医疗机构执业登记注册申请书精编版
医疗机构执业登记注册申请书精编版MQS system office room 【MQS16H-TTMS2A-MQSS8Q8-MQSH16898】医疗机构申请执业登记注册书设置单位（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制附表5-1-1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表5-2服务对象：填写要求同4。
6、附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。
8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表5-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。
附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。
14、附表 5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。
“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。
“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
15. 附表 5-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
16. 附表5-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
17. 附表 5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
18. 附表 5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
19. 附表 5-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项 , 在1994年9 月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
20. 附表5-6出院人数；指所有住院后出院的人数。
包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
21. 附表5-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数”(365天或366天) 除所得的商数。
22. 附表5-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数 ( 即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。
包括实际占用的临时床在内。
病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出元者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。
23. 附表5-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。
包括因故 (如消毒、小修理等)暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。
24. 附表5-6出院者占用总床日数；指出院者(包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。
25、附表5-6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数26、附表5-6床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数27、附表5-6床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数28、附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
29、附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
30、附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）住院者平均住院日附表5—2医疗机构简况登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其它（）主管单位名称服务对象 (1) 社会 (2) 内部 (3) 境外人员 (4) 社会+境外人员（）医疗机构地址服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病房□巡诊□其他附表5—3—1医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□02.全科医疗科□06.妇女保健科□青春期保健科□03内科□围产期保健科□呼吸内科专业□更年期保健科□消化内科专业□妇女心理卫生专业□神经内科专业□妇女营养卫生专业□心血管内科专业□其他□血液内科专业□肾病学专业□07.儿科□内分泌专业□新生儿专业□免疫学专业□小儿传染病专业□变态反应专业□小儿消化专业□老年病专业□小儿呼吸专业□其他□小儿心脏病专业□小儿肾病专业□04.外科□小儿血液病专业□普通外科专业□小儿神经病学专业□神经外科专业□小儿内分泌专业□骨科专业□小儿遗传病专业□泌尿外科专业□小儿免疫专业□胸外科专业□其他□心脏大血管外科专业□□烧伤科专业□08. 小儿外科□整形外科专业□小而普通外科专业□其他□小儿骨科专业□小儿泌尿外科专业□05. 妇产科□小儿胸心外科专业□妇科专业□小儿神经外科专业□产科专业□其他□计划生育专业□优生学专业□09. 儿科保健科□儿童生长发育专业□生育健康与不育症专业附表5—3—2医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□儿童营养专业□社区防治专业□儿童心理卫生专业□临床心理专业□儿童五官保健专业□司法精神专业□儿童康复专业□其他□其他□16.传染科□10.眼科□肠道传染病专业□呼吸到传染病专业□11.耳鼻咽喉科□肝炎专业□耳科专业□虫媒传染病专业□鼻科专业□动物源性传染病专业□咽喉科专业□蠕虫病专业□其他□其他□12.口腔科□17.结核病科□口腔内科专业□口腔额面外科专业□18.地方病科□正畸专业□口腔修复专业□19.肿瘤科□口腔预防保健专业□其他□20.急诊医学科□13.皮肤科□21.康复医学科□皮肤病专业□性传播疾病专业□22.运动医学科□其他□23.职业病科□14.医疗美容科□职业中毒专业□尘肺专业□15. 精神科□放射病专业□精神病专业□物理因素损伤专业□精神卫生专业□职业健康监护专业□药物依赖专业□其他□精神康复专业附表5—3—3医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□24.临终关怀科□内科专业□外科专业□25.特种医学与军事科学科□妇产科专业□儿科专业□26.麻醉科□皮肤科专业□眼科专业□30.医学检验科□耳鼻咽喉科专业□临床体液、血液专业□口腔科专业□临床微生物学专业□肿瘤科专业□临床生化检验专业□骨伤科专业□临床棉衣、血清学专业□肛肠科专业□其他□老年病科专业□针灸科专业□31.病理科□推拿科专业□康复医学专业□32.医学影像科□急诊科专业□X线诊断专业□预防保健科专业□CT诊断专业□其他□磁共振成像诊断专业□核医学专业□51.民族医学科□超生诊断专业□维吾尔医学□心电诊断专业□藏医学□脑电及脑血流图诊断专业□蒙医学□神经肌肉电图专业□彝医学□介入放射学专业□傣医学□放射治疗专业□其他□其他□52.中西医结合科□50. 中医科附表5—4—1人员情况（一）附表5—4—2附表5—5仪器设备情况附表5—6上一年度业务工作概况附表5—7提交文件、证件和上级主管部门意见附表5—8校验结论登记事项附表5—9核准登记事项执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）地址：邮编：□□□□□□核准药品种类：附表5—10核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况期：发证人签字：发证日。
医疗机构执业申请书
医疗机构执业申请书
《医疗机构执业申请书》
XX日期
XX省XX市XX区XX社区卫生服务中心：
经 XX省XX市XX区XX社区卫生服务中心的审核和批准，我和XX（是/否）合伙人共同投资，计划创办一家私立诊所，现申请向贵中心提出执业申请，简要介绍如下：
1. 医疗机构名称：XX诊所
2. 主管机构：XX省XX市XX区XX社区卫生服务中心
3. 申请资金：XX万元
4. 医疗机构地址：XX市XX路XX号
5. 业务范围：临床医疗、中医养生、检验护理等
6. 机构院长姓名：XX
7.机构药剂师姓名：XX
鉴于上述情况，特此申请，烦请您搞好审核、批准有关资料。
谨此致以诚挚的谢意！
- 1 -。
医疗机构申请执业登记注册书(示范文本) (1)(1)
批准文号字（）第号医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）设置单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表1-1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫办发(2002)第117号文件《卫生机构（组织）分类代码证》的通知填写。
3、附表1-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表1-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表1-2 服务对象填写要求同4。
6、附表1-2 法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表1-3 在诊疗科目代码前的□内用划”√”方式填报。
8、附表1-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表1-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表1-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表1-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表1-4-1 人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构申请执业登记
医疗机构申请执业登记尊敬的领导：我于XX年XX月XX日提出医疗机构的执业登记申请，特此写信陈述本机构的基本情况和申请理由。
我是XX市XX区的一家私立医疗机构，成立于XX年。
本机构拥有一支专业且经验丰富的医疗团队，由多名医生、护士和其他相关医务人员组成。
我们的机构主要提供综合医疗、诊疗服务和康复护理等医疗服务，同时我们还拥有一些高新技术设备和先进的医疗设施。
我们的机构秉承“以患者为中心，质量第一”的宗旨，致力于为患者提供高质量的医疗服务。
我们的医生团队具有专业的医学知识和丰富的临床经验，他们能够根据患者的病情制定最合理的治疗方案，并及时提供个性化的医疗服务。
我们的护士团队也经过专业培训，熟悉各种护理技能，能够为患者提供全面的护理服务。
我们还与一些知名的医疗机构合作，在疑难杂症的治疗上能够得到专家的指导和支持。
在医疗设备方面，我们拥有先进的医疗设备，如CT机、核磁共振仪、心电图仪等，能够为患者提供准确快捷的诊断服务。
我们还引进了一些先进的治疗设备和技术，如激光手术仪、微创手术设备等，能够为患者提供更安全和更有效的治疗方法。
申请执业登记的理由有以下几点：首先，本机构已经在XX市XX区运营多年，我们积累了丰富的临床经验和良好的口碑。
我们的医疗团队专业素质高、服务质量好，能够满足患者多样化的医疗需求。
其次，我们拥有优质的医疗设备和先进的医疗技术，能够提供准确的诊断和有效的治疗方法。
患者在我们的医疗机构就诊，能够享受到一流的医疗服务和治疗效果。
最后，我们的医疗机构符合相关的法律法规和标准，具备办理执业登记的条件。
我们已经办理了医疗机构的相关手续和资质，且通过了各项医疗质量控制的评估。
在此，我们真诚希望领导能够予以支持和批准我们的执业登记申请，让我们有机会进一步提高医疗服务的质量和水平，为市民的健康保驾护航。
再次感谢您对我们的关注和支持！此致敬礼!。
医疗机构申请执业登记注册书(1)
附表 5医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人） （章）组 建 负 责 人 （章）登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期 年 月 日批准文号 字（）第 号中华人民共和国卫生部制医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年月登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ）隶属关系 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它（ ）主管单位名称服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 （ ）医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□姓名 性别□男□女姓名 性别□男□女法定代表人主要负责人出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积建筑面积建筑面积中业务用房面积资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 出诊 □其他床位数牙科诊椅数备注医疗机构诊疗科目申报表请在□前划“√”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注□01. 预防保健科 □05.03 计划生育专业□05.04 优生学专业□02. 全科医疗科 □05.05 生殖健康与不孕症专业□05.06 其他□03. 内科□03.01 呼吸内科专业 □06. 妇女保健□03.02 消化内科专业 □06.01 青春期保健专业□03.03 神经内科专业 □06.02 围产期保健专业□03.04 心血管内科专业 □06.03 更年期保健专业□03 .05 血液内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业□03.06 肾病学专业 □06.05 妇女营养专业□03.07 内分泌专业 □06.06 其他□03.08 免疫学专业□03.09 变态反应专业 □07. 儿科□03.10 老年病专业 □07.01 新生儿专业□03.11 其他 □07.02 小儿传染病专业□07.03 小儿消化专业□04. 外科 □07.04 小儿呼吸专业□04.01 普通外科专业 □07.05 小儿心脏病专业□04.02 神经外科专业 □07.06 小儿肾病专业□04.03 骨科专业 □07.07 小儿血液病专业□04.04 泌尿外科专业 □07.08 小儿神经病学专业□04.05 胸外科专业 □07.09 小儿内分泌专业□04.06 心脏大血管外科专业 □07.10 小儿遗传病专业□04.07 烧伤科专业 □07.11 小儿免疫专业□04.08 整形外科专业 □07.12 其他□04.09 其他□08. 小儿外科□08.01 小儿普通外科专业□05. 妇产科 □08 02 小儿骨科专业□05.01 妇科专业 □08.03 小儿泌尿外科专业□05.02 产科专业 □08.04 小儿胸心外科专业医疗机构诊疗科目申报表 请在□前划“√”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注□08.05 小儿神经外科专业 □13. 皮肤科□08.06 其他□13.01 皮肤病专业□13.02传播疾病专业□09. 儿童保健□13.03 其他□09.01 儿童生长发育专业□09.02 儿童营养专业 □14. 医疗美容科□09.03 儿童心理卫生专业□09.04 儿童五官保健专业 □15. 精神科□09.05 儿童康复专业 □15.01 精神病专业□09.06 其他 □15.02 精神卫生专业□15.03 药物依赖专业□10. 眼科□15.04 精神康复专业□11. 耳鼻咽喉科□15.05 社区防治专业□11.01 耳科专业□15.06 临床心理专业□11.02 鼻科专业 □15.07 司法精神专业□11.03 咽喉科专业□15.08 其他□11.04 其他□12. 口腔科 □16. 传染科□12.01 牙体牙髓病专业□16.01 肠道传染病专业□12.02 牙周病专业□16.02 呼吸道传染病专业□12.03 口腔粘膜病专业□16.03 肝炎专业□12.04 儿童口腔专业 □16.04 虫媒传染病专业□12.05 口腔颌面外科专业□16.06 蠕虫病专业□12.06 口腔修复专业 □16.07 其他□12.07 口腔正畸专业□12.08 口腔种植专业 □17. 结核病科□12.09 口腔麻醉专业□12.10 口腔颌面医学影像专业 □18. 地方病科□12.11 口腔病理专业 □19. 肿瘤科□12.12 预防口腔专业 □20. 急诊医学科□12.12 其他 □21. 康复医学科□22. 运动医学科医疗机构诊疗科目申报表 请在□前划“√”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注□23. 职业病科 □32.07脑电及脑血流图诊断专业□23.01 职业中毒专业 □32.08 神经肌肉电图专业□23.02 尘肺专业 □32.09 介入放射学专业□23.03 放射病专业□32.10 放射治疗专业□23.04 物理因素损伤专业 □32.11 其他□23.05 职业健康监护专业□23.06 其他 □50. 中医科□50.01 内科专业□24. 临终关怀科 □50.02 外科专业□50.03 妇产科专业□25. 特种医学与军事医学科 □50.04 儿科专业□50.05 皮肤科专业□26. 麻醉科 □50.06 眼科专业□50.07鼻咽喉科专业□27. 疼痛科肿瘤科□50.08 口腔科专业□50.09 肿瘤科专业□28. 重症医学科□50.10 骨伤科专业□50.11肠科专业□30 . 医学检验科 □50.12 老年病科专业□30.01 临床体液，血液专业 □50.13 针灸科专业□30.02 临床微生物学专业 □50.14 推拿科专业□30.03 临床生化检验专业 □50.15 康复医学专业□30.04 临床免疫、血清学专业 □50.16 急诊科专业□30.05 临床细胞分子遗传学专业□50.17 预防保健科专业□30.06 其他□50.18 其他□31. 病理科 □51. 民族医学科□51.01 维吾尔医学□32. 医学影像科□51.02 藏医学□32.01 X线诊断科专业 □51.03 蒙医学□32.02 CT诊断专业 □51.04 彝医学□32.03 磁共振成像诊断专业 □51.05 傣医学□32.04 核医学专业 □51.06 其他□32.05 超声诊断专业□32.06 心电诊断专业 □52. 中西医结合科人 员 情 况（一）职工总数：中医医生西医医生中药人员西药人员检验人员护理人员放射技术人员口腔技术人员其他卫技人员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员人 员 情 况（二）管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士员级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他人员高级职称：中 级 职 称：工 人：康复治疗人员：乡村医生：村 卫 生 员：仪 器 设 备 情 况名 称数 量名 称数量大型仪器设备1、伽马刀10、γ - 照相机2、核磁共振成像仪（MRI）11、体外循环机3、全身CT12、腹腔镜（手术用）4、头部CT13、碎石机5、钴-60治疗仪14、彩色多普勒成像仪6、加速器15、自动生化分析仪（10万元以上）7、500 mA X光机16、血液透析机8、800 mA X光机17、环氧乙烷消毒设备9、1000 mA 以上X光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
医疗机构申请执业登记注册书
医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）设置单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号医疗机构简况登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员（）医疗机构地址服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他备注医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目□01. 预防保健科□02. 全科医疗科□03. 内科□03.01 呼吸内科专业□03.02 消化内科专业□03.03 神经内科专业□03.04 心血管内科专业□03.05 血液内科专业□03.06 肾病学专业□03.07 内分泌专业□03.08 免疫学专业□03.09 变态反应专业□03.10 老年病专业□03.99 其他□04. 外科□04.01 普通外科专业□04.01.01 肝脏移植项目□04.01.02 胰腺移植项目□04.01.03 小肠移植项目□04.02 神经外科专业□04.03 骨科专业□04.04 泌尿外科专业□04.04.01 肾脏移植项目□04.05 胸外科专业□04．05．01 肺脏移植项目□04.06 心脏大血管外科专业□04．06．01 心脏移植项目□04.07 烧伤科专业□04.08 整形外科专业□04.09 其他□05. 妇产科□05.01 妇科专业□05.02 产科专业□05.03 计划生育专业□05.04 优生学专业□05.05 生殖健康与不孕症专业□05.99 其他□06. 妇女保健科□06.01 青春期保健专业□06.02 围产期保健专业□06.03 更年期保健专业□06.04 妇女心理卫生专业□06.05 妇女营养专业□06.99 其他□07. 儿科□07.01 新生儿专业□07.02 小儿传染病专业□07.03 小儿消化专业□07.04 小儿呼吸专业□07.05 小儿心脏病专业□07.06 小儿肾病专业□07.07 小儿血液病专业□07.08 小儿神经病学专业□07.09 小儿内分泌专业□07.10 小儿遗传病专业□07.11 小儿免疫专业□07.99 其他□08. 小儿外科□08.01 小儿普通外科专业□08.02 小儿骨科专业□08.03 小儿泌尿外科专业□08.04 小儿胸心外科专业□08.05 小儿神经外科专业□08.99 其他□09. 儿童保健科□09.01 儿童生长发育专业□09.02 儿童营养专业□09.03 儿童心理卫生专业□09.04 儿童五官保健专业□09.05 儿童康复专业□09.99 其他□10. 眼科□11. 耳鼻咽喉科□11.01 耳科专业□11.02 鼻科专业□11.03 咽喉科专业□11.99 其他□12. 口腔科□12.01 牙体牙髓病专业□12.02 牙周病专业□12.03 口腔粘膜病专业□12.04 儿童口腔专业□12.05 口腔颌面外科专业□12.06 口腔修复专业□12.07 口腔正畸专业□12.08 口腔种植专业□12.09 口腔麻醉专业□12.10 口腔颌面医学影像专业□12.11 口腔病理专业□12.12 预防口腔专业□12.13 其他□13. 皮肤科□13.01 皮肤病专业□13.02 性传播疾病专业□13.99 其他□14. 医疗美容科□14.01 美容外科□14.02 美容牙科□14.03 美容皮肤科□14.04 美容中医科□15. 精神科□15.01 精神病专业□15.02 精神卫生专业□15.03 药物依赖专业□15.04 精神康复专业□15.05 社区防治专业□15.06 临床心理专业□15.07 司法精神专业□15.99 其他□16. 传染科□16.01 肠道传染病专业□16.02 呼吸道传染病专业□16.03 肝炎专业□16.04 虫媒传染病专业□16.05 动物源性传染病专业□16.06 蠕虫病专业□16.99 其他□17. 结核病科□18. 地方病科□19. 肿瘤科□20. 急诊医学科□21. 康复医学科□22. 运动医学科□23. 职业病科□23.01 职业中毒专业□23.02 尘肺专业□23.03 放射病专业□23.04 物理因素损伤专业□23.05 职业健康监护专业□23.99 其他□24. 临终关怀科□25. 特种医学与军事医学科□26. 麻醉科□27 疼痛科□28 重症医学科□30. 医学检验科□30.01 临床体液、血液专业□30.02 临床微生物学专业□30.03 临床化学检验专业□30.04 临床免疫、血清学专业□30.05 临床细胞分子遗传学专业□30.06 其他□31. 病理科□32. 医学影像科□32.01 X线诊断科专业□32.02 CT诊断专业□32.03 磁共振成像诊断专业□32.04 核医学专业□32.05 超声诊断专业□32.06 心电诊断专业□32.07 脑电及脑血流图诊断专业□32.08 神经肌肉电图专业□32.09 介入放射学专业□32.10 放射治疗专业□32.99 其他□50. 中医科□50.01 内科专业□50.02 外科专业□50.03 妇产科专业□50.04 儿科专业□50.05 皮肤科专业□50.06 眼科专业□50.07 耳鼻咽喉科专业□50.08 口腔科专业□50.09 肿瘤科专业□50.10 骨伤科专业□50.11 肛肠科专业□50.12 老年病科专业□50.13 针灸科专业□50.14 推拿科专业□50.15 康复医学专业□50.16 急诊科专业□50.17 预防保健科专业□50.99 其他□51 民族医学科□51.01 维吾尔医学□51.02 藏医学□51.03 蒙医学□51.04 彝医学□51.05 傣医学□51.06 其他□52. 中西医结合科技术学历结构：年龄结构：仪器设备情况* 1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。
医疗机构申请执业登记注册书范本
医疗机构申请执业登记注册书设置单位〔人〕陈春燕〔章〕组建负责人陈春燕〔章〕登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□〔医疗机构代码〕申请日期2021 年11 月22 日批准文号字( )第号中华人民共和国卫计委制医疗机构简况登记号〔医疗机构代码〕□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其他〔3 〕主管单位名称新乡市红旗区卫计委效劳对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员〔 1 〕医疗机构地址红旗区人民路158号富达花园2号营住楼一层效劳方式√门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他备注医疗机构医疗科目申报表请在□中划“√〞代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.□02.□03.□03.01 □03.02 □03.03 □03.04 □03.05 □03.06 □03.07 □03.08 □03.09 □03.10 □03.11□04. □04.01 □04.02 □04.03 □04.04 □04.05 □04.06 □04.07 □04.08 □04.09□05. □05.01 □05.02 预防保健科全科医疗科内科呼吸内科专业消化内科专业神经内科专业心血管内科专业血液内科专业肾病学专业内分泌专业免疫学专业变态反响专业老年病专业其他外科普通外科专业神经外科专业骨科专业泌尿外科专业胸外科专业心脏大血管外科专业烧伤科专业整形外科专业其他妇产科妇科专业产科专业□05.03□05.04□05.05□05.06□06.□06.01□06.02□06.03□06.04□06.05□06.06□07.□07.01□07.02□07.03□07.04□07.05□07.06□07.07□07.08□07.09□07.10□07.11□07.12□08.□08.01□08.02□08.03方案生育专业优生学专业生殖健康与不孕症专业其他妇女保健科青春期保健专业围产期保健专业更年期保健专业妇女心理卫生专业妇女营养专业其他儿科新生儿专业小儿传染病专业小儿消化专业小儿呼吸专业小儿心脏病专业小儿肾病专业小儿血液病专业小儿神经病学专业小儿内分泌专业小儿遗传病专业小儿免疫专业其他小儿外科小儿普通外科专业小儿骨科专业小儿泌尿外科专业□08.04 □08.05 □08.06□09. □09.01 □09.02 □09.03 □09.04 □09.05 □09.06□10.□11. □11.01 □11.02 □11.03 □11.04√12.□12.01 □12.02 □12.03 □12.04 □12.05 □12.06□13. □13.01 □13.02 □13.03 小儿胸心外科专业小儿神经外科专业其他儿童保健科儿童生长发育专业儿童营养专业儿童心理卫生专业儿童五官保健专业儿童康复专业其他眼科耳鼻咽喉科耳科专业鼻科专业咽喉科专业其他口腔科口腔内科专业口腔颌面外科专业正畸专业口腔修复专业口腔预防保健专业其他皮肤科皮肤病专业性传播疾病专业其他□14.□15.□15.01□15.02□15.03□15.04□15.05□15.06□15.07□15.08□16.□16.01□16.02□16.03□16.04□16.05□16.06□16.07□17.□18.□19.□20.□21.□22.医疗美容科精神科精神病专业精神卫生专业药物依赖专业精神康复专业社区防治专业临床心理专业司法精神专业其他传染科肠道传染病专业呼吸道传染病专业肝炎专业虫媒传染病专业动物源性传染病专业蠕虫病专业其他结核病科地方病科肿瘤科急诊医学科康复医学科运动医学科□23. □23.01 □23.02 □23.03 □23.04 □23.05 □23.06□24.□25.□26.□30. □30.01 □30.02 □30.03 □30.04 □30.05□31.□32. □32.01 □32.02 □32.03 □32.04 □32.05 □32.06 □32.07 □32.08 □32.09 职业病科职业中毒专业尘肺专业放射病专业物理因素损伤专业职业健康监护专业其他临终关心科特种医学与军事医学科麻醉科医学检验科临床体液、血液专业临床微生物学专业临床生化检验专业临床免疫、血清学专业其他病理科医学影像科X线诊断专业CT诊断专业磁共振成像诊断专业核医学专业超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业介入放射学专业□32.10□32.11□50.□50.01□50.02□50.03□50.04□50.05□50.06□50.07□50.08□50.09□50.10□50.11□50.12□50.13□50.14□50.15□50.16□50.17□50.18□51.□51.01□51.02□51.03□51.04□51.05□51.06□52.放射治疗专业其他中医科内科专业外科专业妇产科专业儿科专业皮肤科专业眼科专业耳鼻咽喉科专业口腔科专业肿瘤科专业骨伤科专业肛肠科专业老年病科专业针灸科专业推拿科专业康复医学专业急诊科专业预防保健科专业其他民族医学科维吾尔医学藏医学蒙医学彝医学傣医学其他中西医结合科人员情况人员情况(二)仪器设备情况注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
医疗机构申请执业登记注册书(例范本)
附表5医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）×××××××（章）组建负责人李××（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期2006年6月8日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制附表5—1填表说明1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。
2、医疗机构代码为22位码。
3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表5-2服务对象：填写要求同4。
6、附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人单位的，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。
8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表5-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
村卫生室医疗注册登记申请书填写范例
村卫生室医疗注册登记申请书填写范例尊敬的相关部门领导：我是某某村卫生室的医务人员，特此向贵部门申请进行医疗注册登记，以便为村民提供更加完善的医疗服务。
一、医疗机构基本情况我村卫生室位于某某村，占地面积约为XX平方米，建筑面积为XX 平方米。
医疗机构设有门诊部、住院部、诊室等功能区域，同时还配备了必要的医疗设备和药品储备，以满足村民日常的基本医疗需求。
二、医务人员情况我村卫生室目前共有XX名医务人员，其中包括一名主治医师、两名执业医师、两名护士和一名药剂师。
我们的医务人员都具备相关的医学知识和丰富的临床经验，能够熟练处理常见病、多发病和急危重症病人。
三、医疗服务情况我们的医疗服务内容包括但不限于：疾病预防、健康咨询、常见病、多发病的诊治、基本手术、孕妇保健、儿童保健、老年人保健等。
我们将秉承“以人为本，关爱健康”的宗旨，为村民提供全方位、细致入微的医疗服务。
四、医疗设备和药品情况我村卫生室已配备了常见的医疗设备，如心电图机、血压计、体温计、血常规分析仪等，以及基本的药品储备，以满足基本的医疗服务需求。
我们将严格按照相关法律法规的要求，做好设备的维护和药品的管理，确保医疗服务的安全和质量。
五、未来发展规划我村卫生室将不断提升医疗服务水平，加大医务人员的培训力度，引进更先进的医疗设备，拓宽医疗服务领域，提供更全面、专业的医疗服务。
同时，我们将积极开展健康教育工作，提升村民的健康素养和医疗意识，共同营造一个健康、和谐的村庄。
我村卫生室将始终坚持以人为本的理念，做好医疗服务工作，为村民的身体健康保驾护航。
希望贵部门能够审批通过我们的医疗注册登记申请，让我们能够更好地为村民提供医疗服务。
此致敬礼！村卫生室医务人员 XXX。
医疗机构注册申请书范本
医疗机构注册申请书范本尊敬的医疗机构登记机关：根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构登记管理办法》的有关规定，我单位（个人）特向贵机关申请设立医疗机构，并办理相关登记注册手续。
现将有关情况说明如下：一、医疗机构基本信息1. 医疗机构名称：____________________2. 医疗机构类型：____________________3. 医疗机构地址：____________________4. 医疗机构负责人：____________________5. 医疗机构联系电话：____________________6. 医疗机构电子邮箱：____________________二、医疗机构设置依据和条件1. 根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构登记管理办法》的有关规定，我单位（个人）具备设立医疗机构的条件。
2. 我单位（个人）已取得医疗机构设置批准文件，并符合医疗机构设置标准。
3. 医疗机构负责人具备相应的专业背景和临床经验，能够满足医疗机构的运营需求。
4. 医疗机构具备合格的医疗技术人员和相应的医疗设备，能够开展规定的诊疗科目。
三、医疗机构诊疗科目1. 医疗机构拟开设的诊疗科目如下：（1）____________________（2）____________________（3）____________________（4）____________________2. 医疗机构将严格按照规定的诊疗科目开展医疗服务，确保医疗安全和服务质量。
四、医疗机构注册申请承诺1. 严格遵守国家和地方的法律法规，依法开展医疗服务。
2. 主动接受卫生行政部门的监督和检查，及时办理医疗机构执业登记、变更登记、注销登记和校验等手续。
3. 医疗机构负责人、医疗技术人员和工作人员具备相应的资质和资格，严格执行医疗技术规范和操作规程。
4. 保障医疗服务质量，加强医疗安全管理，确保患者安全。
5. 公平合理收费，遵守价格法律法规，提供价廉质优的医疗服务。
医疗机构注册申请书模板
医疗机构注册申请书尊敬的医疗机构注册管理部门：您好！我谨代表XXX医疗机构向您提交医疗机构注册申请书，请您予以审批。
一、医疗机构基本情况1.医疗机构名称：XXX医疗机构2.医疗机构性质：营利性/非营利性3.医疗机构地址：XXX省（自治区、直辖市）XXX市（地、州、盟）XXX县（市、区、旗）XXX街道（镇、乡）XXX号4.医疗机构法人代表：XXX5.医疗机构负责人：XXX6.医疗机构联系电话：XXX7.医疗机构电子邮箱：XXX二、医疗机构类别与业务范围1.医疗机构类别：综合医院/专科医院/社区卫生服务中心/卫生院等2.业务范围：内科/外科/妇产科/儿科/眼科/耳鼻喉科/口腔科/中医科/康复科/医学检验科/医学影像科等三、医疗机构基础设施与设备1.医疗机构占地面积：XXX平方米2.医疗机构建筑面积：XXX平方米3.医疗机构床位数量：XXX张4.医疗设备：XXX设备名称1/XXX设备名称2/XXX设备名称3等四、医疗机构诊疗项目与技术水平1.诊疗项目：门诊/住院/急诊/手术/康复治疗/医学检验/医学影像等2.技术水平：具备开展各类常见病、多发病、疑难病的诊断和治疗能力，具备一定的危急重症救治能力五、医疗机构管理制度与服务质量1.医疗机构遵守国家法律法规，严格执行医疗机构管理规章制度2.医疗机构建立健全医疗质量安全管理体系，保障患者就诊安全3.医疗机构注重医疗服务质量，提高患者满意度六、医疗机构发展规划与社会责任1.医疗机构根据当地医疗需求，合理规划发展方向，提高医疗服务水平2.医疗机构积极履行社会责任，参与公益事业，为弱势群体提供医疗服务七、申请人与医疗机构关系1.申请人系医疗机构法定代表人或负责人2.申请人承诺医疗机构合法合规经营，承担医疗机构一切法律责任综上所述，我们郑重向您提交医疗机构注册申请书，请您予以审批。
我们承诺医疗机构将严格遵守国家法律法规，切实履行社会责任，为当地人民群众提供优质、高效的医疗服务。