城镇居民基本医疗保险参保登记表
通州市区城镇居民基本医疗保险参保人员登记表
年度通州市区城镇居民基本医疗保险参保人员登记表
说明：1、此表由城镇居民基本医疗保险参保人员申请参保或续保时填写，一式二份,镇（开发区）经办机构、参保居民各一份。
2、续保人员须填写“个人编号”。
户籍由外地迁入本市市区的人员须填写
“户籍迁入市区时间”；符合减免条件人员须填写“减免情况”。
3、参保居民须于每年10月25日到12月25日到户籍所在地居委会（学
校）经办机构办理续保缴费手续，方可享受下一医保年度城镇居民医
保待遇；中断参保的，续保时必须补缴中断期间各年度的医疗保险费。
2024城乡居民基本医疗保险参保登记表
经办人:（受理单位盖章）
年月日
城乡居民基本医疗保险参保登记表
缴费所属年度：（年）
姓名身份Βιβλιοθήκη 件类型身份证件号码国家及地区
民族
性别
□男□女
出生日期
年月
联系电话
户籍所在地
（居住证登记地）
省市区县(市)
街道(乡镇)
村（社区）
通讯地址
参保情形
□集中参保□中途参保：
申请人身份
□新生儿□中小学生□大学生□居民（未成年）□居民（成年）□其他
财政补助对象
□否
□是：□最低生活保障对象□特困人员□孤儿□事实无人抚养儿童
□最低生活保障边缘家庭成员□其他
业务类型
□新增□暂停□终止□恢复
申请人或监护人
以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民 基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。
其他需承诺内容：
（签字）年月日
收件审核
□经审核，符合城乡居民医保参保规定。
城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表
城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表一、个人基本信息1：姓名：2：性别：3：出生日期：4：联系号码：5：联系方式：6：家庭住址：7：邮政编码：8：婚姻状况：注：婚姻状况包括已婚、未婚、离异、丧偶等情况。
二、家庭成员信息1：家庭成员姓名：注：所有家庭成员的姓名，并标注与填表人的关系。
2：家庭成员联系号码：3：家庭成员与填表人关系：注：填表人与家庭成员的关系，如配偶、子女等。
三、就业情况1：是否就业：注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。
2：工作单位名称：3：单位性质：4：单位统一社会信用代码：5：所在部门：6：职位：四、个人医疗信息1：是否患有慢性病：注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。
2：慢性病名称：3：就诊医院名称：4：主治医生姓名：五、申报材料1：联系原件：注：请提供联系原件供核验。
2：户口本原件：注：请提供户口本原件供核验。
3：个人近期一寸免冠彩照：注：提供个人近期的一寸免冠彩照。
附件：1：城镇居民基本医疗保险参保登记表补充说明2：相关法规及政策文件法律名词及注释：1：城镇居民基本医疗保险：注：由国家提供给城镇居民的基本医疗保障制度，保障居民在医疗服务方面的基本权益。
2：参保登记表：注：居民参加城镇居民基本医疗保险时所需要填写的表格，用于登记个人信息和医疗情况。
3：附件：注：补充文档或相关材料的附加部分，提供更多详细信息以供参考。
上海市城镇居民基本医疗保险登记表
上海市城镇居民基本医疗保险登记表
·上海市医疗保险事务管理中心印制·
填表说明
1、带“*”内容为必填项。
2、登记参保年度：在登记缴费期内办理登记，为参加下一年度的居民医保；在
登记缴费期后中途参保，并同时处于下一参保年度登记缴费期内的，可选择同时参加当年与下一年度的居民医保。
请根据实际情况进行单选或复选。
3、本市城镇户籍：指非农业户口。
4、本市户籍：包括非农业户口、农业户口。
5、参保登记人基本信息栏，填写参加居民基本医疗保险人员的基本信息。
身份
证号码为18位；《上海市居住证》号码为13位，B类居住证号码为11位。
6、本市城镇户籍人员的外省市户籍配偶、本市城镇户籍人员的本市农村户籍配
偶必须同时填写参保登记人基本信息栏、本市城镇户籍配偶基本信息栏。
7、委托他人办理的还需填写被委托人基本信息栏。
8、本市户籍人员的登记表应当到户籍所在街道（镇）相关部门盖章确认；持《上
海市居住证》或B类居住证人员的登记表应当到居住证登记的居住地所在街道（镇）相关部门盖章确认。
附：参保登记人参保条件审核结果说明
参保资格审核未通过的原因：
□已享受其他医疗保险待遇
□户籍关系不符合参保条件
□非人才引进类居住证
□两地婚姻中夫妻关系不明确
□其他。
城镇居民基本医疗保险申请登记表【模板】
一、参保人填写
个人基础信息
户名
户口登记机关
姓名
性别
男□女□
出生日期
身份证号码
民族
联系电话
现居住地住址
在校（园）学生、儿童须填写
学校年级班
是否异地安置
是□否□（异地安置人员必须办理异地就医手续）
申请人（或家属）签字
申请时间
二、社区经办点填写
人员类别
1.学生儿童□2.成年非从业居民□3疾证□证号：
3.低收入证明□
4.低收入60周岁以上老年人证明□
5.其他□
申请受理人签字
受理时间
录入人签字
复核人签字
三、社区经办点审核意见
城镇居民基本医疗保险参保登记表
城镇居民基本医疗保险参保登记表GE GROUP system office room 【GEIHUA16H-GEIHUA GEIHUA8Q8-济南市城镇居民基本医疗保险参保登记表信息采集人：（签章）区医疗保险经办机构经办人：（签章）填写说明：一、本表用碳素笔认真填写，字迹工整清晰，不得有误。
二、户籍具体地址、家庭住址应填写到街道、社区、楼号、单元号、房间号，暂住地址为不具有本市常住户口人员暂住证的登记地址。
三、人员类别,共分为三类，参保人对应类别在所属情况□上划“√”:（一）中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专、技工院校和特殊教育学校学生）、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民，填写第1项；不具有本市常住户口，在本市就学且已取得学籍的入托儿童和在校学生，也可以参加城镇居民基本医疗保险；新生儿可在完成城镇居民户籍登记后至下一个缴费期前的时间段内随时办理参保缴费手续；（二）男年满60周岁、女年满55周岁且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的老年居民, 填写第2项；（三）年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁，且无职业、无收入、未参加社会保险的其他非从业城镇居民，填写第3项；（四）持有《城市居民最低生活保障证》的居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选；（五）持有《中华人民共和国残疾人证》，且残疾等级为《中华人民共和国残疾人证》所载明的重度相应等级居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选。
四、居民办理参保登记应提供与自身人员类别相关的有效证件，如：户口簿（及复印件）、身份证、暂住证（及复印件）、中华人民共和国残疾人证（及复印件）、城市居民最低生活保障金领取证（及复印件）、无业证明等证明材料。
五、照片为近期1寸彩色红底免冠1张。
六、参保人的年龄计算日期截止参保当年的12月31日，以本人居民身份证记载的出生日期为准。
(新)江西省城镇居民基本医疗保险参保登记表
江西省城镇居民基本医疗保险参保登记表
（2-1）（学校）
填表人：填表日期：年月日（表格用途：本表由学校为学生办理参加城镇居民基本医疗保险登记时填写）
江西省城镇居民基本医疗保险参保登记汇总表
（2-2）（学校）
填表人：填表日期：年月日（表格用途：本表为学校汇总学生参加城镇居民基本医疗保险登记信息时填写）
江西省城镇居民基本医疗保险参保登记表（学校）
填表说明
1. 本表由学校在办理城镇居民基本医疗保险参保登记时填写。
2. 服务平台编号：指经办机构为办理居民基本医疗保险的学校
编制的识别号码。
3. 学校分类：指小学、中学、职业高中、中专、技校、高校、
科研院所等。
4. 学校性质：指公办、民办、合资、外资等。
5、人员类别：一般、低保、重残；
6、参保类型：新参保、续保；
7、参加险种：居民基本医疗保险（简称基本），全险（基本医疗
保险+大额补充保险）；
8、特殊人员证号：指享受政府补贴的低保对象、重度残疾学生
的证件号码。
个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
户口所在地区县
户口所在街道(乡镇）名称
现居住地地址（家庭住址） 居住地邮政编码
享受医疗财政补助标识 缴费方式 定点医院
本市定点医疗机构1 本市定点医疗机构2 本市定点医疗机构3
编码
参保人电话 缴费对象
注：1、参保人电话必须为长期使用北京市手机号。 2、医院的信息需要填写完整正确的编码与医院名称。如13110001北京市顺义区医院。医院选择可登陆/ 3、本市的定点中医、定点专科医院、A类医院、儿童医院、儿研所可作为所有参保人员的定点医院，不用选择。
4、外省学生建议医院（离顺义校区较近）：（1）13110001 北京市顺义区医院（2）13110002 北京市顺义区第二医院（杨镇医院）。
p:///LDJAPP/search/ddyy/index_new.jsp 查询选择自己所选医院正确完整的编镇居民大病医疗保险信息登记表》
姓名
公民身份号码
出生地 户口性质 城镇（非农业）/农村（农业）
民族 户籍所在地
缴费人员类别
医疗参保人员类别
( 北京 )省（北京 ）市
电子照片：本人近期一 寸、正面、免冠、彩色 、白底、服装与背景的 颜色反差要大的电子照
片，jpg格式，宽度 （358像素），高度 （441像素），文件不小 于9KB不大于20KB。
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济南市城镇居民基本医疗保险参保登记表
信息采集人：（签章）区医疗保险经办机构经办人：（签章）
填写说明：
一、本表用碳素笔认真填写，字迹工整清晰，不得有误。
二、户籍具体地址、家庭住址应填写到街道、社区、楼号、单元号、房间号，暂住地址为不具有本市常住户口人员暂住证的登记地址。
三、人员类别,共分为三类，参保人对应类别在所属情况□上划“√”:
（一）中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专、技工院校和特殊教育学校学生）、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民，填写第1项；不具有本市常住户口，在本市就学且已取得学籍的入托儿童和在校学生，也可以参加城镇居民基本医疗保险；新生儿可在完成城镇居民户籍登记后至下一个缴费期前的时间段内随时办理参保缴费手续；
（二）男年满60周岁、女年满55周岁且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的老年居民, 填写第2项；
（三）年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁，且无职业、无收入、未参加社会保险的其他非从业城镇居民，填写第3项；
（四）持有《城市居民最低生活保障证》的居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选；
（五）持有《中华人民共和国残疾人证》，且残疾等级为《中华人民共和国残疾人证》所载明的重度相应等级居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选。
四、居民办理参保登记应提供与自身人员类别相关的有效证件，如：户口簿（及复印件）、身份证、暂住证（及复印件）、中华人民共和国残疾人证（及复印件）、城市居民最低生活保障金领取证（及复印件）、无业证明等证明材料。
五、照片为近期1吋彩色红底免冠1张。
六、参保人的年龄计算日期截止参保当年的12月31日，以本人居民身份证记载的出生日期为准。