心肌标志物的检测与临床应用

• （3）半衰期不同：BNP的半衰期是22分钟，而 NT-proBNP的半衰期为120分钟。从临床检验的 角度考虑， NT-proBNP在体外相对较为稳定，给 检测带来方便，但从临床应用的角度考虑，BNP 更短的半衰期更能及时反应患者病情变化，利于 临床监测治疗效果，从而给临床带来更好的应用 价值。 • 两种多肽都释放进入血循环，两者来源相同并且 等摩尔分泌。因此从理论上讲，检测BNP和NTproBNP的临床应用结果是相同的。而且从多年的 临床结果来讲，也并不存在太大的区别。
5、正常人BNP含量
• BNP含量随着年龄增加而升高，而且女性 稍高于男性: • 55~64岁BNP含量26.2±1.8pg/ml • 65~74岁BNP含量31.0±2.4pg/ml • ≥75岁BNP含量63.7±6pg/ml • ≥75岁（女性）BNP含量76.5±3.5pg/ml
6、诊断心功能不全BNP界值
3、BNP的测定
• 测定血浆BNP浓度可以为临床提供许多有 用的信息，常用的方法主要有：放射免疫 法（IRA）、免疫放射测量法（IRMA）、 电化学发光法（ECLA）等。 • 常用电化学发光法，敏感、准确，批间及 批内的变异系数（CV）仅为5.8%、3%， 但成本昂贵。
4、BNP的心血管临床应用
• ③ 超敏CRP对脑卒中、周围血管事件的预 测价 值 • ④局限性 临床医生在应用超敏C反应蛋白于心血管疾病的 诊断及预后判断等方面的过程中，必须了解血浆 CRP浓度个体间变化极大，（有文章认为个体间 血浆CRP浓度变化至少为118%）必须牢记感染 过程、炎症性疾病也会引起血浆CRP升高，除心 血管疾病外，CRP还可应用于肺部感染，慢性阻 塞性肺疾病急性加重期、急性胰腺炎、肝硬化和 重症肝炎、感染性肾积水、肾脓肿、腹腔肿瘤伴 感染者以及新生儿败血症的诊断等方面，其诊断 炎症性疾病的敏感性、特异性、阳性预测值和阴 性预测值均优于传统的感染指标如红细胞沉降率、 白细胞及嗜中性粒细胞计数、ASO等，其水平高 低与疾病预后有一定的相关性。
• 不管在住院期间或出院时，hs-CRP检测对 于冠心病患者再发生心血管事件均具有预 测价值，而且可依据hs-CRP或结合cTn对 病人进行危险分级。多因素分析研究进一 步证实hs-CRP是再发事件最强的预测指标。 从目前的资料看，比较一致的观点是冠心 病患者入院时hs-CRP > 10mg/L提示再发 事件可能性大，出院病人hs-CRP > 3mg/L 即有预测价值。
三、脑钠肽
• 1、特性：脑钠肽（ BNP）又称B型利钠肽 脑钠肽（Brain Natriuretic Peptide ,BNP）又称B 型利钠肽（B-type Natriuretic Peptide）,是继心 钠肽（ANP）后利钠肽系统的又一成员，由于它 首先是由日本学者从猪脑分离出来因而得名，实 际上它主要来源于心室。由于其最先从猪脑中分 离，所以又称为脑钠素（BNP）。后来在心脏中 也分离出BNP且心脏分泌的BNP多于脑，心脏释 放的BNP主要来自心室,但心室储存BNP较心房少。 它与ANP均属于心脏利钠肽类，由于它们的发现 使人们认识到心脏也是一种内分泌器官。
CK测定的优缺点
• 优点
• 快速、经济、有效 • 浓度与梗塞面积有 一定相关 • 测定心肌再梗死 • 用于判断再灌注
• 缺点 • 特异性较差 • 心梗早期敏感度较低， 只有CK-MB亚型可应用 于急性心梗的早期诊 断。 • 对心肌微小损伤不敏 感
新近的心肌损伤标志物
• 心肌肌钙蛋白（cTn） • 肌红蛋白（Mb）
2、BNP与NT-proBNP的主要区别
• 心肌细胞首先合成108个氨基酸的BNP原， 称之为proBNP（BNP前体）。在受到心肌 细胞的刺激后（例如，心肌细胞拉伸）， proBNP在蛋白酶作用下裂解为NT-proBNP （氨基末端- proBNP或N端-proBNP）和生 物活性激素BNP。两种多肽都释放进入血 循环。两者来源相同并且等摩尔分泌。
• （1）分子结构不同：BNP的分子结构中有一个非 常重要的二硫键连接构成的环状结构，可与钠尿肽 受体结合发挥生物学活性作用；NT-proBNP为一 直链结构，是失去生物活性的氨基酸片段。 • （2）在体内的清除途径不同：BNP的清除主要通 过与钠尿肽清除受体（NPR-C）结合继而被胞吞 和溶酶体降解，只有少量的BNP通过肾脏清除，当 肾功能缺失时，中性肽链内切酶（NEP）也可打开 BNP的环状结构而对它进行清除；NT-proBNP清 除的唯一途径是肾小球滤过，肾功能出现缺失对 NT-proBNP的代谢影响极大。
• 根据接受者-运行-特征（ReceiverOperated-Characteristic)曲线表明BNP界 值为100pg/ml. • BNP单位换算 1pg/ml=0.29pmol/L(按3.5g/ml分子量）
④小结
• BNP与血流动力学改变之间的关系已得到 广泛的认同，BNP血浆浓度与心功能状态 密切相关，正常BNP浓度可以在很大程度 上否定存在心功能受损。大量的研究已经 表明，BNP可以用于诊断多种疾病引起的 的LVD。 BNP对于心功能的诊断、预后判 断及指导治疗已展示了良好前景，尤其是 在筛选LVD以及心肌梗死后危险度评价方面 显示出明显优越性。
心肌损伤标志物的检测与 临床应用
中心医院检验科 郭东杰
急性心肌损伤标志物
• 理想的心肌损伤标志物 主要或仅存在于心肌中 早期检测心肌损伤 估计梗死范围
传统的心肌损伤标志物
• • • • • 天冬氨酸氨基转移酶（AST） 乳酸脱氢酶（LDH）及同工酶 羟丁酸脱氢酶（HBDH） 肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB) 其中CK及同工酶是测定次数最多的酶

③BNP在左室功能障碍（LVD）治 疗方面的作用
• 由于BNP具有利钠、利尿、舒张血管的作用，与 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活呈拮抗作用， 因此具有临床应用价值。 • 有研究将BNP输入正常人及患有充血性心衰的病 人，发现BNP可降低全身血管阻力并增加每搏量， 从而降低了心脏前、后负荷，增加了心输出量； 同时还增加了尿量、钠及氯化物的排出，降低了 血浆醛固酮浓度，认为心衰患者输入BNP可以通 过其舒张血管特别是利钠作用改善左室功能。
一般认为，用于心血管疾病危险性评估时： hs-CRP<1.0mg/L为低危险性； hs-CRP1.0~3.0mg/L为中度危险性； hs-CRP>3.0mg/L为高度危险性。 如果hs-CRP>10mg/L，表明可能存在其它 感染，应在其它感染控制以后重新采集标 本检测。
② 超敏CRP对冠心病患者再发心血 管事件的预测价值
心肌肌钙蛋白I
1. cTnI的临床意义 急性心肌梗塞：诊断或除外AMI，这种 实验诊断指标并可作为心肌损伤、心 肌坏死的重要标志物。 敏感检出小灶性可逆性心肌损伤存在 病人发病后CTn在血中的高浓度可保持 6天-2周，有较长的诊断时间窗。 溶栓后再灌注：确定心肌再灌注，作 溶栓治疗效果的监测指标。
• 血浆BNP水平与AMI后左室功能障碍（LVD）程 度呈正相关，且研究证明，BNP的分泌增加主要 集中在梗死与非梗死区域交界的边缘地带，此处 室壁机械张力最大，因此BNP可准确反映梗死局 部室壁张力的变化，而张力又受到梗死面积、左 室形态改变、心肌机械应力等因素影响，因此对 心肌梗死后病人测量血浆BNP可以同时预测梗死 区大小、左室功能。从理论上讲血浆BNP浓度和 存活率密切相关。大规模人群心衰调查的初步结 果显示血浆BNP、NT-proBNP浓度和存活率以及 再次住院相关。
心肌肌钙蛋白T
• 1.心肌肌钙蛋白T的检测 • 2.心肌肌钙蛋白T的临床意义 诊断心肌损伤的价值：TnT测定诊断心肌梗塞 灵敏度高，开始升高的时间早，持续时间长， 一般在发病3h内即可升高，持续时间为肌酸激 酶的4倍，甚至发病后3周内仍有升高。 不稳定心绞痛：有轻度心肌坏死或梗塞的不稳 定心绞痛患者TnT阳性率分别可达30％～56％。 TnT是判断各种心肌保护措施的有效指标。
• ①BNP对心功能的诊断价值： 心衰是多种疾病的终末阶段，心衰可分急性心衰和 慢性心衰（CHF），CHF根据纽约心脏病协会 （NYHA）心功能分级分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。 Mukoyama等报道CHF患者血浆BNP浓度较正常 升高，且与心衰严重程度呈正比，比较正常组和 CHF组之间的心脏及血浆BNP水平，发现正常人 心室BNP含量为心房的7.2%，整个心脏的30%， CHF患者则分别上升为22%、52%。
•
• 2.心肌肌钙蛋白的评价 优点 敏感度高于CK，能检出微小损伤 特异性高于CK 窗口期较长 双峰出现，易于判断再灌注成功与否 肌钙蛋白浓度与心肌损伤范围有较好的相关性 缺点 损伤6小时内敏感度较低 窗口期长，近期再梗死诊断效果差
二、肌红蛋白
• （一）.化学特性 肌红蛋白是肌肉组织中特有的一种蛋白质，呈红 色。约占肌肉总量的0.1%-0.2%。主要存在于骨骼 肌和心肌组织的肌细胞浆中。正常人血清参考范 围2.0-68.9μg/L，＞75μg/L是AMI诊断的临界值。 主要生理功能是在肌肉组织中贮存氧，在肌肉运 动需要能量时是供养给能的生成系统。心肌轻度 受损时即从心肌细胞直接进入血液循环，这是因 为Mb分子小，不通过淋巴结就可直接快速进入周 围血液。所以AMI发作2h后的血清Mb即开始升高， 4-6h达高峰。
·血清hs-CRP 水平与动脉粥样硬化及急性脑 梗死( ACI) 的发生、严重程度及预后密切相 关。 • HS-CRP已被证实是由慢性炎症引发心血管 疾病的独立危险因素，检测其浓度对心血 管疾病的干预及预后起重要作用。
2、hs-CRP检测的临床应用
• ① 超敏CRP对健康人群首发心血管事件的 预测价值 对于超敏CRP检验可检测出低水平（0.1～ 10mg/L）的CRP浓度，在急性冠状动脉综 合征中的临床意义具体来讲，首先它可以 作为一个预测指标。作为冠心病危险指数 的hs-CRP浓度检测可以说浓度越高危险性 越大。