口腔健康状况调查问卷模板
口腔健康调查表
您好我们是广州医科大学口腔医学专业的学生为了我们能在将来的学习和工作中更好地理解作为一名口腔医务者对社会大众的意义故我们希望通过问卷调查的形式了解您的口腔健康状况和口腔保健意识。
问卷中的问题回答采用不记名方式请您认真阅读每一个问题在空格中填写适当的信息或按要求选择最符合您的观点或最适合于您的答案。
您的性别您的年龄一、自身存在的口腔疾病1.您是否有蛀牙？□一颗□两颗□两颗以上□没有2.您除了蛀牙外是否还有其它口腔疾病如果有请在横线上注明。
□有□没有□不知道3.您的牙龈是否出血？□经常出血□偶然出血□过去有过出血□刷牙时出血□不出血□不清楚4.以下哪些口腔问题曾经或正在困扰您？□牙齿发黄□口腔异味□牙龈出血□龋齿蛀牙□牙髓炎□牙周炎5.您有口腔溃疡吗？□从未有过□很少□经常□没注意过6.您的牙牙龈对冷、热、甜刺激敏感吗？□总是□经常□有时□很少□从不7.您是否有牙齿松动？□有（□在上颌□在下颌）□没有8.您是否牙菌斑？□有□没有二、口腔健康意识1、您是通过何种渠道进行保健或治疗的□ 电视□报纸□网络□朋友介绍□口腔医生2.您认为口腔健康对人们是否重要？广州医科大学口腔医学.□很重要□较重要□一般□不重要3.您是否会在饭后漱口？□一直□经常□有时□从不4.您一天刷几次牙？□一次□两次□两次以上□不刷5.您平时是否注意保护牙齿？□注意□较注意□一般□不注意6.您是否会定期去医院检查牙齿？□一直□经常□有时□从不7.您平均多久去医院检查牙齿？□三个月□六个月□一年□从不8.您对自身口腔健康状况的判断？□重度疾病□自己不清楚□轻度疾病□健康无病9. 您的牙刷使用及更换情况？□３个月更换牙刷□半年更换□不能使了再换□牙刷毛歪了就更换10.您认为下列环节对保护牙齿的重要性？□购买功效好的牙膏□定期去医院洗牙□经常吃口香糖□选择一个好的牙刷11.遇到龈出血的情况您认为应该？□继续正常刷牙□停止刷牙12.您如何对待牙龈出血的症状？□选择有防止出血的功效型牙膏□自己去药房对症买些药□没注意过□去医院检查找到病因13.出现口腔溃疡的状况您如何应对？□用一些功能性的牙膏□买些喷雾的药剂使用□去医院开些药□不是很意也不会特殊处理14.您希望从口腔医务者那里得到哪些关于口腔方面的信息?感谢您对我们的支持我们一定会谨记崇德、精业、团结、奉献的校训努力学习专业知识执着追求为祖国医药事业的发展和人类身心健康而奋斗广州医科大学口腔医学.。
【问卷模板】口腔健康自测
【问卷模板】口腔健康自测
1. 你的年龄
14-30
31-45
45-60
60以上
2. 你的性别
男
女
3. 是否经常无缘无故口臭
是
否
4. 是否牙龈出血
是
否
5. 是否牙齿内侧有明显黄色牙垢/感觉自己牙齿比多数人要黄？是
否
6. 冷热刺激食物时，牙齿是否敏感
是
否
7. 口腔内壁是否时常破溃刺痛
是
否
8. 是否经常牙龈肿痛/牙龈呈深红色
否
9. 目前是否有龋齿（蛀牙）？
是
否
10. 是否会时不时牙疼
是
否
11. 牙齿是否缺损或脱落
是
否
12. 是否牙齿疏松，食物残渣是否经常塞牙缝是
否
13. 是否牙齿不齐
是
否
14. 是否早晚刷牙，刷足3分钟
是
否
15. 是否三个月更换一次牙刷
是
否
16. 饭后是否喜欢用牙线清洁齿缝
是
17. 是否每年至少一次口腔体检是
否
18. 是否半年一次洁牙
是
否
19. 饮食生活习惯
爱喝碳酸饮料
火锅达人
爱喝咖啡或茶
甜食爱好者
肉食动物
烟民一族
夜猫子。
口腔健康问卷调查表
口腔健康问卷调查表基本信息1. 性别 [单选题] *○男○女2. 独生子女 [单选题] *○是○否3. 民族 [单选题] *○汉族○少数民族4. 年龄 [单选题] *○18~21○22~24○24+5. 每月生活费 [单选题] *○<1000○1000~2000○2000+口腔健康习惯6. 父母对口腔健康是否重视 [单选题] *○是○否7. 是否定期医院检查牙齿 [单选题] *○是○否8. 刷牙频率 [单选题] *○<2次/d○≥2次/d9. 每次刷牙时间 [单选题] *○＜1min/次○1~2min/次○≥2min/次10. 是否掌握正确刷牙方式 [单选题] *○是○否11. 是否使用含氟牙膏 [单选题] *○是○否12. 使用牙线的频率 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不13. 使用牙签的频率 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不14. 你认为牙线和牙签哪个更好 [单选题] *○牙线○牙签15. 餐后是否漱口 [单选题] *○是○否16. 咀嚼口香糖或槟榔的频率 [单选题] *○从不○偶尔○经常17. 牙刷多久更换一次 [单选题] *○半年及以上○三个月○一个月○一星期口腔健康状况18. 是否戴过牙套或进行牙齿矫正 [单选题] *○是○否19. 牙龈是否经常出血 [单选题] *○是○否20. 使用碳酸或者含糖饮料 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不21. 是否补过蛀牙 [单选题] *○是○否22. 蛀牙的补牙数 [单选题] *○0○1~3○＞323. 口腔溃疡的频率 [单选题] *○经常○偶尔○从不○就没好过24. 发病时是否及时就医 [单选题] *○是○否25. 是否有智齿 [单选题] *○是○否○不知道26. 是否拔除过智齿 [单选题] *○是○否27. 是否定期洗牙 [单选题] *○是○否28. 口腔医院离家的距离 [单选题] *○远○较远○较近○近口腔健康认证29. 是否会主动了解牙齿相关的知识 [单选题] *○是○否30. 通过什么途径了解 [多选题] *□医生□家长□电视网络媒体□科普读物□其他 _________________31. 口腔卫生对于全身健康 [单选题] *○几乎无关○有一些关系○非常相关32. 含糖饮料或甜食是否会引起龋齿等牙齿危害 [单选题] *○是○否33. 是否了解过种牙、补牙、镶牙等 [单选题] *○是○否34. 是否知道预防蛀牙的一些方法 [单选题] *○是○否35. 含氟牙膏是否可以预防蛀牙 [单选题] *○否36. 窝沟封闭是否可以预防蛀牙 [单选题] *○是○否37. 牙菌斑是否是蛀牙的发病原因 [单选题] *○是○否38. 牙龈炎时刷牙会出血 [单选题] *○是○否39. 使用牙线是否可以保持口腔卫生 [单选题] *○是○否40. 牙周疾病是否会造成牙齿脱落 [单选题] *○是○否41. 刷牙是否可以预防牙病 [单选题] *○是○否42. 你觉得漱口是清洁牙齿最有效的方法吗 [单选题] *○是43. 你觉得洗牙会损伤牙齿吗 [单选题] *○会○不会44. 你觉得人老掉牙是自然规律吗 [单选题] *○是○否45. 掉牙后是否应该及时镶牙 [单选题] *○是○否46. 是否了解口腔癌 [单选题] *○是○否47. 嚼槟榔是否会导致口腔癌 [单选题] *○是○否。
关于口腔健康问题的调查问卷
关于口腔健康问题的调查问卷1. 您的性别 [单选题] *○男○女2. 您的年龄 [单选题] *○10-15○16-20○21-25○25-30○30+3. 您是否出现过口腔健康方面的问题 [单选题] *○有○无4. 出现口腔健康问题后您会怎么办？ [多选题] *□到医院就诊□到口腔门诊就诊□自行解决□问题轻微不进行处理5. 请问您有出现过以下口腔困扰吗？ [多选题] *□牙齿蛀牙（龋坏）□牙髓炎□牙龈出血□牙龈萎缩□牙齿缺损□牙齿不整齐□牙齿色素沉积□牙齿松动6. 您近三年来有做以下口腔治疗吗 [多选题] *□修复□拔牙□牙周□根管□洗牙□未进行治疗7. 如果出现龋齿，您会如何处理？ [单选题] *○及时就诊进行修复○及时就诊拔出龋齿○出现牙髓炎疼痛时进行根管○不做处理8. 您在过去一年中有出现过下列情况吗？[矩阵多选题] *9. 您平均多长时间进行一次洗牙 [单选题] *○半个月○一个月○三个月○半年○一年及以上○从来没有10. 您是否有过正畸（口腔牙齿矫正）的经历 [单选题] *○是○否11. 您在过去一年中的口腔问题，在以下方面对您有怎样的影响[矩阵多选题] *12. 您是否定期在医院或诊所进行口腔检查？多长时间进行一次？ [单选题] *○是；一个月及一个月内○是；三个月及三个月内○是；一年及一年内○是；一年以上○还未接受过口腔检查13. 您认为自己的口腔健康状况如何 [单选题] *○非常健康○健康○基本健康，但存在轻微口腔问题○口腔不健康○口腔非常不健康14. 您认为蛀牙（龋病）是由下列哪些因素引起的？ [多选题] *□细菌□睡前摄糖□牙齿清洁□个人体质□时间15. 您是否了解过导致牙齿蛀牙（龋齿）产生的四联因素？ [单选题] *○是○否16. 您在日常生活中一天刷几次牙 [单选题] *○五次○三次○两次○一次○从不17. 您平均刷牙时长为多少时间 [单选题] *○少于一分钟○一分钟以上○两分钟以上○三分钟以上18. 您是否使用过除牙刷外的其他洁牙工具 [单选题] *○是○否19. 您在日常生活中使用下列哪些洁牙工具 [多选题] *□普通牙刷□电动牙刷□卷轴牙线□牙线棒□冲牙器□不使用洁牙工具20. 您是否使用含氟牙膏？ [单选题] *○是○否21. 您是否使用巴氏刷牙法？ [单选题] *○是○否22. 您认为自己日常刷牙的清洁程度如何？ [单选题] *○非常干净○基本干净，但极小部分不干净○比较不干净○非常不干净23. 您平时去医院或诊所的原因是下列哪些？ [多选题] *□蛀牙导致疼痛□牙周病导致疼痛□保证牙齿发育性拔牙□牙齿美观□其他24. 您的牙齿日常生活中有牙垢吗？您是如何清理的？[矩阵多选题] *选择一行进行勾选25. 您希望对口腔健康问题有哪些了解 [填空题] _________________________________26. 看牙病时您比较关心哪些问题？ [填空题] _________________________________再次感谢您的支持和参与！。
口腔调查问卷
口腔调查问卷1. 介绍口腔健康是人体健康的重要组成部分，对个人的生活质量和整体健康都有着重要的影响。
为了了解口腔健康状况以及相关习惯和感知，我们开展了这份口腔调查问卷。
请您认真回答下列问题，以便我们更好地了解口腔健康问题。
2. 个人信息请您提供以下个人信息，以便我们分析统计数据时进行分类和对比。
- 姓名：- 年龄：- 性别：- 联系电话：3. 口腔健康问题请您回答以下问题关于您的口腔健康状况。
1) 您是否定期进行口腔检查？（是/否）2) 您是否有口臭的感觉或被他人指出有口臭？（是/否）3) 您是否有以下口腔问题之一或多个？（可多选）- 蛀牙- 牙龈出血- 牙龈肿痛- 牙齿敏感- 龋齿- 唇部溃疡- 口腔溃疡- 口腔异味- 其他（请注明）：___________4) 您是否使用口腔清洁用品（牙膏、牙刷、漱口水等）？（是/否）5) 您是否定期刷牙？（是/否）6) 您每天刷牙的频率是多少次？7) 您每天刷牙的时间是多久？8) 您是否每天使用牙线或其他清洁牙缝的工具？（是/否）9) 您是否过去一年内曾进行过牙齿美容修复或矫正？（是/否）4. 饮食习惯请您回答以下问题关于您的饮食习惯和口腔健康之间的关系。
1) 您是否喜欢吃甜食或高糖食品？（是/否）2) 您是否喜欢吃碳酸饮料或含糖饮料？（是/否）3) 您是否喜欢吃辛辣食物？（是/否）4) 您是否喜欢吃酸性食物或饮料？（是/否）5) 您是否喜欢吃坚果或硬质食物？（是/否）6) 您是否每餐后使用牙线或漱口水进行口腔清洁？（是/否）7) 您是否每天饭后刷牙？（是/否）5. 补充意见请您通过以下空白区域提供任何与口腔健康相关的其他信息或意见。
（空白区域）6. 结语感谢您花时间填写这份口腔调查问卷。
您的回答将有助于我们更深入地了解口腔健康问题，为改善口腔健康状况提供参考。
如果您愿意，您也可以向我们提供更多口腔健康方面的意见或建议。
谢谢！注：本调查问卷所收集的个人信息仅用于统计分析和研究之用，我们将对您的个人信息保密，不会用于其他目的。
口腔调查问卷设计模板
一、问卷前言尊敬的受访者：您好！为了解我国居民的口腔健康状况，提高全民口腔保健意识，我们特开展本次口腔健康调查。
本问卷旨在收集您在口腔健康方面的相关信息，所有数据仅用于学术研究，您的个人信息将被严格保密。
请您在百忙之中抽出几分钟时间，如实填写以下问卷。
感谢您的支持与配合！二、问卷内容1. 基本信息（1）性别：□ 男□ 女（2）年龄：□ 18岁以下□ 18-30岁□ 31-45岁□ 46-60岁□ 60岁以上（3）职业：□ 学生□ 事业单位员工□ 企业员工□ 个体户□ 其他2. 口腔健康现状（1）您是否患有以下口腔疾病？（可多选）□ 牙齿松动□ 牙齿缺失□ 牙齿敏感□ 牙周病□ 口腔溃疡□ 口腔癌□ 其他（2）您平均每年花费在口腔健康方面的费用是多少？□ 0-500元□ 501-1000元□ 1001-2000元□ 2001元以上3. 口腔保健行为（1）您是否定期进行口腔检查？□ 是□ 否（2）您是否刷牙？□ 每天□ 每周几次□ 几个月刷一次□ 从不刷牙（3）您刷牙时使用的是哪种牙膏？□ 普通牙膏□ 牙齿敏感牙膏□ 抗菌牙膏□ 美白牙膏□ 其他4. 口腔保健知识（1）您是否了解以下口腔保健知识？（可多选）□ 定期口腔检查的重要性□ 牙刷的正确使用方法□ 牙膏的正确选择方法□ 口腔溃疡的预防与治疗□ 牙周病的预防与治疗□ 其他（2）您认为以下哪些因素对口腔健康影响最大？（可多选）□ 饮食习惯□ 口腔卫生□ 生活压力□ 睡眠质量□ 其他5. 口腔保健建议（1）您认为以下哪些措施有助于提高口腔健康水平？（可多选）□ 定期口腔检查□ 坚持刷牙□ 使用正确的牙膏□ 注意饮食卫生□ 加强口腔保健知识普及□ 其他（2）您对口腔保健有哪些期望和建议？三、问卷结束语感谢您参与本次口腔健康调查！您的宝贵意见对我们改进口腔保健工作具有重要意义。
祝您口腔健康，生活愉快！（问卷结束）四、问卷注意事项1. 请确保问卷填写完整，以便我们更好地分析数据。
口腔健康状况调查问卷
口腔健康状况调查问卷1. 家庭所在省市区: [填空题]_________________________________2. 学生性别: [单选题] *○男○女3. 学生年龄: [填空题]_________________________________4. 学生学校: [填空题] *_________________________________5. 年级: [填空题] *_________________________________6. 民族: [填空题] *_________________________________7. 出生日期: [填空题]_________________________________8. 独生子女 [单选题] *○是○否9. 父亲职业: [填空题]_________________________________10. 母亲职业: [填空题]_________________________________11. 你每天刷几次牙? [单选题] *○2次或更多○每天1次○不是每天刷牙12. 每次刷牙用多长时间? [单选题] *○1-2分钟○2~3分钟○大于3分钟○不太清楚13. 你刷牙的时候会同时刷舌头吗? [单选题] *○每次刷牙都会刷○有的时候会刷○不会14. 父母会每天监督你刷牙吗? [单选题] *○会○有时候会○不会15. 你会在吃完饭后漱口吗? [单选题] *○每次吃完饭都会漱口○有时候会漱口○不漱口16. 你用过牙线清理牙缝吗? [单选题] *○用过○不知道牙线是什么17. 在过去的年里，你有没有出现过牙齿疼痛或不舒服的情况? [单选题] *○从来没有过○有时候有○经常出现○不清楚18. 在过去的一年里，父母有带你看过牙医吗? [单选题] *○有○没有 (请跳至第20题)19. 过去的1年里，父母带你看牙医是因为什么? [单选题] *○有蛀牙/牙疼○定期检查牙齿○窝沟封闭治疗○牙齿受伤○其他原因（如牙齿矫正）○不清楚20. 你认为下面哪种刷牙方式是正确的? [单选题] *○横刷牙○竖刷牙○巴氏刷牙法21. 你认为刷牙的目的是什么? [多选题] *□去除食物残渣□清洁菌斑□以上都不是，没什么目的22. 你刷牙的时候会出血吗? [单选题] *○经常会出血○有时候会出血○从不出血23. 你认为刷牙出血可能是因为什么? [单选题] *○是正常现象○刷牙用劲太大○牙龈发炎○不知道24. 你听说过含氟牙膏吗? [单选题] *○听说过○没听说过25. 你认为含氟牙膏可能对牙齿有什么用处? [单选题] *○有好处○没用处○有坏处○不知道26. 你认为下面哪几种做法可能引起龋齿（蛀牙）? [多选题] *□经常吃甜食/零食□经常喝可乐，雪碧，果汁等酸甜饮料□睡觉前吃东西□用含氟牙膏刷牙27. 你觉得怎样能够预防蛀牙发生? [多选题] *□不能预防□吃饭后漱口□定期看牙医□少吃糖□使用牙膏刷牙□不知道28. 你了解窝沟封闭吗? [单选题] *○了解○不了解29. 父母带你做过窝沟封闭吗? [单选题] *○做过○没做过 (请跳至第31题)30. 请做过窝沟封闭的同学回答:你是怎么知道窝沟封闭的 [多选题] *□电视，广播□医院宣传栏，宣传单□同学/朋友□老师（学校健康教育课）□家长□口腔医生，护士□其他31. 没有听说过和没有做过窝沟封闭的同学，请选择一个最接近自己情况的答案[单选题] *○因为不了解此技术所以没有做○父母认为窝沟封闭对牙齿没有好处○父母没时间陪我去○我害怕看牙医所以没做32. 你认为下面这些关于健康知识和态度的说法对吗?[矩阵单选题] *33. 你喝饮料，吃甜食的次数大约是[矩阵单选题] *34. 你有下面这些习惯吗?[矩阵单选题] *35. 在过去的一年里，牙齿问题对你下面日常行为的影响怎么样?[矩阵单选题] *36. 你认为自己的口腔和全身健康状况怎么样?[矩阵单选题] *37. （家长）您目前家庭的户口类型是: [单选题] *○城市户口○农村户口38. 您的家庭经济类型? [单选题] *○务工○半工半农○工作○下岗39. 您的身体状况? [单选题] *○偏差○一般○良好40. 您的赡养情况? [单选题] *○两位老人○四位老人41. 孩子是否有兄弟姐妹? [单选题] *○是○否42. 您的受教育程度如何?[矩阵单选题] *43. 您对待口腔健康的态度如何? [单选题] *○自己年纪大了，牙病看不看无所谓○对口腔健康状况较为重视，能够做到定期检查口腔○口腔疾病对自己生活影响较大，一般遇到口腔问题能够及时就诊○口腔疾病只要不是太严重一般不会就诊○没有关注过自己的口腔健康状况44. 您会因为预防某些口腔疾病而刻意减少某些食物的进食频率吗? [单选题] *○会○不会45. 您如何评价自己的口腔卫生状况? [单选题] *○口腔卫生状况较好○口腔卫生一般，有轻度牙龈出血或较少的污渍○口腔卫生较差，有口臭或存在较多的食物残渣等污渍○不好评价46. 您的刷牙频率如何? [单选题] *○一日一次○一日两次○一日三次或以上47. 您平常刷牙时间大约是多少? [单选题] *○1分钟以内○1--2分钟○2--3分钟或以上48. 您平时使用什么类型的牙膏? [单选题] *○含氟牙膏○美白牙膏○抗敏感牙膏○普通牙膏49. 您最常用的刷牙方法是? [单选题] *○横着刷○上下刷○刷牙局限于牙齿外侧面○刷牙较为仔细，牙齿的各个面均有所涉及○没注意过50. 您感觉以下哪项符合您的实际情况? [单选题] *○刷牙时使用较大力气○刷牙时力气一般不大○没有在意刷牙力量，一般力量适中○刷牙时一般选择较硬的牙刷○一般选择较软的刷头，以免损伤牙齿○常选择小头牙刷51. 您在吃饭时喜好哪一侧牙齿咀嚼食物? [单选题] *○一侧牙齿咀嚼食物○两侧牙齿同时咀嚼食物○两侧牙齿交替咀嚼食52. 您在过去的几年中有没有因为以下问题进行口腔治疗? [单选题] *○牙疼(冷热刺激疼、自发疼、咬东西疼)○影响美观(牙齿发黄发黑、牙齿不整齐)○咬物或咀嚼不适○牙龈出血○其他(牙外伤等)53. 您知道辽宁省儿童口腔健康服务项目(适龄儿童六龄齿免费窝沟封闭)吗? [单选题] *○了解过○知道，并带孩子进行过相关治疗○不清楚54. 如果您孩子需要进行窝沟封闭，您会选择哪家医院进行窝沟封闭治疗? [单选题] *○锦州医科大学附属第二医院○其他公立医院○私人口腔诊所55. 您是否存在以下不良口腔习惯? [多选题]□经常性的咬硬物(酒瓶，带壳海鲜)□不自觉咬紧牙□夜磨牙56. 您是否时常有口干的感觉? [单选题] *○是○否57. 以下哪项符合您的实际情况? [单选题] *○喜好进食酸性食物○患有胃肠道疾病或经常性胃部反酸、频繁呕吐等○正在或曾经服用过酸性药物(补铁药、口嚼维生素C、口嚼阿司匹林、胃酸缺乏时的盐酸替代药物)○使用维C泡腾片○在酸性环境下工作(醋厂、化工厂、制药厂、游泳教练等)○其他58. 您知道长时间进食酸性食物或饮料会对牙齿产生慢性损害吗? [单选题] *○知道○不清楚59. 您的口腔内是否存在以下症状? [单选题]○张口说话、吸凉风或进食酸甜食物后产生较为短暂尖锐的酸疼感○上下牙闭合时感觉咬着高或不舒服○牙齿的外面靠近牙龈的部位出现长条形的凹陷缺损，影响美观60. 您是否有以下酸性饮食习惯?[矩阵单选题] *61. 您以下食物的进食频率如何?[矩阵单选题] *62. 您对以下说法的看法是?[矩阵单选题] *。
【调研问卷模板】口腔健康调查
【调研问卷模板】口腔健康调查
1. 您的性别
男
女
2. 您对自己口腔健康的满意度
满意
一般
不满意
3. 过去一年，您有过以下情况吗？
4. 您选择了以下哪些口腔护理用品（多选）？
含氟牙膏
漱口水
牙线
假牙清洁片
5. 以下不良习惯伤害牙齿，您占了哪些（多选）？嗜甜、嗜碳酸饮料
嗜辣、口重
嗑瓜子、嗑坚果
熬夜、应酬、烟酒等
都没有
6. 您的口腔检查频次是？
半年左右一次
一年左右一次
近两年以上没检查过
7. 什么原因让您忽视口腔检查（多选）？
麻烦、懒惰、疏忽
门槛高，拍片挂号要费用
怕查出牙病价高被宰
都没有，我定期做口腔检查
8. 上岁数后，您如何（将要）对待牙痛、牙出血？
扛着，观察一段
直接去开止痛片、消炎药
看牙医
9. 上岁数后，您如何（将要）对待牙齿严重残损、缺失？
扛着，不打算治疗
优先考虑活动假牙
会考虑“种植牙”等先进手段
10. 作为全国连锁的口腔医疗品牌，我们具备以下天然优势，您的态度是（多选）？
环境优雅，舒适度高
预约便捷，无需排队
服务感强，流程明晰
我不看中这些因素
11. 不得不看牙医时，您选择的是？
离家最近的某家诊所
本市知名公立医院
正规的连锁口腔诊所
其他选择
12. 您如何看待口腔诊所举办义诊、免费检查、发放口腔护理用品等行为？
实惠、好事儿，我赞成
没用，我反感
没感觉
13. 您的姓名与联系方式，您可凭姓名电话到院享受全年免费口腔检查（自愿填写）
____________。
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口腔健康状况调查问卷
亲爱的同学：
您好，我们是全科医学院的学生，为了了解我校在校大学生的口腔健康问题，并希望从中得出一些结论，我们组织了本次问卷调查。
问卷是不记名的，您的认真填写将为我们提供最好的信息，望您能够如实填写此份问卷。
我们承诺此次问卷仅供学习研究，不对外公布，非常感谢您的支持与合作！
全科医学院2010级27班
2012年3月14日填答说明：
填答问卷时请独立完成，不要与他人商量。
选项没有正确答案，请根据您的实际情况在每题后面的括弧内填上选项。
一、一般情况
1、年级性别专业）
2、家乡所在地
A、城市 B县城 C、乡镇 D、村庄
3、您的父母最高学历为：
A、本科及其以上
B、大专或中专
C、初中以及高中
D、小学
E、其他
二、口腔卫生习惯
1、您一天刷几次牙？ ( )
A、一次
B、两次
C、三次或三次以上
D、从不
2、您是否饭后漱口？( )
A、偶尔
B、经常
C、从不
3、你平时早上什么时间刷牙？（）
A、早餐前
B、早餐后
C、不刷
4、晚上睡前刷牙吗？
A、常规刷
B、偶尔刷
C、从不刷
5、你每次刷牙花费时间大概是（）
A、几十秒
B、少于3分钟
C、超过3分钟
6、你常规刷牙的主要方式是（）
A、垂直方向(牙刷顺着牙齿生长方向上下刷)
B、水平方向（牙刷以拉锯式横向来回刷）
C、旋转方式（旋转手腕带动牙刷来回刷）
D、不清楚，没有规律
7、你多久更换牙刷？（）
A、一个月
B、两个月
C、三个月
D、只要牙刷没坏就从不更换
8、购买牙刷时是否会特别选择牙刷类型？（）
A、否
B、是
9、你是否使用牙签？( )
A、偶尔
B、经常
C、从来不用
10、你是否使用牙线？（）
A、偶尔
B、经常
C、从不
11、以下哪些口腔问题曾经困扰过您？( )
A、牙齿发黄
B、牙龈出血
C、口腔异味
D、有蛀牙
E、牙痛
F、没有
12、如果您有口腔异味您会选择什么办法来解决？（）
A、使用漱口水、口香糖、口腔清新剂等口腔相关产品
B、认真刷牙或者清洁舌苔
C、到医院就诊
13、您大概多长时间会去医院检查牙齿？ ( )
A、三个月
B、六个月
C、一年
D、一年以上
E、从不
14、如果您有口腔问题，您觉得是哪些原因造成的？( )
A、没有足够的口腔保健知识
B、爱吃甜食、刷牙不认真
C、牙齿本身不是很好
D、其他原因
15、您有几颗蛀牙？（）
A、一颗
B、二颗
C、三颗及以上
D、没有
E、不清楚
16、如果你发现有虫牙，你会怎么处理？（）
A、不理会
B、痛了再说
C、马上看牙医
17、你的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的？
A、电视/广播
B、报刊/杂志/科普读物
C、家人、朋友
D、医院宣传栏
E、口腔医护人员
F、社区健康教育活动
G、学校
H、以上都没有
18、关于口腔健康问题，您比较想了解哪些方面的知识？
A、刷牙的正确方法
B、如何解决口腔异味的问题
C、洗牙
D、食物与口腔健康
E、其他
19、您每年会花费多少钱用于口腔健康？
A、小于10元
B、10-50
C、50-100
D、大于100
20、您认为牙齿的健康和美观是否对您的生活、工作起着比较重要的影响
A、没有影响
B、有一点影响 D、有比较重要的影响
21、如果您的牙齿不美观，您是否愿意花费比较多（费用大于2000以上）的钱进行口腔美容？
A、不愿意
B、会考虑
C、当然愿意
22、您认为是否有必要有个人的牙科医生进行家庭的口腔卫生保健？
A、没有必要
B、可以考虑
C、非常必要。