索赔单证明细表
工程索赔表格
日期：
业主意见：
签字：
日期：
高速公路土建工程
索赔时间/金额审批表监表59
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
索赔项目：
上报日期：
收件日期：
申报延期天数：
申请索赔金额：
批准延期天数：
批准索赔金额：
索赔金额和延期累计：
截止目前索赔累计 此项索赔 所有索赔累计
+ =
驻地监理工程师：
签字： 日期： 年 月 日
高速公路土建工程
工程索赔意向申请单监表58
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
致：监理工程师
因原因，根据合同规定，申请索赔金额或工期。
索赔类型：
索赔项目：
索赔申请所依据的合同条款：
附：
专业监理工程师意见：
签字：
日期：
驻地监理工程师意见：
签字：
日期：
总监理工程师意见：
总监理工程师：
签字： 日期： 年 月 日
业主：
签字： 日期： 年 月 日
附件：
高速公路土建工程
工程保险赔偿费支付申请单监表60
承包单位；合同号：
监理单位：编号：
赔偿项
目编号
赔偿项
目内容
承包人申请
监理工程师审核
单价
数量
金额
单价
数量
金额
承包人：
签字：
日期：
总监理工程师意见：
签字：
日期：
索赔申请书表格
申请日期：【填写日期】申请人姓名：【填写申请人姓名】申请人联系方式：【填写申请人联系方式】申请事项：【填写具体索赔事项】一、索赔背景1. 事件发生时间：【填写事件发生时间】2. 事件发生地点：【填写事件发生地点】3. 事件发生原因：【填写事件发生原因】二、索赔原因及依据1. 索赔原因：（1）【填写索赔原因一】（2）【填写索赔原因二】（3）【填写索赔原因三】2. 索赔依据：（1）相关法律法规：【填写相关法律法规】（2）合同约定：【填写合同约定】（3）其他证明材料：【填写其他证明材料】三、索赔金额及构成1. 索赔金额：【填写索赔金额】2. 索赔金额构成：（1）直接损失：【填写直接损失】（2）间接损失：【填写间接损失】（3）其他损失：【填写其他损失】四、损失证明及赔偿请求1. 损失证明：（1）【填写损失证明一】（2）【填写损失证明二】（3）【填写损失证明三】2. 赔偿请求：（1）要求赔偿直接损失：【填写赔偿金额】（2）要求赔偿间接损失：【填写赔偿金额】（3）要求赔偿其他损失：【填写赔偿金额】五、其他事项1. 申请人承诺：（1）申请人保证所提供的信息真实、准确、完整。
（2）申请人承诺在接到赔偿款项后，按照约定用途使用。
2. 申请人要求：（1）请求赔偿款项尽快支付。
（2）请求赔偿款项支付方式：【填写支付方式】（3）请求赔偿款项支付账户：【填写支付账户】特此申请，敬请审批！申请人签名：【申请人签名】附件：1. 事件发生相关证据材料2. 损失证明材料3. 合同约定及相关法律法规4. 其他相关证明材料注：以上表格仅供参考，具体内容请根据实际情况进行填写。
如需修改，请按照相关法律法规及合同约定进行调整。
索赔清单
索赔清单
索赔清单医疗费XX元+元=XX元鉴定费元原告的经常居住地和收入地均为城镇，故其残疾赔偿金应按城镇对待。
XX元/年×年×%=XX元误工费XX元/年÷天×天=XX元护理费元①在中医院住院天，护理人XX元/年÷天×天×人=XX元②根据南阳阳光法医临鉴定第号鉴定意见书，***被鉴定为部分护理依赖。
根据安部《人身损害护理依赖程度评定GA/T-》规定，部分护理依赖赔付比例为%。
年居民服务和其他服务业年平均工资XXX元/年。
X元/年×年×%=XX元③根据医嘱在家修养天，护理人XX元/年÷天×天×人=XX元营养费住院天天×元/天=元住院伙食补助费天×元/天=元交通费元精神损害抚慰金XX元总计XX元，已支付万元，下余XX元要求赔偿。
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工程索赔表格
高速公路土建工程
工程索赔意向申请单监表58
承包单位：合同号：
监理单位：编号：
致：监理工程师
因原因，根据合同规定，申请索赔金额或工期。
索赔类型：
索赔项目：
索赔申请所依据的合同条款：
附件：索赔的证据和资料
承包人递交日期：
签字：
签字：
日期：
总监理工程师意见：
签字：
日期：
专业监理工程师意见：
签字：
日期：
驻地监理工程师意意见：
签字：
日期：
业主意见：
签字：
日期：
高速公路土建工程
索赔时间/金额审批表监表59
承包单位：合同号：
监理单位：编号：
索赔项目：
上报日期：
收件日期：
申报延期天数：
申请索赔金额：
批准延期天数：
批准索赔金额：
索赔金额和延期累计：
截止目前索赔累计此项索赔所有索赔累计
+ =
驻地监理工程师：
签字：日期：年月日
总监理工程师：
签字：日期：年月日
业主：
签字：日期：年月日
附件：
高速公路土建工程
工程保险赔偿费支付申请单监表60
承包单位；合同号：
监理单位：编号：
赔偿项
目编号
赔偿项
目内容
承包人申请
监理工程师审核
单价
数量
金额
单价
数量
金额
承包人：
索赔常用表格(2015第1版) (1)
■此表适用于：A.无件索赔（需外出服务的故障车除外）; B.错、漏装；■对于除外出服务的索赔，当索赔无件(RA=1)时，经销商需填写《经销商无件索赔沟通表》，以邮件形式发送给区域服务经理（索赔），得到同意后，方可办理索赔。
2、中转仓库送服务站整备车辆审批表(TW02)范围：适用于中转库委托指定经销商修复商品车的索赔处理。
属索赔范畴：■漆面质量问题（漆垃圾、流挂、色差等）；■零部件的功能缺陷；非索赔范畴：■错、漏装而产生的问题；■长期存放而导致橡塑件老化等；索赔办理：■经销商须填写“中转仓库送服务站整备车辆审批表”。
3.外出服务3.1 经销商外出服务登记表(非VIP车型)(TW03)■当对符合外出救援规定的非VIP车型进行外出救援时，经销商需填写《经销商外出服务登记表(非VIP车型)》，必须填写故障车索赔申请单号，另需说明外出原因、处理结果以及服务费用明细，需用户签字，以及经销商服务总监审批。
3.2 经销商外出服务登记表(VIP车型)(TW04)■当对符合外出救援规定的VIP车型进行外出救援时，经销商需填写《经销商外出服务登记表(VIP车型)》，若故障为质量问题所致，必须填写故障车索赔申请单号；若为其它原因，可不填。
另需说明外出原因、处理结果以及服务费用明细，需用户签字，以及经销商服务总3.3 迈腾\CC\全新迈腾 VIP道路救援服务金额明细表（TW05）■当对符合外出救援规定的VIP车型进行外出救援时，经销商需另外填写《迈腾\CC\全新迈腾 VIP道路救援服务金额明细表》，对于外出费用进行详细标明。
4、经销商返件表格–经销商将索赔件分别返至索赔中心库（长春）、广州库、北京库、济南库、成都库、西安库、昆明库、武汉库、上海库。
返件时需要求制作《索赔件验收清单》(TW06)、《经销商索赔件运输交接单》(TW07)、《经销商索赔件封条》(TW08)。
4.1 《索赔件验收清单》(TW06)■经销商在返件时，需打印《索赔件返件验收清单》，该表格由经销商保存；4.2 《经销商索赔件运输交接单》(TW07)■该交接单由经销商制作，第一联经销商存档，第二联承运单位存档，第三联索赔件库存4.3 《经销商索赔件封条》(TW08)■经销商返件包装，需在包装口粘贴经销商索赔封条，索赔件库在接收时，若发现封条或包装箱有破损，则须进一步根据《经销商索赔件验收清单》逐件清点，若索赔件无丢失或掉包现象则予以接收，并在“备注栏” 中注明。
工程索赔单
工程索赔单一、由我单位承建的永宁采油厂8#住宅楼工程，2006年9月22日进场，2006年9月28号放线，由于地质情况，设计试桩螺旋成孔改为冲击成孔的原因，2006年10月26号监理公司下发实际开工令（附件一）。
由此造成的工期索赔和费用索赔如下：1、工期索赔34天；2、费用索赔计算方式：（1）管理人员工资：4人×156.32元/人·天×34天= 21259.52元。
（2）职工工资：3人×110.35元/人·天×34天= 11255.7元。
故此我单位提出工期索赔34天，费用索赔32515.22元。
二、2007年11月3日8号住宅楼主体结构封顶，同年砌体工程完成一半。
为不影响2008年施工，保证在2008年10月交工，我们就2008年施工急需解决的问题分别于2008年1月8号及2008年4月2日递交了报告（附件二、三），但没有明确答复，致使工程停工，2008年5月6日递交了停工报告（附件四）。
2008年6月9日下发材料认价单，由于主要材料生产周期长，直接导致5、6、7月工程停工，且由于工程不能连续施工，施工工人被迫退场。
8月份复工施工至11月15日冬休停工，工程形象进度：除内外墙涂料，木门扇，卫生间管道支管，灯具外其余分项工程均完成。
2008年11月底拆除外施工电梯。
2008年又由于材料认价问题，使工程不能组织有效穿插作业又影响工期二月有余。
由此造成的工期索赔和费用索赔如下：1、工期索赔：153天；2、费用索赔计算方式：（1）机械费电梯5月×16000元/月=80000元搅拌机5月×13000元/月=65000元（2）管理人员工资：12人×200.69元/人·天×153天=368466.84元（3）工人工资：6人×145.93元/人·天×153天=13393.74元（4）施工人员二次进场路费：43人×126元/人·次×2次=10836元故此2008年提出工期索赔153天，费用索赔537696.58元。
意外险类索赔单证清单
被保险人名称
出险日期
年月日
损失标的
单证
常规单证
□理赔申请书
□详细事故报告
□权益转让书
保险单号码
时 分 出险地点
出险原因
页数
单证
费用证明类单证
□医疗费收据
□费用明细清单
本案处理需要提供的其他单证
□理赔申请资格确认表（意外险身故保险金） □现场照片 □保险单、批单复印件 □赔款确认书 □赔款收据
事故证明□宣告死亡证明 □法医鉴定报告 □火化证明 □户籍注销证明 □伤残/工伤鉴（认）定报告 □病历诊断记录 □检查报告 □出院小结
身份证明类单证 □被保险人身份证明 □受益人身份证明 □受益人与被保险人关系证明 □投保时被保险人与投保人关系证明 被保险人确认：
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 查勘人员确认：
年
月日
年
页数 月日
工程索赔费用明细表
工程索赔费用明细表一、什么是工程索赔费用明细表工程索赔费用明细表是指在工程建设过程中，由于施工方或其他原因导致合同变更或索赔的情况下，为了清晰、详细地展示索赔费用的构成和项目，编制的一种明细表格。
它是工程索赔管理的重要工具，也是合同争议解决的依据之一。
二、工程索赔费用明细表的编制原则1.准确性原则工程索赔费用明细表的编制应准确无误，基于真实、可靠的数据和证据。
所有费用条目必须经过合理计算和核实，确保准确性。
2.完整性原则工程索赔费用明细表应全面反映索赔涉及的所有费用，包括直接费用、间接费用和管理费用等。
不得有遗漏或漏项，保证明细表的完整性。
3.透明性原则工程索赔费用明细表应以清晰、透明的格式展示，使人一目了然。
费用项目的划分和计算方法应当明确，不得模糊或含糊不清。
4.可读性原则工程索赔费用明细表应具备良好的可读性，使用简洁明了的语言和格式。
费用明细应按照一定的层次、级别进行分类，以便读者理解和查阅。
三、工程索赔费用明细表的编制步骤1.收集相关资料首先需要收集与索赔有关的各类资料，包括合同文件、工程进度表、工程量清单、变更通知书等。
这些资料将成为编制明细表的依据。
2.分析索赔事项对于每一项索赔事项，需要进行详细的分析和评估。
明确索赔的原因、责任方以及涉及的费用项目等信息，为后续的费用明细编制提供依据。
3.划分费用项目根据索赔事项的性质和费用的构成，将费用项目进行适当的划分。
可以按照直接费用、间接费用、管理费用等层次进行分类，确保明细表的结构清晰。
4.合理计算费用在费用明细表中，需要对每一项费用进行合理计算。
以准确的数据和计算方法为基础，确保明细表的可靠性和可信度。
5.撰写费用明细表在撰写费用明细表时，应按照一定的格式和模板进行。
标题、项目名称、计量单位、计量数量、单价、费用小计、备注等信息应完整列出，以便读者理解和查阅。
四、工程索赔费用明细表的应用价值1.索赔的依据工程索赔费用明细表是索赔的主要依据之一，能够清晰地展示索赔所涉及的费用项目和构成，为索赔的合理性提供证据。
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7、商业发票
（）
8、海运提单或其他货运单据
（）
9、经海关验讫盖章的出口报关单
（）
10、质检报告、原产地证明
（）
11、委托银行托收指示（托收方式需提供）
（）
12、银行提供的A支付方式需提供）
（）
14、银行承兑证明文件（远期信用证支付方式需提供）
（）
15、银行出具的买方未承兑（不付款）和被保险人未收汇证明
（）
16、开证行未承兑（不付款）和被保险人未收汇证明
（）
17、出口收汇未核销证明
（）
18、买方拒收货物或要求降价的证明文件
（）
19、转卖或处理货物的相关文件（含转卖合同、相关收入和费用发票）
（）
20、买方破产或丧失偿付能力的证明文件
（）
21、开证行（保兑行）破产或丧失偿付能力的证明文件
（）
22、被保险人已申请登记破产债权及破产债权获得确认的证明文件
（）
31、其他证明文件或相关材料
注：以上文件索赔申请人均可提供复印件，必要时保险人有权要求索赔申请人提供正本文件。
索赔申请人签字：（公章）年月日
（）
23、被保险人已进行仲裁或诉讼的证明文件
（）
24、证明政治风险发生的相关文件
（）
25、被保险人采取减损措施的相关证明文件
（）
26、买卖双方往来函电
（）
27、《委托代理协议书》（正本2份）
（）
28、《Collection Trust Deed》（正本1份）
（）
29、《赔款转让协议》
（）
30、《索赔权转让协议》、委托索赔文件
索赔单证明细表
立案号：
索赔申请人确认提供下列相关索赔文件：
（）
1、《信用限额申请表》及其附表、《信用限额审批单》
（）
2、《投保单》、《保单明细表》、批单和《出口申报单》等保险合同证明文件
（）
3、已缴保险费证明
（）
4、《案情说明》
（）
5、信用证文本、信用证修改通知书（信用证支付方式需提供）
（）
6、出口贸易合同（买方定单）