌、膝腱、根腱反射左右均等。
月经及生育史：13 末次月经年 月 日/绝经年龄岁。平素月经量正常，色淡红，无血块，无痛经，白带正常。孕1产1，为足月顺产，妊娠中无胸闷、气紧现象。
家族史：父母健在/父亲已故(因“……”过世)，有3兄1弟1姐，均健康。家族中无类似疾病史，无遗传性疾病及传染性疾病史。
体 格 检 查
T ℃，P 次/分，R 次/分，Bp / mmHg，WtKg，Hcm。
循环系统：无反复浮肿、晕厥、心悸、胸闷、胸痛及高血压病史。
消化系统：无反酸、暧气，无恶心、呕吐，无慢性腹痛、腹泻史，无皮肤黄染、吐血、黑便史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛史，无血尿浮肿史。
造血系统：无头晕乏力史，无皮下出血、鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜病史，无肝脾淋巴结肿大。
内分泌系统及代谢：无视力障碍、性格改变，无食欲异常、体重改变、烦渴、多饮史。
一般情况：发育正常，营养中等/差，正力/无力/消瘦体型，神志清醒，精神差，对答切题，急性/慢性病容，表情自然，自动体位，检查合作。
皮肤、粘膜：皮肤弹性可，无黄染、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣，无皮下出血点及淤斑。
淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟区及腘窝区未触及浅表淋巴结肿大。
右侧(cm) 肋间左侧(cm)
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
左锁骨中线距前正中线距离为8~10cm。
听诊心率00次/分，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
挠动脉：搏动有力，节律均匀，无奇脉及脉搏短绌，无水冲脉，血管弹性正常，脉率为00次/分。
周围血管：未发现周围血管征。/无水冲脉、奇脉、大血管枪击音等异常血管征。
尿常规：SG 1.030，Ph，PRO g/L，URO umol/L，WBC 。
肾功能：BUN mmol/L，Cr umol/L，UA umol/L，HCO-3mmol/L。
电解质：K+mmol/L，Na+mmol/L，Cl-mmol/L，Ca2+mmol/L。
随机血糖： mmol/L。
心肌酶：LDH： U/L，AST： U/L，CK： U/L，HBDH： U/L，LD-1： U/L，CK-MB： U/L。
神经系统：记忆力尚可/下降，无头痛、晕厥、意识障碍、抽搐及瘫痪病史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
骨骼系统：无关节痛，无运动障碍、骨关节畸形、骨折、脱位及肌肉萎缩等病史。
个人史：出生及生长于原籍，自幼读书，无外地久居住史，未到过流行病疫区。家庭经济条件尚可，居住条件一般。无烟、酒及其它特殊嗜好，无特殊放射、化学物品接触史。已婚/未婚/适龄结婚，丈夫/妻子健康，感情和睦，否认有冶游史。