4望诊 问诊

第一节四诊检查
一问诊
（一）一般情况
详细了解患者的一般情况，诸如姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、籍贯、住址等。

（二）发病情况
询问患者前来就诊的主要症状及该症状发生的时间，有无伴随症状，
询问患者的全身情况，如寒热、汗液、二便、饮食、睡眠等。

（三）其它情况：
询问患者的其它情况，包括了过去史、个人史、家族史,过敏史。

二望诊
望诊观察病人的全身情况和局部情况。

1 头面部
●头形过大者——脑积水或呆小病。

头形过小者——大脑发育不良。

方头畸形——佝偻病，头发多稀疏不华。

●睑裂变小——动眼神经麻痹，颈交感神经损害以及面肌痉挛，
睑裂变大——面神经麻痹。

●眼球单侧突出——眶内肿瘤，
双侧突出——颅内压增高等，
眼球震颤——脑部病变，
●头轻度前倾、姿势牵强，多为颈椎病、落枕。

●小儿头倾向患侧，额面转向健侧，呈倾斜状态，多见于小儿肌性斜颈。

●一侧不能闭眼，额部皱纹消失，作露齿动作时，口角斜向健侧，鼻唇沟消失，多为面神经麻痹，
●头部不自主震颤——老年人或震颤麻痹患者。

●下颌关节强直，发生于单侧时，则见颏部偏斜于患侧，患侧丰满，健侧扁平，发生于双侧时，则见整个下颏骨发育不良，颏部后缩。

2．脊柱部
●生理曲度的改变多见于脊柱的退行性病变，强直性脊柱炎病等椎体的病变。

●脊柱前突畸形，多由于姿势不良或小儿麻痹症，●脊柱后突畸形，如角状驼背——小儿佝偻病和脊柱结核。

●腰椎异常弯曲，角状后突畸形——椎体的压缩性骨折、脱位、椎体结核或肿瘤而致椎体骨质破坏。

●弧形后凸畸形——类风湿性关节炎、老年性骨质疏
松症、
●脊柱侧弯畸形多由姿势性或结构性引起，
●腰椎生理前凸加大——水平骶椎、下腰椎滑脱、小儿双侧先天性髋关节脱位。

腰背部有毛发斑，皮肤色浓，表明可能有脊椎裂存在，皮肤若见散在的咖啡色斑，属于神经纤维瘤病继发的皮肤改变。

3．胸腹部
一侧隆起，一侧变平，而胸廓后面亦一侧隆起，另一侧变平，胸椎棘突连线变成弯曲弧线，往往是由胸椎侧弯而成畸形。

桶状胸——肺气肿及支气管哮喘患者。

鸡胸——佝偻病患者。

脊柱结核，老年驼背，造成脊柱后凸，使胸部变短，肋骨互相接近或重叠，胸廓牵向脊柱，
如站立时，上腹凹陷，下腹隆起——胃下垂患者。

胸部损伤，患者为减轻疼痛而采用腹式呼吸。

腹部膨隆并见静脉曲张——肝硬化腹水。

4．四肢部
(1)肩部：
肩锁关节脱位——肩上部出现高凸畸形，
臂丛神经损伤——肩肌麻痹——垂肩
肩胛高耸——先天性高肩胛症，
双侧病变，颈部短缩畸形——翼状肩胛，因前锯肌麻痹致肩胛胸壁关节松驰，肩胛骨向后突起而成。

观察肩关节有无肿胀擦伤、水泡、瘢痕、窦道，皮肤颜色改变等，局部肿胀，且皮肤青紫瘀斑，多见于骨折、脱位。

肩关节肿胀，皮肤发红，多见于肩关节急性化脓性炎症，
皮肤紫暗，窦道——肩关节慢性化脓性炎症。

肩肌萎缩——肩部疾病的晚期，
肩周炎——肩肌萎缩，
肩部骨折，长期固定——肩部肌肉废用性萎缩，肩部神经损伤，肌肉麻痹，失去运动功能——肩肌神经性萎缩。

（2）肘部：正常的肘关节上臂的纵轴与前臂的纵轴在肘部形成一个外翻的携带角，男性为5°～10°，女性为10°～15°。

肘外翻畸形——肱骨髁上骨折复位不良形成发育型畸形，
肘内翻畸形——创伤中损伤了肱骨远端骨骺造成生长发育障碍，
肱骨髁上骨折复位不良——肱骨远端前倾角消失甚至骨折远端过伸——造成肘部后突畸形。

类风湿性关节炎时——肘部——梭形畸形。

肘关节的某一个局部出现肿胀——外伤造成的撕脱性骨折，
肱骨内上髁撕脱性骨折，肿胀多发生在肘内侧，肱骨外上髁骨折、桡骨头骨折，肿胀多发生在肘外侧，
尺骨鹰嘴骨折时，肿胀多出出在肘后方。

因肘关节炎症，引起关节内积液时，在早期表现为肘后尺骨鹰嘴两侧正常的凹陷消失，变得饱满，积液较多时，则肱挠关节也出现肿胀，
大量积液时，肘关节呈现半屈位，肿胀严重。

肘关节出现弥漫性肿胀，超出关节界线部位，多见于肘部骨折或严重的挤压伤。

（3）腕指部：正常的腕关节有轻度尺偏，10°～15°的背伸。

餐叉样畸形——桡骨远端伸直型骨折，骨折后远端向背侧移位，从侧面观察形如餐叉。

爪形手——前臂缺血性肌痉挛——臂丛神经或尺神经损伤——掌指关节过伸，无名指、小指不能向中间靠拢，且小鱼际肌骨间肌萎缩。

猿形手——尺神经和正中神经的合并损伤，表现为大鱼际肌，小鱼际肌萎缩，掌部的两个横弓消失，掌心变的扁平。

亦称铲形手，扁平手。

桡神经损伤——前臂伸肌麻痹，不能主动伸腕——正垂腕
锤状指——手指伸肌腱止点及止点附近断裂，或手指伸肌腱止点处发生撕脱骨折。

短指畸形，并指畸形，巨指畸形、缺指畸形、多指畸形——先天性遗传
匙状指甲——霉菌严重感染
杵状指甲——呼吸系统疾病或先天性心脏病。

腕部肿胀——关节内损伤或病变。

如：腕部挫伤，关节囊或韧带撕裂，腕骨骨折或月骨脱位。

腕部呈梭形肿胀，不红不热——腕关节结核，
双腕对称性肿胀，时肿时消——风湿性关节炎，
腕舟骨骨折——鼻烟窝的饱满肿胀。

（4）骨盆及髋部：望诊时，患者应取站立位，观察两侧髂前上棘、髂后上棘是否等高，
髂前上棘不等高——两侧下肢不等长继发骨盆倾斜所致。

髂后上棘不等高，一侧向上移位或向后突出——骶髂关节错位。

正常的腰椎部分有一个前凸弧度，
弧度消失——椎旁肌肉痉挛，
弧度明显加大——腹壁肌肉无力，髋部屈曲畸形先天椎体滑脱引起。

弧度明显加大，臀部明显后突，髋部屈曲——髋关节结核。

婴幼儿臀横纹不对称——先天性髋关节脱位，肌肉萎缩，下肢不等长，骨盆倾斜
髋关节的慢性疾病，使髋关节长期负重减少或运动障碍导致废用性肌萎缩。

小儿麻痹后遗症——臀部神经性肌萎缩。

髋部的前面，注意观察腹股沟是否对称，如一侧饱满肿胀，多提示髋关节肿胀，
如一侧出现凹陷空虚，多提示股骨头脱位或有严重的破坏。

髋内翻畸形时，可引起患侧下肢短缩，髋外翻外旋畸形时，则患侧下肢内收，外展受限并较健侧下肢为长。

（5）膝部：正常的膝关节有5°～10°的生理外翻角，伸直时，可以有0°～5°的过伸，佝偻病、脊髓灰质炎后遗症、骨折畸形愈合、骨骺发育异常等可使膝关节的外翻角改变，
超过15°时，形成外翻畸形，单侧外翻时为“Ｋ”型腿，双侧外翻，称为“Ｘ”型腿，
外翻角消失，形成小腿内翻畸形，两侧对称为“Ｏ”型腿。

膝关节滑膜炎、风湿性关节炎、膝关节结核、肿瘤——全膝关节的肿胀，如伴有局部皮肤发红，灼热而剧痛——膝关节急性化脓性炎。

●在上囊部位出现局限性包块，多为上滑囊炎，
●在胫骨结节处出现明显的肿块，多为胫骨结节骨骺炎。

●膝关节后侧的囊性肿块多为国窝囊肿，
●股骨下端或胫骨上端的内、外侧有局部隆突时，要注意是否为骨软骨瘤。

●膝关节半月板损伤，膝关节结核，腰椎间盘突出症，下肢骨折的长期固定——股四头肌的萎缩。

（6）踝部：踝关节常见的畸形有
●内翻足：足底向内翻转，行走时足背外侧缘着地，●外翻足：足底向外翻转，行走时足内侧缘着地；
●马蹄足：行走时足前部着地负重，足跟悬起，踝关节跖屈位，
●仰趾足：行走时足跟着地负重，前足仰起，踝关节保持背伸位；
●高弓足：足的纵弓异常升高，行走时足跟和跖骨头着地；
●扁平足：足纵弓塌陷变平，足跟外翻前足外展。

踝关节肿胀——踝部的外伤所引起，肿胀明显，早期踝前为主，进而发展为全关节的肿胀——内、外踝骨折或胫骨下端骨折。

肿胀形成缓慢——踝关节结核或骨性关节炎。

足母趾向外偏斜，合并第一跖骨内翻，第一、二跖骨间隙增宽，第一跖骨头内侧皮下有增厚的滑囊，为母外翻畸形，
●跖趾关节过伸，趾间关节屈曲，以第二趾为多见，为爪状趾。

●远端趾间关节屈曲畸形——锤状趾——患者因近端趾骨头处皮肤与鞋摩擦，易出现滑囊炎和痛性鸡眼。

●趾甲缘生长时嵌入软组织内称为“嵌甲”，多见于穿窄鞋或修剪趾甲角过深者，易引起疼痛和感染。

●外伤或骨膜炎时，易引起甲下骨疣，女性多于男性，以12-30岁人占多数，甲下骨疣可将趾骨顶起，趾甲逐渐变厚，疼痛加重。