失业保险待遇申领表
中山市失业保险待遇申请表(按月和一次性)
失业保险经办业务告知承诺书
一、根据《人力资源社会保障部办公厅关于印发<人力资源社会保障系统开展证明事项告知承诺制试点工作实施方案>的通知》（人社厅发〔2019〕71号）精神，为落实便民服务要求，在试点事项基础上增加部分承诺制事项，本失业保险经办业务实行告知承诺制。
中山市失业保险待遇申请表
姓名
性别
公民身份号码
（或社会保障卡号）
失业金领取方式
（非本省户籍填写）
□按月领取
□一次性领取
户籍性质
□非农业
□农 业
领取方式
□社会保障卡
□个人银行账户（开户行：
账号：）
是否曾在外费简历申领失业保险待遇
□ 是，先办理失业保险转移后再申领失业保险待遇
承诺人（签名）： 日期：
注意事项：
1.申请人选择电子送达的，手机短信或电子邮件一经发送成功即视为送达，到达该手机号码或预留邮箱的日期为送达日期；因申请人提供的送达地址不准确，地址变更后未及时告知或拒不提供送达地址导致相关文书未能被实际接收的，由申请人自行承担由此可能产生的法律后果。
2.1998年6月30日前参保的国有和县以上集体所有制单位的原干部和固定工，未核定视同缴费年限的，应先到市行政服务中心核定视同缴费年限再核定失业保险待遇，否则将视为个人放弃享受相关待遇的权利。
四、有较严重的不良信用记录或曾作出虚假承诺的人员，不适用告知承诺制，须按社会保险经办机构相关业务办事指南中的规定办理相关事项。
五、不符合相关办理条件，或者未按照社会保险经办机构要求办理相关事项的人员，不予进行告知承诺和业务办理。申请人有故意隐瞒真实情况、提供虚假承诺或者以其他不正当手段取得相应证明材料等严重违纪违规行为的，依法依规进行处理，按照《社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法》，将被列入社会保险领域严重失信人名单,相关失信信息将在“信用中国”、人社门户网站等媒介公示，并接受由相关部门实施包括限制乘坐飞机、乘坐高等级列车和席次、获得贷款授信，通报批评，公开谴责等在内的跨部门联合惩戒，涉及犯罪的移交司法机关处理。
广州市失业保险待遇申请表
XX市失业保险待遇申请表社会保险经办部门盖章日期：备注1、该表格填写一式两份，在XX市社会保险经办机构申请办理失业保险待遇业务时使用；2、有效XX件包括居民XX、社会保障（市民）卡、港澳居民来往内地通行证、XX居民来往大陆通行证、外国人护照等；3、支付银行账户必须是失业人员本人已激活金融功能的社会保障（市民）卡，或在XX开设的活期类银行结算存折、银行卡（银行卡反面须有持卡人签名），可待遇支付的银行类别有：中国工商银行、中国农业银行、中国银行、中国建设银行、交通银行、XX银行、中国光大银行、华夏银行、中国民生银行、广发银行、平安银行（深发展）、招商银行、兴业银行、XX浦东发展银行、XX银行、农村商业银行、华兴银行、XX银行、南粤银行、XX银行、中国邮政储蓄银行；4、单位填写部分的“停保原因代码”处，填写后不得涂改；5、若属于单位已失踪、注销，或有劳动争议可提供裁决书或判决书的情况，无需单位盖章（单位填写部分可由个人代填）；6、个人填写部分的“支付方式”处，本市户籍失业人员只能选择“在本市按月享受”，省内非XX市户籍失业人员或2014年7月1日前失业的省外户籍人员只能选择“在本市按月享受”或“转回户籍地”，2014年7月1日时处于参保状态、其后失业的省外户籍人员可以选择“在本市按月享受”、“转回户籍地”或“一次性领取”，以上各类人员中属于2014年7月1日前失业的原农民合同制职工只能选择“一次性领取”；7、2014年7月1日时是否处于参保状态的认定：以2014年7月是否有缴纳社会保险费作为判定标准，有缴费的，才可被认定为2014年7月1日时处于参保状态，未缴费的，视为2014年7月1日前已失业；8、选择“转回户籍地”的可不用填写支付银行账户信息，需同时办理失业保险待遇转移手续（详情查阅《失业保险转移》宣传单X），办结后再向户籍地社会保险经办机构提出申请；9、失业人员在领取失业待遇期间应当缴纳的基本医疗保险费由失业保险基金支付，个人不缴纳基本医疗费；但可选择参加补充医疗保险，其参保缴费标准按上年度本市单位职工月平均工资的0.5%缴纳，所需资金从发放的个人失业保险金中扣缴；10、申请办理失业保险待遇业务所需提供的其他资料见《失业保险待遇》宣传单X，可通过我市各区社会保险经办机构前台获取，或登录XX市社会保险基金管理中心（./shbx/）获取。
失业保险待遇申领表
失业保险待遇申请表
申领须知
一、填表须知：
申请人按照本人实际情况用钢笔或黑色签字笔如实填写。
申请领取失业保险待遇须由本人办理。
办理时间：每月1-20日（正常上班时间）。
二、需提供资料（以下所有资料的复印件请用A4纸格式提供）：
1、本人居民身份证或社会保障卡原件；
2、写明终止或解除劳动关系原因的终止或者解除劳动关系的证明材料原件及复印件1份；
3、《就业创业证》或《就业失业登记证》（办理失业登记）；
4、没有社会保障卡的，提供参保人本人的广发银行存折或储蓄卡原件及复印件1份。
三、申领须知：
1、如曾在外地参加失业保险且未办理失业保险关系转移的，须先办理转
移手续，待办结转移手续后再申请领取失业保险待遇。
2、户籍在本省行政区域内、统筹地区外的失业人员，符合失业保险金领
取条件的，可以选择在统筹地区或者户籍所在地享受失业保险待遇。
如选择回户籍所在地享受失业保险待遇的，应当办理失业保险关系转
移手续，失业保险待遇按照户籍所在地标准执行，由户籍所在地社会
保险经办机构支付。
3、符合失业保险金领取条件但不具有本省户籍的失业人员，如要求不在
参保地按月享受失业保险待遇且不转移失业保险关系的，可以申请领
取一次性失业保险金。
申请领取一次性失业保险金的，不再享受按月
领取失业保险金以及其他失业保险待遇，同时终止失业保险关系。
联系电话：2281435。
失业保险金申领登记表》
身份证号码
姓名
性别
□1.男
□2.女
出生
年月
年月日
照
片
民族
婚姻状况
□1.未婚□2.已婚
文化程度
□1.博士及以上□2.硕士□3.本科□4.大专
□5.高中□6.中专□7.技校□8.初中及以下
职业资格等级
□一级(高级挤师)□二级(挤师)□三级(高级工)
□四级(中级工)□五级(初级工)
家庭住址
联系电话
邮政编码
变更地址
联系电话
邮政编码
原工作单位
原工作单位
性质及经济
类型
□1.企业(□国有□集体□股份合作□联营
□有限责任公司□股份有限公司□外商投资
□港澳台投资□私营□其他)
□2.事业□3.社团□4.个体□5.其他
参加工作时间
失业时间
失业原因
□合同期满□辞退或辞职□其他
单位(个人)缴纳失业保险费时间
有无求职
要求
□1.有求职要求
□2.无求职要求
是进行
求职登记
□1.已登记
□2.未登记
家
庭
状
况
姓名
关系
工作或学习单位
备注
注:以上由申领失业保险金的人员填写,请在有选项的栏目□上打“√”。
审核意见：
盖章（签字）
年月日
失业保险金享受期限月，失业保险金享受数额元/月。
盖章（签字）
年月日
备注
注：以上栏目由负责办理申领登记的经办机构填写。
填表日期年月日
失业保险金申领表
元/月
享受失业保险待遇期限
个月
享受失业保险待遇期间
起始：月
期满：月
经办人：
日：
复核人：
日期：
处（科）负责人：
日期：
备注
注：以上栏目由负责办理申领登记的经办机构填写。
月日
失业保险金申领表
身份证号码
姓名
性别
□、男
□、女
民族
人员类别
□.城镇职工
□.农民合同制工人
家庭住址
市县（区）乡(镇、街道)
路（村）号幢单元
联系电话
邮政编码
原工作单位(盖章)
参加工作时间
失业时间
失业原因
□合同期满□辞退□其他
有无求职要求
□有求职要求
□无求职要求
是否进行求职登记
□已登记
□未登记
注：以上由失业人员填写，请在有选项的栏目□上打“√”，单位审核无误盖鲜章后，由失业人员本人带上以下资料于解除劳动合同之日起60日内(含节假日)前来申领失业保险待遇（每月-0日办业务）：
.失业保险金申领表；
.本人身份证；
.进原单位时签订的第次劳动合同；
.用人单位出具的终止或者解除劳动合同的证明；
5.就业失业登记证；
6.南充工商银行普通卡；
7.个人失业后缴纳职工医保发票原件.
原单位出具证明文件情况
文件编号
签发日期
初审
结果
单位（个人）缴纳失业保险费时间
视同缴纳失业保险费时间
累计缴纳失业保险费时间
失业保险待遇申领表
三、在享受失业保险待遇期间如发生下列情况之一的，取消享受失业保险待遇资格：
1、重新就业；
2、应征服兵役；
3、移居境外；
4、享受基本养老保险待遇；
5、无正当理由，拒不接受当地人民政府指定部门或者机构介绍的适当工作或者提供的培训的；
6、不按规定办理领取失业保险待遇资格验证手续的，视同已重新就业，停发失业保险金。
失业人员签字：填表时间：年 月 日
注：以上由申领失业保险金人员填写，请再有选项的栏目“□”上打“√”
失业保险待遇申领表
身份证号码姓名源自民族性别□1、男□2、女
户口性质
□1、非农业
□2、农业
联系电话
出生年月
年月日
家庭住址
省市县（区）
职业资格
技术工种
等级
专业职称
专业类别
级别
属地就业服务部门
原工作单位
□1、企业□2、事业□3、社团□4、机关□5、其他
参加工作时间
年月日
失业时间
年月日
失业原因
□1、合同期满□2、解除或终止□3、辞退或除名□4、其他
有无求职要求
□有求职要求
是否进行求职登记
□已登记
□无求职要求
□未登记
是否办理接续视同缴费年限
□不接续
是否有结转剩余可享受失业保险待遇
□无结转
□接续
□有结转
享受失业保险待遇期间是否同意缴纳补充医疗保险
其他
在享受失业保险待遇期间失业人员本人必须注意
一、每月20日前办理失业保险金申领手续的人员，本月发放失业保险金。20日后办理失业保险金人员申领手续的人员，次月发放失业保险金。
失业保险金申领表
申领人签 名（手
终止合同□ 解除合同□ 开除、除名、辞退□ 其他□
姓名
性别
出生年月
与本人关系
工作或学习单位
家庭状况
核 定 领 取 失 业 保 险 金 期 限 及 标
累计缴费月数 本次核定领取期限 前次尚未领取期限 合计领取期限
开始领取年月
注：1、此表 由 申 领 人2、员“填核 定领取失3、业此保表 一式两份，社
社保经办机构 （章）：
姓名 身份证号 家庭常住地址 文化程度 职业（工种） 失业原因
失 业 保 险 金 申 领 登 记 表
性别
填报日期：
出 生
年
月日
民族
常住地社区名称 市 区
博士□ 硕士□ 本科□ 大专□ 高中□ 中专□ 技校□
职业资格等级
高级技师□ 技师□ 高级工□ 中级工□ 源自个月个月个月
年月
领 登 记 表
年
月日
联系电话
婚姻状况
已婚□ 未婚□
市 区 街 社区
中□ 中专□ 技校□ 初中及以下□
□ 高级工□ 中级工□ 初级工□ 其他□
是否有求职愿望
是□ 否□
工作或学习单位
备注
金 期 限 及 标 准
开始领取年月
年月
发放标准 元/月
失 业 保 险 待 遇 申 领 表
填表日期：年月日
社保局填写
姓名
身份证
失业前单位
个人参保号
单位编号
享受期限本人填写家庭住址家庭电话移动电话
银行帐号
本人签名
是否有求职要求
选择就业工种
单位意见
终止（解除）劳动关系原因：，本期失业保险费缴费至月份。
单位盖章
申领手续
申领手续：在终止、解除劳动关系或者劳动争议的裁决、判决生效之日起六十日内，请持失业保险待遇申领表一式两份、社会保险费变动申报表、身份证、劳动（社保）手册、合同书、个人档案、本人工商银行城中办（地址：知政北路25号）活期结算户存折复印件、户口薄、二张1寸彩色近照等材料，到职业介绍服务中心（地址：冈州大道中12号（原毛绒总厂旧址））办理失业保险登记及申领失业保险金手续。逾期办理以上手续的，每超过一个月减少一个月的失业保险金（不满一个月的按一个月计算）。
每月25日前办妥申领手续的，可于次月起享受失业保险待遇。
经办人：股长：主管局长：
填写要求：
1、A4纸格式打印一式两份。
2、表格内的“社保局填写”栏，单位和个人都不能填写。
3、表格内的“本人填写”栏，本人要清楚认真如实填写。
4、表格底面保持空白。
备注：申请失业保险待遇前一定要先到地税局办理停保和到劳
动所办理终止劳动关系手续。
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附件3
Байду номын сангаас
失业保险待遇申领表
档案号： 身份证号 姓名 性别
1、男 2、女
婚姻 状况
1、未婚 2、已婚
社会保障卡号(IC卡） 就业创业登记证编号 民族 文化程度 家庭住址 联系电话 ① 工作单位 工作单位性质及经济类型 参加工作时间 失业人员个人参保时间 失业原因 求职要求 本人不能提供 月数 年
合同期满 有要求
本人签字： 享受失业金 情况 起止时间 月 ---
失业人员是否放弃本次领取失业保险金期间医保参保，是□，否□。 本人签字： 失业前参加职工医疗保险缴费截止时间 享受医疗保险 待遇情况 月数
工 作 单 位 年
单位公章 月 日
批 准 机 关 年
单位公章 月 日
12
必填项：身份证号、姓名、性别、婚姻状况、社会保障卡号、就业创业证 号、民族、文化程度、家庭住址、联系电话、工作单位、工作单位性质及 其经济类型、工作单位参加失业保险时间、失业人员个人参加失业保险时 间、失业时间、失业原因、求职要求（必须填有要求）、求职登记（必须 填已登记）
1 寸 照 片
1、初中
2、高中
3、大专及以上
②
1、企业（ 股份有限公司 2、事业 国有 集体 股份合作 港澳台投资 4、个体 有限责任公司 私营 5、其他 其他）
外商投资 3、社团
失业时间
辞退 无要求 其他 已登记 未登记
求职登记 年
年
月至
月劳动合同，自愿放弃该期间失业保险待遇 签字时间： 享受标准 年 月 签字时间： 年 年 月 --月 年 月 起止时间 73% 83%