肩关节反向假体置换术技巧
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人工肩关节置换术全网发布：2011-06-23 20:30 发表者：曹学伟(访问人次：689)尽管人工肩关节置换术与人工髋、膝关节置换术在临床上几乎同时开始应用，但无沦在实施数量及长期效果方面均不能与人工髋、膝关节置换术相媲美，其土要原因是肩关节活动范围大、患者对生活质量的要求高，而关节重建后的功能康复水平很大程度取决于周围软组织的条件。
为避免并发症及改善预后，仔细选择适应证、熟悉肩关节的解剖和力学机制、精确的重建技术都是非常重要的。
1、假体类型与手术指征肩关节置换术包括人工肱骨头置换术和人工全肩关节置换术。
人工肱骨头置换术适用于难以复位的粉碎性骨折(Neer分类法中四部分骨折合并盂肱关节脱位者，肱骨头解剖颈骨折或压缩骨折范围超过40％者，以及高龄或重度骨质疏松患者肱骨近端三块以上粉碎性骨折)、肱骨头缺血性坏死、肱骨头肿瘤；非制约式人工全肩关节置换术适用于肱骨头有严重病损，同时合并肩盂软骨病损但肩袖功能正常者；只有在肩袖失去功能或缺乏骨性止点无法重建时才考虑应用制约式人工全肩关节置换术。
目前，对盂肱关节炎的患者行人工肱骨头还是全肩关节置换术仍存在争议。
一般来说，除肩盂骨量严重缺损，肩关节重度挛缩或肩袖缺损无法修补，原发性或继发性骨关节炎、类风湿性关节炎、感染性关节炎(病情静止12个月以上)者外，应尽量选择行全肩关节置换术。
而Charcot关节病患者因缺乏保护性神经反射而易使患肩过度使用，肩袖无法修补的肩袖关节病患者的肩盂要承受三角肌—肩袖力耦失衡所产生的偏心负荷，产生“摇摆木马”效应(rocking horse effect)，两者均易导致肩盂假体松动，所以应行人工肱骨头置换术。
2、技术要点术前病史采集及查体要注意以下几点：患肩活动范围(确定患肩属于挛缩型还是不稳定型，以决定软组织平衡重建的方式及预后)、肩袖功能检查(决定行肩袖修补及全肩关节置换术还是因肩袖无法修补行肱骨头置换术)、三角肌功能检查(三角肌失神经支配是置换术的禁忌证)、腋神经、肌皮神经和臂丛功能检查(作为对照，以确定手术中神经是否受损)。
【医学科普】详解全肩关节置换手术的手术过程
【医学科普】详解全肩关节置换手术的手术过程术前准备1.了解病人肩部疼痛的程度，以确定手术指征。
对疼痛性质加以分析、鉴别，排除颈部疾病所致疼痛及功能障碍。
2.查体应从颈部开始，详细了解肩关节功能障碍的程度。
检查肩袖组成、三角肌的肌力，必要时用肌电图鉴定。
对肩锁关节亦应仔细检查，以判定是否一并做成形手术。
3.术前拍摄标准正侧位X线片。
在肩胛骨平面上，肩关节内旋、外旋、中立位的后前位X线片可较好地显示肱骨头病变。
侧位片可清晰显示盂肱关节间隙和关节软骨受累情况。
CT及MRI将为术前了解肩关节病变提供更多的资料。
4.术前1d静脉应用抗生素，准备皮肤。
麻醉和体位多在全身麻醉下手术，也可用斜角肌间沟阻滞麻醉。
手术台头端升起30°～40°，病人呈半坐位。
头部用头托支撑，患侧肩部位于手术台上角处，以便术中上臂活动。
肩胛骨下垫沙袋，抬高15°。
上肢消毒，无菌巾包裹后放于手术台侧架上。
手术步骤1.切口自锁骨前缘，经喙突，沿三角肌前缘，止于三角肌的肱骨止点，长约10cm（图3.16.4.1-3）。
2.用头静脉来确认胸大肌、三角肌间隙。
直视下分离三角肌，于肱骨干的止点切开其前部，防止损伤腋神经分支。
将头静脉与三角肌一起牵向外侧，切开胸大肌止点的上1/3。
如胸大肌挛缩，可将其止点完全切断，但需注意勿伤及其下方的肱二头肌长腱（图3.16.4.1-4）。
与胸大肌三角肌间隙平行，切开胸锁筋膜，向上至喙肩峰韧带。
结扎位于喙肩峰韧带前缘的喙肩峰动脉肩峰支。
将肱二头肌短头及喙肱肌牵向内侧。
3.切开喙肩峰韧带，检查肩锁关节。
根据临床症状、体征，可用骨突切除或Mumford锁骨切除术。
一旦做了锁骨外侧端切除，需重建斜方肌及三角肌的止点。
上臂外展25°，将三角肌用纱垫保护后，进一步向外侧牵开。
切除部分肩峰下滑囊壁，清理肩峰下间隙。
4.将肩关节屈曲，外旋，结扎位于肩胛下肌下缘的旋肱前血管。
在切开肩袖之前，屈肘90°，试将肩关节外旋。
肩关节置换功能锻炼方法是什么【健康必备常识】
肩关节置换功能锻炼方法是什么
文章导读
\n 最近，很多人由于长时间的从事体力劳动，肩关节受到了很大的伤害，肩关节一旦受伤，治疗并不是一朝一夕就可以完成的，治疗的过程是一个漫长的过程，俗话说，伤筋动骨一百天嘛，大家一定要坚持治疗，下面就让我们一起了解一下肩关节置换功能锻
炼方法吧，希望对大家有所帮助。
1.站立，患肩侧手握门框，逐渐下蹲，用自己的身体重量来牵拉肩关节，反复数次。
动作的次数、强度应量力而行，循序渐进，但在严重疼痛期轻做、少做为宜。
手术讲解模板：肩关节部分置换术
手术资料：肩关节部分置换术
手术禁忌：
1.近期或活动感染 尽管在拥有第3、4代 抗生素及含抗生素骨水泥的今天，有些医 师已不将感染作为人工关节置换的禁忌证， 但大多数医师，在一般情况下仍视其为禁 忌。
手术资料：肩关节部分置换术
手术禁忌：
2.三角肌及肩袖瘫痪 人工肩关节保持了 肩胛盂与肱骨间的空间，本身并无功能， 缺少动力的人工肩关节置换是无意义的。 这种病人，如有肩关节疼痛症状，可选择 肩关节融合术。如为三角肌或肩袖单个瘫 痪则不是禁忌证。
手术资料：肩关节部分置换术
手术步骤：
布塞入骨槽或钉孔，对骨水泥加压，重复 此过程3～4次，只在骨槽或钉孔内放置骨 水泥，而软骨下骨上不放骨水泥。插入关 节盂假体，用拇指持续加压直到骨水泥硬 化，也可用公司配备的把持关节盂假体的 加压器械。
手术资料：肩关节部分置换术
手术步骤：
如果肩胛盂有骨缺损，则需要植骨。缺损 分为轻型、中央型（较大的腔隙缺损）、 边缘型或节段型。中央骨缺损最多见于类 风湿关节炎，可在肩胛盂中央钻一骨孔， 判断肩 胛盂颈的深度，深度＜1cm者必须植骨， 通常用取自肱骨头的骨质进行局部植骨。 后侧边缘型缺损可不植骨，通过前倾肱骨 假体来抵消肩胛盂增
手术步骤：
除，需重建斜方肌及三角肌的止点。上臂 外展25°，将三角肌用纱垫保护后，进一 步向外侧牵开。切除部分肩峰下滑囊壁， 清理肩峰下间隙。
手术资料：肩关节部分置换术
手术步骤：
4.将肩关节屈曲，外旋，结扎位于肩胛下 肌下缘的旋肱前血管。在切开肩袖之前， 屈肘90°，试将肩关节外旋。如外旋无受 限，于小结节内侧1cm处切开肩胛下肌腱 及 关节囊（图3.16.4.1-5）。由于长期固定 及病变，多数病人外旋受限。如被动外旋 ＜30°，则需延长肩胛下肌肌腱。切断肩 胛下肌
Aequa教材lis骨折型肩关节假体外科手术技巧
Aequalis 骨折型肩关节假体外科手术技巧肱骨近段4个移位的骨折片4个移位的骨折片的病理生理包括，每个肌肉或肌肉群牵引骨折片向不同的方向移位。
肱骨干（1）－ 被胸大肌和背阔肌向内侧牵引，与干骺端从肱骨外科颈处断裂。
小结节（2）－ 被肩胛下肌向前内侧牵引大结节（3）－ 被冈上肌、冈下肌和小圆肌牵向内、上、后方。
结节可能完整，或碎裂，可能完全分离，也可能相互之间还有联系（压缩型）。
肱骨头关节面（4）－ 不可能仍然和肩胛盂接触：它和2个结节分离，可能内翻或外翻移位，也可能向任何方向脱位，通常会导致失血管化。
它可能表现为压缩型骨折，或移位型骨折。
4片型骨折病例，肩关节最后可能旋转的结果 对于骨折型假体手术主要考虑的是：结节的骨不连和移位1． 骨折假体柄的原理标准假体近段部分过多的金属是结节固定和愈合的障碍。
要获得结节的良好愈合，建议进行骨移植。
突出的假体外侧翼会干扰结节的解剖位置，导致大结节位置偏后，小结节过分靠外。
2． 骨折托架的原理术中肱骨假体的不稳定，使假体最后准确的定位变的很困难。
假体位置太高可导致疼痛，肱骨向上移位，向前上方突出，并导致缝线张力过大。
过度的后倾角可造成结节向后移位，和缝线断裂。
3． 标准化的结节固定原理传统的手术方法（缝线通过假体的翼），结节位置不能调整，不能移动。
而使用内侧环扎缝线，简单、安全而且可重复。
把结节固定在柄上，要比把结节从柄上拉开好的多。
Aequalis骨折托架Aequalis骨折托架是用来稳定假体，帮助医生更简单地把肱骨假体安装在恰当的高度和后倾位上。
植骨块剪植骨块剪是用于从肱骨头上剪切恰当形状的松质骨，用于假体干骺端的骨移植窗，以促进干骺端区的骨愈合。
标准化的结节固定技术结节的分离和移位，是骨折型肩关节置换术后 最常见的并发症。
缝线环扎技术对结节的复位 和固定非常重要。
手术技巧1． 术前计划使用骨折托架可以自动获得假体的稳定固定。
假体的后倾角固定在从髁间轴线起20°的位置（平均值）。
肩关节置换护理常规
人工肩关节置换术护理常规【术前护理】1.同骨科护理常规2.做好病人心理安慰工作，告知其手术的必要性、方法和效果，消除病人的顾虑3.指导配合完成各项检查：胸片、心电图、X线、血尿常规、出凝血时间、肝肾功能等4.指导患者做、肱二头肌的等长收缩训练。
5.如发现生体其他部位的炎症如牙周脓肿，鼻窦炎，疖肿和脚气等应报告医生，积极治疗。
术前常规应用抗生素预防感染6.术前备皮、剪指甲，必要时配血。
术前禁食8—12h，禁水4—6h。
7.指导患者做深呼吸及有效咳嗽、使用便器及床上大小便训练【术前护理】1.同骨科手术后护理常规2.保持术侧肩关节中立位，取半卧位或健侧卧位。
半卧位时，术侧肩关节用三角巾悬吊，上臂下垂，屈肘90°。
禁止患侧卧位。
站立时用三角巾悬吊固定。
3.观察与记录伤口敷料有无渗血、渗液，定时离心方向挤压引流管，保持引流管通畅，观察伤口引流液及尿液的量、颜色、性质，观察伤口是否有活动性出血。
4.观察患肢末梢循环、感觉、运动、肢体肿胀、切口渗血等情况，观察有无手指麻木、肢体青紫、出血等。
5.功能锻炼(1)待患者患肢感觉恢复即可做手腕关节的被动、主动伸屈运动和肩部肌肉的收缩运动。
(2)拔除引流管后，术后3-5天开始离床活动，做患肢握拳、松拳运动和伸屈腕关节运动。
(3)术后一周后，去除固定带后做伸屈肘运动，可用健侧手协助患肢，腕部上举过肩，并用手接触前额，以后可逐渐过头部。
(4)术后3周，患肢做主动锻炼，可进行环形或摆动运动。
6.进高蛋白、高热量、富含维生素易消化饮食。
7.预防并发症及感染（1）出血：若一小时内引流量＞50ml，应报告医生及时处理。
（2）脂肪栓塞：若出现胸闷、胸痛、气急、神志模糊等及时报告医生处理。
（3）关节脱位、半脱位或假体松动、下沉：观察患肢是否出现剧烈疼痛、患侧肢体较健侧肢体缩短，如有立即制动并通知医生，并配合处理。
【健康教育】1.尽早使用术肢完成日常活动，但禁止剧烈活动，不宜用力拖拉重物，避免投掷等挥动手臂的动作。
反式肩关节置换——治疗肩关节病的终极武器
反式肩关节置换——治疗肩关节病的终极武器肩关节是人体活动度最大的一个关节！任何内部或者外部的损伤都会对日常的生活造成巨大的影响！我们通常的肩部疾患包括关节骨组织和软组织的病变。
1、关节损伤，如肩锁关节脱位、骨折等，可用内固定的办法，高龄患者严重肱骨头4部分骨折，可采用半肩甚至全肩置换治疗；2、软组织的损伤，如肩袖的损伤，可以采用关节镜下肩袖缝合。
而当肩关节的骨性结构严重破坏，肩袖严重撕裂退缩且脂肪浸润无法修复时，则只能采用终极武器——反式肩关节置换。
何谓反式肩关节置换？反肩由法国人Paul Grammont设计，它是指肩关节假体的球形关节面位于肩胛骨关节盂侧，而盂杯位于肱骨近端，反式人工肩关节头在上，盂在下，和我们正常人体肩关节正好相反，所以又称之为反式人工肩关节置换。
通过这样的设计，使得三角肌能够直接发挥带动肩关节活动的作用，增加了三角肌的力矩，使肩关节的上举功能可以由三角肌来完成。
这种设计可以让肩袖丧失功能的终末期肩关节病患者保持一定的肩关节功能，同时关节依然稳定。
所以说，反肩置换是肩病的终极大杀器！反式肩关节置换手术示意视频高大伯是一名74岁平潭老船长，年轻时常年乘风破浪，叱咤风云。
年老时却因肩痛饱受折磨，日常的吃饭、穿衣都无法完成，夜晚因痛难以入睡，或半夜疼醒，严重影响日常生活。
手术前，高大伯手臂始终无法抬起术前核磁影像与核磁报告（点击图片可放大查看）手术前X光片这样的日子过了近10年。
今年疫情稍缓解后经患友推荐收治我科。
完善检查后发现其肩关节明显变形，骨性破坏严重，肩袖大范围损伤无法修复，诊断为＂肩关节骨性关节炎＂终末期，只能进行“反式肩关节置换术”治疗。
术后17天复查，高大伯的手臂已可抬起手术后X光片经过周密的术前准备，鹏友关节团队顺利完成了手术，并在术后对病人进行康复训练。
术后，高大伯感疼痛明显减轻，肩关节功能持续好转。
本次手术的顺利完成具有重大意义：第一，表明附一关节外科掌握了肩关节疾患从微创关节镜治疗到终末期肩䄂撕裂性关节病的反肩置换的全频谱治疗技术；第二，应用国产肩关节假体，大大减少了患者家庭经济及国家医保基金的负担，使更多的肩病终末期患者接受治疗成为可能；第三，藉此契机，团队参与了国产肩关节假体的改良提升的研究，形成了“产-学-研”合作模式。
人工肩关节置换术
人工肩关节置换术尽管人工肩关节置换术与人工髋、膝关节置换术在临床上几乎同时开始应用，但无沦在实施数量及长期效果方面均不能与人工髋、膝关节置换术相媲美，其土要原因是肩关节活动范围大、患者对生活质量的要求高，而关节重建后的功能康复水平很大程度取决于周围软组织的条件。
为避免并发症及改善预后，仔细选择适应证、熟悉肩关节的解剖和力学机制、精确的重建技术都是非常重要的。
1、假体类型与手术指征肩关节置换术包括人工肱骨头置换术和人工全肩关节置换术。
人工肱骨头置换术适用于难以复位的粉碎性骨折(Neer分类法中四部分骨折合并盂肱关节脱位者，肱骨头解剖颈骨折或压缩骨折范围超过40％者，以及高龄或重度骨质疏松患者肱骨近端三块以上粉碎性骨折)、肱骨头缺血性坏死、肱骨头肿瘤；非制约式人工全肩关节置换术适用于肱骨头有严重病损，同时合并肩盂软骨病损但肩袖功能正常者；只有在肩袖失去功能或缺乏骨性止点无法重建时才考虑应用制约式人工全肩关节置换术。
目前，对盂肱关节炎的患者行人工肱骨头还是全肩关节置换术仍存在争议。
一般来说，除肩盂骨量严重缺损，肩关节重度挛缩或肩袖缺损无法修补，原发性或继发性骨关节炎、类风湿性关节炎、感染性关节炎(病情静止12个月以上)者外，应尽量选择行全肩关节置换术。
而Charcot关节病患者因缺乏保护性神经反射而易使患肩过度使用，肩袖无法修补的肩袖关节病患者的肩盂要承受三角肌—肩袖力耦失衡所产生的偏心负荷，产生“摇摆木马”效应(rocking horse effect)，两者均易导致肩盂假体松动，所以应行人工肱骨头置换术。
2、技术要点术前病史采集及查体要注意以下几点：患肩活动范围(确定患肩属于挛缩型还是不稳定型，以决定软组织平衡重建的方式及预后)、肩袖功能检查(决定行肩袖修补及全肩关节置换术还是因肩袖无法修补行肱骨头置换术)、三角肌功能检查(三角肌失神经支配是置换术的禁忌证)、腋神经、肌皮神经和臂丛功能检查(作为对照，以确定手术中神经是否受损)。
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治疗目标：消除感染，挽救肩关节
肱骨头缺如 病因：
肱骨头缺血坏死、吸收
Gorham-Stout 综合症（大块骨溶解症）
肩关节结核
色素沉着绒毛结节性滑膜炎
肱骨近端各种良恶性肿瘤
慢性化脓性骨髓炎
肩关节融合术 适应症：
感染
漂浮肩
骨质良好的年轻重体力劳动者
不可逆性上肢臂丛神经损伤
肩关节假体置换/翻修失败
肱骨近端骨折
发生率：约占四肢骨折的 4%～5%
男 : 女 = 1 : 3 [2]•多发生于老年人（>60 岁，平均 72 岁）
约 30%发生于年轻人
平均年龄约 30 岁
致伤机制：直接暴力（高能量损伤），如交通事故、体育竞技等
治疗难点：内固定术后感染
锁定钢板螺钉感染率 3.5%
内固定术后 90 天内清创引流 1.2%
严重的盂肱关节骨缺损
肩部肿瘤/病损切除术后重建
肱骨近端慢性骨髓炎
化脓性/结核性盂肱关节炎
难治性肩关节不稳定
合并肩袖、三角肌功能障碍的肩关节假性瘫痪
小结
肱骨近端骨折内固定术后感染导致肱骨头缺如治疗是肩关节外科的难点
主要治疗目的是消除感染和挽救肩关节
肩关节融合术和反式肩关节置换术都是治疗肱骨头缺如的良好选择和有 效补救
病例探讨
病例摘要 一：既往体健
二：体格检查
右肩前方可见长约 15cm 瘢痕
局部皮肤无红肿、无压痛，皮肤温度不高
右肩皮下可扪及肱骨断端
右肩前屈上举 40°，后伸 30°，外展 40°
右上肢远端感觉血运活动正常
三：肩关节评分
Neer 评分 15 分
ASES 评分 3 分
Constant-Murley 评分 28 分
综合多种因素谨慎选择治疗方法是治疗成功的关键
反式肩关节置换术 适应症：
非重体力劳动
严重骨质疏松症
肩袖功能障碍
无法复位的肱骨大结节骨折
肱骨近端陈旧性骨折不愈合（或合并骨缺损）
半肩关节置换失败翻修
陈旧性锁定前脱位
三角肌功能正常且肩胛盂骨质良好
接受肩关节假体存在预期寿命的问题
绝对禁忌症：
腋神经损伤/三角肌功能不良
相对禁忌症：
年龄<65 岁
解剖与功能 三角肌（替代肩袖功能）：
前束——收缩使肩关节前屈并略旋内
中束——收缩时与冈上肌协同外展肩关节
后束——收缩使肩关节后伸并略旋外
反肩假体特点——更好的发挥三角肌功能：
旋转中心内移——降低肩盂假体松动发生率
假体颈干角 155°(正常 130°)——肱骨干假体下移增大三角肌张力——更多 三角肌纤维参与运动
并发症
整体发生率：19% ～ 68%
肩胛切迹：高达 68%，最普遍的并发症
假体松动或脱位：3.5%
假体周围骨折
肩峰应力骨折
感染（急性/慢性）
术后血肿•神经损伤肢体不等长
对于进行反式肩关节置换手术的患者，术中重建大小结节组的功能优于非重建 组。
反式肩关节假体的寿命及功能预期
Guery 等报道术后肱骨侧假体 10 年生存率为 91%，肩胛盂侧假体 10 年 生存率为 84%
Ek 等报道术后假体 10 年生存率为 88%
前屈上举功能预期可达 100°~ 150°
旋转功能由于肩胛切迹以及大、小结节的缺失较常规保留大小结节的反肩 置换会受一定影响