连续血液净化-协和
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弥散模式图
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弥散清除率
• 清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜 两侧物质浓度差有关 • 对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清 除效果好于大分子溶质（细胞因子等） 因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内 外浓度差大，其次，同样的膜对小分子 溶质阻力小
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆臵换 •双重滤过 •血液吸附
大 分 子
中 分 子 小 分 子
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血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 49
CBP清除物质范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆臵换 •双重滤过 •血液吸附
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Kd=Qd
back
11
对流
• 在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压 力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧 移动，液体中的溶质也随之通过半透膜， 这种方法即为对流 • 人的肾小球以对流清除溶质和水分 • 应用于血液滤过（hemofiltration）中
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弥散清除率
• 滤器对某种物质的清除率Kd与其质量转 运系数（决定与溶质大小及滤器通透性） 及膜面积有关
清除率 公式 Kd=(QdoutCdout Cbin –QdinCdin)/
对于透析液中 Kd=QdoutCdout / Cbin 没有的物质 在 CBP 中
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起源及发展史
1977 1983
Continuous arteriovenous hemofiltration Continuous venovenous hemofiltration
CAVH CVVH
Arteriovenous slow continuous ultrafiltra- AVSCUF tion venovenous slow continuous ultrafiltration VVSCUF
12
对流模式图
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对流清除率
• C=S×Quf=S×Lp×A×TMP
– S为筛过系数，与膜的特点，溶质大小有关， 小分子溶质S为1 – Quf为超滤率 – LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关， 大于20为高通量膜 – A为膜的面积 – TMP＝[(Pbin+Pbout)/2－P胶体]－ (Pdin+Pdout)/2
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SCUF 缓慢连续性超滤
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CVVHD 连续性静脉静脉血液透析
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40
CVVHDF 连续性静脉静脉血液透析滤过
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其他模式
• 血浆臵换，高容量血液滤过HVHF
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其他模式
• 血液灌流
血流 活性炭 血流
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CBP清除物质范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆臵换 •双重滤过 •血液吸附
大 分 子
中 分 子 小 分 子
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血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 47
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标准 140 101 45 6.4 1.5 1.5
实际 146 117 28 3.8 3.6 1.58 1.58
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置换液补充途径
• 前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入 • 后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入 前稀释相比后稀释，可以降低血液粘 滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低， 臵换液使用量大
脂蛋白
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血浆吸附
阳离子交换树脂 免疫吸附 微粒解毒系统 钾 细胞因子、TNF 脂蛋白
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全血与血浆对比
• 优点：无需分离血浆，操作简单 • 缺点：血小板破坏，生物相容性差
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吸附的清除率
• 对某些溶质或特定溶质起作用 • 与溶质浓度关系不大
连续性血液净化 Continuous Blood Purification
北京协和医院 加强医疗科 王郝
起源及发展史
1941 1943 1946 认识 ARF（急性肾功能衰竭） ARF 应用血液透析(IHD) ARF 应用腹膜透析(PD)
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2
起源及发展史
1960 Scribner 等提出 CRRT 概念 1977 Kramer 等首次应用连续性血液滤过 （CAVH）治疗一例对利尿剂抵抗 的水肿患者 至此，肾脏替代治疗开始由间歇 转为持续，由透析转为超滤，强化了调 整水盐代谢的功能
CBP清除物质范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆臵换 •双重滤过 •血液吸附
大 分 子
中 分 子 小 分 子
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血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 48
CBP清除物质范围
大 分 子
中 分 子 小 分 子
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血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 50
CVVHDF CHFD HVHF CPFA
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起源及发展史
• 上述模式统称连续性肾脏替代治疗 （continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连 续性清除溶质的血液净化技术。 • CRRT治疗已用于非肾脏疾病 • 命名为连续性血液净化（continuous blood purification,CBP）更为确切
吸附
• 溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的 活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的 效果 • 应用于血液灌流等模式中
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全血吸附
活性炭 阳离子交换树脂 多粘菌素 胆红素、药物 钾离子 内毒素、细胞因子
聚乙烯亚胺包被大孔珠 低分子量毒素 聚丙烯酰胺多孔珠
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5、抗凝
• 常规应用肝素抗凝法 • 首剂量1000～3000U，经动脉管路，此 后，5～15U/Kg/hr • 4个小时检测一次APTT时间，使延长并 达到正常值的两倍
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35
其他抗凝方法
• • • • • • 体外枸掾酸抗凝法 低分子肝素 前列环素 前列环素类似物 蛋白酶抑制剂 无肝素，盐水冲洗
42
其他模式
• 连续性高通量透析CHFD
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其他模式
• 连续性血浆滤过吸附CPFA
血流 滤过器 血 浆 吸附器 血流 血 浆
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其他模式
• 双重滤过
血流 滤过器1 血流 血 浆 滤过器2 弃液
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实用CVVH置换液配方
生理盐水 5％葡萄糖 5％碳酸氢钠 25%硫酸镁 15％氯化钾
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2000ml 500ml 125ml 1ml 5ml
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10％葡萄糖酸钙 10ml
•碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀
置换液离子浓度mEp/L
Na Cl HCO3 K Ca Mg SO4
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CVVo
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1、建立血管通路
• 首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心 端，静脉孔在近心端，相距2～3毫米， 血液再循环量小于10％。常用穿刺部位 有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一 般流量50～150ml/min。 • 其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等
• 常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸 甲脂膜
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4、置换液
• 概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆 相等，超滤率增加后，为保证液体平衡， 需补充与细胞外液相似的液体，称臵换 液。 • 电解质成分应接近血浆成分
• 无成品，需自行配臵，个别血透机可以 制备
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1984 1986
Continuous arteriovenous hemodialysis Continuous venovenous hemodialysis
CAVHD CVVHD
4
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起源及发展史
1986 1995 1997
Continuous arteriovenous hemodiafiltration CAVHDF Continuous venovenous hemodiafiltration Continuous high flux dialysis High volume hemofiltration Continuous pladmafiltration adsorption
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6、液体平衡的管理
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连续性血液净化 PPT
CVVH 模式图
连续性静脉-静脉血液滤过 （CVVH）
血滤器 机用血滤管路 置换液 平衡秤
CVVH
建立血管通路 血泵应用 床旁血液净化机 血液滤过器 置换液 抗凝 液体平衡的管理
建立血管通路
血液滤过器
血液滤过器
多用中空纤维型血 液滤过器，滤过膜 的滤过性能接近肾 小球基底膜
血液滤过器
滤过膜要求：生物 相容性好，截留分 子量明确（通过中、 小分子物质），高 通量、抗高压，滤 器内容积较小（40～ 60ml）
置换液
协和常用置换液配方
生理盐水
2000ml
注射用水
500ml
5％碳酸氢钠 125ml25%硫酸镁Fra bibliotek3ml
10％葡萄糖酸钙 20ml
15％氯化钾
5ml
•碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀
应用于血液滤过（hemofiltration）中
吸
附
溶质吸附在滤器膜的表面，以清除某些 内源性和外源性毒物，从而达到净化血 液的目的。
目前常用的吸附材料：
活性碳、合成树脂、免疫吸附剂等
应用于血液灌流等模式中
血液净化的方式
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
常用几种模式：
连续性静脉-静脉血液滤过 CVVH
连续性血液净化
血液净化是什么？
血液净化清除溶质的原理
弥 散 Diffusion 对 流 Convection 吸 附 Adsorption
弥
散
根据半透膜原理
小分子：高浓度→低浓度 水 分：低渗透压→高渗透压
应用于透析（dialysis）中
腹膜、透析器的中空纤维膜
连续性血液净化最全知识讲解
连续性血液净化治疗 常用技术及其护理
成莉莉
1 概念及简史 2 应用指征及临床应用 3 治疗模式及其原理 4 治疗中的观察及护理 5 常见报警及处理
概念
连续性
C
Continuous
R Renal
替代
CRRT
R Replacement
T Therapy
肾脏 治疗
所有缓慢、连续性清除水分和溶质的治疗总称
CRRT的原理－CAVHD/CVVHD
（三） 连续性动(静) -静脉血液透析 (CAVHD及CVVHD)
原理 ：主要依赖于弥散及少量对流清除溶 质。对小分子的清除率优于CVVH，适用于高分 解代谢的肾衰患者，可维持血尿素氮在 25mmol/L以下，而且滤器寿命较长。
CRRT的原理－CAVHD/CVVHD
CRRT的原理－－CPFA
病人体内
血浆分离器
静脉端
动脉端 滤 过 液
CPFA模式图
血浆吸附器
物品准备----机 器
Diapact CRRT(B．Braun)
物品准备----机 器
KM-8900（日本，日科公司）
物品准备----机 器
Prismaflex(Hospal，Lyon，
瑞典)
物品准备----机 器
❖ 在高危患者及合并有凝血机制障碍的患者可采用无肝素抗 凝法行CRRT。首先用含肝素5000/L的等渗盐水预充滤器 和管路，浸泡15-30min，CRRT前用等渗盐水冲洗滤器及 血液管路。血流量维持200-300ml/min，每15-30min盐水
冲洗滤器，同时关闭血液通路，适当增加超滤去除额外冲 洗液。
CVVHDF
50-200
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成莉莉
1 概念及简史 2 应用指征及临床应用 3 治疗模式及其原理 4 治疗中的观察及护理 5 常见报警及处理
概念
连续性
C
Continuous
R Renal
替代
CRRT
R Replacement
T Therapy
肾脏 治疗
所有缓慢、连续性清除水分和溶质的治疗总称
CRRT的原理－CAVHD/CVVHD
（三） 连续性动(静) -静脉血液透析 (CAVHD及CVVHD)
原理 ：主要依赖于弥散及少量对流清除溶 质。对小分子的清除率优于CVVH，适用于高分 解代谢的肾衰患者，可维持血尿素氮在 25mmol/L以下，而且滤器寿命较长。
CRRT的原理－CAVHD/CVVHD
CRRT的原理－－CPFA
病人体内
血浆分离器
静脉端
动脉端 滤 过 液
CPFA模式图
血浆吸附器
物品准备----机 器
Diapact CRRT(B．Braun)
物品准备----机 器
KM-8900（日本，日科公司）
物品准备----机 器
Prismaflex(Hospal，Lyon，
瑞典)
物品准备----机 器
❖ 在高危患者及合并有凝血机制障碍的患者可采用无肝素抗 凝法行CRRT。首先用含肝素5000/L的等渗盐水预充滤器 和管路，浸泡15-30min，CRRT前用等渗盐水冲洗滤器及 血液管路。血流量维持200-300ml/min，每15-30min盐水
冲洗滤器，同时关闭血液通路，适当增加超滤去除额外冲 洗液。
CVVHDF
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连续性血液净化简介
2012改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）临床实践指南
指南推荐肾脏替代治疗方式： AKI患者应使用持续和间断RRT作为相互补充。
未分级
对于血流动力学不稳定的患者，我们建议使用CRRT而 非标准的间断RRT。 2B 对于急性脑损伤或罹患导致颅内高压或弥漫性脑水肿的 其他疾病的AKI患者，我们建议使用CRRT而非间断RRT
CBP治疗非肾脏疾病
慢性心衰（chronic heart failure,CHF） CHF中有效循环量下降，从而引起交感神经兴奋和肾 素-血管紧张素-醛固酮及血管加压素的释放，使小动 脉进一步收缩（加重后负荷），肾脏对钠的重吸收增 加，加重水潴留，反过来又进一步引起肺灌注压升高 。 CHF患者对利尿剂和血管扩张剂无反应时，可用单纯性 超滤清除水分，与使用大量利尿剂相比较，单纯性超 滤时有效血容 量的改变更为稳定，患者更容易接受。 HF还可通过补充置换液纠正其它的生化异常及电解质 紊乱。最近，有人提出使用超滤治疗CHF，可以延长患 者等待心脏移植的时间。
<0.5ml/kg/h超过12h <0.3ml/kg/h超过24h或无 尿超过12h
CBP治疗AKI的评价
年代 纳入 人数 研究 设计 血净介入 标准 早期介入 标准 延迟介入 标准 死亡率（早 期/延迟干 预）
2009
Shiao
98
前瞻性
RIFLE分期 R期之前
R期之后
25%/50%
2009 Li
。 2B
2012改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）临床实践指南
指南推荐肾脏替代治疗剂量： 应当在开始每次RRT前确定RRT的剂量 未分级 我们推荐经常评估实际治疗剂量以便进行调整 1B
RRT时电解质、酸碱、溶质和液体平衡目标应当满足患 者需求 未分级 AKI患者采用间断或延长RRT时，我们推荐应达到 Kt/V3.9/周 1A
CRRT
CRRT
华中科技大学同济医学院附属协和医院 综合ICU
聂涛
* 概述 * 基本原理 * 临床操作 * 护理
什么是 CRRT?
• Continuous Renal Replacement Therapy
连续性肾脏替代疗法，它包括一系列的连续性 血液净化技术，包含血液透析、血液滤过、血 液透析+滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、 等技术。
常见报警及处理
• 压力报警
– ACCESS PRESSURE
– RETURN PRESSURE
动脉压
静脉压
• AIR IN BLOOD
• MICRO AIR IN BLOOD
血液中有气泡
血液中有微量气泡
• REPLACEMENT BAG EMPTY 置换液袋已空
治疗中的典型压力
Access Pressure Negative -50 to -150 mmHg Filter Pressure Positive +100 to +250 mmHg
2010.7.2
弥散作用：是指由于半透膜两侧的溶质浓
度不同，溶质通过半透膜的小孔从浓度高的一侧向 浓度低的一侧弥散，最终使半透膜两侧溶质浓度相 等，从而达到物质交换的目的。
原理与机制:小分子物质 (分子量〈300）
• • • • • 氯化钠 尿素 肌酐 尿酸 葡萄糖 58.5 60 113 168 180
到血液净化的目的。整个过程模拟肾小球的滤过功
能，但并未模仿肾小管的重吸收及排泌功能，而是 通过补充置换液来完成肾小管的部分功能。
• 血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活
产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应。炎性介
华中科技大学同济医学院附属协和医院 综合ICU
聂涛
* 概述 * 基本原理 * 临床操作 * 护理
什么是 CRRT?
• Continuous Renal Replacement Therapy
连续性肾脏替代疗法，它包括一系列的连续性 血液净化技术，包含血液透析、血液滤过、血 液透析+滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、 等技术。
常见报警及处理
• 压力报警
– ACCESS PRESSURE
– RETURN PRESSURE
动脉压
静脉压
• AIR IN BLOOD
• MICRO AIR IN BLOOD
血液中有气泡
血液中有微量气泡
• REPLACEMENT BAG EMPTY 置换液袋已空
治疗中的典型压力
Access Pressure Negative -50 to -150 mmHg Filter Pressure Positive +100 to +250 mmHg
2010.7.2
弥散作用：是指由于半透膜两侧的溶质浓
度不同，溶质通过半透膜的小孔从浓度高的一侧向 浓度低的一侧弥散，最终使半透膜两侧溶质浓度相 等，从而达到物质交换的目的。
原理与机制:小分子物质 (分子量〈300）
• • • • • 氯化钠 尿素 肌酐 尿酸 葡萄糖 58.5 60 113 168 180
到血液净化的目的。整个过程模拟肾小球的滤过功
能，但并未模仿肾小管的重吸收及排泌功能，而是 通过补充置换液来完成肾小管的部分功能。
• 血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活
产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应。炎性介
2021连续性血液净化在儿童危重症应用的专家共识(全文)
2021连续性血液净化在儿童危重症应用的专家共识（全文）摘要近20年来，随着儿童重症医学的进步和连续性血液净化（CBP）技术的发展，CBP技术越来越多地应用于儿童危重症的救治，已经成为体外生命支持系统的重要组成之一。
但我国儿童危重症领域CBP技术发展不平衡，对其认识和实践有待提高。
本共识旨在指导和规范我国儿童危重症CBP技术的临床实践。
连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）是在连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）基础上发展起来的一组体外生命支持技术，是所有持续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。
近年来，该技术已由单纯的肾脏替代治疗拓展至危重症领域包括非肾性疾病的救治。
同时，血液净化的其他模式如血浆置换、血液灌流及杂合模式等亦在CRRT基础上拓展应用于危重症的治疗。
2012年中国医师协会重症医学医师分会儿科专家委员会、中华医学会儿科学分会急救学组和中华医学会急诊医学分会儿科学组联合发表“连续血液净化治疗儿童严重脓毒症的专家共识”，重点阐述了儿童严重脓毒症进行CBP的治疗建议。
近年来CBP 技术已经有较大发展，而我国仍然缺少适合在儿童危重症领域应用的CBP共识。
本共识于2018年1月由中华医学会儿科学分会急救学组发起，成立了共识撰写工作组。
工作组根据工作经验、会议讨论及文献查阅，确定共识内容，包括：CBP基本原理及常用模式，适应证，设备及耗材，液体选择，治疗参数设定，血管通路选择与建立，预充，抗凝，抗菌药物调整，营养，镇痛镇静，液体管理，并发症，监护，报警，终止与回血，护理，质量管理及培训共18个问题。
工作组通过3次会议讨论共识的条目、各专题的学术性和临床定位，保持各专题的协调性，分别撰写相关内容，并进行了集中修订。
最后组织儿童危重症专家结合最新的循证医学证据，对共识相关条目及专题进行审阅，并召开多次线下和网络会议讨论，工作组根据专家组的建议和意见，最终形成推荐意见。
连续血液净化治疗原理、模式及临床实战
基本条件：体重75kg，HCT=30%，BFR＝150ml/min， RFR=2000ml/h，每小时平衡-100ml/h。 • Qp=150×(1-30%)=105ml/min • 前稀释对BFR稀释比例(A)=105/(105+2000/60)=0.76 • UFR=A(0.76)(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/h • UFR=BFR稀释比例（置换液量+每小时液体平衡）/体重 • FF = 100/[60×150× (1-30%)]=1.58% • FF = 每小时负平衡/[60×BFR×(1-HCT)]
（三）CVVH前后稀释的比较
项目
前稀释
滤器内血液
稀释
滤过分数 滤器内凝血 滤过效率 置换液需求
低 不易发生
低 高
“前”和“后”稀释的混合会起到更好的效果！
后稀释
无稀释 高
易发生 高 低
（四）CVVH前稀+后稀的UFR、FF计算
基本条件：体重75kg，HCT=30%，BFR＝150ml/min， RFR=3000ml/h，其中前稀1000ml，后稀2000ml，每小时平 衡-100ml/h。 • Qp=150×（1-30%）=105ml/min • 前稀释对BFR稀释比例(A)=105/(105+1000/60)=0.863 • UFR=[0.863×(3000+100)]/75 ml/kg/h=35.67 ml/kg/h • UFR=[BFR稀释比例×(置换液总量+每小时平衡)]/体重ml/kg/h • FF =（2000+100）/[150×(1-30%)x60] =33% • FF = (后稀置换液+每小时负平衡)/[60×BFR×(1-HCT)]
（三）CVVH前后稀释的比较
项目
前稀释
滤器内血液
稀释
滤过分数 滤器内凝血 滤过效率 置换液需求
低 不易发生
低 高
“前”和“后”稀释的混合会起到更好的效果！
后稀释
无稀释 高
易发生 高 低
（四）CVVH前稀+后稀的UFR、FF计算
基本条件：体重75kg，HCT=30%，BFR＝150ml/min， RFR=3000ml/h，其中前稀1000ml，后稀2000ml，每小时平 衡-100ml/h。 • Qp=150×（1-30%）=105ml/min • 前稀释对BFR稀释比例(A)=105/(105+1000/60)=0.863 • UFR=[0.863×(3000+100)]/75 ml/kg/h=35.67 ml/kg/h • UFR=[BFR稀释比例×(置换液总量+每小时平衡)]/体重ml/kg/h • FF =（2000+100）/[150×(1-30%)x60] =33% • FF = (后稀置换液+每小时负平衡)/[60×BFR×(1-HCT)]
连续性血液净化技术(CBP)简介
市中心医院肾内科
(5)CBP在心脏手术中的应用 ) 在心脏手术中的应用 1. 调节水 ,电解质,酸碱平衡,避免电 解质的急剧变化对心肌的影响 2. 清除炎症介质,使血流动力学稳定 3. 清除血液中激活/损伤内皮细胞的成分, 改善内皮细胞功能 4. 促进肾功能,肺功能的恢复 5. 提高胶体渗透压,升高血色素,改善 凝血障碍
市中心医院肾内科
CBP的并发症 的并发症 出血: 出血: 最为常见的并发症,包括留置静脉插管相关的出血和 体外抗凝引起的出血. 血栓:留置静脉插管相关的血栓与插管时的损伤和留置的时 血栓 间有关. 感染和败血症:导管局部的感染是较为严重的并发症, 导 感染和败血症 致导管失功的主要原因. 低温:适当的温度降低有利于保持心血管功能的稳定,但大 低温 量液体交换也可导致患者温度不升. 不低于35 ℃. 电解质平衡障碍:要注意在治疗前,治疗中定期检测电 水,电解质平衡障碍 解质,血气,以便及时调整置换液的平衡,以防出现低钾, 低磷等. 空气栓塞:泵前输注大量的置换液时,由于负压吸引,可导 空气栓塞 致空气大量进入. 滤器功能丧失:持续检测体外循环中的TMP,超滤液与血液 滤器功能丧失 中BUN比值(<0.6),定期盐水冲洗有利于早期发现.
市中心医院肾内科
CRRT在非肾脏疾病领域应用的优势 在非肾脏疾病领域应用的优势 (1) CBP在ARDS中的应用 在 中的应用 1.清除血管外肺水,纠正肺间质和肺泡水肿,改善气体和组织供氧 2.体外循环所致的低体温可减少CO2的产生降低氧耗 3.清除炎症介质,下调炎症反应,恢复机体内稳状态,从而改善呼吸 4.调节水,电解质酸碱平衡 (2). CBP在SIRS和MODS中的应用 在 和 中的应用 1. 通过弥散或对流产生的吸附\滤过作用 ——清除促炎和抗炎性介质和血管活性物质. 2. 与膜接触有关的反应: a. 激活白细胞和前炎症反应 b. 消耗血小板 3. 其他作用: a. 降低血液温度 b. 抗凝可能起到抗炎作用 c. 减轻组织水肿,改善供氧和器官功能 d. 清除乳酸(使用不含乳酸的置换液时) e. 补充置换液的作用(影响渗透压) f. 纠正代谢性酸中毒
连续性血液净化(CBP)辅助ICU治疗
连续性血液净化（CBP）辅助ICU治疗可行性分析报告在多年ICU(重症)临床工作实践中，经历很多患者在药物治疗效果不佳的情况下无奈放弃治疗。
我院为综合性医院，ICU收治患者多为术后急性肾衰或多器官功能衰竭，因病情凶险进展快且不可逆转，多次束手无策，病死率很高。
CBP(血液净化)发挥了传统药物治疗方法所无法企及的效应。
目前在国内外的重症监护病房(ICU)CRRT普遍的得到应用，其治疗范围已远远超过了肾脏病领域，从急性肾功能衰竭扩展到严重创伤，脓毒症，多器官功能衰竭，严重心衰，急性呼吸功能衰竭等，近来更发展到人工肝支持系统、神经免疫、细胞净化等的辅助治疗，成为各种危重病救治的重要支持措施。
应用此项技术必将扩大我科危重病症的救治范围，为重症感染、MODS、ARDS等提供新的治疗思路，同时将ICU医师推向一个更加广阔的舞台。
经科室分析研究总结如下：临床应用意义连续性血液净化( continuous blood purification, CBP)起源于最初主要用于治疗急性肾功能衰竭(ARF),经过不断研究探索,对其作用机制的认识不断加深。
免疫功能紊乱是危重病症患者病理生理机制中的重要环节,持续大量炎症因子的释放是其启动和恶化的根本;免疫内稳态机制紊乱不仅使机体丧失了识别和抵御致病因子的能力,而且破坏了重要脏器之间的正常功能协作,从而出现MODS,最终导致患者死亡。
现有的一些治疗手段尚不能阻逆这个过程,在特异性病因治疗起效之前即可导致患者死亡。
而CBP技术在多种危重病(包括病程中后期)的救治中具有不断地清除毒素,有效地控制水,盐代谢,稳定血流动力学,保障营养支持和静脉药物治疗等作用,为危重患者的治疗提供良好的内环境平衡,从而达到促进病情恢复,提高救治成功率的作用。
患者行CBP治疗的原因,除了传统的“肾脏替代指征”外,如少尿/无尿、氮质血症、高钾血症、酸中毒等,还包括大量“非肾脏指征”,如MODS、中毒、低钠和高钠血症、高热、顽固性心力衰竭、脏器水肿以及需要大量输液或营养支持治疗等。
连续性血液净化
输入含有生理浓度电解质的置换液
3
CBP 治疗模式
CVVH（连续性静脉静脉血液滤过） CVVHD（连续性静脉静脉血液透析） CVVHDF（连续性静脉静脉血液滤过透析） HVHF（高容量血液滤过） SUCF（缓慢连续性超滤） 血液灌流 CPFA（连续性血浆滤过吸附） PE（血浆置换）
49
Effect of %FO at RRT Initiation on Survival
%FO ≤ 10%
Fraction Surviving
% FO > 前提下，应控制液体入量，避 免体液潴留。
PICARD Group, ASN 2008
50
3. 凝血功能监测
监测理由：
– 应用抗凝剂时易发生出血。
监测内容：
– 定期行凝血的化验检查 – 临床有无出血表现
51
4. 血糖、电解质监测
监测理由：
– 过程中可能出现血糖、电解质、酸碱紊乱 。
监测内容：血糖、电解质、酸碱紊乱 。
52
CBP适应症
53
CBP的适应症
ARF 肾性疾病 CRF 严重感染、SIRS、SAP、ARDS 非肾性疾病 容量负荷过重、酸碱中毒、电解质 紊乱 横纹肌溶解综合征、高热、药物过 量
中、大分子炎症介质清除： 不能 血流动力学稳定性； 可调离子浓度的置换液： 溶质浓度反跳： 不好 无 有
实施静脉高营养：
膜的生物相容性： 膜的吸附能力： 膜的通透性：
不能
不好 弱 低
能
好 强 高
15
Anatomy of a Hemofilter
blood in
dialysate out
Cross Section hollow fiber membrane
重症血液净化-从连续肾脏替代治疗到集成技术
ｃａｒｅ
严重全身性感染、严重高脂血症以及药物治疗无效 的重症肌无力、格林巴利综合征、多发骨髓瘤、系统 性红斑狼疮等重症患者。这些血液净化技术作为重 症血液净化的组成部分，与ＣＲＲＴ一样，在重症患者 的救治中起着非常重要的作用。 第三、重症血液净化离不开个体化的血液净化 方案。由于重症血液净化技术的多样性及重症患者 病情的复杂和多变性，要求重症医学科的医生根据 疾病特征和所要清除溶质的分子量、蛋白结合率、分 布容积等特性为患者选择适当的血液净化方式、时 机、剂量及抗凝方式，制定个体化的血液净化方案。 二、ＣＲＲＴ是重症血液净化的基石 ＣＲＲＴ是重症医学科最常用的血液净化技术之 一，在重症患者的治疗中发挥着举足轻重的作用。
将透析时间延长至８～１２ ｈ，从而改善ＩＨＤ血流动 力学不稳定的缺点【８ Ｊ。目前，无论在国内还是国 外、肾内科还是重症医学科，ＳＬＥＤＤ的临床使用尚
３．ＣＲＲＴ的实施：ＣＲＲＴ在实施过程中对操作 者的要求很高。虽然ＣＲＲＴ的最大优点是它对血流 动力学的影响相对很小，休克的患者也可以行
ＣＲＲＴ，但作为一种体外循环治疗技术，它仍会引起 一定的循环波动，尤其在容量管理不当的时候＂ｏ。
ｃａｎ
ｗｅ
ｆａｃｉｌｉｔａｔｅ ｒｅｃｏｖｅｒｙ？Ｃｕｒｒ Ｏｐｉｎ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ，２０１ １，１７：５６２－５６８．
Ｍ，Ｊｏａｎｎｉｄｉｓ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｒｅｎａｌ
ｉｎ ＩＣＵ ｐａｔｉｅｎｔｓ：ａｎ ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ ｓｕｒｖｅｙ．
ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ
附、免疫吸附、血浆置换、双重血浆置换以及人工肝
等多种技术；除可用于急慢性肾功能衰竭外，还可救 治肝功能衰竭、各种毒物和药物中毒、重症胰腺炎、
严重全身性感染、严重高脂血症以及药物治疗无效 的重症肌无力、格林巴利综合征、多发骨髓瘤、系统 性红斑狼疮等重症患者。这些血液净化技术作为重 症血液净化的组成部分，与ＣＲＲＴ一样，在重症患者 的救治中起着非常重要的作用。 第三、重症血液净化离不开个体化的血液净化 方案。由于重症血液净化技术的多样性及重症患者 病情的复杂和多变性，要求重症医学科的医生根据 疾病特征和所要清除溶质的分子量、蛋白结合率、分 布容积等特性为患者选择适当的血液净化方式、时 机、剂量及抗凝方式，制定个体化的血液净化方案。 二、ＣＲＲＴ是重症血液净化的基石 ＣＲＲＴ是重症医学科最常用的血液净化技术之 一，在重症患者的治疗中发挥着举足轻重的作用。
将透析时间延长至８～１２ ｈ，从而改善ＩＨＤ血流动 力学不稳定的缺点【８ Ｊ。目前，无论在国内还是国 外、肾内科还是重症医学科，ＳＬＥＤＤ的临床使用尚
３．ＣＲＲＴ的实施：ＣＲＲＴ在实施过程中对操作 者的要求很高。虽然ＣＲＲＴ的最大优点是它对血流 动力学的影响相对很小，休克的患者也可以行
ＣＲＲＴ，但作为一种体外循环治疗技术，它仍会引起 一定的循环波动，尤其在容量管理不当的时候＂ｏ。
ｃａｎ
ｗｅ
ｆａｃｉｌｉｔａｔｅ ｒｅｃｏｖｅｒｙ？Ｃｕｒｒ Ｏｐｉｎ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ，２０１ １，１７：５６２－５６８．
Ｍ，Ｊｏａｎｎｉｄｉｓ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｒｅｎａｌ
ｉｎ ＩＣＵ ｐａｔｉｅｎｔｓ：ａｎ ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ ｓｕｒｖｅｙ．
ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ
附、免疫吸附、血浆置换、双重血浆置换以及人工肝
等多种技术；除可用于急慢性肾功能衰竭外，还可救 治肝功能衰竭、各种毒物和药物中毒、重症胰腺炎、