医疗机构执业登记申请书
医疗机构申请执业登记注册书
医疗机构申请执业登记注册书随着医疗卫生事业日益发展，越来越多的医疗机构涌现出来，医疗机构执业登记注册成为了医疗机构的基本职责。
本文将从以下几个方面来详细讲述医疗机构执业登记注册书的含义、申请流程和申请注意事项。
一、医疗机构执业登记注册书的含义医疗机构执业登记注册书是指卫生行政部门颁发的，用于证明医疗机构合法经营、依法执业的证明文件。
医疗机构执业登记注册书是医疗机构在依法开展医疗业务前必须取得的证明文件之一。
二、医疗机构执业登记注册书的申请流程1、前期准备阶段医疗机构在申请执业登记注册书前，应首先了解医疗机构执业登记注册所需材料和申请流程，明确自身情况，如是否具备申请条件，如医疗机构所属类型、执业区域等等。
2、申请材料准备医疗机构在正式申请执业登记注册书前，应先准备好相关申请材料。
具体材料包括：（1）《医疗机构执业登记注册申请书》。
（2）社会保险单位登记证复印件。
（3）中国医师协会颁发的医疗机构专业技术人员上传明细表。
（4）新版招牌照片。
（5）医疗机构等级证书复印件。
（6）医保机构业务负责人/操作人员的资格证书复印件。
（7）其他必要的证明材料等。
3、申请审批医疗机构将申请材料提交给当地卫生行政部门进行审批，卫生行政部门对申请材料进行审核，如符合相关规定，将颁发《医疗机构执业登记注册书》。
三、医疗机构执业登记注册书的申请注意事项在申请医疗机构执业登记注册书的过程中需要注意以下几点：1、确保自身符合申请条件：医疗机构在申请医疗机构执业登记注册书前，应认真查看相关规定，确保自身符合申请条件。
2、认真准备申请材料：申请材料中所需的证明材料是医疗机构申请医疗机构执业登记注册书的主要依据。
医疗机构应认真查看申请材料清单，保证齐全，确保申请材料的真实性、准确性和完整性。
3、申请费用缴纳：医疗机构在申请医疗机构执业登记注册书时，申请费用是不可或缺的，医疗机构应认真查看相关规定，确保申请费用的缴纳遵守法规要求。
4、时限要求：医疗机构在申请医疗机构执业登记注册书时应注意时限要求，确保申请流程顺利进行和尽早取得执业登记注册书。
医疗机构执业登记申请书
医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）明朝敬（章）组建负责人王潮勋（章）登记号(医疗机构代码)申请日期 2013 年 10月15 日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写.3、表1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表1 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、表1服务对象填写要求同4。
6、表1法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法定代表人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人的姓名。
7、表2在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。
8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、表3在每项空格中填写相应项目的人数。
11、表3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
12、表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
14、表5凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
15、表5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数16、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
医院执业许可证申请书模板
医院执业许可证申请书模板：尊敬的卫生行政部门：我单位（个人）拟在____地设立一家医疗机构，现向贵部门申请《医疗机构执业许可证》。
现将有关情况说明如下：一、医疗机构基本信息1. 医疗机构名称：____医院2. 医疗机构地址：____市（县、区）____街道____号3. 医疗机构性质：____（如：非营利性、营利性等）4. 医疗机构类别：____（如：综合医院、专科医院、康复医院等）5. 医疗机构经营性质：____（如：开放式、封闭式等）二、申请人和医疗机构之间的关系1. 申请人姓名：____2. 申请人身份证号码：____3. 申请人与医疗机构之间的关系：____（如：所有权、经营管理等）三、医疗机构设置可行性研究报告1. 医疗机构的宗旨和目标：____2. 医疗机构的服务对象和范围：____3. 医疗机构的规模和床位：____4. 医疗机构的科室设置和业务范围：____5. 医疗机构的人力资源规划：____6. 医疗机构的财务预算和资金来源：____四、医疗机构建筑设计平面图和选址报告1. 医疗机构建筑设计平面图：____（附图）2. 医疗机构选址报告：____（附图）五、医疗机构规章制度1. 医疗机构内部管理制度：____2. 医疗机构医疗质量和安全管理：____3. 医疗机构医务人员培训和考核：____4. 医疗机构应急预案：____六、医疗机构资金证明和资产评估报告1. 医疗机构验资证明：____2. 医疗机构资产评估报告：____七、医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件1. 医疗机构法定代表人或者主要负责人：____2. 各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件：____八、其他应当提供的材料1. 医疗机构环境影响评价报告：____2. 医疗机构消防安全评估报告：____3. 医疗机构食品卫生许可证：____以上申请材料真实有效，如有虚假，本人（单位）愿意承担相应法律责任。
医疗机构申请执业登记注册书-模板
申请号：
申请日期：医疗机构申请执业登记注册书
医疗机构（公章）
设置单位（公章）
填表日期年月日
填写说明
1、本申请书用于医疗机构执业许可新办申请；
2、本申请书可从《XX卫生监督信息网》上下载使用；
网址：
3、填写本申请书前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；
4、本申请书封面“医疗机构”“设置单位”处须加盖单位公章，无公章应附情况说明；
5、填写本申请书须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；
6、本申请书一式一份，下载时双面打印。
医疗机构简况
医疗机构诊疗科目申报表请在□中划√
人员情况
技术学历结构:
仪器设备情况
1.区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。
2.地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。
3.其他医疗机构填写500元以上设备件数。
提交资料和上级主管部门意见（执业登记注册）
核准登记事项
11。
医院医疗机构执业许可证申请书
医院医疗机构执业许可证申请书尊敬的医院管理部门或相关部委：我/我们根据《中华人民共和国卫生健康委员会医疗机构执业许可管理办法》及相关法规的规定，特向贵院申请医疗机构执业许可证，以便能够正式合法开展医疗服务工作。
一、执业机构的基本情况1. 机构全称：机构英文名(如果有)：机构简称：2. 机构地址：邮政编码：报关电话：传真号码：机构电子邮箱：3. 机构性质：（是社区卫生服务机构、综合医院、专科医院，还是其他类型）分类等级：（是一级、二级、三级甲等...）4. 法定代表人/机构负责人姓名：身份证件号码：机构负责人联系电话：机构负责人电子邮箱：5. 执业范围：（具体列举医疗服务项目）6. 投资情况：（注册资本、出资比例、总投资额等）7. 机构管理结构及人员编制：主要负责人：（包括医疗技术负责人、药事负责人等）专业技术人员：（医生、护士、药剂师等）行政人员：（包括财务、人事、后勤管理等）8. 医疗设备、设施及装备情况：特殊专科的主要仪器设备：辅助设备和其他设施：9. 医疗卫生防疫措施：医废处理及清洁消毒情况：感染控制措施：10. 医疗质量管理及标准化建设：质量管理体系：标准化建设情况：不良事件报告情况：11. 医务人员队伍：医生：（数量、执业资格证书、岗位聘用协议等）护士：（数量、执业资格证书、岗位聘用协议等）药剂师：（数量、执业资格证书、岗位聘用协议等）12. 机构财务状况：资产：（金额等）负债：（金额等）收入及利润情况：（年度、来源、金额等）13. 其他需要附加说明的事项：二、资质证明材料清单1. 医疗机构执业许可申请书2. 法人代表身份证、职称证书等相关证明3. 机构负责人的执业资格证书4. 医务人员相关资格证书5. 机构的营业执照副本、卫生许可证等证明材料6. 医疗设备购置、验收等相关材料7. 质量管理体系和标准化建设的相关证明材料8. 财务状况相关证明材料9. 其他相关资质证明材料三、申请人承诺本人/本机构特此承诺所提供的信息及申请材料真实、准确、完整，对申请材料中提供的内容负全部责任。
医院执业许可证申请书
尊敬的审批部门：您好！我方医疗机构，名称为[医院名称]，特此向贵部门提交申请，希望能够获得医疗机构执业许可证，以便合法开展医疗服务，保障人民群众的健康权益。
一、医疗机构基本情况1. 医院名称：[医院名称]2. 医院地址：[医院地址]3. 法定代表人：[法定代表人姓名]4. 联系人：[联系人姓名]5. 联系电话：[联系电话]二、医疗机构设置条件1. 符合《医疗机构设置规划》：我医院已向当地卫生行政部门提交《医疗机构设置规划》，并经批准。
2. 符合《医疗机构基本标准》：我医院已按照《医疗机构基本标准》进行设置，具备开展医疗服务的条件。
3. 医疗机构用房：我医院已拥有符合要求的医疗机构用房，面积达到[房屋面积]平方米，并取得相关产权证明。
4. 医疗机构设施：我医院已配备必要的医疗设施，包括但不限于诊断设备、治疗设备、消毒设备等。
5. 医疗机构人员：我医院已配备具备相应资质的专业卫生技术人员，包括医生、护士、药剂师等。
6. 医疗机构规章制度：我医院已建立健全医疗机构规章制度，包括但不限于医疗质量管理制度、医疗安全管理制度、医疗废物处理制度等。
三、医疗机构申办材料1. 《医疗机构申请执业登记注册书》2. 《医疗机构设置规划》批准文件3. 医疗机构用房产权证明4. 医疗机构建筑设计平面图5. 医疗机构设施设备清单6. 医疗机构人员名单及资格证书复印件7. 医疗机构规章制度8. 其他相关证明材料四、医疗机构申办承诺1. 我医院承诺遵守国家法律法规，依法开展医疗服务。
2. 我医院承诺不断提高医疗服务质量，保障人民群众的健康权益。
3. 我医院承诺积极配合卫生行政部门开展医疗机构执业许可证的审批工作。
敬请贵部门审批，并给予支持与指导。
如有需要，我方将积极配合并提供相关材料。
此致敬礼！[医院名称][法定代表人姓名][日期]。
医疗行业的医疗机构执业许可证申请书
医疗行业的医疗机构执业许可证申请书尊敬的执业许可办理单位：我代表[医疗机构名称]，谨向贵单位递交本机构的医疗机构执业许可证申请书。
特此申请我机构开展医疗行业相关业务，以更好地为社会公众提供医疗服务和健康管理。
一、申请机构基本情况我机构的基本情况如下：1. 机构名称：[医疗机构名称]2. 机构类型：[私立医院、诊所、药店等]3. 机构性质：[营利性、非营利性]4. 机构注册地址：[详细地址]5. 机构联系电话：[联系电话]6. 法定代表人姓名及职务：[姓名及职务]7. 机构负责人姓名及职务：[姓名及职务]8. 主要医疗服务项目：[列举主要服务项目]二、机构管理和质量控制体系为确保医疗服务质量和安全性，我机构已建立健全以下管理和质量控制体系：1. 人员管理：我们拥有一支专业化、高素质的医疗团队，包括医生、护士、药师等。
我们注重医疗人员的职业道德和规范行为守则的培训，严格执行相关规定和制度。
2. 设备设施：我们以最先进的医疗设备和设施为基础，确保医疗诊疗过程的先进性和准确性，同时不断进行设备维护和更新。
3. 医疗质量控制：我们始终坚持医疗质量第一的原则，建立了科学有效的质量控制体系，保证医疗服务过程的规范化和专业化。
4. 患者安全管理：我们高度重视患者的安全问题，制定了相应的管理制度，确保医疗环境的安全性和卫生条件的良好。
5. 医疗纠纷处理：我们建立了健全的医疗纠纷处理机制，并配备专门的人员负责处理医疗纠纷，确保医疗过程的公正和透明。
三、医疗机构经营计划和发展规划我机构秉承“服务至上、质量第一”的原则，致力于为社会公众提供高质量、便捷的医疗服务。
我们未来的经营计划和发展规划如下：1. 拓展服务领域：我们将进一步扩大医疗业务范围，拓展新的服务领域，提供更多样化的医疗服务，以满足不同患者的需求。
2. 加强科研和学术交流：我们致力于提高医疗技术水平，加强科研和学术交流，推动医疗领域的创新发展。
3. 提升服务质量：我们将持续加强医疗服务质量管理，不断提升服务水平和服务质量，提供更加优质的医疗服务。
医疗机构申请执业登记注册书范本
医疗机构申请执业登记注册书设置单位〔人〕陈春燕〔章〕组建负责人陈春燕〔章〕登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□〔医疗机构代码〕申请日期2021 年11 月22 日批准文号字( )第号中华人民共和国卫计委制医疗机构简况登记号〔医疗机构代码〕□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其他〔3 〕主管单位名称新乡市红旗区卫计委效劳对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员〔 1 〕医疗机构地址红旗区人民路158号富达花园2号营住楼一层效劳方式√门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他备注医疗机构医疗科目申报表请在□中划“√〞代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.□02.□03.□03.01 □03.02 □03.03 □03.04 □03.05 □03.06 □03.07 □03.08 □03.09 □03.10 □03.11□04. □04.01 □04.02 □04.03 □04.04 □04.05 □04.06 □04.07 □04.08 □04.09□05. □05.01 □05.02 预防保健科全科医疗科内科呼吸内科专业消化内科专业神经内科专业心血管内科专业血液内科专业肾病学专业内分泌专业免疫学专业变态反响专业老年病专业其他外科普通外科专业神经外科专业骨科专业泌尿外科专业胸外科专业心脏大血管外科专业烧伤科专业整形外科专业其他妇产科妇科专业产科专业□05.03□05.04□05.05□05.06□06.□06.01□06.02□06.03□06.04□06.05□06.06□07.□07.01□07.02□07.03□07.04□07.05□07.06□07.07□07.08□07.09□07.10□07.11□07.12□08.□08.01□08.02□08.03方案生育专业优生学专业生殖健康与不孕症专业其他妇女保健科青春期保健专业围产期保健专业更年期保健专业妇女心理卫生专业妇女营养专业其他儿科新生儿专业小儿传染病专业小儿消化专业小儿呼吸专业小儿心脏病专业小儿肾病专业小儿血液病专业小儿神经病学专业小儿内分泌专业小儿遗传病专业小儿免疫专业其他小儿外科小儿普通外科专业小儿骨科专业小儿泌尿外科专业□08.04 □08.05 □08.06□09. □09.01 □09.02 □09.03 □09.04 □09.05 □09.06□10.□11. □11.01 □11.02 □11.03 □11.04√12.□12.01 □12.02 □12.03 □12.04 □12.05 □12.06□13. □13.01 □13.02 □13.03 小儿胸心外科专业小儿神经外科专业其他儿童保健科儿童生长发育专业儿童营养专业儿童心理卫生专业儿童五官保健专业儿童康复专业其他眼科耳鼻咽喉科耳科专业鼻科专业咽喉科专业其他口腔科口腔内科专业口腔颌面外科专业正畸专业口腔修复专业口腔预防保健专业其他皮肤科皮肤病专业性传播疾病专业其他□14.□15.□15.01□15.02□15.03□15.04□15.05□15.06□15.07□15.08□16.□16.01□16.02□16.03□16.04□16.05□16.06□16.07□17.□18.□19.□20.□21.□22.医疗美容科精神科精神病专业精神卫生专业药物依赖专业精神康复专业社区防治专业临床心理专业司法精神专业其他传染科肠道传染病专业呼吸道传染病专业肝炎专业虫媒传染病专业动物源性传染病专业蠕虫病专业其他结核病科地方病科肿瘤科急诊医学科康复医学科运动医学科□23. □23.01 □23.02 □23.03 □23.04 □23.05 □23.06□24.□25.□26.□30. □30.01 □30.02 □30.03 □30.04 □30.05□31.□32. □32.01 □32.02 □32.03 □32.04 □32.05 □32.06 □32.07 □32.08 □32.09 职业病科职业中毒专业尘肺专业放射病专业物理因素损伤专业职业健康监护专业其他临终关心科特种医学与军事医学科麻醉科医学检验科临床体液、血液专业临床微生物学专业临床生化检验专业临床免疫、血清学专业其他病理科医学影像科X线诊断专业CT诊断专业磁共振成像诊断专业核医学专业超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业介入放射学专业□32.10□32.11□50.□50.01□50.02□50.03□50.04□50.05□50.06□50.07□50.08□50.09□50.10□50.11□50.12□50.13□50.14□50.15□50.16□50.17□50.18□51.□51.01□51.02□51.03□51.04□51.05□51.06□52.放射治疗专业其他中医科内科专业外科专业妇产科专业儿科专业皮肤科专业眼科专业耳鼻咽喉科专业口腔科专业肿瘤科专业骨伤科专业肛肠科专业老年病科专业针灸科专业推拿科专业康复医学专业急诊科专业预防保健科专业其他民族医学科维吾尔医学藏医学蒙医学彝医学傣医学其他中西医结合科人员情况人员情况(二)仪器设备情况注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
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附表5
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位（盖章）
组建负责人签字
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）
申请日期年月日
批准文号字（）第号
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
附表5－1
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表5－2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表5－2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个
5、附表5－2服务对象填写要求同4
6、际表5－2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。
7、附表5－3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。
8、附表5－3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。
如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。
9、附表5－3开展专科疾病诊疗的机构，如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。
如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。
10、附表5－4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表5－4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
12、附表5－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、附表5－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
14、填表5－6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
15、附表5－6出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
16、附表5－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
17、附表5－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
18、附表5－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
附表5－2 医疗机构简况
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式（1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作（5）其它 （ ）
隶属
(1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属
关系 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇属
(8)村属 (9)其它 ( ) 主管单位名称
服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员(4)社会+境外人员 (
) 医疗机构地址 法定代表人
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其它 备注
附表5-3-1医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
附表5-3-2
附表5－4人员情况
附表5－5 仪器设备情况
注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
附表5－6 上一年度业务工作概况
附表5－7 提交文件、证件和上级主管部门意见
附表5－8 审查、主管领导意见、局长核批
附表5－9 核准登记事项
执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）
诊疗科目：
其它项目
核准药品种类：
附表5－10核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
领证人签字：领证日期：
发证人签字：发证日期。