大学生口腔健康状况调查问卷

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口腔健康生活质量问卷调查

口腔健康生活质量问卷调查1. 姓名 [填空题] *_________________________________2. 年龄 [填空题] *_________________________________3. 性别 [单选题] *○男○女4. 民族 [单选题] *○汉族○蒙古族○其他5. 牙颌畸形类型 [单选题]○Ⅰ○Ⅱ○Ⅲ6. 牙颌畸形程度 [单选题]○轻度○重度7. 父亲是否存在牙颌畸形 [单选题] *○是○否8. 母亲是否存在牙颌畸形 [单选题] *○是○否9. 您是否有龋齿 [单选题] *○有 _________________龋具体位置○无10. 您是否患有其他口腔疾病（除龋齿、牙颌畸形以外） [单选题] *○是 _________________请填写具体疾病名称○否11. 您在乳牙期是否患过龋齿 [单选题] *○是○否12. 自觉牙齿咬合功能 [单选题] *○好○一般○差13. 您睡觉时是否会打鼾 [单选题] *○是○否14. 您是否有语言障碍，例如口吃、吐字不清等 [单选题] *○是○否15. 是否有慢性耳鼻喉疾病 [单选题] *○是 _________________请填写具体疾病名称○否16. 是否有慢性支气管肺部疾病 [单选题] *○是 _________________请填写具体疾病名称○否17. 是否有胃肠疾病或消化不良的现象 [单选题] *○是 _________________请填写具体疾病名称○否18. 您吃饭习惯如何咀嚼食物 [单选题] *○右侧磨牙咀嚼○左侧磨牙咀嚼○两侧交替咀嚼19. 您清洁口腔的习惯是 [单选题] *○晚睡前刷牙○早起和晚睡前分别刷牙○三餐后刷牙20. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而影响发音？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无21. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感到自己的味觉变差？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无22. 您口腔内是否曾出现过明显疼痛？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无23. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而觉得吃什么东西都不舒服？ [单选题] *○经常○有时○很少○无24. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而在其他人面前觉得不自在？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无25. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感到紧张不安？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无26. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而对自己的饮食很不满意？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无27. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而不得不在进餐时中途停下来？ [单选题] *○经常○有时○很少○无28. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而不能很好的休息？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无29. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而有过尴尬的时候？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无30. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而变得容易对其他人发脾气？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无31. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而难以完成日常的工作？ [单选题] *○经常○有时○很少○无32. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而觉得生活不是那么令人满意？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无33. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而什么事都干不了？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无34. 我觉得闷闷不乐，情绪低沉 [单选题] *○很少○有时○经常○持续35. 我觉得一天之中早晨最好 [单选题] *○有时○经常○持续36. 老是莫名地哭出来或觉得想哭 [单选题] *○很少○有时○经常○持续37. 我晚上睡眠不好 [单选题] *○很少○有时○经常○持续38. 我吃饭像平时一样多 [单选题] *○很少○有时○经常○持续39. 感觉自己的体重在下降 [单选题] *○很少○有时○经常40. 我有便秘的烦恼 [单选题] *○很少○有时○经常○持续41. 我觉得心跳比平时快了 [单选题] *○很少○有时○经常○持续42. 我无缘无故感到疲乏 [单选题] *○很少○有时○经常○持续43. 我的头脑跟平时一样清楚 [单选题] *○很少○有时○经常○持续44. 我做事情像平时一样不感到有什么困难 [单选题] *○很少○经常○持续45. 我坐卧不安, 难以保持平静 [单选题] *○很少○有时○经常○持续46. 我对未来感到有希望 [单选题] *○很少○有时○经常○持续47. 我比平时容易生气激动 [单选题] *○很少○有时○经常○持续48. 我觉得做出决定是容易的事 [单选题] *○很少○有时○经常○持续49. 我觉得自己是有用的人，别人需要我 [单选题] *○很少○有时○经常○持续50. 我的生活过得很有意义 [单选题] *○很少○有时○经常○持续51. 我认为如果我死了别人会生活得更好 [单选题] *○很少○有时○经常○持续52. 对于平常感兴趣的事我仍旧感兴趣 [单选题] *○很少○有时○经常○持续53. 我觉得比平常容易紧张或着急 [单选题] *○很少○有时○持续54. 我无缘无故地感到害怕 [单选题] *○很少○有时○经常○持续55. 我容易心里烦乱或感到惊慌 [单选题] *○很少○有时○经常○持续56. 我觉得我可能将要发疯 [单选题] *○很少○有时○经常○持续57. 我觉得一切都好，也不会发生什么不幸 [单选题] *○很少○有时○经常○持续58. 我受手脚发抖打颤 [单选题] *○有时○经常○持续59. 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼 [单选题] *○很少○有时○经常○持续60. 我感觉容易衰弱和疲乏 [单选题] *○很少○有时○经常○持续61. 我得心平气和，并且容易安静坐着 [单选题] *○很少○有时○经常○持续62. 我觉得心跳的很快 [单选题] *○很少○有时○经常63. 我因为一阵阵头晕而苦恼 [单选题] *○很少○有时○经常○持续64. 我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的 [单选题] *○很少○有时○经常○持续65. 我吸气呼气都感到很容易 [单选题] *○很少○有时○经常○持续66. 我的手脚麻木和刺痛 [单选题] *○很少○有时○经常○持续67. 我因为胃痛和消化不良而苦恼 [单选题] *○很少○经常○持续68. 我常常要小便 [单选题] *○很少○有时○经常○持续69. 我的手脚常常是干燥温暖的 [单选题] *○很少○有时○经常○持续70. 我脸红发热 [单选题] *○很少○有时○经常○持续71. 我容易入睡而且一夜睡得很好 [单选题] *○很少○有时○经常○持续72. 我做恶梦 [单选题] *○很少○有时○经常○持续73. 我对自己的身体外貌感到满意 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合74. 我从没和别人打过架 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合75. 我常觉得自己的学习能力比别人差 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合76. 我是个失败者 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合77. 我感到我有许多好的品质 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合78. 在捐献物品时，我舍得把自己心爱的东西捐出来 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合79. 我从不在课堂上捣乱 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合80. 我总是能遵守学校的各项规章制度 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合81. 在体育比赛中，我总能取得好成绩 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合82. 许多时候，我感到自己不像身边许多人那样有本事 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合83. 当事情变得糟糕时，我通常相信自己能妥善地处理它们 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○非常不符合84. 在家里，我常帮父母干些自己力所能及的家务活 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合85. 我比与我年龄、性别相同的大多数人更擅长体育 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合86. 在公共汽车上，我经常给老人和比我更小的小朋友让座 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合87. 每次作业我都能出色地完成 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合88. 我追求那些智力上富有挑战性的活动，因为我知道我能比大多数人做得更好[单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合89. 对体育运动不擅长是我的一个很大的缺点 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合90. 我对自己的功课感到自豪 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合91. 我对自己的外表很自信 [单选题] *○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合92. 在学校，我常因为不守纪律而受到老师的批评 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合93. 我比一般人长得好看 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合94. 令我烦恼的是，我在智力上比不上别人 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合95. 我缺少使我成功的一些重要能力 [单选题] *○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合96. 在公园里游玩时，我从不乱扔废弃物品 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合97. 我真庆幸自己长得漂亮 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合98. 我常感到自己什么事也做不好 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合99. 近1个月，晚上上床睡觉时间通常是 [填空题] *几点钟_________________________________100. 2、近1个月，从上床到入睡通常需要 [填空题] *几分钟_________________________________101. 近1个月，通常早上起床时间为 [填空题] *几点_________________________________102. 近1个月，每夜通常实际睡眠时间为 [填空题] *几小时_________________________________103. 近一个月，您有没有因入睡困难(30分钟内不能入睡)影响睡眠而烦恼 [单选题] *○无○<1次周○1~2次周○≧3次周104. 近一个月，您有没有因夜间易醒或早醒影响睡眠而烦恼 [单选题] *○无○<1次周○1~2次周○≧3次周105. 近一个月，您有没有因夜间去厕所影响睡眠而烦恼 [单选题] *○无○<1次周○1~2次周106. 近一个月，您有没有因呼吸不畅影响睡眠而烦恼 [单选题] *○无○<1次周○1~2次周○≧3次周107. 近一个月，您有没有因咳嗽或鼾声高影响睡眠而烦恼 [单选题] *○无○<1次周○1~2次周○≧3次周108. 近一个月，您有没有因感觉冷影响睡眠而烦恼 [单选题] *○无○<1次周○1~2次周○≧3次周109. 近一个月，您有没有因感觉热影响睡眠而烦恼 [单选题] *○无○<1次周○1~2次周○≧3次周110. 近一个月，您有没有因做噩梦影响睡眠而烦恼 [单选题] *○无○1~2次周○≧3次周111. 近一个月，您有没有因疼痛不适影响睡眠而烦恼 [单选题] *○无○<1次周○1~2次周○≧3次周112. 近一个月，您有没有因其他影响睡眠的事情影响睡眠而烦恼 [单选题] *○无○<1次周○1~2次周○≧3次周 _________________如果有请说明情况113. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量 [单选题] *○很好○较好○较差○很差114. 近1个月，您用催眠药物的情况 [单选题] *○无○<1次周○1~2次周115. 近1个月，您感到困倦吗? [单选题] *○无○<1次周○1~2次周○≧3次周116. 近1个月，您感到做事的精力不足吗 [单选题] *○很好○较好○较差○很差117. 期望治疗后的总体健康水平。

口腔健康状况调查问卷

口腔健康状况调查问卷21. 家庭所在省市区: [填空题]_________________________________2. 学生性别: [单选题] *○男○女3. 学生年龄: [填空题]_________________________________4. 学生学校: [填空题] *_________________________________5. 年级: [填空题] *_________________________________6. 民族: [填空题] *_________________________________8. 独生子女 [单选题] *○是○否11. 你每天刷几次牙? [单选题] *○2次或更多○每天1次○不是每天刷牙12. 每次刷牙用多长时间? [单选题] *○1-2分钟○2~3分钟○大于3分钟○不太清楚14. 父母会每天监督你刷牙吗? [单选题] *○会○有时候会○不会15. 你会在吃完饭后漱口吗? [单选题] *○每次吃完饭都会漱口○有时候会漱口○不漱口16. 你用过牙线清理牙缝吗? [单选题] *○用过○没用过○不知道牙线是什么17. 在过去的年里，你有没有出现过牙齿疼痛或不舒服的情况? [单选题] *○从来没有过○有时候有○经常出现○不清楚18. 在过去的一年里，父母有带你看过牙医吗? [单选题] *○有○没有 (请跳至第16题)19. 过去的1年里，父母带你看牙医是因为什么? [单选题] *○有蛀牙/牙疼○定期检查牙齿○窝沟封闭治疗○牙齿受伤○其他原因（如牙齿矫正）○不清楚20. 你认为下面哪种刷牙方式是正确的? [单选题] *○横刷牙○竖刷牙○巴氏刷牙法21. 你认为刷牙的目的是什么? [多选题] *□去除食物残渣□清除口气□清洁菌斑□以上都不是，没什么目的22. 你刷牙的时候会出血吗? [单选题] *○经常会出血○有时候会出血○从不出血23. 你认为刷牙出血可能是因为什么? [单选题] *○是正常现象○刷牙用劲太大○牙龈发炎○不知道24. 你听说过含氟牙膏吗? [单选题] *○听说过○没听说过25. 你认为含氟牙膏可能对牙齿有什么用处? [单选题] *○有好处○没用处○有坏处○不知道26. 你认为下面哪几种做法可能引起龋齿（蛀牙）? [多选题] *□经常吃甜食/零食□经常喝可乐，雪碧，果汁等酸甜饮料□睡觉前吃东西□用含氟牙膏刷牙27. 你觉得怎样能够预防蛀牙发生? [多选题] *□不能预防□吃饭后漱口□定期看牙医□少吃糖□使用牙膏刷牙□不知道28. 你了解窝沟封闭吗? [单选题] *○了解○不了解29. 父母带你做过窝沟封闭吗? [单选题] *○做过○没做过 (请跳至第27题)30. 请做过窝沟封闭的同学回答:你是怎么知道窝沟封闭的 [多选题] *□电视，广播□医院宣传栏，宣传单□同学/朋友□老师（学校健康教育课）□家长□口腔医生，护士□其他31. 没有听说过和没有做过窝沟封闭的同学，请选择一个最接近自己情况的答案[单选题] *○因为不了解此技术所以没有做○父母认为窝沟封闭对牙齿没有好处○父母没时间陪我去○我害怕看牙医所以没做32. 你认为下面这些关于健康知识和态度的说法对吗?[矩阵单选题] *33. 你喝饮料，吃甜食的次数大约是[矩阵单选题] *34. 你有下面这些习惯吗?[矩阵单选题] *35. 在过去的一年里，牙齿问题对你下面日常行为的影响怎么样?[矩阵单选题] *36. 你认为自己的口腔和全身健康状况怎么样?[矩阵单选题] *37. （家长）您目前家庭的户口类型是: [单选题] *○城市户口○农村户口41. 孩子是否有兄弟姐妹? [单选题] *○是○否42. 您的受教育程度如何?[矩阵单选题] *43. 您对待口腔健康的态度如何? [单选题] *○自己年纪大了，牙病看不看无所谓○对口腔健康状况较为重视，能够做到定期检查口腔○口腔疾病对自己生活影响较大，一般遇到口腔问题能够及时就诊○口腔疾病只要不是太严重一般不会就诊○没有关注过自己的口腔健康状况45. 您如何评价自己的口腔卫生状况? [单选题] *○口腔卫生状况较好○口腔卫生一般，有轻度牙龈出血或较少的污渍○口腔卫生较差，有口臭或存在较多的食物残渣等污渍○不好评价46. 您的刷牙频率如何? [单选题] *○一日一次○一日两次○一日三次或以上47. 您平常刷牙时间大约是多少? [单选题] *○1分钟以内○1--2分钟○2--3分钟或以上48. 您平时使用什么类型的牙膏? [单选题] *○含氟牙膏○美白牙膏○抗敏感牙膏○普通牙膏49. 您最常用的刷牙方法是? [单选题] *○横着刷○上下刷○刷牙局限于牙齿外侧面○刷牙较为仔细，牙齿的各个面均有所涉及○没注意过52. 您在过去的几年中有没有因为以下问题进行口腔治疗? [单选题] *○牙疼(冷热刺激疼、自发疼、咬东西疼)○影响美观(牙齿发黄发黑、牙齿不整齐)○咬物或咀嚼不适○牙龈出血○其他(牙外伤等)○无以上问题53. 您知道辽宁省儿童口腔健康服务项目(适龄儿童六龄齿免费窝沟封闭)吗? [单选题] *○了解过○知道，并带孩子进行过相关治疗○不清楚54. 如果您孩子需要进行窝沟封闭，您会选择哪家医院进行窝沟封闭治疗? [单选题] *○锦州医科大学附属第二医院○其他公立医院○私人口腔诊所58. 您知道长时间进食酸性食物或饮料会对牙齿产生慢性损害吗? [单选题] *○知道○不清楚62. 您对以下说法的看法是?[矩阵单选题] *。

学生口腔健康知识知晓率问卷

学生口腔健康知识知晓率问卷问题一：你知道什么是口腔健康吗？- 是- 否问题二：你知道如何正确刷牙吗？- 是- 否问题三：你知道口腔健康与全身健康之间的关系吗？- 是- 否问题四：你知道什么是牙周病吗？- 是- 否问题五：你知道如何预防口腔疾病吗？- 是- 否问题六：你会定期去口腔医生那里进行口腔检查吗？- 是- 否问题七：你知道吸烟对口腔健康有什么影响吗？- 是- 否问题八：你知道口腔健康与饮食惯有什么关系吗？- 是- 否问题九：你听说过口腔癌吗？- 是- 否问题十：你知道如何保护牙齿免受损害吗？- 是- 否问题十一：你会及时就医处理口腔问题吗？- 是- 否问题十二：你知道什么是龋齿吗？- 是- 否问题十三：你知道口腔健康对日常生活的重要性吗？- 是- 否问题十四：你知道拔牙和保留牙齿哪个更好吗？- 是- 否问题十五：你知道口腔健康与心脏病的关系吗？- 是- 否问题十六：你知道可以通过什么方式维持口腔健康吗？- 是- 否问题十七：你会每天使用牙线清洁牙齿吗？- 是- 否问题十八：你会注意饮食对口腔健康的影响吗？- 是- 否问题十九：你知道口腔健康与呼吸系统的关系吗？- 是- 否问题二十：你知道口腔健康与消化系统的关系吗？- 是- 否问题二十一：你会定期洗牙吗？- 是- 否问题二十二：你会定期更换牙刷吗？- 是- 否问题二十三：你知道口腔健康与身体免疫力的关系吗？- 是- 否问题二十四：你关注过自己的口腔健康问题吗？- 是- 否问题二十五：你认为提升口腔健康素养的重要性吗？- 是- 否。

口腔健康问卷调查表

口腔健康问卷调查表基本信息1. 性别 [单选题] *○男○女2. 独生子女 [单选题] *○是○否3. 民族 [单选题] *○汉族○少数民族4. 年龄 [单选题] *○18~21○22~24○24+5. 每月生活费 [单选题] *○<1000○1000~2000○2000+口腔健康习惯6. 父母对口腔健康是否重视 [单选题] *○是○否7. 是否定期医院检查牙齿 [单选题] *○是○否8. 刷牙频率 [单选题] *○<2次/d○≥2次/d9. 每次刷牙时间 [单选题] *○＜1min/次○1~2min/次○≥2min/次10. 是否掌握正确刷牙方式 [单选题] *○是○否11. 是否使用含氟牙膏 [单选题] *○是○否12. 使用牙线的频率 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不13. 使用牙签的频率 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不14. 你认为牙线和牙签哪个更好 [单选题] *○牙线○牙签15. 餐后是否漱口 [单选题] *○是○否16. 咀嚼口香糖或槟榔的频率 [单选题] *○从不○偶尔○经常17. 牙刷多久更换一次 [单选题] *○半年及以上○三个月○一个月○一星期口腔健康状况18. 是否戴过牙套或进行牙齿矫正 [单选题] *○是○否19. 牙龈是否经常出血 [单选题] *○是○否20. 使用碳酸或者含糖饮料 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不21. 是否补过蛀牙 [单选题] *○是○否22. 蛀牙的补牙数 [单选题] *○0○1~3○＞323. 口腔溃疡的频率 [单选题] *○经常○偶尔○从不○就没好过24. 发病时是否及时就医 [单选题] *○是○否25. 是否有智齿 [单选题] *○是○否○不知道26. 是否拔除过智齿 [单选题] *○是○否27. 是否定期洗牙 [单选题] *○是○否28. 口腔医院离家的距离 [单选题] *○远○较远○较近○近口腔健康认证29. 是否会主动了解牙齿相关的知识 [单选题] *○是○否30. 通过什么途径了解 [多选题] *□医生□家长□电视网络媒体□科普读物□其他 _________________31. 口腔卫生对于全身健康 [单选题] *○几乎无关○有一些关系○非常相关32. 含糖饮料或甜食是否会引起龋齿等牙齿危害 [单选题] *○是○否33. 是否了解过种牙、补牙、镶牙等 [单选题] *○是○否34. 是否知道预防蛀牙的一些方法 [单选题] *○是○否35. 含氟牙膏是否可以预防蛀牙 [单选题] *○否36. 窝沟封闭是否可以预防蛀牙 [单选题] *○是○否37. 牙菌斑是否是蛀牙的发病原因 [单选题] *○是○否38. 牙龈炎时刷牙会出血 [单选题] *○是○否39. 使用牙线是否可以保持口腔卫生 [单选题] *○是○否40. 牙周疾病是否会造成牙齿脱落 [单选题] *○是○否41. 刷牙是否可以预防牙病 [单选题] *○是○否42. 你觉得漱口是清洁牙齿最有效的方法吗 [单选题] *○是43. 你觉得洗牙会损伤牙齿吗 [单选题] *○会○不会44. 你觉得人老掉牙是自然规律吗 [单选题] *○是○否45. 掉牙后是否应该及时镶牙 [单选题] *○是○否46. 是否了解口腔癌 [单选题] *○是○否47. 嚼槟榔是否会导致口腔癌 [单选题] *○是○否。

口腔问卷(牙周)

“爱牙日”口腔健康调查问卷（牙周篇）姓名____________ 性别：______ 年龄：_____ 民族：__________ 籍贯：________1、您认为刷牙时牙龈出血正常吗？A、正常B、不正常C、不知道2、若刷牙出血，您会选择A、停止刷牙B、继续刷牙3、当您牙龈（牙床）出血时，你会（可多选）A、注意刷牙B、清水或漱口水漱口C、服用药物D、请牙科医生治疗E、其他方法F、没关系，我不理会4、您是否会在饭后漱口？A、一直B、经常C、有时D、从不5、您是否知道定期洁牙（洗牙）A、不知道B、知道C、认为不好6、您的洁牙（洗牙）行为A、1～2次/年B、做过1～2次C、从未洁牙7、您选择洁牙（洗牙）是为了A、牙齿能变白B、清除口臭C、去除牙结石D、预防牙周病8、您不愿意洁牙（洗牙）的顾虑是洗牙后会发生A、牙齿松动B、牙缝变大C、敏感不适D、担心消毒不严引起交叉感染9、您目前是否吸烟？A、吸B、偶尔吸C、不吸。

如“吸”，您的平均吸烟量为支/天10、对于牙间食物嵌塞（塞牙缝），最有效的去除方法是：A、漱口B、刷牙C、牙线D、牙签11、您知道引起牙周病的主要原因有A、牙结石B、吸烟C、天生的D、吃东西不注意F、牙齿受伤12、您所知道的牙周病的危害有A、口臭B、刷牙出血咬东西无力C、牙齿松动D、会危及心脏等身体其他器官的健康13、您认为对自己目前的口腔卫生如何？A、很好B、一般C、较差14、您认为自己目前的牙龈健康如何？A、很好B、一般C、较差谢谢您的支持！山西省人民医院口腔中心。

口腔调查问卷

口腔调查问卷1. 介绍口腔健康是人体健康的重要组成部分，对个人的生活质量和整体健康都有着重要的影响。

为了了解口腔健康状况以及相关习惯和感知，我们开展了这份口腔调查问卷。

请您认真回答下列问题，以便我们更好地了解口腔健康问题。

2. 个人信息请您提供以下个人信息，以便我们分析统计数据时进行分类和对比。

- 姓名：- 年龄：- 性别：- 联系电话：3. 口腔健康问题请您回答以下问题关于您的口腔健康状况。

1) 您是否定期进行口腔检查？（是/否）2) 您是否有口臭的感觉或被他人指出有口臭？（是/否）3) 您是否有以下口腔问题之一或多个？（可多选）- 蛀牙- 牙龈出血- 牙龈肿痛- 牙齿敏感- 龋齿- 唇部溃疡- 口腔溃疡- 口腔异味- 其他（请注明）：___________4) 您是否使用口腔清洁用品（牙膏、牙刷、漱口水等）？（是/否）5) 您是否定期刷牙？（是/否）6) 您每天刷牙的频率是多少次？7) 您每天刷牙的时间是多久？8) 您是否每天使用牙线或其他清洁牙缝的工具？（是/否）9) 您是否过去一年内曾进行过牙齿美容修复或矫正？（是/否）4. 饮食习惯请您回答以下问题关于您的饮食习惯和口腔健康之间的关系。

1) 您是否喜欢吃甜食或高糖食品？（是/否）2) 您是否喜欢吃碳酸饮料或含糖饮料？（是/否）3) 您是否喜欢吃辛辣食物？（是/否）4) 您是否喜欢吃酸性食物或饮料？（是/否）5) 您是否喜欢吃坚果或硬质食物？（是/否）6) 您是否每餐后使用牙线或漱口水进行口腔清洁？（是/否）7) 您是否每天饭后刷牙？（是/否）5. 补充意见请您通过以下空白区域提供任何与口腔健康相关的其他信息或意见。

（空白区域）6. 结语感谢您花时间填写这份口腔调查问卷。

您的回答将有助于我们更深入地了解口腔健康问题，为改善口腔健康状况提供参考。

如果您愿意，您也可以向我们提供更多口腔健康方面的意见或建议。

谢谢！注：本调查问卷所收集的个人信息仅用于统计分析和研究之用，我们将对您的个人信息保密，不会用于其他目的。

【调研问卷模板】大学生口腔健康认知及行为调查

【调研问卷模板】大学生口腔健康认知及行为调查1. 您所在学校____________2. 您的性别男女3. 您的年级大一大二大三大四4. 您是否认为口腔健康对人体健康很重要？很重要较重要一般不重要5. 对于口腔健康讲座，您怎么看？（多选）比较有用，正好可以了解口腔健康知识没有用，不想听现在各类讲座太多了，不感兴趣无所谓6. 以下哪种情况易引起龋齿？含糖的食物含盐的食物含粗纤维的食物含细纤维的食物7. 在过去的一年内，您有过以下情况吗？小毛病，不用管它上火了，自己吃点下火中药选用防治牙龈出血的功效型牙膏牙周病，去看牙医诊治牙刷刷毛太硬，换把牙刷9. 如果您牙疼，怎么办？（多选）不在乎，等它自己不疼了吃止痛药马上去牙医那做治疗疼到不行去去看牙医多刷牙10. 你一般多长时间检查一次牙齿3个月6个月牙齿没有明显问题就不去11. 您如何选择牙刷？软毛牙刷硬毛牙刷无所谓12. 影响您选购牙膏的主要因素是什么？是否含氟是否有美白保健等功效是否是知名品牌主要考虑价格无所谓，能用就行13. 下列关于刷牙的描述哪种更符合您？不刷牙只在早上刷牙只在晚上刷牙早晚各一次早中晚各一次吃完东西就刷牙14. 您每次刷牙时间？少于1分钟1分钟-2分钟2分钟-3分钟3分钟及以上15. 您认为正确的刷牙方法是？竖刷旋转刷不清楚，没有规律16. 你的牙刷一般多长时间更换？每1-3个月每4-6个月每年或者更长只要牙刷没坏就不更换17. 近两年来你是否有做过一下口腔预防？（多选）定期口腔检查洁齿（洗牙）窝沟封闭使用氟化物（氟凝胶、氟化泡沫等）装牙套从来没有18. 什么原因会使您避免去看牙医？（多选）觉得很好，没有看牙的必要费用负担不起害怕口腔治疗怕得知自己换上严重的口腔疾病找不到牙医没时间交通不方便其他19. 多选题你的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的？（多选）电视/广播/网络报刊/杂志/科普读物家人、朋友医务人员及医院宣传栏学校健康教育。

【问卷模板】关于口腔卫生与健康的调查

【问卷模板】关于口腔卫生与健康的调查
1. 牙齿疾病疾病对您的生活是否产生了影响？（单选）
没有
有一点
说不清
较影响
灰常影响
2. 你认为哪种口腔护理产品对口腔疾病的改善最有效？（单选）牙刷
牙膏
漱口水
洗牙器
医用药剂
3. 请问在您观念中，牙齿疾病的危害性如何？（多选）
无关痛痒
影响正常饮食乃至生活
影响美观
引发其他方面疾病
4. 请问您认为牙齿保健是否重要？（单选）
不重要，不到严重程度无需在意
重要，需要从日常护理做起
5. 你多长时间更换一次牙刷？
3个月
半年
6. 你每次刷牙的时间有多长？
一分钟
1-3分钟
3分钟以上
7. 你用什么样的水刷牙？
冷水
温水
8. 你是否有规律的洗牙？
从来不洗
洗过，但不规律
每年坚持洗牙1-2次
9. 刷牙时，经常会出血，你怎么判断并处理？
上火了，自己吃点下火中药
选用防治牙龈出血的功效型牙膏
牙周病，去看牙医诊治
小毛病，不用管它
牙刷刷毛太硬，换把牙刷
10. 当牙齿出现问题时，你是否会及时找牙医就诊马上就医
拖着，能不去就不去
自己买止痛药及消炎药服用
11. 你的牙齿是否有以下问题？（多选）
经常性牙龈出血
牙齿发黄或发黑
牙齿松动
蛀牙
遇酸冷食物敏感
12. 有没有下面哪些习惯？（多选）爱吃零食
不吃蔬菜及水果
爱吃糖及喝甜饮料
13. 你认为你的口腔状况如何？
非常好
好
一般
不好
很不好。

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大学生口腔健康状况调查问卷
一、基本信息
1. 性别: [单选题] *
○A.男; ○B.女
2. 年级: [单选题] *
○A.大一; ○B.大二; ○C.大三; ○D.大四; ○E.大五3. 所在学院: [单选题] *
○A.第一临床医学院; ○D. 口腔医学院;
○G.卫生管理学院○B.第二临床医学院;
○E.药学院;
○H.马克思主义学院;
○C.巢湖临床医学院;
○F.公共卫生学院;
○I.生命科学学院;
○J.护理学院
4. 家庭居住地: [单选题] *
○A.城镇; ○B.农村
5. 家庭人均月收入: [填空题] *
_________________________________
6. 每月生活费: [填空题] *
_________________________________
7. 父亲文化程度: [单选题] *
○A.小学及小
学以下;
8. 母亲文化程度: [单选题] *○C.高中; ○D.大学本科; ○E.研究生及以
上
○B.初中;
○A.小学及小学以下; ○B.初中; ○C.高中; ○D.大学本科;
○E.研究生及以
上
二、口腔健康状况
1. 您是否有牙龈出血? [单选题] *
○A. 没有; ○B. 偶尔出血; ○D.时常出血
2. 您是否有龋齿? (虫牙) [单选题] *
○A. 没有; ○B. 一颗; ○C.两颗; ○D.三颗及以上3. 您是否感觉，或者是被他人认为口臭? [单选题] *
○A. 没有; ○B. 偶尔; ○C.时常
4. 您是否有口腔溃疡? [单选题] *
○A. 没有; ○B. 偶尔有; ○C. 时常发作
5. 您有牙齿敏感的症状吗? (牙齿在受到温度(冷热)、化学(酸、甜)和机械(刷牙、咬硬东西)刺激时，感到酸软疼痛。

) [单选题] *
○A. 没有○B. 有
6. 您是否有牙痛(自发性疼痛) ? [单选题] *
○A.没有○B.偶尔牙痛○C.时常牙痛
7. 您在咀嚼过程中，是否浮现食物嵌塞的状况? [单选题] *
○A.没有○B.偶尔○C.时常
8. 您是否有牙龈萎缩? [单选题] *
○A. 没有○B. 有
9. 您有颞下颌关节紊乱综合征吗?(张闭口运动时, 浮现关节弹响,酸胀，疼痛等) [单选题] *
○A 没有○B.偶尔浮现○C.时常浮现
三、•您是如何看待以下口腔健康相关问题的?
1.龋齿是由牙菌斑引起的。

[单选题] *
○A.对
○B.不确定
○C.错
2.龋齿是不可逆的。

[单选题] *
○A.对
○B.不确定
○C.错
3.为了口腔健康，饭后应即将刷牙。

[单选题]*
○A.对
○B.不确定
○C.错
4.刷牙出血常见的原因是牙龈炎。

[单选题] *
○A.对
○B.不确定
○C.错
5.补充维生素不可以预防牙龈出血。

[单选题]*
○A.对
○B.不确定
○C.错
6.牙周炎会浮现口臭等临床表现。

[单选题] *
○A.对
○B.不确定
○C.错
7.牙周炎最终会导致牙齿松动脱落。

[单选题] *
○A.对
○B.不确定
○C.错
8.洁牙或者洗牙会让牙列变稀。

[单选题] *
○A.对
○B.不确定
○C.错
9.为了防止智齿冠周炎的发生，长了智齿就应该拔掉。

[单选题] *○A.对
○B.不确定
○C.错
10.目前，口腔溃疡病因尚不明确。

[单选题] *
○A.对
○B.不确定
○C.错
•您的口腔卫生习惯如何？
11.餐后漱口。

[单选题] *
○A.时常
○B.偶尔
○C.从不
12.每次刷牙3 分钟以上(包括3 分钟)。

[单选题] *
○A.时常
○B.偶尔
○C.从不
13.横向刷牙。

[单选题] *
○A.时常
○B.偶尔
○C.从不
14.刷牙时会子细清洗舌面(牙齿挨近舌头的一面)。

[单选题] *○A.时常
○B.偶尔
○C.从不
15.使用牙签剔牙。

[单选题] *
○A.时常
○B.偶尔
○C.从不
16.使用牙线。

[单选题] *
○A.时常
○C.从不
17.使用含氟牙膏。

[单选题] *
○A.时常
○B.偶尔
○C.从不
18.使用漱口水。

[单选题] *
○A.时常
○B.偶尔
○C.从不
19.晚上刷牙后还会吃东西。

[单选题] *
○A.时常
○B.偶尔
○C.从不
20.定期洗牙。

(每年1~2 次) [单选题] *
○A.时常
○B.偶尔
○C.从不
21.定期口腔检查。

[单选题] *
○A.时常
○B.偶尔
○C.从不
22.用牙齿咬硬物。

(甘蔗、啤酒瓶盖等) [单选题] *
○B.偶尔
○C.从不
23.吃东西时喜欢单侧咀嚼。

[单选题] *
○A.时常
○B.偶尔
○C.从不
24.会子细挑选合适自己的牙刷。

(包括刷头的大小，刷毛的软硬，刷柄的长短等) [单选题] *
○A.时常
○B.偶尔
○C.从不
25.发现牙刷毛变形会及时更换牙刷。

[单选题] *
○A.时常
○B.偶尔
○C.从不
26.每天会吃蔬菜水果等补充维生素。

[单选题] *
○A.时常
○B.偶尔
○C.从不
27.每天会吃玉米，红薯等富含粗纤维的食物。

[单选题] *
○A.时常
○B.偶尔
28.牙痛会及时就医。

[单选题] *
○A.时常
○B.偶尔
○C.从不
29.喜欢进食糖果，饼干，碳酸饮料等致龋性很高的食物。

[单选题] *
○A.时常
○B.偶尔
○C.从不
30.进食甜食后用茶水或者清水漱口。

[单选题] *
○A.时常
○B.偶尔
○C.从不
31.喜欢忽冷忽热地进食(例如吃完火锅后即将吃冷饮等)。

[单选题] *
○A.时常
○B.偶尔
○C.从不
32.刷完牙，把牙刷牙杯放在干燥通风的地方。

[单选题] *
○A.时常
○B.偶尔
○C.从不
33.会为了保护牙齿，改善口腔卫生状况而且主动查阅相关资料。

[单选题] *
○B.偶尔
○C.从不
34.饭后咀嚼无糖口香糖。

[单选题] *○A.时常
○B.偶尔
○C.从不
35.抽烟情况。

[单选题] *
○A.时常
○B.偶尔
○C.从不。