凶险性前置胎盘教学查房 PPT
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凶险型前置胎盘的诊治ppt课件
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（3）分离下推膀胱
方法：分离并下推膀胱至宫颈内口位置以下。如膀胱 与子宫壁致密粘连，分离困难，采取侧入逆行分离 ，沿膀胱两侧窝向下分离，绕过粘连处由两侧向前 分离，暴露子宫颈前壁，然后向上分离膀胱，从而 减少膀胱破裂，减少出血量。
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（4）切开子宫，胎儿娩出后，用止血带捆绑子宫 下段，检查胎盘附着情况，一旦发现为完全性植
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❖ （2）子宫压迫缝缝合术
子宫体压迫缝术和子宫下段（含宫颈）压迫缝合术
❖ 子宫体部压迫缝合术：
❖ B-Lynch：清除宫腔积血，用手加压子宫体以估 计此手术的成功机会；用1号薇乔线自子宫切口右 侧中外1/3交接处的下缘2~3cm处进针，穿透子宫 全层，于宫腔内从对应的切口上半部出针，拉紧 缝线至子宫底部右侧中外1/3交接部位，绕到子宫 后壁，相当于子宫下段切口水平处，进针至宫腔 ，
❖ 子宫下段压迫缝合术：
❖ Cho缝合术：在出血严重区域，用肝针，1号可吸 收线，从子宫前壁进针穿透宫腔由后壁出针，侧 向间距2~3cm由后壁进针前壁 出针，下方间距 2~3cm前壁进针后壁出针，最后再侧向后壁进针 前壁出针，拉紧缝线于前壁打结，形成一个方块 形缝合，通过子宫前后壁的压迫而止血，宫缩乏 力时可在宫底至子宫下段均匀施行4~6个方块缝 合。
过多血管，凹凸不平。膀胱连续性中断强烈提示胎 盘植入。宫颈结构不清。
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五、围手术期管理
❖治疗过程中遵循的三大原则： 1、保证患者的生命安全 2、降低严重并发症发生率 3、降低子宫切除率
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（一）产前管理 （二）手术时机 （三）术前准备 （四）术中处理 （五）术后监护
前置胎盘教学查房PPT
分类
分类：2.根据疾病的凶险程度
1
凶险性
2 凶险性前置胎盘：前发次生有胎非剖盘宫植凶产入史险的，危性此险次约妊为娠50为%前置胎盘，
2
非凶险性
4
内容
临床表现
1
1
无痛性阴道流血
2
贫血、休克
3
胎位异常
典型症状：妊娠晚期或临产时，无诱因、无痛性反复阴道流血
1.无痛性阴道流血
•
妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展
在耻骨联合上方闻及胎盘血流杂音。
阴道检查：一般只做阴道窥器视诊，除外阴道内出
血性疾病，不应行颈管内指诊。
4.产后检查胎盘 和胎膜
检查胎儿面边缘有无血管断裂，有无副胎盘
胎盘边缘陈旧性紫黑色血块 附着处即为胎盘前置部分
胎膜破口距胎盘边缘小于7cm 则为边缘性或部分性前置胎盘
3.辅助检查
（1）B型超声检查：最简单、最安全、最有价值
• 初步诊断：前置胎盘 G1P0孕32+3周LSA待产 初产臀位 妊娠合并贫 血
• 入院后再次出血增多，考虑继续妊娠可能 性小，急诊手术
• 术中情况： • 术后诊断： • 术后处理： • 目前一般情况：
查体：
• XX医生补充病史：患者保胎过程中因出现 C-反应蛋白上升后予更换抗生素，现C-反 应蛋白情况
• 高危人群：多次流产及刮宫
•
高龄初产妇（>35岁）
•
产褥感染
•
剖宫产史
•
多孕产次
•
孕妇不良生活习惯（吸烟或吸
毒妇女）
•
辅助生殖技术受孕
可能与以下因素 有关：
1
子宫内膜病变或损伤
2
胎盘异常
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紧急剖宫产
➢ 一旦发生严重出血而危及孕妇生命时，无论孕周大小， 立即终止妊娠。
➢ 在期待治疗过程中，若出现胎儿窘迫等产科指征，胎儿 已可存活，可以急诊手术。
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术前准备
➢ 人力准备：多学科共同协作 ➢ 物力准备： ➢ 1.备足充足的血液制品：术前纠正休克 ➢ 2.术前再次影像明确胎盘附着部位，有无植入等预测术
除部分膀胱。
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保守治疗
• 适应症：胎盘植入面积小，子宫壁厚，出血量少，患者 迫切要求保留生育能力者；
• 保守性手术 • 药物治疗 • 栓塞治疗
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21
总结
1. 重视前置胎盘产妇的孕期管理。 2. 严格掌握凶险性前置胎盘终止妊娠时机的选择。
22
谢 谢！
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6
手术记录
➢ 1.取仰卧位，腹壁切口。2.皮肤及皮下组织止血。3.腹直肌前筋膜及腹 直肌：前筋膜纵切，腹直肌松。4.腹膜：色泽粉红，薄，纵切。5.入腹腔 所见：子宫孕周大，色泽红润，位置右旋，疤痕位于子宫下段，膀胱与 子宫下段部分粘连，周边见迂曲扩展静脉遍布。腹水20 ml，色清。6.子 宫体部切口：避开子宫血管迂曲扩张部分，横向切开子宫体部肌层。7.切 口下所见：其下见胎盘组织，穿透胎盘组织，钝性分离延长切口约11 cm， 刺破羊膜囊后见羊水清，量约800 ml。8.胎儿娩出方法：吸引器吸羊水 后，于06时15分以LSA位助娩出一2000克活男婴，清理呼吸道后1分钟 Apgar评分3分，断脐后交台下助产士及儿科医师处理，立刻予呼吸囊加 压给氧并气管插管、胸外按压，5分钟Apgar评分9分，新生儿转儿科进 一步诊治，具体见新生儿抢救记录，对产妇预防性使用抗生素。9.子宫体 部切口缝合：用0号可吸收线连续双层缝合子宫切口。逐渐分离膀胱及子 宫下段粘连处，并结扎双侧子宫动脉，用无菌压脉带捆绑子宫下段帮助 止血。
紧急剖宫产
➢ 一旦发生严重出血而危及孕妇生命时，无论孕周大小， 立即终止妊娠。
➢ 在期待治疗过程中，若出现胎儿窘迫等产科指征，胎儿 已可存活，可以急诊手术。
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术前准备
➢ 人力准备：多学科共同协作 ➢ 物力准备： ➢ 1.备足充足的血液制品：术前纠正休克 ➢ 2.术前再次影像明确胎盘附着部位，有无植入等预测术
除部分膀胱。
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保守治疗
• 适应症：胎盘植入面积小，子宫壁厚，出血量少，患者 迫切要求保留生育能力者；
• 保守性手术 • 药物治疗 • 栓塞治疗
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总结
1. 重视前置胎盘产妇的孕期管理。 2. 严格掌握凶险性前置胎盘终止妊娠时机的选择。
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谢 谢！
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手术记录
➢ 1.取仰卧位，腹壁切口。2.皮肤及皮下组织止血。3.腹直肌前筋膜及腹 直肌：前筋膜纵切，腹直肌松。4.腹膜：色泽粉红，薄，纵切。5.入腹腔 所见：子宫孕周大，色泽红润，位置右旋，疤痕位于子宫下段，膀胱与 子宫下段部分粘连，周边见迂曲扩展静脉遍布。腹水20 ml，色清。6.子 宫体部切口：避开子宫血管迂曲扩张部分，横向切开子宫体部肌层。7.切 口下所见：其下见胎盘组织，穿透胎盘组织，钝性分离延长切口约11 cm， 刺破羊膜囊后见羊水清，量约800 ml。8.胎儿娩出方法：吸引器吸羊水 后，于06时15分以LSA位助娩出一2000克活男婴，清理呼吸道后1分钟 Apgar评分3分，断脐后交台下助产士及儿科医师处理，立刻予呼吸囊加 压给氧并气管插管、胸外按压，5分钟Apgar评分9分，新生儿转儿科进 一步诊治，具体见新生儿抢救记录，对产妇预防性使用抗生素。9.子宫体 部切口缝合：用0号可吸收线连续双层缝合子宫切口。逐渐分离膀胱及子 宫下段粘连处，并结扎双侧子宫动脉，用无菌压脉带捆绑子宫下段帮助 止血。
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4、高强度聚焦超声治疗( HIFU) HIFU是近年来兴起的一种 非侵入性的治疗手段，主要是利用超声波的组织穿透性、 方向可控性以及可聚焦性，通过特定的超声波换能装置， 使超声波束穿过软组织而聚焦在靶组织区域，瞬间引起局 部高温，从而使病变组织发生凝固性坏死，同时避免了周 围正常组织损伤。
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凶险型前置胎盘植入原位保留的适应证
胎盘原位保留治疗仅适用于生命体征平稳，无活动性大出 血，凝血功能正常、积极配合并愿意承担相关风险的患者。
术后密切观察产妇生命体征变化及阴道流血情况，监测血 人绒毛膜促性腺激素(HCG)、血常规及凝血功能情况，同时 给予抗生素预防感染、促进子宫收缩等对症治疗。
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对于长期期待治疗，子宫内胎盘组织长期残留的 患者，可行钳夹术或官腔镜切除术将残留的胎盘 组织切除干净。
Hequet等报道了4例胎盘原位保留患者在官腔镜下 切除残留胎盘后很快恢复了月经周期，并有2例成 功再次妊娠。
虽然宫腔镜切除术和钳夹术能缩短胎盘宫腔内残 留的时间，但是仍有大出血、子官穿孔以及迟发 型子宫内膜炎发生的可能，不适用于胎盘残留面 积较大以及残留胎盘组织血供丰富的患者。
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4.1 适应证
(1)经阴道分娩患者。 (2)生命体征平稳，无活动性阴道流血及感染征象，肝肾功
能及凝血功能正常，血红蛋白≥70 g／L。 (3)子宫收缩良好，残留胎盘面积≥3cm x 3cm,未穿透子宫浆
膜层。 (4)有强烈保留子宫、母乳喂养意愿，不愿接受手术及化学
药物治疗。(5)无严重内外科合并症。 (6)HIFU治疗前患者未接受其他保守治疗方法。 4.2 治疗前准备 (1)检测血常规、肝肾功能、凝血功能等。 (2)监测血HCG水平及卵巢内分泌功能。 (3)必须行盆腔彩超及MRI增强扫描：了解胎盘植入部位、
前置胎盘的护理查房PPT课件
病程及转归
入院后完善相关辅助检查,于术前输血（血浆300ml，红悬3u),硫酸镁保胎治疗。 于2018.03.31 16:02-17:35在腰硬联合麻醉下行第三次剖宫产术取出一活女婴,体重 3700克,身长51cm,外观未见畸形,面色红润,哭声好，术后行人工喂养。 术中：出血3500ml,建立颈静脉置管，术中大量输血输液,自体血回输1099ml,尿量 150ml。 术后:术后4小时尿量400ml,产妇神志清楚，呼吸22-38次/分,心率110-140次/分，血压 90-106/40-60 mmHg,术后继续大量输血输液,缩宫、抗感染、甲氨蝶呤等治疗，于 23:30产妇突发烦躁不安，心率168次/分，呼吸38次/分，血压84/40mmHg,行床旁急 诊彩超示宫腔内混合回声（9.2cm*7.2cm),腹腔积液，产妇于2018.04.01 01:02-3:00 行急诊子宫全切术,术毕带气管插管球囊辅助通气，一根腹腔引流管转入ICU继续治疗。
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正 常 胎 盘 位 置
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一、知识回顾：
前置胎盘的定义：是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下 段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎 先露部。
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凶险性前置胎盘的认识
大致分三种： ①前次为剖宫产，此次为前置胎盘 ②剖宫产史，本次妊娠前置胎盘附着于子宫切口 ③前置胎盘伴胎盘粘连或植入者幻灯片 4
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前置胎盘：
边缘性 前置胎盘
部分性 前置胎盘 完全性 前置胎盘
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前置胎盘类型：
一c
盖宫 ，颈完ຫໍສະໝຸດ 又内 称口全中完
性
央全 性为
前
前胎
置
置盘 胎所
胎
盘覆 。
盘
二
盖宫 部 。颈 分
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为前置胎盘的独立危险因素
• 剖宫产术后子宫内膜受损、切口处瘢痕愈
合不良、绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆 膜层，形成前置胎盘伴植入
流行病学特征
• 1993 年 Chattopadhyay 等首次报道
瘢痕子宫患者前置胎盘发生率增加了5倍 一次剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例为 10%，而2次及2次以上剖宫产后发生前置 胎盘伴植入的比例59.2% 在瘢痕子宫发生前置胎盘的患者中有38.2% 并发胎盘植入，前置胎盘伴植入患者围生 期子宫切除率高达66%
往与前置胎盘类型相关
• 中央型前置胎盘患者孕晚期若无异常
胎盘植入分类
• 按植入的面积
分完全性和部分性胎盘植入
• 根据绒毛植入的深浅分3种:
侵入性胎盘（placenta accreta）:胎盘绒毛 侵入子宫肌层浅层，其间无蜕膜组织相隔 植入性胎盘（placenta increta） :胎盘绒毛 侵入子宫肌层深层 穿透性胎盘（placenta percreta） :胎盘绒 毛穿透子宫肌层达浆膜层，有时甚至穿透
凶险型前置胎盘
pernicious placenta previa
凶险型前置胎盘
• 定义
既往有剖宫产史，此次妊娠为前 置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕 部位者，常伴有胎盘植入 ——1993年Chattopadhyay等首 先提出
病因（ Etiology ）
• 目前尚不清楚 • 不孕治疗史、剖宫产史、孕妇年龄增加均
Cesarean hysterectomy specimens with placenta percreta. Total placenta previa with percreta involving the lower uterine segment and cervical canal. Black arrows show the invading line of the placenta through the myometrium
• 剖宫产术后子宫内膜受损、切口处瘢痕愈
合不良、绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆 膜层，形成前置胎盘伴植入
流行病学特征
• 1993 年 Chattopadhyay 等首次报道
瘢痕子宫患者前置胎盘发生率增加了5倍 一次剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例为 10%，而2次及2次以上剖宫产后发生前置 胎盘伴植入的比例59.2% 在瘢痕子宫发生前置胎盘的患者中有38.2% 并发胎盘植入，前置胎盘伴植入患者围生 期子宫切除率高达66%
往与前置胎盘类型相关
• 中央型前置胎盘患者孕晚期若无异常
胎盘植入分类
• 按植入的面积
分完全性和部分性胎盘植入
• 根据绒毛植入的深浅分3种:
侵入性胎盘（placenta accreta）:胎盘绒毛 侵入子宫肌层浅层，其间无蜕膜组织相隔 植入性胎盘（placenta increta） :胎盘绒毛 侵入子宫肌层深层 穿透性胎盘（placenta percreta） :胎盘绒 毛穿透子宫肌层达浆膜层，有时甚至穿透
凶险型前置胎盘
pernicious placenta previa
凶险型前置胎盘
• 定义
既往有剖宫产史，此次妊娠为前 置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕 部位者，常伴有胎盘植入 ——1993年Chattopadhyay等首 先提出
病因（ Etiology ）
• 目前尚不清楚 • 不孕治疗史、剖宫产史、孕妇年龄增加均
Cesarean hysterectomy specimens with placenta percreta. Total placenta previa with percreta involving the lower uterine segment and cervical canal. Black arrows show the invading line of the placenta through the myometrium
凶险性前置胎盘 ppt课件
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分 型
A: Marginal placenta previa.
B: Partial placenta previa. C: Complete placenta previa.
Marginal placenta previa: The placenta is implanted at the margin of the internal cervical os, within 2 cm. If the placenta is seen to be more than 2 cm from the internal os, the rate of antepartum or intrapartum hemorrhage is not increased.
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流行病学特征
• 1993 年 Chattopadhyay 等首次报道 瘢痕子宫患者前臵胎盘发生率增加了5倍 一次剖宫产后发生前臵胎盘伴植入的比例 为10%，而2次及2次以上剖宫产后发生前臵 胎盘伴植入的比例59.2% 在瘢痕子宫发生前臵胎盘的患者中有38.2% 并发胎盘植入，前臵胎盘伴植入患者围生 期子宫切除率高达66% • 胎盘植入发生率为1:2500(2002年美国妇产 科医师协会)
• 按植入的面积 分完全性和部分性胎盘植入 • 根据绒毛植入的深浅分3种: 侵入性胎盘（placenta accreta）:胎盘绒 毛侵入子宫肌层浅层，其间无蜕膜组织相 隔 植入性胎盘（placenta increta） :胎盘 绒毛侵入子宫肌层深层 穿透性胎盘（placenta percreta） :胎盘
凶险型前臵胎盘 pernicious placenta previa
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凶险型前臵胎盘
• 定义 既往有剖宫产史，此次妊娠为 前臵胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢 痕部位者，常伴有胎盘植入 ——1993年Chattopadhyay等首先 提出
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终止妊娠时机选择
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国内指南对于无症状前置胎盘合并植入者妊娠满36周 择期剖宫产
若妊娠晚期反复多次少量出血，抓紧促胎肺成熟治疗， 在妊娠34-35周左右终止妊娠
研究认为34-35周之间择期剖宫产并不明显增加新生 儿患病率。
择期剖宫产
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择期剖宫产是处理凶险型前置胎盘的首选。 必须重点考虑避免紧急剖宫产和医源性早产 接受紧急剖宫产术中平均输血量是择期者的两倍； 紧急剖宫产+子宫切除术病死率明显增高
辅助检查
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经阴道超声是诊断前置胎盘的金标准。 对于凶险型前置胎盘患者阴道大出血的预测、是否存
在胎盘植入、及早识别高危病例起着举足轻重的作用； 对于凶险型前置胎盘患者，可以选择MRI检查，目的
在于了解是否存在胎盘植入，植入的部位、深度及面 积。可以更清楚显示胎盘植入肌层的程度及宫旁侵犯 情况。以指导术中手术路径及保护临近器官。
凶险型前置胎盘
1
形成
2
凶险型前置胎盘定义：是指附着于前次剖宫产子宫 切口瘢痕处的前置胎盘。可能导致胎盘粘连和胎盘 植入，引起产后出血。
凶险型前置胎盘包括一系列胎盘异常情况，如胎盘 粘连、胎盘植入、胎盘穿透；
是由于子宫手术后疤痕处继发局部缺氧性改变，导 致蜕膜发育不良和滋养细胞过度侵蚀性改变，最终 引起瘢痕处的异常血管生成。
J形切口优势
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可以根据胎盘位置调整切口在子宫下段的位置，避开 胎盘并解决胎儿娩出困难问题，有效缩短胎儿娩出时 间及手术时间；
避免了切口撕裂及周围组织的损伤 在未增加手术难度的前提下，更有利于术者处理粘连
及植入的胎盘；
胎盘娩出后连续缝合切口，有效控制止血，利于切口 愈合。
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辅助检查
• 经阴道超声是诊断前置胎盘的金标准。 • 对于凶险型前置胎盘患者阴道大出血的预测、是否存在胎
盘植入、及早识别高危病例起着举足轻重的作用； • 对于凶险型前置胎盘患者，可以选择MRI检查，目的在于
内诊：未查，胎心 140次/分，估计胎儿体重2000克。 4. 辅助检查：NST(2018年09月23日本院)：有反应。胎儿胎盘羊水B超
2018年09月19日 本院：单活胎，臀位，双顶径82mm，股骨径59mm， 胎盘附着子宫前后壁，胎盘下缘覆盖宫颈内口，羊水指数148mm。
辅助检查
盆腔MR：完全性前置胎盘；胎盘植入可能。矢状位 示胎盘完全覆盖宫颈内口，胎盘与子宫下段肌层间 隙消失，腹内肠管明显受压改变，部分小肠与子宫 外壁分界不清；膀胱充盈可，肠腔受压推移改变， 盆腔未见积液。 B超： 胎盘：位于子宫前壁、后壁，厚约49mm， 胎盘完全覆盖于宫颈内口，胎盘与子宫下段肌层间 局部分界欠清，目前宫颈管长度约31mm。
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
手术记录
• 1.取仰卧位，腹壁切口。2.皮肤及皮下组织止血。3.腹直肌前筋膜及腹直肌 ：前筋膜纵切，腹直肌松。4.腹膜：色泽粉红，薄，纵切。5.入腹腔所见： 子宫孕周大，色泽红润，位置右旋，疤痕位于子宫下段，膀胱与子宫下段部 分粘连，周边见迂曲扩展静子宫血管迂曲扩张部分，横向切开子宫体部肌层。7.切口下所见：其下见 胎盘组织，穿透胎盘组织，钝性分离延长切口约11 cm，刺破羊膜囊后见羊 水清，量约800 ml。8.胎儿娩出方法：吸引器吸羊水后，于06时15分以LSA 位助娩出一2000克活男婴，清理呼吸道后1分钟Apgar评分3分，断脐后交台 下助产士及儿科医师处理，立刻予呼吸囊加压给氧并气管插管、胸外按压， 5分钟Apgar评分9分，新生儿转儿科进一步诊治，具体见新生儿抢救记录， 对产妇预防性使用抗生素。9.子宫体部切口缝合：用0号可吸收线连续双层缝 合子宫切口。逐渐分离膀胱及子宫下段粘连处，并结扎双侧子宫动脉，用无 菌压脉带捆绑子宫下段帮助止血。
凶险性前置胎盘教学查房
目的和要求
1. 掌握凶险性前置胎盘的诊断 2. 掌握凶险性前置胎盘的病因 3. 熟悉手术风险及处理
病史特点 （Medical history characteristics）
1. 患者女性，32岁，已婚,1-0-1-1,2011年行“剖宫产术”。 2. 因“停经32+3周，阴道流血1小时。”入院。 3. 体检： 宫底高28 cm，腹围112 cm，先露头，衔接入盆，宫缩无；阴道
凶险性前置胎盘定义
• 既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除术史，此次妊娠 为前置胎盘，胎盘附着于原手术瘢痕部位者，发 生胎盘粘连、植入和致命性大出血的风险高，称 之为凶险性前置胎盘。
诊断
• 产前诊断胎盘是否植入主要依赖于超声和核磁共振检查： • 1.病史：既往剖宫产史，或子宫肌瘤剔除等有子宫瘢痕，
孕早期、中期超声检查发现附着于前壁低位胎盘前置状态 ，子宫瘢痕全部或部分被胎盘覆盖 • 2.本次妊娠中有过无痛性阴道流血的孕妇应高度怀疑，应 加强定期随访，增加随访次数 • 3.若伴有阴道流血，根据病情需要随时进行超声检查 • 4.若无症状，建议30-32周复查以便确定围产期监护级别 、分娩时机和方式； • 中孕期超声提示胎盘前置状态的患者中，孕晚期仍有39% 的患者提示为前置胎盘。
术后诊疗
• 术后患者气管插管，呼吸机辅助通气，转入ICU后输红细 胞悬液2单位，予头孢呋辛针1.5静滴每日两次联合奥硝唑 针0.5静滴每日两次预防腹腔及手术部位感染，缩宫素针 10单位肌注每日两次、5%葡萄糖针500ml+缩宫素10单位 静滴维持促进子宫收缩，米索前列醇片2片塞肛每日两次 局部止血治疗，辅以艾司奥美拉唑针护胃、氨溴索针化痰 以及补液支持等对症治疗。2018-09-26 15:30拔除气管插 管。(2018-9-26)查生化B：白蛋白：24.7g/L，输白蛋白 针20g。2018-09-27患者氧饱和度维持在95%以上，生命 体征平稳，转入产科，目前头孢呋辛针1.5g静滴2/日联合 奥硝唑100ml静滴2/日抗感染，予气压泵治疗预防术后血 栓形成，促宫缩及补液支持治疗。
手术记录
• 10.子宫下段切口：子宫体部注射缩宫素10U及安列克-卡前列素氨丁三醇针 促进子宫收缩，横向切开子宫下段切口，钝性分离延长切口10cm左右。11. 胎盘：胎盘胎膜不能自娩，徒手剥离胎盘胎膜，见胎盘与子宫下段分界欠清 ，难以剥离，出血较多，考虑胎盘植入，大小约10*3cm左右，立刻用组织 剪剪除胎盘植入部位子宫下段组织，创面缝扎止血，切口予修剪塑形，清理 宫腔，并于子宫下段放置1953止血纱布2块，剥离胎盘大小为18*18*2 cm， 重350克，脐带长60cm，附着于胎盘中央。12.用0号可吸收线连续双层缝合 子宫下段切口，膀胱反折腹膜不缝合。宫缩欠佳，再次予安列克-卡前列素安 丁三醇针促进子宫收缩，同时行改良B-lynch缝合术。13.检查附件：探查双 侧附件未见异常，阔韧带静脉曲张。13.腹壁各层缝合：查无出血，清点器械 、敷料如数，逐层关腹，皮肤皮内缝合。14.术中输注红细胞悬液8U、新鲜 冰冻血浆500ml、普通冰冻血浆450ml，冷沉淀凝血因子6U，患者术中总入 量4506ml，尿管通畅，尿色清，尿量350ml，出血2000 ml。
诊断
1.孕3产1孕32+3周臀位先兆早产 2.臀位 3.妊娠合并子宫瘢痕 4.凶险性前置胎盘
诊疗经过
• 完善相关检查后，予地塞米松针促胎肺成熟及硫酸镁针抑 制宫缩、蛋白琥珀酸铁口服液补铁等对症处理。
• 2018-09-26凌晨5:30患者突发出现阴道大出血，评估出血 量约1000ml左右，考虑产前大出血、凶险性前置胎盘， 迅速建立静脉通路、备血、完善术前准备及新生儿抢救准 备。在急诊下行“子宫剖宫产术（双切口）+双侧子宫动 脉结扎术+Blych缝合术+子宫胎盘植入组织切除修补术”