儿科-电子病历-模板
小儿肺炎病历模板
小儿肺炎病历模板【一般资料】姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____体重：＿____入院日期：＿____出院日期：＿____【主诉】咳嗽、发热_____天。
【现病史】患儿于_____天前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性连声咳，有痰不易咳出，伴发热，体温最高达_____℃，无寒战、抽搐，无喘息、气促，无呼吸困难，无呕吐、腹泻。
自行口服“＿____”（具体药物及剂量不详）治疗，症状无明显缓解。
遂来我院就诊，门诊以“小儿肺炎”收入院。
发病以来，患儿精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常。
【既往史】既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史，按时预防接种。
【个人史】患儿系第_____胎第_____产，足月顺产，出生体重_____kg，生后母乳喂养，按时添加辅食，生长发育同正常同龄儿。
【家族史】父母体健，非近亲结婚，否认家族中有遗传病史及传染病史。
【体格检查】T：＿____℃，P：＿____次/分，R：＿____次/分，BP：＿____mmHg。
神志清楚，精神欠佳，全身皮肤无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。
口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及中细湿啰音，以_____肺为主。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第_____肋间锁骨中线内_____cm 处，无震颤，心界不大，心率_____次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
四肢活动自如，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
【辅助检查】1、血常规：白细胞计数_____×10⁹/L，中性粒细胞百分比_____%，淋巴细胞百分比_____%，血红蛋白_____g/L，血小板计数_____×10⁹/L。
儿科-电子病历-模板
（第次入院）姓名：科别：儿科床号：住院号：姓名：×××职业：——性别：×工作单位：——年龄：××住址：×××××××婚姻：××供史者：××× (与患者关系)出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分民族：×族记录时间：××××年×月×日×时×分主诉：××××××××××××××现病史(bìnɡ shǐ)：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
儿科完整病历模板1
入院病历姓名：李秋水性别：男年龄：3岁7个月籍贯：广东省病史陈述者：患儿母亲可靠程度：可靠家长姓名：暂缺与患儿关系：母子住址：湛江市遂溪县入院日期2011-09-19 4：00pm病史记录日期2011-09-19 4：00pm主诉：反复低热伴咳嗽20余天现病史：患儿反复低热伴咳嗽20余天，发热体温多为37.5～37.9℃(腋温)，最高达38.4℃，常于凌晨一时至七时体温上升，伴睡眠不佳，无盗汗，近3日来体温均低于37.6℃。
咳嗽常为单咳，有痰，不易咯出，偶伴轻度气促，无颜面及口周潮红、发绀。
患儿于2011-06-29因首发支气管肺炎入院治疗好转后出院，所就诊医院不详，所用药物不详。
后（时间不详）有咳嗽症状，遂于2011-07-28开始服中药治疗，咳嗽症状消失。
患儿于20余日前发热伴咳嗽，继续服用中药治疗未见明显效果。
9月16日来我院门诊，予青霉素静注治疗3天。
9月18日解水样大便10余次，未服止泻药治疗，今晨泻止。
现为进一步治疗入院。
发病20余日来食欲尚可，9月18日解水样大便后食欲不振。
神志清，精神稍差，自主体位，步态稳。
无气喘，声嘶、盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓、无呕吐，抽搐。
既往史2岁前体健，2岁后易患感冒，3岁4个月患支气管炎1次，无气喘病史。
否认无麻疹、水痘等传染病史。
否认药物及食物等过敏史。
否认外伤手术史。
个人史出生史：第一胎第一产，足月顺产，娩出时体重3.6kg,apgar 评分10分，无窒息发绀，无畸形及出血。
母妊娠期体健。
喂养史：未曾进母乳，生后即以牛乳、奶粉喂养，6个月时加喂稀粥。
3岁4个月时因患支气管肺炎戒断牛乳及奶粉。
生长发育史：40天时有一次手震，后症状迅速自行消失。
4个月会叫妈，一岁15天会走，一岁两个月会发双音。
出牙时间不详，现乳牙16个。
预防接种史生后每年按时接受计划免疫。
家族史父母身体健康。
患儿由母亲照管。
体格检查一般测量：体温37.5℃，脉搏118/min，呼吸（暂缺），血压（暂缺），体重15.0kg，身长101cm,头围51cm，胸围55cm，腹围49cm。
儿科感冒病历报告模板
儿科感冒病历报告模板患者基本信息1.姓名：2.年龄：3.性别：4.就诊时间：5.就诊医院：6.就诊科室：病史发病史1.病程：（例：发病1天，2天等）2.症状：（例：咳嗽、发热、流鼻涕等）3.伴随症状：(例：喉咙痛、咳痰等)既往史无明显病史。
家族史无明显病史。
体格检查生命体征1.体温：℃2.呼吸频率：次/分3.心率：次/分4.血压： mmHg一般情况神志清，精神可，营养一般，体型正常。
呼吸系统1.呼吸音：清2.语颤：正常3.咳嗽：干咳循环系统1.心音：强，有力2.律齐，无杂音消化系统1.心音：强，有力2.律齐，无杂音检查结果血常规1.白细胞： ×10^9/L2.中性粒细胞： %3.淋巴细胞： %4.红细胞： ×10^12/L5.血红蛋白： g/L6.血小板： ×10^9/L胸部X光片双肺纹理清晰，未见明显异常影像。
诊断1.过敏性鼻炎2.伴随感冒症状治疗建议1.适当休息，在家静养。
2.正常饮食，多喝水。
3.以下药物可缓解症状：–解热镇痛药：如布洛芬、对乙酰氨基酚等–抗生素：如阿莫西林等，减轻细菌感染。
–咳嗽药：如喘宁、巴豆酚、痰必清等，缓解咳嗽。
–消炎药：如头孢菌素等，用于治疗细菌感染。
随访计划1.家长观察宝宝病情变化，掌握发热、咳嗽、咳痰的情况。
2.饮食健康，避免外出，在家中避免交叉感染。
3.家长可定期带儿童到医院复查，及时核实健康状况。
电子病历模板
1。
主诉：全身散在性皮疹伴颜面浮肿一小时2。
现病史:患儿于9天前受凉后出现发热，最高体温38.6摄氏度，无寒战、惊厥，自服“退热药”(具体不详)，体温可降至正常。
2天后患儿热退，但出现咳嗽,呈非痉挛性非犬吠样咳，无气喘及气促.为诊治就诊于我院,给予口服“阿莫西林，肺力咳，祖卡木颗粒”7天（具体剂量不详），效果欠佳，仍有咳嗽。
今日就诊于我院，以“支气管肺炎”收入院，病程中患儿精神、饮食、睡眠可，近2日有呕吐，为胃内容物,非喷射性，量不多，无腹痛腹泻，大，小便正常，体重无明显变化。
{}［][]［][］［］｛｝3.查体:{T：［36。
8]℃； P：[120］次/分； R：［30]次/分； BP：[0］/［0］mmHg}.[发育正常]，[营养中等］。
神志[],精神［可]，［自动体位］,［抱入病房]，［查体合作］。
全身皮肤粘膜{温暖、弹性良好，无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹},{全身浅表淋巴结无肿大及压痛}。
头部［无畸形，前囟未闭。
平坦(15*15mm）]。
[眼睑无浮肿、下垂及闭合不全]，巩膜［无黄染］，结膜[无充血水肿］,｛角膜透明｝，｛双侧瞳孔等大等圆，直径约为［4］mm｝，对光反射{灵敏},[眼球活动自如］，耳廓{正常，无畸形},｛外耳道通畅}，｛无异常分泌物｝，［鼻外形正常无畸形］，［无鼻翼煽动］，｛双侧鼻腔鼻塞｝,｛右清水样分泌物｝，{口唇［红润，无皲裂及色素沉着]｝，[伸舌居中]，口腔粘膜［无异常，牙0枚]，［扁桃体未发育]，咽部［充血中度]，咽反射［正常］。
[颈软，无抵抗］，［未见颈静脉怒张］，颈动脉［搏动正常］，［未闻及明显血管杂音]，气管［居中],甲状腺{未发育},［未触及明显震颤]，{未见包块}。
［胸廓对称无畸形]，胸骨［无压痛］,肋间隙［正常］，{双侧乳房对称,无异常},呼吸运动［两侧对称]，语颤［两侧对称，正常],｛未触及胸膜摩擦感｝，{两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音｝。
心前区［无隆起］，心尖搏动［不能明视]，[未触及震颤］。
儿科住院病历模板
儿科住院病历模板***********医院住院病历患者姓名：性别：年龄：科室：儿科住院号：姓名: 家长姓名：性别: 家长联系方式：年龄: 病史陈述者：籍贯：可靠程度：民族：入院日期：住址：记录日期：主诉：咳嗽三天，发热两天现病史：3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。
无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。
2天前出现不规则发热，热峰39.2℃，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。
外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。
病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。
咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。
目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安。
个人史：出生史：G1P1，孕38周顺产，出时体重3.1kg，Apgar 评分10分，无窒息抢救史，新生儿期健康。
母妊娠期体健，无感染发热史。
喂养史：母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。
2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。
预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。
既往史：健康状况，反复患上感、气管炎、肠炎、哮喘、曾患佝偻病，手足搐弱症，营养不良、贫血、麻疹、水痘、结核、肝炎、痢疾、伤寒、风疹、猩红热，其他，对药物过敏，手术外伤史。
家族史：父母健康状况良好，非近亲结婚，无遗传疾病史，无代谢病史，无传染病史，家庭经济状况良好，居住地条件良好。
体格检查T：38.9℃ P：144次/分 R：52次/分 Bp: 70/50mmHg Wt: kg发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁，查体欠合作。
儿科病历书写模板范文
儿科病历书写模板范文儿科病历书写模板范文一、病人基本信息：姓名：张某某性别：男年龄：5岁家庭住址：XX市XX省XX区XX街道XX号就诊日期：2020年6月1日二、主诉：患儿家长反映，患儿2天前出现发热，伴有头痛，恶心，呕吐，精神不佳，烦躁，拒食。
三、现病史：患儿2天前出现发热，伴有头痛，恶心，呕吐，精神不佳，烦躁，拒食，温度最高可达39.3℃。
入院后，患儿持续发热，系病毒性感染，以观察治疗为主，抗病毒治疗，支持治疗。
四、既往史：患儿无重要病史，无过敏史，无手术史。
五、个人及家族史：患儿家族无重大病史。
六、体格检查：患儿体格检查：发热，脉搏120次/分，血压90/50mmHg，风疹状皮疹，全身浅表淋巴结肿大，肝脾触痛。
七、实验室检查：血常规：白细胞12×109/L，中性粒细胞比例0.75，淋巴细胞比例0.25，血小板300×109/L。
八、诊断：病毒性感染，风疹状皮疹，全身浅表淋巴结肿大。
九、治疗：1.抗病毒治疗：抗病毒药物，如格列齐特（Geliquit），200mg,qd,po。
2.支持治疗：维生素B1口服治疗，100mg,bid,po。
3.观察治疗：注意观察患儿的发热情况，每日体温监测，每天体温曲线。
十、医嘱：1.抗病毒：格列齐特（Geliquit），200mg,qd,po。
2.维生素B1：100mg,bid,po。
3.持续监测体温，并根据检查结果调整治疗方案。
4.及时复诊，并加强儿童预防接种。
十一、随访：患儿随访后，症状逐渐好转，出现了体温正常，食欲增加，精神状态改善，抗病毒药物及维生素B1治疗继续，随访情况良好。
儿科病历模板
儿科病历书写范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1号入院日期1991—1—6 9：病史记录日期1991—1—6 9：4病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于1月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
1月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。
1月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3．1kg，pgd评分1分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠1～1小时，白天睡～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。
家族史父母年龄及健康状况父9岁，母8岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母6岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。
体格检查一般测量体温38．9℃（R），脉搏14／in，呼吸38／in，血压9．4/．4kp（／55Hg），体重8．kg，身长4。
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儿科-电子病历-模板————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：2（第 次入院）姓名： 科别：儿科 床号： 住院号：第 页/共 页姓 名：××× 职 业： —— 性 别：× 工作单位： —— 年 龄：×× 住 址： ××××××× 婚 姻：×× 供 史 者： ××× (与患者关系) 出生地：×× 入院时间： ××××年×月×日 ×时×分 民 族： ×族 记录时间： ××××年×月×日 ×时×分主 诉：××××××××××××××现病史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
既往史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
个人史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
家族史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
体 格 检 查T ：×. ×℃ P ：×次/分 R ：×次/分 W ：×. ×㎏ ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××（第次入院）姓名：科别：儿科床号：住院号：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。