肺胀(中医内科学)

肺胀定义肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。

临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。

严重者可出现神昏、惊厥、出血、喘脱等危重证候。

历史沿革1．《灵枢·经脉篇》首先提出肺胀病名，并指出病因病机及证候表现，指出本病是一虚实相间的复杂证候。

如《灵枢·胀论》：“肺胀者，虚满而喘咳。

”《灵枢·经脉篇》：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满膨膨而喘咳。

”2．《金贵要略·肺痿肺痈咳嗽上气病篇》指出本病的主症是“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。

”《痰饮咳嗽病脉证并治》：“咳逆依息，短气不得卧，其形如肿”。

并提出治疗方药：越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤。

3．《诸病源候论·咳逆短气候》提出肺站胀是由久病肺虚，又感外邪所致。

后世医家多将本病附载于肺痿、肺痈之后，有时又散见于痰饮、喘促、咳嗽等门，在认识上不断有所充实发展。

4．《丹溪心法·咳嗽篇》提出肺胀病理是痰瘀阻碍肺气所致，可用四物汤加桃仁等治疗，开活血化瘀治疗肺胀之先河。

5．《医学正传·咳嗽》：“肺胀者，主收敛……用诃子为君。

”强调了肺虚气不敛降的一面。

6．张璐玉《张氏医通》认为肺胀以“实证居多”，而李用粹《证治汇补·咳嗽》认为，肺胀“有气散而胀者，宜补肺；气逆而胀者，宜降气；当参虚实而施治。

”范围慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、矽肺合并肺气肿；慢性肺源性心脏病；重度陈旧性肺结核。

肺性脑病—肺胀的危重证候病因病机一、病因1．久病肺内伤久咳、久喘、久哮、支饮、肺痨—迁延失治→痰浊潴留，壅阻肺气→气之出纳失常→日久气阴耗伤—发病基础2．感受外邪肺虚久病—卫外不固→六淫外邪（生物、气候、刺激性理化因子）反复乘袭→诱使本病发作→病情呈进行性加重3．痰挟血瘀病久肺虚，内有郁结之痰→反复感邪→肺气郁闭→血行无力→痰瘀互结肺，滞留于心二、病机1．基本病机久咳、久哮、久喘、肺痨、支饮—日久不愈，反复感邪→久则肺虚，肺之主气功能失常，影响呼吸出入，肺气壅滞，还于肺间→肺气胀满，张缩无力，不能敛降→肺胀2．病位主要在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心（1）病变首先在肺生理——肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，主司卫外病理——邪从口鼻、皮毛入侵，首先犯肺邪气壅肺→肺气宣降不利→咳、喘、哮，或津液失于输布→痰浊→久则肺虚，气阴耗伤→肺之主气功能失常—六淫乘袭，他脏之邪干肺→肺胀（2）日久累及脾肾肺脾同病——肺病日久→子盗母气→脾失健运→肺脾两虚→脾虚不能散精上归于肺；肺虚不能输布水精→痰浊肺肾同病——生理：足少阴肾脉从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，夹舌本；“肺为气之主，肾为气之根”病理：肺病日久→精气耗损肺不主气，肾不纳气→气喘日益加重（3）后期累及于心生理——肺与心脉相通，同居上焦，肺朝百脉，肺气辅助心脏治理、调节心血的运行；心阳根源于命门真火病理——久咳、久喘→治节失职→心营不畅→心脉瘀阻肾虚命门火衰→病及于心→心气、心阳衰竭；甚则喘脱3．病理因素——痰浊、水饮、瘀血，且互为影响，相间并见（1）病理因素以痰为先病初——肺气郁滞，脾失健运，津液不化日久——肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸腾气化→痰浊潴留→喘咳持续不已（2）阳虚阴盛，气不化津→为饮为水→①饮留上焦→迫肺则咳逆上气，凌心则心悸气短。

②痰湿困于中焦→纳减呕恶，脘腹胀满，便溏。

③饮溢肌肤→水肿、尿少。

④饮停胸胁、腹部→悬饮、水臌（3）久病由气及血，可致血瘀痰浊潴留—病久势深→肺虚失于治节→心气、心营虚衰，无力推动血脉→血行瘀滞→心动悸，脉结代，唇、舌、爪甲紫绀，颈脉动甚肺脾气虚，气不摄血→咳血、吐血、便血心脉不利→肝脏疏调失职→血郁于肝，郁结胁下→徵积（4）痰浊、水饮、瘀血交错为患痰、饮、水、湿同出一源，均为津液停积而成。

痰浊久蕴→寒化成饮饮溢肌表→水痰浊久蕴，肺气郁滞→心脉不畅→血郁为瘀→瘀阻血脉→“血不利则为水”早期——以痰浊为主；渐而——痰瘀互见；终至——痰、瘀、水错杂为患4．病理性质——多属本虚标实外感诱发时——偏于邪实；平时——本虚早期——由肺及脾、肾——多属气虚、阴虚晚期——肺、肾、心为主——可气虚及阳，或阴阳两虚正虚与邪实常互为因果：阳虚—卫外不固→痰饮难除阴虚—外邪、痰浊易从热化5．病久因邪盛正虚，可发生痰迷心窍、气不摄血、正虚喘脱等危象痰浊壅盛、痰热内扰→蒙塞神窍→烦躁、嗜水睡、昏迷痰热内闭，热灼营阴→肝肾失养，阴虚火旺→肝火挟痰上扰→气逆痰升，肝风内动→肢颤、抽搐；迫血妄行→出血6．转归与预后因本病渐积而成，病程缠绵，经常反复发作——难于根治老年患者——发病后若不及时控制——易于发生变证：气不摄血——咳吐泡沫血痰，或吐血、便血痰迷心窍、肝风内动——谵妄、昏迷、抽搐喘脱——神昏、汗出、肢冷，脉微细欲绝——阴阳消亡危候现代意义阻塞性肺气肿，为慢性支气管炎、支气管哮喘、尘肺、肺结核等损伤细支气管，使通气阻塞，肺组织弹性减退，容积增大所致。

可分为弥漫性肺气肿、小叶中心性肺气肿、灶性肺气肿。

临床证候以咳嗽喘促，胸闷满胀，后期肝肿大、水肿等为特征。

诊查要点一、诊断依据1．病史：有慢性肺系疾患多年，反复发作，一般经10-20年形成。

病程：时轻时重，缠绵不愈。

多见于老年人。

2．诱因：外感、劳倦过度、情志刺激、炎热、酗酒3．临床表现：咳、喘、痰、胀、瘀4．兼证：心悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚则喘脱，或并发眩晕、鼓胀、徵积、神昏、谵语、惊厥、出血等。

5．体征：桶状胸，双肺闻及哮鸣音、痰鸣音、湿性罗音；心音遥远；胸部叩诊呈过清音。

二、相关检查1．X线检查：轻度多无异常表现，随着病情进一步加重，肺脏过度充气，残气量增加；重度肺气肿时，胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺透亮度增加，肺血管增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，右心室增大。

2．心电图：右心室肥大，电轴右偏，顺钟向转位，出现肺型P波。

3．血气分析：低氧血症或合并高碳酸血症，PaO2 ↓，PaCO2↑；肺泡动脉氧分压[P（A-a）O2]增大。

4．肺功能测定：（1）正常人20-30岁残气容积（RV）及残气容积占肺总量（TLC）百分比小于或等于25%，60—70岁者小于或等于40%，如超过标准时提示残气量增大，肺泡过度膨胀。

（2）最大通气量：正常男性约104升，女性80升，如低于预定值的80%，则表示阻塞性通气障碍。

（3）第一秒用力呼气容积（FEV1）及1秒用力呼气容积占用力肺活量（FVC）百分比为83%±10%，低于70%时表示阻塞性通气障碍。

（4）最大呼气中段流速，正常人为2-4升/秒，肺气肿时低于1.5升。

（5）最大呼气流速—容积（MEFV）曲线的峰值与V50/V25（V50V25分别代表50%、25%肺活量最大呼气量）减低。

（6）闭合容积占肺活量百分比（CV/VC%）及闭合容量占肺总量百分比（CC/TLC%）增大。

5．其它：血RT：RBC、HGB升高；WBC、N增高。

血液流变学检查：全血黏度和血浆黏度可增加。

血生化：肝、肾功能可异常，血清电解质紊乱。

CT可帮助了解肺气肿的部位和严重程度；核素通气血流灌注显像可提供肺局部功能状况，常不属一般临床诊断治疗所必须。

三、病证鉴别哮病、喘证——均以咳而上气、喘满为主症哮病——呈反复发作的一个疾病，以喉中哮鸣有声为特征喘证——是多种急慢性疾病的一个症状，以呼吸气粗困难为主要表现肺胀——是多种慢性肺系疾病日久积渐而成，除咳喘外，尚有心悸、唇甲紫绀，胸腹胀满，肢体浮肿等症状关系——肺胀可隶属于喘证的范畴，哮与喘病日久不愈又可发展为肺胀肺胀因外感诱发，病情加重时——还可表现为痰饮病中的“支饮”证辨证论治一、辨证要点肺胀的本质总属标实本虚，要分清标本主次，虚实轻重。

感邪发作时——标实——痰浊、瘀血，早期痰浊为主，渐而痰瘀并见并可兼见气滞、水饮错杂为患。

后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重平时——偏于本虚——气（阳）虚、阴虚早期—气虚、气阴两虚—病在肺、脾、肾肺、脾、肾、心后期—气虚及阳，阴阳两虚—肺、肾、心二、治疗原则基本原则——根据标本虚实，分别选用祛邪扶正标实——祛邪——①祛邪宣肺（辛温、辛凉）②降气化痰（问温化、清化）③温阳利水（通阳、淡渗）④开窍、熄风、止血本虚——扶正——补益肺、脾、肾益气养阴、阴阳双补正气欲脱—扶正固脱、救阴回阳三、证治分类1．痰浊壅肺证症状——胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著—肺脾虚弱，痰浊内生，上干于肺，肺失宣降咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫—肺脾气虚，运化无力，气不布津，痰浊内生畏风易汗——肺气亏虚，卫外不固脘痞纳少，倦怠乏力—脾虚不运舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑—肺脾虚弱，痰浊内蕴之象证机概要——肺脾虚弱，痰浊内生，上逆干肺，肺失宣降治法——化痰降气，健脾益肺代表方——苏子降气汤合三子养亲汤加减二方均能降气化痰平喘。

苏子降气汤—偏温，以上盛兼有下虚，寒痰喘咳为宜；三子养亲汤—偏降，以痰浊壅盛，肺实喘满，痰多粘腻为主常用药——苏子、前胡—化痰降逆平喘—白芥子半夏、厚朴、陈皮—燥湿化痰，行气降逆—莱菔子白术、茯苓、甘草—运脾和中（当归、生姜、肉桂—去掉不用）杏仁、冬花、葶苈子加减——外感风寒诱发，痰从寒化为饮，喘咳，痰多粘白泡沫，属表寒里饮证者—宗小青龙汤意加麻黄、桂枝、细辛、干姜以温肺化饮饮郁化热：烦躁而喘，脉浮—小青龙加石膏汤（兼清郁热）痰浊夹瘀：唇甲紫暗，舌苔浊腻者—涤痰汤加丹参、地龙、桃、红、赤芍、水蛭2．痰热郁肺证症状——咳逆，喘息气粗，胸满，目胀睛突—肺失清肃，肺气上逆痰黄或白，粘稠难咯—痰浊化热，痰热蕴肺或伴身热，微恶寒，有汗不多—外感风热口渴欲饮，尿黄，便干—郁热伤津舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数—痰热壅盛之象证机概要——痰浊内蕴，郁而化热，痰热蕴肺，清肃失司治法——清肺化痰，降逆平喘代表方——越婢加半夏汤或桑白皮汤加减前方清肺泄热，用于饮热郁肺，外有表邪，喘咳上气，目如脱状，身热，脉浮大者；后方清肺化痰，用于痰热壅肺，喘急胸满，咳吐黄痰，或粘白稠厚者常用药——麻黄—宣肺平喘黄芩、石膏、桑白皮—清泄肺热—鱼腥草、公英、金荞麦、银、翘杏仁、半夏、苏子—化痰降逆平喘—栝楼皮、贝母、海蛤粉、风化硝加减——痰鸣喘息，不得平卧—射干、葶苈子（泻肺平喘）痰热伤津，口干舌燥—天花粉、知母、芦根痰热壅肺，腑气不通，胸满喘逆，大便秘结—加大黄、芒硝阴伤而痰量已少者—减苦味药物，加麦冬、沙参等3．痰蒙神窍证症状——神志恍惚，表情淡漠，谵妄，烦躁不安，撮空理线，嗜睡，昏迷—痰迷心窍，蒙蔽神机肢体润动、抽搐—肝风内动咳逆喘促，咯痰不爽—肺虚痰蕴舌质暗红或淡紫、或紫绛，苔白腻或黄腻，脉细滑数—痰浊内蕴之象证机概要——痰蒙神窍，引动肝风治法——涤痰、开窍、熄风代表方——涤痰汤加减本方涤痰开窍，熄风止痉，用于痰迷心窍风痰内盛，神识昏蒙或嗜睡，痰多，肢体润动常用药——橘红、半夏、茯苓、甘草—燥湿化痰胆南星、枳实、石菖蒲、竹茹—涤痰开窍熄风—远志、郁金人参、生姜、大枣—益气和中另服安宫牛黄丸或至宝丹以清心开窍备选方——菖蒲郁金汤：石菖蒲、郁金、竹茹、竹沥、玉枢丹—开窍涤痰醒脑丹皮、栀子、连翘—泄热除烦灯心草、木通—利尿泄浊黄、竹沥加减——痰热内盛：身热，烦躁，神昏，谵语，舌红苔黄者—加葶苈子、天竺肝风内动：抽搐—钩藤、全蝎、羚羊粉（吞）血瘀明显，唇甲紫绀—加丹参、红花、桃仁皮肤黏膜出血，咯血，便血鲜红—水牛角、生地、丹皮、紫珠草临证备要——寒痰内闭可用三生饮或羚羊钩藤汤加减，送服苏合香丸。