【调研问卷模板】口腔健康状况调查
口腔调查问卷报告模板范文
口腔调查问卷报告模板范文尊敬的受访者：您好！为了了解大家的口腔健康状况以及口腔保健习惯，我们设计了以下调查问卷，请您利用宝贵的时间填写，您的回答对我们非常重要。
我们承诺对您的信息进行保密，仅用于统计分析，谢谢您的配合！1. 您每天刷牙的次数是？a. 一次b. 两次c. 三次及以上d. 不刷牙2. 您使用的牙膏种类是？a. 市售普通牙膏b. 特效护理牙膏c. 天然有机牙膏d. 不使用牙膏3. 您使用的牙刷是？a. 手动牙刷b. 电动牙刷c. 不使用牙刷4. 您是否每年定期去口腔医生那里检查牙齿？a. 是b. 否5. 您的口腔健康状况如何？a. 健康b. 存在轻微问题c. 存在严重问题6. 您是否有口臭的困扰？a. 是b. 否7. 您是否有漱口水的使用习惯？a. 是b. 否c. 偶尔使用8. 您是否每天使用牙线进行清洁？a. 是b. 否9. 您是否有口腔溃疡的情况？a. 是b. 否10. 您平时是否注意饮食对口腔健康的影响？a. 是b. 否感谢您完成调查，您的意见对我们非常重要，希望您可以根据自己的实际情况进行填写，谢谢！根据以上问卷调查结果，我们得出了一些结论和建议。
首先，大部分受访者每天刷牙的次数都在两次以上，这是非常好的口腔保健习惯。
但也有少部分人只刷牙一次或不刷牙，这种情况需要引起重视，我们建议他们要养成良好的刷牙习惯。
其次，关于牙膏和牙刷的选择，大部分人选择的都是市售普通牙膏和手动牙刷，这是比较常见的选择。
然而，也有人不使用牙膏或牙刷，我们建议他们选择适合的牙膏和牙刷，并保持良好的口腔卫生习惯。
另外，令人担忧的是有一部分受访者不定期去口腔医生那里检查牙齿，这可能对口腔健康产生潜在的风险。
我们强烈建议每个人都要定期进行口腔检查，以保证口腔健康。
在口腔健康状况方面，大部分受访者都表示口腔健康良好，但也有少部分人存在严重问题，比如口臭、口腔溃疡等，建议这部分人积极寻求口腔医生的治疗和建议。
最后，一些受访者对饮食对口腔健康的影响并不关注，我们建议大家要注意饮食对口腔健康的影响，减少高糖高酸食物的摄入，并多食用蔬菜水果，保持口腔清洁。
关于口腔需求调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解公众对口腔健康的需求，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地提供服务，提高口腔健康水平。
本问卷共包含20道题，请您根据自身实际情况认真作答。
您的个人信息将严格保密，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是？（）男（）女2. 您的年龄段是？（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您所在的城市是？（）一线城市（）二线城市（）三线城市（）四线城市（）五线城市（）农村地区二、口腔健康状况4. 您是否有以下口腔问题？（可多选）（）蛀牙（）牙龈出血（）牙齿敏感（）牙齿松动（）牙齿排列不齐（）其他（请说明）：_________5. 您的口腔问题是否经常困扰您？（）经常（）偶尔（）很少（）从未6. 您是否进行过口腔治疗？（）是（）否7. 您在治疗口腔问题时，选择哪种方式？（）公立医院（）私立医院（）诊所（）其他（请说明）：_________8. 您对口腔治疗的满意度如何？（）非常满意（）满意（）不满意（）非常不满意三、口腔保健习惯9. 您每天刷牙的次数是？（）一次（）两次（）三次（）四次以上10. 您每次刷牙的时间大约是多少？（）1分钟以内（）1-2分钟（）2-3分钟（）3分钟以上11. 您使用的牙刷类型是？（）软毛牙刷（）硬毛牙刷（）刷毛软硬适中（）电动牙刷12. 您多久更换一次牙刷？（）一个月（）两个月（）三个月（）一年13. 您是否使用含氟牙膏？（）是（）否14. 您是否有饭后漱口的习惯？（）是（）否15. 您是否定期进行口腔检查？（）是（）否16. 您是否进行过窝沟封闭？（）是（）否四、口腔需求与期望17. 您希望口腔医疗机构提供哪些服务？（）预约就诊（）在线咨询（）家庭口腔护理指导（）牙齿美容（）牙齿矫正（）其他（请说明）：_________18. 您认为口腔医疗机构在服务方面有哪些需要改进的地方？（）等候时间（）医疗费用（）医生技术水平（）服务态度（）其他（请说明）：_________19. 您希望口腔医疗机构在宣传推广方面如何改进？（）增加线上宣传（）举办口腔健康讲座（）开展口腔健康公益活动（）其他（请说明）：_________20. 您对我们此次问卷调查有什么建议或意见？（请在此处填写）：_________感谢您的参与！祝您口腔健康，生活愉快！【调查问卷结束】。
口腔行为调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了解我国居民口腔健康行为现状，提高全民口腔健康意识，我们特开展本次口腔行为调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
本问卷预计耗时约5-10分钟，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女（3）其他2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专/技校（4）大专（5）本科（6）研究生及以上4. 职业：（1）学生（2）公务员/事业单位（3）企业员工（4）个体工商户（5）自由职业者（6）其他二、口腔卫生习惯5. 您每天刷牙的次数是：（1）一次（2）两次（3）三次及以上6. 您刷牙的时间通常是多少？（1）1分钟以内（2）1-2分钟（3）2-3分钟（4）3分钟以上7. 您刷牙时使用的牙膏是？（1）含氟牙膏（2）无氟牙膏（3）中草药牙膏（4）其他8. 您刷牙时使用的牙刷是？（1）软毛牙刷（2）硬毛牙刷（3）中硬毛牙刷（4）电动牙刷（5）其他9. 您每次更换牙刷的时间是？（1）每月更换一次（2）每季度更换一次（3）每半年更换一次（4）每年更换一次（5）不定期更换10. 您是否使用牙线或牙签清理牙缝？（1）是（2）否11. 您是否定期进行口腔检查？（1）是（2）否12. 您在发现口腔问题时，会采取以下哪种方式？（1）自行购买药物进行治疗（2）咨询牙医（3）观察病情发展（4）其他三、口腔健康认知13. 您认为口腔健康对身体健康的重要性如何？（1）非常重要（2）重要（3）一般（4）不重要14. 您是否了解以下口腔健康知识？（1）龋齿的预防（2）牙周病的危害（3）口腔保健的正确方法（4）儿童口腔保健（5）老年人口腔保健（6）其他15. 您认为以下哪些因素对口腔健康有影响？（1）饮食习惯（2）口腔卫生习惯（3）遗传因素（4）生活压力（5）其他四、其他16. 您是否愿意参加口腔健康知识普及活动？（1）愿意（2）不愿意17. 您对以下口腔健康服务需求排序（1为最需求，5为最不需求）：（1）定期口腔检查（2）口腔疾病治疗（3）口腔保健咨询（4）口腔健康讲座（5）口腔保健产品感谢您参与本次调查！祝您口腔健康，生活愉快！。
口腔健康状况调查问卷
口腔健康状况调查问卷21. 家庭所在省市区: [填空题]_________________________________2. 学生性别: [单选题] *○男○女3. 学生年龄: [填空题]_________________________________4. 学生学校: [填空题] *_________________________________5. 年级: [填空题] *_________________________________6. 民族: [填空题] *_________________________________8. 独生子女 [单选题] *○是○否11. 你每天刷几次牙? [单选题] *○2次或更多○每天1次○不是每天刷牙12. 每次刷牙用多长时间? [单选题] *○1-2分钟○2~3分钟○大于3分钟○不太清楚14. 父母会每天监督你刷牙吗? [单选题] *○会○有时候会○不会15. 你会在吃完饭后漱口吗? [单选题] *○每次吃完饭都会漱口○有时候会漱口○不漱口16. 你用过牙线清理牙缝吗? [单选题] *○用过○没用过○不知道牙线是什么17. 在过去的年里，你有没有出现过牙齿疼痛或不舒服的情况? [单选题] *○从来没有过○有时候有○经常出现○不清楚18. 在过去的一年里，父母有带你看过牙医吗? [单选题] *○有○没有 (请跳至第16题)19. 过去的1年里，父母带你看牙医是因为什么? [单选题] *○有蛀牙/牙疼○定期检查牙齿○窝沟封闭治疗○牙齿受伤○其他原因（如牙齿矫正）○不清楚20. 你认为下面哪种刷牙方式是正确的? [单选题] *○横刷牙○竖刷牙○巴氏刷牙法21. 你认为刷牙的目的是什么? [多选题] *□去除食物残渣□清除口气□清洁菌斑□以上都不是，没什么目的22. 你刷牙的时候会出血吗? [单选题] *○经常会出血○有时候会出血○从不出血23. 你认为刷牙出血可能是因为什么? [单选题] *○是正常现象○刷牙用劲太大○牙龈发炎○不知道24. 你听说过含氟牙膏吗? [单选题] *○听说过○没听说过25. 你认为含氟牙膏可能对牙齿有什么用处? [单选题] *○有好处○没用处○有坏处○不知道26. 你认为下面哪几种做法可能引起龋齿（蛀牙）? [多选题] *□经常吃甜食/零食□经常喝可乐，雪碧，果汁等酸甜饮料□睡觉前吃东西□用含氟牙膏刷牙27. 你觉得怎样能够预防蛀牙发生? [多选题] *□不能预防□吃饭后漱口□定期看牙医□少吃糖□使用牙膏刷牙□不知道28. 你了解窝沟封闭吗? [单选题] *○了解○不了解29. 父母带你做过窝沟封闭吗? [单选题] *○做过○没做过 (请跳至第27题)30. 请做过窝沟封闭的同学回答:你是怎么知道窝沟封闭的 [多选题] *□电视，广播□医院宣传栏，宣传单□同学/朋友□老师（学校健康教育课）□家长□口腔医生，护士□其他31. 没有听说过和没有做过窝沟封闭的同学，请选择一个最接近自己情况的答案[单选题] *○因为不了解此技术所以没有做○父母认为窝沟封闭对牙齿没有好处○父母没时间陪我去○我害怕看牙医所以没做32. 你认为下面这些关于健康知识和态度的说法对吗?[矩阵单选题] *33. 你喝饮料，吃甜食的次数大约是[矩阵单选题] *34. 你有下面这些习惯吗?[矩阵单选题] *35. 在过去的一年里，牙齿问题对你下面日常行为的影响怎么样?[矩阵单选题] *36. 你认为自己的口腔和全身健康状况怎么样?[矩阵单选题] *37. （家长）您目前家庭的户口类型是: [单选题] *○城市户口○农村户口41. 孩子是否有兄弟姐妹? [单选题] *○是○否42. 您的受教育程度如何?[矩阵单选题] *43. 您对待口腔健康的态度如何? [单选题] *○自己年纪大了，牙病看不看无所谓○对口腔健康状况较为重视，能够做到定期检查口腔○口腔疾病对自己生活影响较大，一般遇到口腔问题能够及时就诊○口腔疾病只要不是太严重一般不会就诊○没有关注过自己的口腔健康状况45. 您如何评价自己的口腔卫生状况? [单选题] *○口腔卫生状况较好○口腔卫生一般，有轻度牙龈出血或较少的污渍○口腔卫生较差，有口臭或存在较多的食物残渣等污渍○不好评价46. 您的刷牙频率如何? [单选题] *○一日一次○一日两次○一日三次或以上47. 您平常刷牙时间大约是多少? [单选题] *○1分钟以内○1--2分钟○2--3分钟或以上48. 您平时使用什么类型的牙膏? [单选题] *○含氟牙膏○美白牙膏○抗敏感牙膏○普通牙膏49. 您最常用的刷牙方法是? [单选题] *○横着刷○上下刷○刷牙局限于牙齿外侧面○刷牙较为仔细，牙齿的各个面均有所涉及○没注意过52. 您在过去的几年中有没有因为以下问题进行口腔治疗? [单选题] *○牙疼(冷热刺激疼、自发疼、咬东西疼)○影响美观(牙齿发黄发黑、牙齿不整齐)○咬物或咀嚼不适○牙龈出血○其他(牙外伤等)○无以上问题53. 您知道辽宁省儿童口腔健康服务项目(适龄儿童六龄齿免费窝沟封闭)吗? [单选题] *○了解过○知道，并带孩子进行过相关治疗○不清楚54. 如果您孩子需要进行窝沟封闭，您会选择哪家医院进行窝沟封闭治疗? [单选题] *○锦州医科大学附属第二医院○其他公立医院○私人口腔诊所58. 您知道长时间进食酸性食物或饮料会对牙齿产生慢性损害吗? [单选题] *○知道○不清楚62. 您对以下说法的看法是?[矩阵单选题] *。
关于口腔健康问题的调查问卷
关于口腔健康问题的调查问卷1. 您的性别 [单选题] *○男○女2. 您的年龄 [单选题] *○10-15○16-20○21-25○25-30○30+3. 您是否出现过口腔健康方面的问题 [单选题] *○有○无4. 出现口腔健康问题后您会怎么办？ [多选题] *□到医院就诊□到口腔门诊就诊□自行解决□问题轻微不进行处理5. 请问您有出现过以下口腔困扰吗？ [多选题] *□牙齿蛀牙（龋坏）□牙髓炎□牙龈出血□牙龈萎缩□牙齿缺损□牙齿不整齐□牙齿色素沉积□牙齿松动6. 您近三年来有做以下口腔治疗吗 [多选题] *□修复□拔牙□牙周□根管□洗牙□未进行治疗7. 如果出现龋齿，您会如何处理？ [单选题] *○及时就诊进行修复○及时就诊拔出龋齿○出现牙髓炎疼痛时进行根管○不做处理8. 您在过去一年中有出现过下列情况吗？[矩阵多选题] *9. 您平均多长时间进行一次洗牙 [单选题] *○半个月○一个月○三个月○半年○一年及以上○从来没有10. 您是否有过正畸（口腔牙齿矫正）的经历 [单选题] *○是○否11. 您在过去一年中的口腔问题，在以下方面对您有怎样的影响[矩阵多选题] *12. 您是否定期在医院或诊所进行口腔检查？多长时间进行一次？ [单选题] *○是；一个月及一个月内○是；三个月及三个月内○是；一年及一年内○是；一年以上○还未接受过口腔检查13. 您认为自己的口腔健康状况如何 [单选题] *○非常健康○健康○基本健康，但存在轻微口腔问题○口腔不健康○口腔非常不健康14. 您认为蛀牙（龋病）是由下列哪些因素引起的？ [多选题] *□细菌□睡前摄糖□牙齿清洁□个人体质□时间15. 您是否了解过导致牙齿蛀牙（龋齿）产生的四联因素？ [单选题] *○是○否16. 您在日常生活中一天刷几次牙 [单选题] *○五次○三次○两次○一次○从不17. 您平均刷牙时长为多少时间 [单选题] *○少于一分钟○一分钟以上○两分钟以上○三分钟以上18. 您是否使用过除牙刷外的其他洁牙工具 [单选题] *○是○否19. 您在日常生活中使用下列哪些洁牙工具 [多选题] *□普通牙刷□电动牙刷□卷轴牙线□牙线棒□冲牙器□不使用洁牙工具20. 您是否使用含氟牙膏？ [单选题] *○是○否21. 您是否使用巴氏刷牙法？ [单选题] *○是○否22. 您认为自己日常刷牙的清洁程度如何？ [单选题] *○非常干净○基本干净，但极小部分不干净○比较不干净○非常不干净23. 您平时去医院或诊所的原因是下列哪些？ [多选题] *□蛀牙导致疼痛□牙周病导致疼痛□保证牙齿发育性拔牙□牙齿美观□其他24. 您的牙齿日常生活中有牙垢吗？您是如何清理的？[矩阵多选题] *选择一行进行勾选25. 您希望对口腔健康问题有哪些了解 [填空题] _________________________________26. 看牙病时您比较关心哪些问题？ [填空题] _________________________________再次感谢您的支持和参与！。
关于口腔健康问题的调查问卷
1. 您的性别[单选题] *○男○女2. 您的年龄[单选题] *○10-15○16-20○21-25○25-30○30+3. 您是否浮现过口腔健康方面的问题[单选题] *○有○无4. 浮现口腔健康问题后您会怎么办？[多选题] *□到医院就诊□到口腔门诊就诊□自行解决□问题轻微不进行处理5. 请问您有浮现过以下口腔困扰吗？[多选题] *□牙齿蛀牙(龋坏)□牙髓炎□牙龈出血 □牙龈萎缩 □牙齿缺损 □牙齿不整齐 □牙齿色素沉积 □牙齿松动6. 您近三年来有做以下口腔治疗吗 [多选题] *□修复 □拔牙 □牙周 □根管 □洗牙 □未进行治疗7. 如果浮现龋齿，您会如何处理？ [单选题] *○及时就诊进行修复 ○及时就诊拔出龋齿○浮现牙髓炎疼痛时进行根管 ○不做处理8. 您在过去一年中有浮现过下列情况吗？ [矩阵多选题] *偶尔有□□ 不清晰□□ 向来有□□ 蛀牙(龋 齿)牙龈出血没有□□9. 您平均多长期进行一次洗牙 [单选题] *○半个月○一个月○三个月○半年○一年及以上牙釉质发 育不良牙周组织 肿胀牙齿色素 沉积牙齿咬合 痛冷热酸甜 疼痛口腔溃疡频繁性食 物坎塞口腔异味其他□□ □ □ □ □ □ □□□□ □ □ □ □ □ □□□□ □ □ □ □ □ □□□□□□□□□□□○从来没有10. 您是否有过正畸(口腔牙齿矫正)的经历[单选题] *○是○否11. 您在过去一年中的口腔问题，在以下方面对您有怎样的影响[矩阵多选题] *很影响有影响基本不影响很不影响暂不清晰吃饭□□□□□外观□□□□□自尊自信□□□□□社交活动□□□□□其他□□□□□12. 您是否定期在医院或者诊所进行口腔检查？多长期进行一次？[单选题] *○是；一个月及一个月内○是；三个月及三个月内○是；一年及一年内○是；一年以上○还未接受过口腔检查13. 您认为自己的口腔健康状况如何[单选题] *○非常健康○健康○基本健康，但存在轻微口腔问题○口腔不健康○口腔非常不健康14. 您认为蛀牙(龋病)是由下列哪些因素引起的？[多选题] *□细菌□睡前摄糖□牙齿清洁□个人体质□时间15. 您是否了解过导致牙齿蛀牙(龋齿)产生的四联因素？[单选题] *○是○否16. 您在日常生活中一天刷几次牙[单选题] *○五次○三次○两次○一次○从不17. 您平均刷牙时长为多少时间[单选题] *○少于一分钟○一分钟以上○两分钟以上○三分钟以上18. 您是否使用过除牙刷外的其他洁牙工具[单选题] *○是○否19. 您在日常生活中使用下列哪些洁牙工具[多选题] *□普通牙刷□电动牙刷□卷轴牙线□牙线棒□冲牙器□不使用洁牙工具20. 您是否使用含氟牙膏？[单选题] *○是○否21. 您是否使用巴氏刷牙法？[单选题] *○是○否22. 您认为自己日常刷牙的清洁程度如何？ [单选题] *○非常干净○基本干净，但极小部份不干净○比较不干净○非常不干净23. 您平时去医院或者诊所的原因是下列哪些？ [多选题] *□蛀牙导致疼痛□牙周病导致疼痛□保证牙齿发育性拔牙□牙齿美观□其他24. 您的牙齿日常生活中有牙垢吗？您是如何清理的？ [矩阵多选题] * 选择一行进行勾选不做处理□□□无有(较 少)有(较刷牙□□□ 漱口□□□多)25. 您希翼对口腔健康问题有哪些了解[填空题] _________________________________26. 看牙病时您比较关心哪些问题？[填空题] _________________________________再次感谢您的支持和参预！。
口腔问题的调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解我国公民的口腔健康状况，提高全民口腔保健意识，我们特此开展本次口腔健康调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）10-20岁（）21-30岁（）31-40岁（）41-50岁（）51-60岁（）60岁以上3. 您的居住地：（）城市（）农村4. 您的学历：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科（）研究生及以上二、口腔健康状况5. 您是否有以下口腔问题？（可多选）（）龋齿（）牙周病（）口腔溃疡（）牙龈出血（）牙齿缺失（）牙齿排列不齐（）其他（请说明：__________）6. 您是否定期进行口腔检查？（）是（）否7. 您平均多久进行一次口腔检查？（）每年一次（）每半年一次（）每季度一次（）每月一次（）从不检查8. 您在口腔检查中发现以下问题吗？（可多选）（）龋齿（）牙周病（）口腔溃疡（）牙龈出血（）牙齿缺失（）牙齿排列不齐（）其他（请说明：__________）9. 您在日常生活中有哪些口腔保健习惯？（）早晚刷牙（）饭后漱口（）使用牙线（）定期更换牙刷（）使用含氟牙膏（）使用漱口水（）其他（请说明：__________）10. 您是否知道以下口腔保健知识？（）正确刷牙方法（）牙齿保健的重要性（）口腔疾病的预防（）牙线使用方法（）牙刷更换频率（）其他（请说明：__________）三、口腔保健意识11. 您认为口腔健康对身体健康的影响程度如何？（）非常大（）较大（）一般（）较小（）没有影响12. 您是否愿意为口腔健康投入时间和金钱？（）愿意（）不愿意13. 您认为以下哪些因素对口腔健康影响最大？（）饮食习惯（）口腔卫生习惯（）口腔保健知识（）遗传因素（）其他（请说明：__________）14. 您认为我国口腔保健事业的发展状况如何？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！祝您口腔健康，生活愉快！。
口腔健康预防调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国居民的口腔健康状况，制定有效的口腔健康预防策略，我们特开展本次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：□ 男□ 女2. 年龄：□ 18岁以下□ 18-25岁□ 26-35岁□ 36-45岁□ 46-55岁□ 56岁以上3. 文化程度：□ 小学及以下□ 初中□ 高中/中专□ 大专□ 本科□ 硕士及以上4. 职业：□ 学生□ 企业职员□ 公务员□ 自由职业者□ 其他二、口腔健康状况5. 您是否有以下口腔问题？（可多选）□ 龋齿□ 牙龈出血□ 牙周炎□ 牙齿缺失□ 口腔异味□ 其他________6. 您是否进行过以下口腔治疗？（可多选）□ 洗牙□ 补牙□ 拔牙□ 种植牙□ 其他________7. 您近一年内是否定期进行口腔检查？□ 是□ 否8. 您认为自己的口腔健康状况如何？□ 很好□ 较好□ 一般□ 较差□ 很差三、口腔卫生习惯9. 您每天刷牙的次数是？□ 一次□ 两次□ 三次及以上10. 您每次刷牙的时间大约是多少？□ 1分钟以内□ 1-2分钟□ 2-3分钟□ 3分钟以上11. 您使用什么类型的牙刷？□ 软毛□ 中毛□ 硬毛□ 其他________12. 您多久更换一次牙刷？□ 1个月以内□ 1-2个月□ 3-6个月□ 半年以上13. 您是否使用含氟牙膏？□ 是□ 否14. 您是否使用牙线或牙签清洁牙缝？□ 是□ 否15. 您在饮食中是否注意口腔健康？□ 是□ 否四、口腔健康知识16. 您是否了解以下口腔健康知识？□ 口腔疾病的预防□ 口腔保健的正确方法□ 口腔健康与全身健康的关系□ 口腔健康相关政策法规□ 其他________17. 您从哪些途径获取口腔健康知识？□ 家长□ 老师□ 电视/广播□ 报刊/杂志□ 科普读物□ 网络□ 学校□ 其他________五、口腔健康态度与行为18. 您认为口腔健康对生活和工作有影响吗？□ 有很大影响□ 有一定影响□ 影响不大□ 没有影响19. 您是否愿意为改善口腔健康状况付出努力？□ 是□ 否。
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【调研问卷模板】口腔健康状况调查
您好!我们正在进行口腔疾病知识调查.我们承诺此次调查仅用于本次研究. 确保您的个人信息保密，请您如实填写，谢谢！(请根据您的情况选择相符合的最佳单项.)
1. 您的性别是
男
女
2. 您的年龄处于哪个范围？
10-20岁
20-30岁
30-40岁
40-50岁
50岁以上
3. 您平时吸烟的频率是？
每天都吸
经常吸烟
偶尔吸烟
从不
4. 您是否坚持刷牙？
每天坚持
偶尔刷
从不
5. 您定时更换牙刷等牙具吗？
是的
看使用情况
从不定时更换
6. 您有牙齿松动或移位的情况吗？
有
没有
从未关注
7. 您是否有牙龈出血？
经常出现
刷牙时会有
几乎没有
8. 您是否有持续的口臭？
有
没有
9. 您是否有偏嚼（只使用一侧牙齿咀嚼食物）的情况？比较严重
有
没有
10. 您是否偏食？
比较严重
轻微偏食
不会
11. 您是否存在经常咬嘴唇、咬指甲及张口呼吸的习惯？有
有时会
无
12. 您是否有饭后漱口的习惯？
是的
偶尔会
从不
13. 您的牙齿对冷热酸甜是否过度敏感？非常敏感
有时敏感
14. 您是否了解牙周病的危害？
比较清楚
略知一二
不了解
15. 您是否定期去医院清洁牙石（洗牙）？是的
需要时才去
从不
16. 出现口腔问题您会如何应对？
去医院
根据常识自行买药
不做特殊处理
17. 您是否定期去医院检查口腔健康状况？是
生病时去
从不
18. 您觉得牙膏的什么功能最重要？
美白
防蛀坚固
清新口气
清洁
19. 您希望对自己的牙齿做出什么改进？美白
整理牙列
清除牙石牙菌斑
治疗龋齿
不需要。