电子病历标准模板
门诊电子病历模板
突然发生的胸骨中上部的压榨痛、紧缩感、窒息感、烧灼 痛、重物压胸感，胸疼逐渐加重，数分钟达高潮，并可放 射至左肩内侧、颈部、下颌、上中腹部或双肩。伴有冷 汗， 以后逐渐减轻，持续时间为几分钟，经休息或服硝酸甘油 可 缓解。不典型者可在胸骨下段，上腹部或心前压痛。有的 仅 有放射部位的疼痛，如咽喉发闷，下颌疼、颈椎压痛。老 年人症状常不典型，可仅感胸闷、气短、疲倦。老年糖尿 病人甚至仅感胸闷而无胸痛表现。
发热重、怕风、有汗或无汗、头胀痛、结膜充血、鼻塞流 脓涕、打喷嚏咳嗽、痰粘稠，色白或黄、口渴咽痛、 喜饮、咽喉红肿疼痛、舌尖边红、舌苔薄白或薄黄。便秘 两 天后喉咙痛一两天，后出现感冒症状。
天前开始发热、怕冷、寒战、精神倦怠、发热较轻、无汗 或微汗、鼻塞流清涕、打喷嚏、咳嗽有痰、痰液清稀、咽 喉发痒不予饮、咽红不显著、舌苔薄白。
天前开始流清涕，鼻塞，自服“感冒药物”后症状未缓 解， 随后开始发热，伴咽痛，咳嗽、咳痰？无痰？哭闹、烦躁 、 饮食差、睡觉前咳嗽加重、睡眠不足。经常生病、自汗、 盗汗。
天前开始嗓子肿痛，吞咽疼痛，食欲不振，喜吃辣，自 服“感冒药”后症状未减，随后开始发热，伴咽痛，咳 嗽、咳黄痰，在家口服“头孢类消炎药”，止咳糖浆等 药， 咽痛减轻，其余症状未减。平素身体健康，不常生病，很 少服药？不吸烟，工作紧张，睡眠时间 小时左右，平时 缺乏锻炼。
皮肤瘙痒，某些部位出现红斑或者大片潮红，皮肤出现灼 热 甚至疼痛，局部明显肿胀，皮肤上长出小疙瘩，但又不像 粉 刺，出现一串串的小水泡，局部皮肤溃烂。
急性湿疹：初期为红斑，自觉灼热、瘙痒。继之在红斑上 出 现散在或密集的丘疹或小水疱，搔抓或摩擦之后，搔破而 形 成糜烂、渗液面。日久或治疗后急性炎症减轻、皮损干燥 、 结痂、鳞屑，而进入亚急性期。慢性湿疹：皮肤逐渐增 厚， 皮纹加深、浸润，色素沉着等。主要自觉症状是剧烈瘙痒 。
内科电子病历模板
住院病历姓???名：李**???? ?????? ? 出生地：**县**镇**村性???别：男??? ???? 常住地址：?? **县**镇**村年? ??龄：64岁???????入院时间：2010年3月26日婚? ??况：已婚??? ???? 病史采集时间：2010年3月26日民??? 族：汉???????? ??????? 职?????? ?业：农民病史陈述者：本人???????可靠程度：可靠过敏史：无主?? 诉：头晕头闷伴右手抓物无力3个月加重一周。
现病史：患者去年12月份患脑梗塞在我院住院治疗出院后留有右手抓物不灵活症状。
近一周感觉症状有所加重并出现头晕甚至不能低头洗脸在本村卫生所测血压偏高口服复方利血平片观察几天未见好转故于今日就诊于我院，患者自发病无意识丧失，无恶心呕吐及大小便失禁。
? 经检查已脑梗塞、高血压病收入住院，患者步入病房。
既往史：否认肝炎、结核病史，无外伤手术及输血史。
三个月前患脑梗塞在我院治疗好转出院。
患高血压病两年。
个人史：生于本地无疫地疫区接触史，预防接种史不详，有30年抽烟史，每日一盒。
??婚育史：23岁结婚，生有二子，均健康家族史：无??过敏史：无。
体格检查T 36.7℃P 84次/分R 20次/分BP130/80mmHg一般状况：神清、精神尚可、形体适中，查体各作，步入病房。
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，无皮疹。
浅表淋巴结：无肿大。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常。
眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，，嗅觉正常。
口腔：咽部无充血，双侧扁桃体不肿大，腭垂居中，伸舌居中。
颈部：无抵抗、强直、压痛，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛。
医院电子病历模板
医院电子病历模板小康新村卫生室[His.门诊病历系统][初诊病历及复诊病历]初诊病历门诊编号：记录日期：年月日门诊编号：记录日期：年月日复诊病历姓名：王方刚病案号C65238925病程记录姓名：王方刚性别：男年龄：29岁日期：xx年-2-8至3-5日日期：xx年-2-8患者今日无不适，查体：BP:100/60mmhg,HR90次/分，呼吸平稳，神清，双肺H,腹软，叩诊到外1/4时成浊音，移浊（+）。
昨日血PT:HB53g/L.WBC 2.5*109/L,N63% PLT 58*109/L,蛋白电泳 Y24.8%今日B超①肝弥漫性病变②右肝内钙化灶③胆囊内胆汁淤积④门脉宽1.8cm其内中等回声考虑栓子形成⑤脾厚6.2cm,肋下6.8cm⑥腹水。
季田日期：xx年-2-10患者近两日无特殊不适，查体：BP110/60mmhg,HR:100次/分，呼吸较平稳，双肺（一），腹膨隆，触诊肝脏未及，脾明显增大，肋下7.5cm.右侧达离脐约2cm处，移浊（+），液波震颤（+），肠鸣音6-7次/分，肚诊：未及外痔，肿块，指套无染血。
双下肢不肿。
季田日期：xx年-2-12患者今日530/PM解出褐糊便1次，送检，结果回报，WBC2-3/HPF, OB(+),今晚曾出现一次腹痛，予654-Ⅱ肌注后缓解，查体基本同前。
化验回报：血RT:WBC 1.78*109/L,GR 52.4%,Hgb 63g/L.PLt32*109/L.肝肾功能：TP 5.2g/dl. Alb3g/dl.TB:L 1.9mg/dl,DB:L0.8mg/dl,K 3.42mmo1/L.Na 138.3mmo1/L.Ca 8.2mg/dl.季田日期：xx年-2-15患者近几日无特殊主诉，仅党乏力。
查体，Tmax 37.6℃,血压100-110/50-60mmhg.精神萎靡，神志尚清，心肺（一），腹仍膨隆，触诊无压痛，未及包块，脾大小同前，移浊（+）。
门诊电子病历模板
白带增多，呈乳白色或黄色，有时为脓性白带，常呈泡沫 状，有臭味，严重者有血性白带，尿痛、尿频、血尿。
尿频、尿急、尿痛、伴发热。天前病人因劳累出现尿频、 尿急、尿痛、寒战、高热，伴肉眼血尿，腰痛、乏力，来 就诊。
头晕、头昏、头脑不清晰、健忘。
慢性支气管炎(慢支)
脑卒中
类风湿关节炎活动期
冠心病 反流性食道炎 心功能不全 急/慢性胆囊炎
偏头痛 心率失常 前列腺增生 帕金森氏病
胃肠炎 感冒
主管资料
BP： / mmHg, P： 次/分， R： 次/分， T 度，体重： kg， 身高 cm; BMI: ； LMP: 主诉： 现病史：（部位、性质、 严重程度、 起病时间、持续时间、发病情况、诱发缓解因素、伴随体 征或症状、慢性疾病状况或未发作的疾病情况） 目前用药 情况： 既往史： 社会史： 家族史： 系统回顾：（标注 阳性和相关的阴性指标 + -）
膝关节疲劳、酸软无力、劳累、走路时疼痛加重，遇风雨 天 更加严重。
1、角化患部皮肤干燥、脱屑，角化过度，以致明显增厚， 冬季易较裂。 2、 水疱患部出现群集可散 得深在水疱， 不 易穿破，痒感明显，水疱出现数日后自然吸收，表面脱屑 。 此起彼伏，反复发作。 3、 丘疹常见于足跟边缘及足(右 加庶)弓部，呈环形或弧形状小片丘疹群，骚痒明显，有鳞 状 脱屑。手掌心和指向也可发生。夏重冬轻。 4、 湿烂主要 见于足趾间，表皮潮湿浸软色白，表皮剥脱后可见基底鲜 红而糜烂，骚痒较重。可继发细菌感染而有恶臭。
反复咳嗽、喘息 加重伴咳痰。前病人因受凉出现咳嗽、 咳痰，无发热，到医院就诊，经治疗好转，此后每逢季节 更替或刺激性气体后出现上述症状加重，多次入院治疗， 诊断支气管哮喘，病人劳动能力及耐力呈进行性下降， 天前出现上述症状加重，伴咳痰，无呼气性呼吸困难。
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姓名：张三
住院号：801252
科室：内科
一、门（急）诊诊断
高血压发病（2月初例发）
二、病史
患者张三，男，40岁，未婚，于今年2月初时出现疲劳、头晕症状，前来就诊。
2月中日出现上述症状加重，因而就诊本院，血压偏高（212/118mmHg），体查有右侧气管 key 点：异常收缩、隆起，提示可能为高血压发病。
三、化验检查
* 临床化验：血常规检查结果：白细胞
14.32，中性粒细胞
51.48%,血尿素氮138mmo/l，血压偏高（212/118 mmHg），尿常规正常；
* 电解质：钠140mmol/L，钙2.58mmol/L，钾5.00mmol/L；
* 肝脏：葡萄糖3.58mmol/L，总胆红素27.6μmol/L，嗜酸性粒细胞比值为6.9；
* 甲状腺：促甲状腺素8.9pmol/L，游离甲状腺素22.0pmol/L，抗甲状腺素促性抗体为阴性；
* 激素：睾酮7.12nmol/L，促卵泡激素1.26IU/L
四、诊断
高血压发病（2月初例发）
五、治疗
* 中药：降压、补肾、益气、改善缺血；
* 西药：降血压、利尿；
* 特殊治疗：静息休息
六、病情变化
在本院内科住院7天后，血压逐渐下降，且上述症状得到改善。
七、出院诊断
高血压病，尚未停药。
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1。
主诉：全身散在性皮疹伴颜面浮肿一小时2。
现病史:患儿于9天前受凉后出现发热，最高体温38.6摄氏度，无寒战、惊厥，自服“退热药”(具体不详)，体温可降至正常。
2天后患儿热退，但出现咳嗽,呈非痉挛性非犬吠样咳，无气喘及气促.为诊治就诊于我院,给予口服“阿莫西林，肺力咳，祖卡木颗粒”7天（具体剂量不详），效果欠佳，仍有咳嗽。
今日就诊于我院，以“支气管肺炎”收入院，病程中患儿精神、饮食、睡眠可，近2日有呕吐，为胃内容物,非喷射性，量不多，无腹痛腹泻，大，小便正常，体重无明显变化。
{}［][]［][］［］｛｝3.查体:{T：［36。
8]℃； P：[120］次/分； R：［30]次/分； BP：[0］/［0］mmHg}.[发育正常]，[营养中等］。
神志[],精神［可]，［自动体位］,［抱入病房]，［查体合作］。
全身皮肤粘膜{温暖、弹性良好，无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹},{全身浅表淋巴结无肿大及压痛}。
头部［无畸形，前囟未闭。
平坦(15*15mm）]。
[眼睑无浮肿、下垂及闭合不全]，巩膜［无黄染］，结膜[无充血水肿］,｛角膜透明｝，｛双侧瞳孔等大等圆，直径约为［4］mm｝，对光反射{灵敏},[眼球活动自如］，耳廓{正常，无畸形},｛外耳道通畅}，｛无异常分泌物｝，［鼻外形正常无畸形］，［无鼻翼煽动］，｛双侧鼻腔鼻塞｝,｛右清水样分泌物｝，{口唇［红润，无皲裂及色素沉着]｝，[伸舌居中]，口腔粘膜［无异常，牙0枚]，［扁桃体未发育]，咽部［充血中度]，咽反射［正常］。
[颈软，无抵抗］，［未见颈静脉怒张］，颈动脉［搏动正常］，［未闻及明显血管杂音]，气管［居中],甲状腺{未发育},［未触及明显震颤]，{未见包块}。
［胸廓对称无畸形]，胸骨［无压痛］,肋间隙［正常］，{双侧乳房对称,无异常},呼吸运动［两侧对称]，语颤［两侧对称，正常],｛未触及胸膜摩擦感｝，{两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音｝。
心前区［无隆起］，心尖搏动［不能明视]，[未触及震颤］。
电子病历模板（入院记录、首次病程记录）
下面是余秋雨经典励志语录，欢迎阅读。
不需要的朋友可以编辑删除！！关于年龄1.一个横贯终生的品德基本上都是在青年时代形成的，可惜在那个至关重要的时代，青年人受到的正面的鼓动永远是为成功而搏斗，而一般所谓的成功总是带有排他性、自私性的印记。
结果，脸颊上还没有皱纹的他们，却在品德上挖下了一个个看不见的黑洞。
2.我不赞成太多地歌颂青年，而坚持认为那是一个充满陷阱的年代。
陷阱一生都会遇到，但青年时代的陷阱最多、最大、最险。
3.历史上也有一些深刻的哲人，以歌颂青年来弘扬社会的生命力。
但这里显然横亘着一种二律背反：越是坚固的对象越需要鼓动青年去对付，但他们恰恰因为年轻，无法与真正的坚持相斡旋。
4.青年时代的正常状态是什么，我想一切还是从真诚的谦虚开始。
青年人应该懂得，在我们出生之前，这个世界已经精精彩彩、复复杂杂地存在过无数年，我们什么也不懂，能够站正脚下的一角建设一点什么，已是万幸。
5.中年是对青年的延伸，又是对青年的告别。
这种告别不仅仅是一系列观念的变异，而是一个终于自立的成熟者对于能够随心所欲处置各种问题的自信。
6.中年人的当家体验是最后一次精神断奶。
你突然感觉到终于摆脱了父母、兄长、老师的某种依赖，而这种依赖在青年时代总是依稀犹在的;对于领导和组织，似乎更贴近了，却又显示出自己的独立存在，你成了社会结构网络中不可缺少的一个点;因此你在热闹中品尝了有生以来真正的孤立无援，空前的脆弱和空前的强大集于一身。
7.中年人一旦有了当家体验，就会明白教科书式的人生教条十分可笑。
当家管着这么一个大摊子，每个角落每时每刻都在涌现着新问题，除了敏锐而又细致地体察实际情况，实事求是地解开每一个症结，简直没有高谈阔论、把玩概念的余地。
这时人生变得很空灵，除了隐隐然几条人生大原则，再也记不得更多的条令。
8.中年人的坚守，已从观点上升到人格，而人格难以言表，他们变得似乎已经没有顶在脑门上的观点。
他们知道，只要坚守着自身的人格原则，很多看似对立的观点都可相容相依，一一点化成合理的存在。
电子病历模板示例
急性胰腺炎主诉：腹痛、恶心、呕吐*{小时、天}现病史：患者于{小时、天}前{无明显诱因、饮酒后、进食高脂饮食}后出现腹痛，为{剑下、上腹、下腹、脐周} {阵发性、持续性、阵发性加剧}{绞痛、刀割样痛、烧灼样痛、钻顶样痛、隐痛、钝痛、胀痛}，程度{剧烈、中等}，{有、无}他处放射，向腰背部放射，{餐后痛、饥饿痛}，与体位{有、无}关,弯腰抱膝位可减轻，{伴、不伴}恶心、呕吐，呕吐胃内容物及胆汁，{有、无}咖啡色液体，{有、无}{畏寒、发热、反酸、嗳气、腹胀、腹泻、皮疹、皮下出血、皮肤黄染、搔痒、烦躁不安、意识障碍、}，病后急来我院就诊，为进一步诊治收入院。
患者自发病以来饮食少，小便无异常，有排气，排便少。
鉴别诊断：1.胆系结石：患者多有上腹疼，疼痛可向腰背部放射，可出现黄疸，查体肝区叩痛，Murphy氏征阳性。
B超或CT可发现胆系结石，肝功以直接胆红素升高为主，该患者应行CT检查明确。
2.消化性溃疡并穿孔：可有慢性反复腹痛，突发加重，疼痛可向腰背部放射，伴腹膜炎体征，肝浊音界消失，腹透示膈下游离气体，该病人无相关病史，体征及腹透不支持。
3.急性心肌梗死：表现为胸痛、胸闷，伴有低血压，心律失常，ECG及心肌酶谱有相应改变，该病人表现不符，可行上述检查除外。
4. 主动脉夹层：表现为胸痛或腹痛，程度剧烈，呈撕裂样，常放射到腰背部及下肢，主动脉超声或CT有助诊断。
诊疗计划：1、内科护理常规，禁饮食，监测生命体征，记尿量。
2、给予抑酸、减少胰酶分泌、抑制胰酶活性治疗3、给予抗生素治疗4、维持水电解质平衡，保持血容量及对症营养支持治疗。
本模板只是给大家提供参考借鉴用，如果涉及到外科有专科查体，需要把查体内容也写上去。
有手术的科室，需要把常做的手术对应的手术经过、术中风险告知内容也写上去。
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住院病历
主诉：刀刺伤胸痛、出血、胸闷气促半小时。
现病史：患者自诉半小时前被他人用剪刀刺伤右胸部致疼痛出血，出血量不大（具体不详）伴胸闷、气促。
无咳嗽。
咯痰、咯血。
无头晕，心悸、气促、全身乏力、出冷汗等余不适，现场简单包扎后急送我院就诊。
门诊予清创缝合后以“胸部开放伤”收住我科。
既往史：既往体健，无风湿、高血压、糖尿病等慢性病史；否认有肝炎,肺结核等传染病史；否认有输血、外伤、重大手术病史；否认有食物、药物过敏史；接种疫苗不详。
个人史：出生于原籍，生活在当地，否认有疫区疫源地居留史及疫水接触史。
无吸烟史，无不良生活嗜好。
月经婚育史：14岁初潮, 3-5/27-30，末次月经2012-7-25，经量中等、白带无明显异常，无痛经史。
已婚未育。
家族史：家庭成员体健，否认有高血压、糖尿病等家族性遗传性疾病史。
体格检查
T：36.8℃；P：78次∕分钟；R：26次∕分钟BP：110/70mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，自主体位，查体合作，步入病房。
全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅发育正常无畸形，毛发分布均匀，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，间接反射存在；鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻唇沟无变浅，无鼻翼煽动，面部肌肉及口角无歪斜。
口唇无紫绀，口腔无溃疡，牙龈无出血，咽粘膜无充血水肿，扁桃体无肿大；外耳道通畅，双外耳道无脓性分泌物，无耳聋耳鸣双耳
病程记录
住院号20120436姓名：蒋蓉性别：女年龄：24岁科室：外科病房：303-7 听力正常。
颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝—颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，无桶状胸。
右侧胸部呼吸动度降低，触觉语颤减弱，呼吸音降低，叩诊呈鼓音，左肺正常。
双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。
心界在正常范围内，心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上，心尖部无震颤及猫喘，心界不大，心率78次∕分钟，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝脾肋下未扪及肿大，全腹未触及肿块，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音（－），双肾区叩击痛（—），肠鸣5次∕分钟。
肛门外生殖器位置正常。
脊柱生理弯曲无畸形。
四肢关节活动自如，无畸形，无杵状指（趾），四肢肌力肌张力正常，双下肢不肿，无肌肉萎缩。
神经系统检查，生理性反射正常存在，病理性反射未引出。
专科情况：胸廓对称无畸形，无桶状胸。
右侧胸部呼吸动度降低，触觉语颤减弱，呼吸音降低，叩诊呈鼓音，左肺正常。
双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。
右肩胛下可见1.5×0. 5㎝伤口，边缘整齐，深达骨膜，右背部第6肋间可见1.5×0. 5㎝伤口，边缘整齐，探查与胸腔相通。
活动性出血，余无特殊。
辅助检查：血常规WBC:5.0×109／L, RBC: 4.32×1012/L, PLT：198×109／L, 血红蛋:116g/L，尿常规未见异常,凝血四项正常，肝、肾功能无异常；心电图示：窦性心律，正常心电图。
胸部正位片右肺压缩70%，肋隔角变钝，余无特殊。
初步诊断：1、右胸部开放伤
2、右液气胸
医师签名
第2页
病程记录
住院号20120436姓名：蒋蓉性别：女年龄：24岁科室：外科病房：303-7
首次病程记录
2012-8-9 13:30
患者, 蒋蓉，女，24岁。
因刀刺伤胸痛、出血、胸闷、气促半小时入院。
患者自诉半小时前被他人用剪刀刺伤右胸部致疼痛出血，出血量不大（具体不详）伴胸闷、气促。
无咳嗽。
咯痰、咯血。
无头晕，心悸、气促、全身乏力、出冷汗等余不适，现场简单包扎后急送我院就诊。
门诊予清创缝合后以“胸部开放伤”收住我科。
查体：T：36.8℃；P：78次∕分钟；R：26次∕分钟BP：110/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，自主体位，查体合作，步入病房。
全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形及压痛，毛发分布均匀；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，无桶状胸。
右侧胸部呼吸动度降低，触觉语颤减弱，呼吸音降低，叩诊呈鼓音，左肺正常。
双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。
心界在正常范围内，心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上，心尖部无震颤及猫喘，心界不大，心率78次∕分钟，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无腹膜刺激征，肝脾肋下未扪及肿大，双肾区无明显叩击痛，脊柱生理弯曲无畸形四肢关节活动自如，无畸形，无杵状指（趾），四肢肌力肌张力正常，双下肢不肿，无肌肉萎缩。
神经系统检查，生理性反射正常存在，病理性反射未引出。
专科情况：胸廓对称无畸形，无桶状胸。
右侧胸部呼吸动度降低，触觉语颤减弱，呼吸音降低，叩诊呈鼓音，左肺正常。
双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。
右肩胛下可见1.5×0. 5㎝伤口，边缘整齐，深达骨膜，右背部第6肋间可见1.5×0. 5㎝伤口，边缘整齐，探查与胸腔相通。
活动性出血，余无特殊。
辅助检查：血常规WBC:5.0×109／L, RBC: 4.32×1012/L, PLT：198×109／L, 血红蛋:116g/L，尿常规未见异常,凝血四项正常，肝、肾功能无异常；心电图示：窦性心律，正常心电图。
胸部正位片右肺压缩70%，肋隔角变钝，余无特殊。
初步诊断：1、右胸部开放伤2、右液气胸
诊断依据：①刀刺伤胸痛、出血、胸闷气促半小时。
②专科情况：胸廓对称无畸形，无
桶状胸。
右侧胸部呼吸动度降低，触觉语颤减弱，呼吸音降低，叩诊呈鼓音，左肺正
第1页
病程记录
住院号20120436姓名：蒋蓉性别：女年龄：24岁科室：外科病房：303-7 常。
双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。
右肩胛下可见 1.5×0. 5㎝伤口，边缘整齐，深达骨膜，右背部第6肋间可见1.5×0. 5㎝伤口，边缘整齐，探查与胸腔相通。
活动性出血，余无特殊。
③辅助检查：血常规WBC:5.0×109／L, RBC: 4.32×1012/L, PLT：198×109／L, 血红蛋:116g/L，尿常规未见异常,凝血四项正常，肝、肾功能无异常；心电图示：窦性心律，正常心电图。
胸部正位片右肺压缩70%，肋隔角变钝，余无特殊。
鉴别诊断：诊断明确无需鉴别。
诊疗计划：1、完善相关检查。
2、清创缝合，
3、胸腔闭式引流。
4、抗炎止血和对症治疗。
医师签名
2012-8-10 8:00
今日查房患者诉伤口疼痛，胸闷气促，伴呼吸困难，无咳嗽、咯痰、咯血等不适。
精神，食纳差，二便正常。
T:37.2℃P ：86次∕分钟；R：28次∕分钟
BP110∕75mmH，右侧胸部呼吸动度降低，触觉语颤减弱，呼吸音降低，叩诊呈鼓音，左肺正常。
双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。
心率86次∕分，律齐无杂音。
腹部无异常。
予换药见伤口无红肿及异常分泌物。
余无特殊。
继续抗炎、对症、支持治疗。
继观。
医师签名
第2页。