干货丨曲鹏：终末期心衰治疗策略选择
两种方法治疗难治性心衰患者的效果对比及相关分析
应用 。
参 考文 献 ：
３ 讨 论 ［ １ ］ 赵 克建． 实用 新药手 册 ［ Ｍ］ ． 第 ３版 ． 天津： 天津 科学技术 出版社 ，
２ ０１ ０． ３ ０ ９ ．
难 治性 心 衰 是 心 脏 病 患 者 的终 末 阶段 ． 在 临床 上 主 要 表
现 为严 重 的 左 右 心 力 衰 竭 ， 心 率 增 快 且 难 以控 制 ， 高度 水肿 、 脉 压小 、 四肢 厥 冷 ． 应 用 洋 地 黄 治 疗 往 往 未 达 到 治 疗 用 量 患 者 就 表 现 出 中毒 症 状 ， 严 重者 甚 至 出现 心源 性 休 克 ［ ３ ３ 。 小 剂 量 的 多 巴胺 应 用 能 够 有 效 的促 进 心 肌 收 缩 ． 增加心 排血量 ． 提 高 正 性 肌 力 作 用 …． 同时 能 够 有 效 的扩 张 肾 血 管 调 整 肾 血 流 量 来 起 到减 轻水 钠 潴 留和 减 轻 心 脏 负荷 的作 用 ． 大 剂 量 应 用 时 能够有效 的收缩外 周血管 ． 升 高血压 ． 在 抢 救 心 源 性 休 克 患者 时有着重要 的意义［ ５ ］ ： 而 呋 塞 米 能 够 减 少 钠 和 氯 的 重 吸 收． 从 而减轻 心力衰竭 时发生水钠潴 留 的现象 ， 目前 临 床 上 采 用 呋 塞米 治 疗 心 衰 时往 往 采用 间断 静 脉推 注 的方 式 ＿ ６ ］ ． 但 是 对 于难 治 性 心 衰 如 果 不 能 保 持 持 续 的 血 药 浓 度 很 难 达 到 预 期 的治 疗 目的 ． 考 虑 原 因 可 能 是 由于 呋 塞 米 静 脉 推 注 后 会 在 ２ ｈ后 排 泄 ． 难 以保证持续 的血药 浓度 ｌ ７ ． 而 采 用 微 量 泵 持 续 静 脉 泵 人 的形 式 则 能 够 确 保 血 药 浓 度 稳 定 ． 效 果 明显 优 于 间 断 推 注 两 种 药 物 联 用 的 效 果 显 著 ， 多 巴胺 能 够 明 显 的 增 强
《治疗慢性心力衰竭药物临床试验技术指导原则(征求意见稿)》
202310一、概述 (1)二、适用范围 (1)三、临床药理学研究 (2)四、探索性临床试验 (4)五、确证性临床试验 (5)（一）研究人群 (5)（二）背景治疗 (7)（三）对照的选择 (7)（四）剂量选择 (7)（五）研究周期 (7)（六）有效性评价 (8)（七）安全性评价 (15)六、特殊人群研究 (16)主要参考文献 (18)一、概述慢性心力衰竭是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂的临床综合征，呈慢性、进展性，死亡率和再住院率较高。
根据左心室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）可分为射血分数降低（HF with reduced EF，HFrEF，LVEF≤40%）、射血分数轻微降低（HF with mildly reduced EF，HFmrEF，40%＜LVEF＜50%）和射血分数保留（HF with preserved EF，HFpEF，LVEF＞50%）的心力衰竭。
流行病学调查显示，国外心衰患病率为1.5%-2.0%，我国35-74岁成人心衰患病率约为0.9%，住院心衰患者的病死率约为4.1%。
目前，慢性心衰的药物治疗包括：1.已经证实能够降低死亡和住院风险的药物，如血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂、可溶性鸟苷酸环化酶激动剂等；2.用于缓解症状和改善功能而尚未证实对死亡和住院风险影响的药物，如利尿剂、洋地黄类和血管扩张剂等。
二、适用范围本指导原则旨在为治疗慢性心力衰竭（Chronic heartfailure, CHF）药物的临床试验提供技术建议，适用于化学药品和治疗用生物制品的药物研发。
本指导原则主要讨论临床试验设计的重点关注内容。
在应用本指导原则时，还应同时参考国际人用药品注册技术协调会（The International Council for Harmonization of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use，ICH）和其他国内外已发布的相关技术指导原则。
心力衰竭的降压治疗和心脏康复方案
心力衰竭的降压治疗和心脏康复方案心力衰竭是指心脏无法有效泵血，导致全身组织器官灌注不足的一种临床综合症。
降压治疗和心脏康复方案是心力衰竭管理的重要组成部分。
本文将就心力衰竭的降压治疗和心脏康复方案进行探讨。
一、心力衰竭的降压治疗1. 药物治疗降压药物可以分为血管扩张剂和利尿剂两大类。
常用的血管扩张剂包括ACE抑制剂、ARB、β受体阻滞剂和利尿剂等。
这些药物能够降低血压、减轻心脏负荷，并改善心脏功能。
同时，药物治疗还需要考虑病人的基础疾病，如糖尿病、高血压等。
2. 心脏起搏器某些心力衰竭患者伴有心律失常，需要进行心脏起搏器安装。
心脏起搏器通过电刺激心脏，使其按照正常的心律收缩，有助于改善血液的泵送功能。
3. 小心室辅助装置对于心力衰竭患者，心脏功能常常严重受损，机械辅助装置可用于帮助心脏提供足够的血液供应。
这种装置可以通过外科手术植入，或者经内介入方式放置，有助于改善心脏功能，减轻心脏负荷。
二、心脏康复方案1. 体育锻炼心脏康复的核心是通过体育锻炼改善心脏功能。
锻炼可以增加心脏耐力，提高心脏收缩功能，同时还有助于降低血压、改善血液循环。
患者可以进行有氧运动，如散步、跑步、游泳等，并根据自身体能选择适当的运动强度和时长。
2. 饮食调理心脏康复还需要合理的饮食调理。
建议患者摄入低盐、低脂、高纤维的饮食，例如多食用新鲜蔬菜水果、全谷类食物和富含健康脂肪的食品。
此外，限制咖啡因和酒精的摄入也有助于改善心脏健康。
3. 康复心理支持心力衰竭的康复过程中，心理支持同样重要。
患者常常面临心脏功能下降、身体状况变差的困扰，此时家庭和医护人员的支持至关重要。
提供情绪上的安慰和良好的心理氛围，有助于患者更好地应对康复过程中的挑战。
结论心力衰竭的降压治疗和心脏康复方案是处理心力衰竭的重要手段。
在临床实践中，药物治疗、心脏起搏器和小心室辅助装置等降压治疗手段可以改善患者的心脏功能，减轻症状。
同时，心脏康复方案可以通过体育锻炼、饮食调理和康复心理支持等方式促进患者康复，提高生活质量。
终末期心脏病的外科治疗_王春生-课件,幻灯,PPT-精选文档
上海中山医 院243例
福建125例
中国（大陆）心脏移植数目
200
移植数量
150 100 50 0 7 1978-1993 1994-2000 2000-2004 2005-2006 82 178
150
时间阶段
上海中山医院心脏移植
55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 47 49 45
中国第一例心脏移植 由上海张世泽医师于 1978.4.31日完成，受 体为终末期风湿性心 脏病患者，患者术后 109天后死于急性排斥 反应（亚洲第一例）。
中国第一例心脏移植病人
中国心脏移植背景
经历了近14年的沉寂后，1992年心脏移植再 次在中国开展开来。
1992.3 北京安贞医院 1992.4 哈尔滨医大二院 开始开展心脏移植 手术。
国外心脏移植概况
国外心脏移植的里程碑：
欧洲最长存活：25年6月（2019.8.2死亡 英国） 目前存活：27年 美国Stanford大学完成。 年龄最大的心脏移植：81岁 加拿大Alberta 大学完成
年龄最小的心脏移植：生后3小时 （仍存活）
Loma Linda大学完成。
中国心脏移植背景
• B 级--指已发展到心脏结构改变，但尚未引起症状。这 些病人常在医师检查其他疾病或非心脏手术前被偶然发 现
• C 级--指过去或现在有心衰症状并伴有心脏结构损害
• D 级--为终末期心衰，需要特殊的治疗措施，包括多数 须住院治疗、某些病人需心脏移植
终末期心脏病定义、发病率
据卫生部统计，在全部人群中，心脏病是占据 第3位的的死因，达90.7/10万 （卫生部，2019年中国卫生事业发展情况公报) “中国心力衰竭流行病学调查”显示，心衰患 病率0.9%，目前35-74岁成年人中约有400万心 衰患者。
慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识(2022年)解读
慢性心力衰竭治疗药物的使用原则
▲使用注意事项 ➢ 使用改善心力衰竭预后药物的主要注意事项（表4） ➢ 肾功能不全时“新四联”药物的调整原则“新四联”药物中ARNI（或ACEI/ARB）、SGLT2i、MRA类药
物，在启动和加量过程中，可能出现一过性尿素氮和肌酐升高，这并不影响其带来肾脏长期获益， 因此，若肌酐水平升高≥50%，估算肾小球滤过率（eGFR）>30ml/（min·1.73m2），则无必要停用 或减量。但应停止同时合用的肾毒性药物（如非甾体抗炎药），体液潴留不明显时应降低合用利尿 剂的剂量。“新四联”药物维持量服用过程中，若新出现eGFR下降至<30ml/（min·1.73m2），建议 首先暂停MRA；ARNI（或ACEI/ARB）剂量减半。同时应分析肾功能下降的可能原因并给予处理。肌酐 水平升高≥100%或eGFR下降至<20ml/（min·1.73m2），则停用ARNI（或ACEI/ARB）和SGLT2i。 ➢ 一旦eGFR恢复至≥30ml/（min·1.73m2），则建议重新启动ARNI（或ACEI/ARB）和SGLT2i，并谨慎 递增剂量达到目标剂量或最大耐受量后，eGFR仍持续稳定≥30ml/（min·1.73m2）则重新启动MRA。
慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识（2022年）解读
慢性稳定期（门诊）心衰药物治疗的临床决策路径
慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识（2022年）解读
难治性终末期心衰的治疗
难治性终末期心衰的治疗一部分心衰患者虽经优化内科治疗，但休息时仍有症状、极度无力，常有心源性恶病质，且须反复长期住院者，即为难治性心衰的终末阶段。
在作出这一诊断时，必须首先肯定诊断的正确性，有无任何参与作用的情况，治疗措施是否均已恰当地应用等。
治疗应注意以下几点：1．控制液体潴留这一阶段患者的症状常与钠、水潴留有关，因此，控制液体潴留是治疗成功的关键(Ⅰ类，B级) 。
可加大呋塞米用量，或联用静脉滴注多巴胺或多巴酚丁胺，但可能会引起氮质血症恶化。
如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析，患者有可能恢复对利尿剂的反应。
2．神经内分泌抑制剂的应用此类患者对ACEI和β受体阻滞剂耐受性差，宜从极小剂量开始。
ACEI易致低血压、肾功能不全；β受体阻滞剂易引起心衰恶化。
如收缩压＜80 mmHg, 则二药均不宜应用。
如有显著液体潴留，近期内曾应用静脉注射正性肌力药者，则不宜用β受体阻滞剂。
ARB是否与ACEI同样有效尚不清楚，但也容易引起低血压和肾功能不全。
醛固酮受体拮抗剂的临床试验证据仅限于肾功能正常的人群；对肾功能受损的患者则可引起危险的高钾血症。
3．静脉应用正性肌力药或血管扩张剂静脉滴注正性肌力药如多巴酚丁胺、米力农和血管扩张剂如硝酸甘油、硝普钠，可作为姑息疗法，短期（3～5天）应用以缓解症状(Ⅱb类，C级)。
一旦情况稳定，即应改换为口服方案。
能成功中断静脉应用正性肌力药的患者，不推荐常规间歇静脉滴注正性肌力药(Ⅲ类，B级)。
某些患者，实在无法中断静脉治疗时，可允许持续静脉输注多巴酚丁胺、米力农，但通常多应用于等待心脏移植的患者。
4．机械和外科治疗心脏移植适用于有严重心功能损害，或依赖静脉正性肌力药的患者(Ⅰ类，B 级) 。
左室辅助装置可考虑应用于内科治疗无效、预期一年存活率＜50%，且不适于心脏移植的患者(Ⅱa类，B级)。
护士参与终末期患者临终决策体验的质性研究
护士参与终末期患者临终决策体验的质性研究目录一、内容综述 (2)1.1 研究背景 (3)1.2 研究目的 (4)1.3 研究意义 (4)二、文献综述 (6)2.1 终末期患者 (7)2.2 护士角色 (8)2.3 临终决策 (9)2.4 质性研究方法 (10)三、研究方法 (12)3.1 研究设计 (12)3.2 研究对象 (13)3.3 研究方法 (14)3.4 数据收集与分析 (15)四、护士参与终末期患者临终决策体验的质性描述 (17)4.1 护士的角色和责任 (18)4.2 患者和家属的需求 (19)4.3 决策过程中的挑战 (20)4.4 心理和社会影响 (21)五、护士参与终末期患者临终决策体验的质性分析 (22)5.1 感知和认知复杂度 (23)5.2 情感负担和心理压力 (24)5.3 团队合作与沟通 (25)5.4 专业发展和个人成长 (26)六、结论与建议 (28)6.1 研究结果总结 (30)6.2 对政策和管理层的建议 (32)6.3 对未来研究的展望 (32)一、内容综述随着医疗技术的飞速发展，人们对于生命末期的关怀与照护日益受到重视。
在此背景下，护士作为与患者接触最密切的医疗团队成员，在终末期患者的临终决策中扮演着举足轻重的角色。
本研究旨在深入探讨护士在参与终末期患者临终决策过程中的体验与感受，以期为临床护理工作提供有益的参考。
国内外学者对终末期患者的临终关怀与决策进行了大量研究，这些研究从不同角度分析了患者在生命末期的生理、心理和社会需求，以及医护人员在参与决策过程中的角色和挑战。
关于护士自身在这一过程中的体验和感受的研究尚相对较少。
本研究的综合回顾了现有文献，发现护士在参与终末期患者临终决策时，面临着诸多挑战和困境。
由于患者病情的复杂性和多变性，护士需要不断更新自己的知识和技能，以便为患者提供最佳的治疗建议和护理方案。
护士在参与决策过程中，常常需要面对患者的家属、医生和其他医疗团队成员的不同意见和诉求，这需要他们具备良好的沟通能力和协调能力。
心力衰竭治疗优化策略40页PPT
2、心力衰竭已不再是死亡判决
• Yancy博士指出：假如能在正确的时间，以正确的 方式，对正确的患者采取最佳的治疗，那么死亡 风险就能非常显著地降低，降低幅度可能多达 50%。与之相比，很多其他心血管治疗的获益都 相形见绌。
• 在很长一段时间内认为心力衰竭是一种致命的诊 断，而死亡基本上是注定的。现在应当认识到我 们拥有了非常有效的干预手段。
利尿：利尿剂、 rBNP
扩张血管：NO提供剂, a受体拮抗剂
）：
3）CPAP（Continuous positive airway pressure
减少22％的气管插管，13％的死亡风 险
4）IABP
5）超滤
2、血流动力学相对稳定阶段 （慢性阶段）
• 1）方案1：NYHA II-III级，心力衰竭C期，可平卧，无下肢水肿
ß-受体阻滞剂+ACEI\ARB，可加长效\或者缓释NO提供剂（ H-ISDN）。
• 2）方案2： NYHA III-IV级，心力衰竭C期，可平卧，下肢水肿
ß-受体阻滞剂+ACEI\ARB+毛地黄+利尿剂+醛固酮拮抗剂 （依普利酮） ，可加长效\或者缓释NO提供剂（H-ISDN） 。 注意事项：
• 1）血压：SBP大于90，或者脉压大于等于30； • 2）心率：大于55次/分 • 3）ß-受体阻滞剂增加剂量和停药问题 • 4）ß-受体阻滞剂、ACEI、ARB的目标剂量问题 • 5）毛地黄、利尿剂用药物时间问题 • 6）NO提供剂的应用问题 • 7）中药应用问题
是
否
伊伐布雷定（ivabradine）
心脏功能仍然II-IV级， LVEF《 35%
是
QRS》120ms
是
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干货丨曲鹏：终末期心衰治疗策略选择
终末期心衰又称顽固性心衰，是指经过各种常规治疗（利尿、血管扩张剂、正性肌力药）1~2周后，病情仍然不见好转，甚至还有进展的患者。
难治性心衰是心脏疾病发展至终末期的结果，但心衰症状并非完全不可改善。
在第29届长城国际心脏病学会议上，大连医科大学附属第二医院曲鹏教授向与会者分享了终末期心衰治疗的策略选择。
一. 心衰诊断标准与原则
1. 四个'明确'
•明确患者是否患有心衰；
•明确心衰的病因；
•明确心衰的诱因；
•明确心衰的治疗方案。
2. 十四个'有无'
患者有无手术可以纠正的心脏疾病；患者有无过度利尿；患者有无洋地黄中毒；患者有无使用负性肌力药；患者有无饮酒或饮茶；患者有无甲亢或甲低；患者有无风湿活动；患者有无肺梗死；患者有无肺感染、亚急性细菌性心内膜炎（SBE）；患者有无不易控制的心律失常；患者有无贫血；患者有无肝肾功能减退；患者有无冠状动脉供血不足；患者有无酸碱中毒或电解质紊乱。
3. 六个'是否'
•利尿剂是否充分发挥作用；
•患者是否得到充分休息；
•血管扩张剂应用是否妥当；
•体内液体潴留是否过多；
•神经体液失衡是否纠正。
二. 临床评估
临床需要从三个方面评估难治性心衰，包括①判断心衰程度；②评估患者血流动力学；③评估预后。
1. 心功能级别判定
（1）NYHA分级
NYHA分级适用于收缩性心衰（SHF）、左心衰，不适用于失代偿性心衰（DHF）、右心衰。
表1. NYHA分级
（2）WEBER运动耐量分级
WEBER运动耐量分级观察指标主要包括运动时最大氧摄入量（VO2 max）和无氧代谢阈（AT）。
其中VO2 max正常值为＞20 ml/min/kg、AT＞14 ml/min/kg。
学者Weber根据VO2 max及AT数值将心功能分为A、B、C、D 四级（表3），可以客观地反映心脏储备功能，又可定量分级。
表2. Weber运动耐量分级
（3）6分钟步行试验
六分钟步行试验是一项简单易行、安全、简便的试验，不仅可以评定心衰患者的运动耐力，同时可以预测预后。
（4）Forresfer泵衰竭分型
Forrester分级主要依据临床表现及血流动力学指标。
表3. Forresfer泵衰竭分型
（5）Killp分级
Killip分级仅适用于急性心梗患者，主要依据临床表现和胸部X片结果进行分级。
表4. Killip分级
2. 心衰的分期
表5. 心衰患者的分期
三. 心衰的治疗
图1. 慢性心衰的治疗原则
图2. 终末期心衰治疗的流程
1. 药物治疗
心衰患者的药物治疗包括①利尿剂；②ACEI/ ARB；③β受体阻滞剂；④醛固酮受体拮抗剂；⑤地高辛；⑥伊伐布雷定；⑦神经内分泌抑制剂联合应用；⑧有争议、正在研究或疗效尚不肯定的药物。
（1）终末期心衰的治疗
根据血流动力学特点将顽固性心衰分为有无液体潴留（干/湿）和有无低灌注征象（暖/冷）。
•湿暖型
联合应用泮利尿剂，静脉滴注硝酸甘油，且不需要应用正性肌力药。
•湿冷型
采用血管扩张药改善临床症状。
静脉应用硝普钠时，在有创血流动力学的监测下效果较好，稳定后改用ACEI或肼苯哒嗪+硝酸酯。
•干冷型
干冷型患者临床较为稳定，但症状加重时，口服药物通常无效。
（2）顽固性水肿的治疗
顽固性水肿的治疗关键在于识别和控制液体潴留。
•稀释性低钠血症
该类患者对利尿剂反应差，血浆渗透压低，因此选择渗透性利尿
剂，且甘露醇优于其他利尿剂。
值得注意的是，脑水肿时需快速输注，心衰时需缓慢静滴，静滴的速度为100~200 ml/2~3小时，在输注一半时应用强心药西地兰，10~20分钟后根据情况静脉注射呋塞100~200 mg，加用小剂量多巴胺2~3 µg/min/kg，会使利尿效果更好。
•真性低钠血症
使用大剂量泮利尿剂或输注小剂量高渗盐水治疗顽固性心衰的效果较好。
用药方案为呋塞米500~1000 mg，同时在30分钟内快速输入1.4%~4.6%高渗盐水100 ml，一日两次。
若患者的血钠浓度<125 mmol/L时，使用4.6%的高渗盐水；若患者的血钠浓度在126~135 mmol/L时，使用3.5%的高渗盐水；若患者的血钠浓度>135 mmol/L时，使用1.4%~2.4%的高渗盐水。
且所有患者都应静脉给予氯化钾20~40 mg/d，以预防低钾血症，同时患者每天钠的摄入量为120 mmol，入液量为1000 ml。
原则是大利小补，先利后补。
（3）心梗后的心衰治疗
•肺充血型
心排血指数>2.2 L/min/m2、肺毛细血管楔压>18 mmHg且无组织灌注不足的患者应选用硝酸盐制剂，如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯加利尿剂。
•低排高阻型
心排血指数<2.2 L/min/m2、肺毛细血管楔压<18 mmHg且血压升高的患者应选择酚妥拉明、乌拉地尔联合多巴酚丁胺或米力农。
•肺充血型伴低排高阻型（混合型）
心排血指数≤2.2 L/min/m2、肺毛细血管楔压>18 mmHg的患者应选择米力农或多巴酚丁胺联合硝普钠治疗。
•低排低阻型
心排血指数<2.2 L/min/m2、血压降低的患者应选择多巴酚丁胺联合多巴胺治疗。
2. 机械辅助循环装置及其他治疗
机械辅助循环装置及其他治疗包括①体外膜式氧合器；②心脏再同步化治疗；③左心循环辅助装置；④运动性心肌成形术；⑤左心室减容术；⑥基因和细胞治疗；⑦心脏移植术；⑧全人工心脏。
最后，曲鹏教授总结称，临床医生应重视终末期心衰的诊断、功能及预后评估；治疗终末期心衰的关键在于改善原发疾病、去除诱因。
此外，心衰进展和恶化时常会出现利尿剂抵抗，可通过改变用药途径、剂量或联合小剂量多巴胺改善肾血流，提高利尿效果；注意洋地黄和非洋地黄类正性肌力药的使用。
另外，非药物治疗是难治性心衰的重要治疗方法，加强心肺运动功能评估和综合的康复心理关怀干预。
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编辑刘明玉┆美编高红果┆制版刘明玉。