肠系膜血管病变引起地急腹症(上)
肠系膜血管病变引起的急腹症肠系膜血管病变可因导致肠缺血或腹腔内出血而引起急腹症表现。
随着人口老龄化和血管疾病诊断水平的提高，对该病的认识逐渐增多。
本课件从分别对小肠的解剖和血运的生理、病理、以及肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉血栓形成、非阻塞性肠系膜缺血等疾病从临床表现、辅助检查、治疗等方面进行详细阐述，旨在促进肠系膜血管病变引起的各种急腹症在临床工作中得到更加合理而有效的诊治。
一、概述肠系膜血管病变可因导致肠缺血或腹腔内出血引起急腹症表现。
随着人口老龄化和血管疾病诊断水平的提高，对该病的认识逐渐增多。
这类疾病的病因较隐匿，起病较急，发展较快，病情危重，早期诊断困难，预后差，病死率高。
解剖基础：休息状态下，大约心搏出量的 1/5~1/4 通过四个动脉轴系输送到肠道。
包括（ 1 ）腹腔动脉；（ 2 ）肠系膜上动脉：起始于腹主动脉，呈锐角走行向下。
肠系膜有 6 ～ 15 个分支支配空肠和回肠，及右半结肠和横结肠的血运；（ 3 ）肠系膜下动脉：支配左半结肠；（ 4 ）痔上动脉和起始于髂动脉的下腹动脉分出的痔中动脉：是直肠供血的主要来源。
解析：肠系膜上动脉的解剖。
解析： Riolan 弓。
在肠系膜上动脉和肠系膜下动脉之间有一个正常的吻合弓，名叫 Riolan 弓。
通常情况下由于这条弓的存在，可以保证在肠系膜下动脉或者肠系膜下动脉起始部狭窄或闭塞时，血管能够经过这条动脉吻合弓到达相应的缺血区域。
小肠血运的生理：正常小肠的血供的生理状态是在平静情况下大约只有1/5的肠系膜毛细血管是开放的，因此小肠的毛细血管网是有很大的储备功能。
在正常情况下， 2 0 ～ 25% 血流可维持这些毛细血管的氧弥散，进餐后内脏循环明显增加，而在运动时循环血量则明显减少。
小肠缺血的病理：病理时，至少有两个以上肠系膜上动脉分支受累时，才会有小肠缺血的症状发生。
缺血早期，小肠粘膜下水肿充血，严重的微循环充血可伴有灶性上皮坏死和固有层变性，缺血继续则病变向粘膜下和肌层发展，最后，固有层完全坏死，上皮表面破裂及伪膜形成，继而坏死和变性。
单纯粘膜和粘膜下受损者，缺血纠正后可以完全愈合，粘膜变性可能持续数周甚至数月；病变波及肌层，愈合后形成纤维化，最终引起肠管狭窄。
所以一些病人当发生肠系膜缺血之后他的最终的情况经过保守治疗成功之后最终的演变有可能发生肠管的狭窄，并在日后的生活中造成肠梗阻。
肠缺血所致的肠黏膜屏障破坏会使细菌更加易于侵入肠黏膜的血管引起局部的感染，而细菌进入循环之后可以引起全身的感染，并引起全身炎症反应综合症和 DIC 。
解析：急性肠系膜缺血导致的一系列病理变化示意图。
急性肠缺血超过 6 小时，即发生不可逆肠坏死，因此应争取在发病 4 ～ 5 小时内，行明确诊断，必要时做血管造影。
造成急性广泛性小肠缺血的病因有：（ 1 ）肠系膜上动脉栓塞；（ 2 ）肠系膜上动脉血栓形成；（ 3 ）非血管阻塞性肠梗阻（ NOI ）；（ 4 ）门静脉和肠系膜上静脉血栓形成；（ 5 ）孤立性肠系膜上动脉夹层。
小肠的血运生理如何？二、肠系膜上动脉栓塞肠系膜上动脉栓塞主要的临床表现为三联征：（1）剧烈腹部绞痛，疼痛程度十分剧烈，并且迅速的由阵发性转为持续性；（2）伴有频繁的呕吐和腹泻；（3）伴有器质性心脏病。
这种疾病的早期症状比较明显，但是缺乏相应的体征，等到出现体征的时候已经发生肠坏死。
辅助检查：（ 1 ） WBC 升高， >15000/mm3 ，出现于后期，有时可出现于极早期；（ 2 ）血清谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸激酶增高，表明肠壁发生相应坏死；（ 3 ） X 线片病初期小肠无气体存在，称为“休克腹”，后期表现为肠麻痹；（ 4 ）动脉造影作为一个诊断的金标准，多普勒超声也作为一个初筛的一个重要手段。
解析：一例急性肠系膜上动脉栓塞病人的腹部平片，可以看到有肠管的扩张和积气。
解析：另外一例病人的立位腹平片，可以看到有多个气液平面，在片子的右侧和中部可以看到有胀气的肠袢影（僵袢征）。
解析：一例病人的 CT 片。
在不同的 CT 横断面可以看到肠系膜上动脉内的充盈缺损。
左侧片子是在病变上段的，可以看到肠系膜的上动脉和上静脉都是通畅的，脏器也是充盈的。
右侧图上可以看到肠系膜上动脉内有充盈缺损。
这例病人的肠系膜上动脉内有血栓，也可以看到少量的充盈缺损影。
解析：动脉造影情况下肠系膜上动脉栓塞的临床表现。
左图显示的是栓塞的动脉充盈缺损，呈杯口征；右图是局部放大的图像。
解析：造影见肠系膜上动脉主干及其分支内有充盈缺损。
治疗：（ 1 ）原发病的治疗：此类病人常有基础的原发病，如房颤、心肌梗塞、室壁瘤形成或有严重的动脉硬化，这些都可以成为栓子的来源，因此原发病的治疗十分重要，要积极治疗缺血性心脏病、心律失常，若有低血容量的表现要及时纠正等。
（ 2 ）病人出现急腹症时，要进行胃肠减压、输液、抗感染等治疗。
（ 3 ）药物解痉法：解痉药物可以使一些栓塞静脉的侧支开放，因此可以经导管给予妥拉苏林 25mg ，继而罂粟碱 30~60mg /hr ，维持 24 小时以上。
（4）溶栓抗凝疗法：对于肠系膜上动脉栓塞有一定的作用，若栓子来源陈旧，可能溶栓效果不理想。
常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、肝素、低分子肝素、低分子右旋糖酐等。
（5）手术治疗：对于存在肠坏死的可能的病人要积极进行开腹手术；对于明确诊断的肠系膜上动脉栓塞要积极的进行血栓切除手术；若开腹后发现肠袢已经坏死，应切除包括坏死肠袢上、下端各 15 ～ 30cm ，同时将已有栓塞的系膜一并切除，但是在肠切除过程中我们要注意尽量避免术后发生短肠综合征。
解析：一例肠系膜上动脉栓塞病例。
开腹探查可见缺血段的肠段颜色紫绀，肠管壁松驰没有蠕动，也缺乏弹性。
采用取栓管取栓时不可能把所有分支内的血栓都取尽，对于远端的分支内的血栓一般采用经过肠系膜上动脉插管直接灌注肝素盐水和尿激酶来溶解。
若取栓获得成功，可以看到原先局部发绀的血管出现色泽恢复和蠕动。
对于这部分挽救回来的肠管，因为它的生存还存在一定问题，应该有计划进行二次探查，一般在24 ～ 48 小时后进行。
若病人在24小时左右时出现了各种感染中毒性的表现，应及时开腹二次探查，术中可以看到有部分小肠已经坏死，这时就要切除掉坏死的肠段。
解析：切除坏死肠段之后进行了肠吻合术。
术后治疗：因为病人经过取栓之后会持续的发生再灌注损伤，容易导致大量的酸性代谢产物滞留，因此术后的治疗是非常重要的。
首先要维持水电解质平衡，纠正酸中毒；其次要对进行全胃肠外的营养支持；还应该联合使用广谱抗生素；预防和治疗多器官功能衰竭和 DIC 的发生；若取栓后发生严重的肝功能不全、肾功能不全等，必要时可以采用血浆置换或连续肾替代治疗；此外，抗凝治疗对于肠系膜血管病变的术后也非常重要。
三、肠系膜上动脉血栓形成肠系膜上动脉血栓形成多继发于肠系膜上动脉硬化，往往同时合并冠状动脉和外周动脉硬化，因为动脉硬化是一种全身性的疾病，它可以累及肠系膜上动脉，更容易累及心脑血管和下肢血管等。
病史中有慢性缺血的表现，如餐后腹痛、体重减轻、厌食等。
相对肠系膜上动脉栓塞而言，起病较缓，症状较轻，可以有突发的呕吐和腹泻，但腹痛可能不甚剧烈，可以逐渐出现腹胀、口渴、少尿和代谢性酸中毒。
在肠坏死和穿孔的时候可以有相应的腹膜炎症状和体征。
解析：左图可见在肠系膜上动脉造影时肠系膜上动脉的主干是闭塞的，远端没有显影；右图经过粗大的侧支使肠系膜上动脉的远端显影。
动脉造影是这类疾病的诊断的金标准。
治疗方法有：（ 1 ）选择性插管溶栓；（ 2 ）硬化内膜剥脱；（ 3 ）血运重建严重病例可以做旁路转流，对肠系膜血管重建；（ 4 ）发生肠坏死要将坏死肠管切除。
解析：介入情况下对于闭塞的肠系膜上动脉进行开通，经过球囊扩张后可以看到血管已经得到了开通，但是局部还留有狭窄。
解析：剥脱机化血栓及硬化内膜。
解析：血运重建的各种方法。
局部的补片成型对于狭窄段血管进行扩大；此外还可以对一部分病例狭窄段以远的血管进行动脉移植，或者把狭窄段已远的肠系膜上动脉直接吻合到腹主动脉或者髂总动脉上；对于一些动脉粥样硬化比较严重的病例可以对内脏血管开口部位的腹主动脉进行部分的内膜剥脱。
肠系膜上动脉血栓形成等的治疗方法是什么？四、非阻塞性肠系膜缺血（ NOI ）非阻塞性肠系膜缺血是一种由肠系膜上动脉痉挛引起的急性肠缺血，占急性肠系膜缺血的 20 ～ 30% ，死亡率超过 70% 。
病因可能与心力衰竭、休克、血容量减少等有关，肠系膜血管收缩、组织缺氧和缺血再灌注损伤均可引起肠系膜缺血。
此外，地高辛类药物可刺激肠系膜血管平滑肌收缩，这也是疾病一种可能的病因。
临床表现有：（ 1 ）腹痛，常较轻，甚至有 20 ～ 25% 的病人无腹痛；（ 2 ）不明原因的腹胀和胃肠道出血—早期表现；（ 3 ）发热、腹泻、恶心、呕吐和肠鸣音减弱；（ 4 ）广泛和局部压痛、反跳痛，若出现腹肌紧张提示肠壁全层坏死。
辅助检查：（ 1 ） WBC 升高，常超过 15´109/ L ，或伴有核左移；（ 2 ）可以出现血浓缩，血清和腹水的淀粉酶含量升高，可有高磷血症；（ 3 ）出现代谢性酸中毒，SGOT 、 LDH 、 CPK 升高提示肠管缺血和坏死不可逆转；（ 4 ）腹平片 20~60% 晚期患者出现肠梗阻、肠壁水肿、肠腔内积气。
动脉造影表现：（ 1 ）肠系膜动脉起始部狭窄；（ 2 ）肠系膜上动脉主干扩张和收缩交替出现；（ 3 ）肠系膜血管弓痉挛；（ 4 ）血管腔内充盈缺损。
内科治疗：此类病人常是在危重的情况下，如心衰或休克的状态下发生的，因此内科治疗十分重要。
（ 1 ）改善心脏功能，维持血流动力学稳定；（ 2 ）抗休克时慎用血管收缩药物和洋地黄类药物；（ 3 ）使用血管舒张剂降低心脏前、后负荷，解除血管痉挛；（ 4 ）在造影的情况下可以经导管注入罂粟碱等扩血管药物。
外科手术：如果出现白细胞升高、胃肠道出血、腹腔内积气，则应急诊剖腹探查；若坏死肠管界限清楚，可一期肠切除吻合，否则就应该将活力可疑的肠管外置，待确定肠管存活之后再二期手术。
本节课首先介绍了小肠的解剖，血运的生理和缺血病理；然后重点介绍了肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉血栓形成、非阻塞性肠系膜缺血等疾病的病因与机制、临床表现、辅助检查、治疗方法等，以促进上述三种疾病在临床上得到确切无误诊断。
该课件为推动临床上规范诊断和治疗肠系膜血管病变引起的各种急腹症起到积极作用。
急腹症诊断思路与方法
急腹症 是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生急剧的病理变化， 以急性腹痛为主要表现，同时伴有全身反应的一组临床综合 征。 急腹症具有起病急、变化快、危害大、病情重等特点 如果不能在第一时间对患者进行有效诊断，则会对患者生命 造成威胁。
急腹症的病因 涵盖外科、内科及妇儿科疾病。常由腹腔内、腹腔外器官疾病 或全身性疾病引起 从病理生理机制上看包括感染/炎症、机械梗阻（阻塞/扭转）、 穿孔/破裂/出血、血管病变、创伤等等， 最常见的是炎症和梗阻。
超声可用于急性阑尾炎、胆石症、急性胆囊炎、泌尿系结石、急性胰腺炎、腹腔内脓肿、 宫外孕、卵巢扭转等疾病的初步诊断。还有助于对腹主动脉瘤、动静脉瘘，动静脉血栓 形成或栓塞、血管畸形等的诊断，以及下腔静脉血管内容量的评估。
CT及MRI：虽然X线片及超声常作为首选检查，但当实质器官破裂出血、急性重症胆管炎、 重症胰腺炎、腹主动脉瘤、主动脉夹层等疾病或急需准确判断腹腔脏器病变的部位、范 围、程度时，应在病情允许下第一时间行腹部CT检查或结合使用MRI。
听诊：主要包括肠鸣音与腹部血管杂音，消化道出血、机械性肠梗阻往往可闻及肠鸣音活跃，一 旦出现肠鸣音消失，往往提示已经发生肠坏死或肠麻痹；中腹部的收缩期喷射性血管杂音常提示 腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。
触诊：包括腹壁紧张度、压痛及反跳痛、各脏器触诊、液波震颤等，当出现腹肌紧张、压痛及反 跳痛三联征时提示炎症感染至壁层腹膜。外科急腹症的腹膜刺激症较内科急腹症明显，有扩大倾 向，患者腹痛拒按，当出现Murphy征阳性时常提示存在急性胆囊炎，当出现麦氏点压痛及反跳痛 常提示急性阑尾炎。
一般来说，腹痛部位与病变脏器的位置是一致的。
（4）腹痛的性质和程度
疼痛性质往往代表病变性质。
绞痛即痉挛痛，其特点是起病急骤，初起疼痛剧烈，呈阵发性，中间有长短不等的缓解期。 一般是腔道阻塞后痉挛收缩的结果，它可以反映出梗阻的性质和程度。如果开始为绞痛， 后来转成持续性疼痛阵发性加重，多为在梗阻的基础上出现了血运的障碍。
急腹症的诊断和处理
肺炎或胸膜炎—除上腹痛以外，常有咳嗽、 气促及肺部罗音等症状
外科急腹症的特点 腹痛较重，且部位明确伴压痛而拒按 腹式呼吸常受限制或消失 明显的腹膜刺激征
内科病腹痛的特点 较轻，痛无定处不拒按 不伴腹式呼吸消失和腹膜刺激征
具体病例须注意特殊性 老年病人—腹痛可能很轻微，压痛与肌紧张 等也可能不明显细胞计数和体温 都可能不升高，甚至正常 幼儿—不严重的病变（如单纯阑尾炎）即可 引起明显的全身反应，有时高热， 白细胞也显著增高
穿孔部位—白色的纤维蛋白聚集最多之处，或有 大网膜包裹之处，多为穿孔部位
出血部位--打开腹腔吸出游离血液后，血液块聚集 最多之处，即为出血部位
脏器绞窄--有脏器绞窄者腹腔内常有血性积液，绞 窄的症状常为肿胀、发硬，呈紫红暗紫 甚至黑色
1 五．引起急腹症、急性腹部症状的其它疾
病（腹部以外器官病变引起或腹部病变是 其中的一个部分）
（5）腹痛的程度 腹痛的程度可反应腹内病变的轻重，但有个 体的差异。 功能性病变腹痛剧烈，而缺乏明显器质性改 变的体征。 病变组织坏死时，腹痛常不重。
急腹症的诊断—年龄与性别
3. 年龄与性别(age and sex)：
婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝
为多见。 儿童：蛔虫或嵌顿疝。 青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆
3、最后决定病变在哪个脏器 （1）根据腹痛和阳性体征的部位
病理性质+腹痛和体征的部位 急性炎症: 痛在右下腹为阑尾炎 痛在右上腹为胆囊炎 穿孔性腹膜炎: 痛先在上腹部者为胃十二指 肠穿孔 痛先在下腹部某点开始者为 肠穿孔 外伤性出血: 痛在左上腹为脾破裂，右上腹 肝破裂
（2）根据病变的某种特征 腔道急性梗阻: 伴有肠蠕动亢进者为肠梗阻 有黄疸者为胆道梗阻 有泌尿系症状及血尿者为尿路梗阻 阑尾炎: 常有转移性右下腹痛 回盲部肠套叠: 粘液血便，钡灌肠见杯状充盈缺损 胰腺炎: 血、尿检查淀粉酶显著增高在500单位以上 宫外孕破裂: 下腹痛伴有阴道流血现象 对某些病例做腹腔穿刺，有时也有助于诊断
急腹症
急腹症急腹症是一类以急性腹痛为突出表现的急性腹部疾病的总称，具有发病急、进展快、病情重，需要早期诊断和紧急处理的临床特点。
急诊症病因复杂，病情多变，一旦延误诊断、治疗护理不当，将会导致诸多并发症甚至死亡，因此，进行及时的病情评估和监护并采取正确的急救护理措施对患者的安危是十分重要的。
第一节概述一、腹痛病因大多数急腹症的病因来自于腹腔内病变，腹外邻近器官和代谢紊乱、毒素影响及神经性因素亦可导致腹痛，在进行病情评估与监护时，如了解腹痛病因和腹痛类型，对正确分析急腹症的严重程度有重要意义。
1、腹部病变①腹腔内炎症性病变，如急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性出血性坏死性肠炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性继发性腹膜炎、急性盆腔炎等；穿孔性病变，如胃十二指肠穿孔、胃癌穿孔、肠穿孔；出血性病变，如肝破裂、碑破裂、异位妊娠破裂等；梗阻性病变，如急性肠梗阻、胆道蛔虫病、胆道结石、肾结石等；绞窄性病变，如绞窄性肠梗阻、急性胃扭转、肠扭转、大网膜扭转、卵巢囊肿蒂扭转、妊娠子宫扭转等；②腹腔血管性病变，如急性肠系膜动脉栓塞、急性肠系膜静脉血栓形成、急性门静脉血栓形成、急性肝静脉血栓形成、腹主动脉瘤等；③支持组织的紧张与牵拉，如肝包膜张力的剧增，肠系膜或大网膜的牵拉等；④腹壁肌肉的损伤或炎症。
2、腹外邻近器官的病变胸腔病变，例如右侧肺炎、胸膜炎、肋间神经痛、急性心包炎、急性心肌梗死等常有上腹部的牵涉痛；腹膜后间隙病变，例如肾结石、输尿管结石的疼痛常在腹部两侧，向后腰、腹股沟及股内侧放射；胸腰椎病变，除脊柱的畸形与压痛外，有时疼痛在上腹部，并可因增加脊柱的屈曲度面加重。
3、新陈代谢紊乱与各种毒毒的影响糖尿病酸中毒、尿毒症、肝硬化晚期可出现腹痛；化学毒物如砷、铅中毒可引起腹痛；某些过敏性疾病，如腹型过敏性紫癜亦可发生腹痛。
4、神经源性与神经官能性脊髓结核、带状疱疹、末梢神经炎等器质性病变可表现腹痛症状；空腔脏器的痉挛，肠壁肌肉运动功能失调、腹型癫痫、癔病等亦可表现为腹痛。
肠系膜静脉血栓致小肠坏死误诊3例分析
肠系膜静脉血栓致小肠坏死误诊3例分析关键词肠系膜静脉血栓小肠坏死肠系膜静脉血栓形成（Mesenteric Venous Thrombosis，MVT），临床并不常见，加上临床医师对本病常缺乏认识，故诊断十分困难，因此，MVT很难在术前确诊。
由于病情进展引起绞窄性肠梗阻、肠坏死，病情严重，病死率高，是一种早期难以诊断的危重急腹症。
目前临床对该病还缺乏足够的认识，我们共收治自1996年7月～2011年4月AMVT患者3例，现总结分析如下。
病历资料例1：患者，女，63岁，因“持续性腹部隐痛7天，进行性加重2天”而入院。
该患者7前无明民诱因出现腹部隐痛，未进一步检查治疗。
2天前腹痛突然加重，呈持续性，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛无缓解。
发病以来无发热、寒战。
近2天未排便、排气。
入院查体：腹略膨隆，全腹轻压痛，以两侧为著，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。
患者病史不详。
血常规WBC 8.6×109>/sup>/L，N 0.78，HB 86g/L。
腹彩超见腹腔大量积气，肝胆未见异常，胰腺显示不清。
腹平片见肠管积气明显，肠腔内多个液平。
空腹血糖15.6mmol/L。
血尿淀粉酶正常。
入院诊断；急性肠梗阻。
经保守治疗2天，患者腹痛减轻，腹胀症状明显加重，肠鸣音消失，腹平片示腹内大量液气平面，遂转行剖腹探查，术中见小肠系膜血栓形成，大量小肠坏死，颜色深绿发黑。
腹腔内血性渗出液约1200ml，术中切除坏死部分小肠近100cm。
术后诊断：肠系膜静脉栓塞，小肠坏死。
例2：患者，男，65岁。
因阑尾切除术后5d伴腹痛、恶心、呕吐、腹胀，入院。
5天前，曾行阑尾切除术，术后病理报告：急性化脓性阑尾炎。
入院体检：T 39.0℃，P 120次/分，R 30次/分，BP 80/60mmHg。
神清，腹略膨隆，未见肠型及蠕动波。
右下腹见长约5cm术后切口，未拆线，无感染表现。
全腹压痛，腹肌紧张、反跳痛，以脐周为重。
急腹症概述
• 病人多有心肌梗塞或房颤病史，突发性腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐，发病 开始时腹痛的程度与腹部的体征不成比例，腹部轻压痛，肠鸣音活跃，随着 病变的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便，并 且迅速出现休克，X线片可见肠腔扩张，气液平面，但X线片也可能正常，血 管造影可明确诊断。若有腹膜炎体征出现，即使X线片正常，也应及时手术 ，或血管造影介入取栓，解除血管梗阻，防止肠坏死。
• 2、望、触、扣、听----物理查体 • 3、肠鸣音对诊断很重要，肠鸣音存在，即使亢进，说明肠
道血供仍好，肠壁未坏死，而肠鸣音消失则可能有肠坏死或 弥漫性腹膜炎如消化道穿孔引起的肠麻痹等较严重的情况； • 4、腹部触诊手法一定要轻柔，要先从不痛的部位开始；老 年、孕妇、儿童腹肌紧张即腹膜炎体征可不明显；必要时要 做肛检； • 5、要注意检查生命体征，如体温、血压、脉搏、呼吸，若 生命体征不稳定，如休克，立即就地抢救。
• 1、阑尾炎：在明确诊断阑尾炎前，不要给予止痛剂，否 则会改变病程演变，腹痛减轻或缓解，而诊断仍未明确。
• 2、憩室炎：多为老年人，多保守治疗，如有穿孔，则手 术。
• 3、胆囊炎：当胆囊颈部结石嵌顿、胆囊肿大，腹膜炎体 征明显，考虑有胆囊坏疽、穿孔；急性梗阻性化脓性胆管 炎，需手术治疗。
• 4、急性肠系膜淋巴结炎：青少年，发热，WBC偏高，右 下腹多见，也可左下腹，或双侧，保守治疗。
询问疼痛是绞痛、还是胀痛、刺痛、刀割样痛等，是无意
义的。
• 疼痛的伴随症状
• 4. 有无恶心、呕吐：可能是反射性呕吐，也可能是肠梗阻 的表现。
• 5. 有无腹泻或肛门停止排气、排便：鉴别有无肠炎、肠梗 阻，盆腔炎症、积血时也可有多次排便、里急后重感，但 大便量少。黑色血便可能为绞榨性肠梗阻、肠系膜血管栓 塞，肠坏死表现。
急腹症的诊断与鉴别诊断
急腹症的鉴别诊断
需要与以下内科疾病鉴别： 肺炎、胸膜炎、心肌梗塞、糖尿 病酸中毒、急性肾上腺功能衰竭、急 性肾功能衰竭、急性高钙血症、急性 血卟啉症、铅中毒、过敏性紫癜、胸 神经炎和压迫、带状疱疹、急性胃肠 炎等。
急腹症诊断的临床分析
一、急腹症诊断的临床分析 病史 体格检查 实验室检查 影像学检查
急腹症诊断的临床分析——病史——既往史
3. 既往史
原疾病史和手术史
急腹症诊断的临床分析——体格检查——全身和腹部检查
（二）体格检查
1. 全身情况：体温、脉搏、呼吸、血压 神志、体位、结膜苍白或巩膜黄染。 2. 腹部检查： 上至乳头连线，下至两侧腹股沟。 包括望、触、叩、听诊。
急腹症诊断的临床分析——体格检查——腹部检查
急腹症诊断的临床分析——病史——现病史——消化道症状（1）
（2）消化道症状 1）恶心、呕吐： 由于胃肠道疾病所致，故 呕吐常发生于腹痛后。
急腹症诊断的临床分析——病史——现病史——消化道症状（2）
①腹膜或肠系膜突然受到强烈刺激：
是由于神经反射引起，也称反射性呕 吐，多发生在腹痛早期，呕吐物为胃内容 物，如刺激减弱则呕吐停止；刺激增强呕 吐呈持续性，如急性胃肠穿孔、肠扭转。
急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——消化道症状（3）
② 空腔脏器梗阻，管腔内压力增高：
反射性呕吐：多见于绞痛发作时，如
胆绞痛、急性肠梗阻。
胃肠内容物逆行呕出：胃肠道梗阻部 位越高，呕吐时间越早，如幽门梗阻。
急腹症诊断的临床分析——病史——现病史——消化道症状（4）
③ 全身感染中毒：
毒素作用于中枢神经，如伴有 严重感染的肠坏死
胃十二指肠、肝胆胰的病变——中上腹 小肠、阑尾、右半结肠病变——脐周围 左半结肠、盆腔病变——中下腹
急腹症常见的症状体征
部位
一般来说最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位往往与病变的部位一致
1.上腹部：
（1）右上 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、 右膈下脓肿/ 右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎
3.下腹部 （1）右下 阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、
肠梗阻、肠结核、肠肿瘤 右输尿管结石 （2）下腹 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛
经等妇科疾病往往偏重于一侧 尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等
（3）左下 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌 左输尿管结石
2022/1/23
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炎症性病变: 常见于急性阑尾炎、急性胆囊炎等 。
（1）一般起病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续性。 （2）体温升高，血白细胞及中性粒细胞增高。 （3）有固定的压痛点，可伴反跳痛和肌紧张。
根据腹痛部位和性质，并结合病史和其他表现
及辅助检查等可明确诊断。
2022/1/23
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穿孔性病变:腹内空腔脏器的穿孔，如胃十二指肠溃
②对穿剌抽出的腹腔液需行颜色、混浊度、气味及涂片镜下 检查，以及淀粉酶、胆红素的测定和细菌培养等，对判断 病因有意义。
③当盆腔内疑有病变，如肿块、脓肿、渗液时，可经直肠或阴 道（已婚）穿剌检查
急腹症的鉴别诊断
1. 内科急腹症的特点 (1)一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。
(2)腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位不明。
阻发生绞窄时，胆道结石全并胆道感染等。
腹痛的程度：一般说来，腹痛程度反应了腹内病变的轻重，
肠系膜上动脉栓塞诊治2例病案汇报
肠系膜上动脉栓塞诊治2例病案汇报1. 引言1.1 病案背景肠系膜上动脉栓塞是一种较为常见的急性腹痛急腹症，常见于老年人。
本病是因为肠系膜上动脉或其分支的栓子阻塞而引起肠系膜上血管供血不足或中断，导致肠壁缺血、缺氧甚至坏死。
病因包括动脉粥样硬化、血液高凝状态、心房颤动、外伤等。
临床上症状多样，包括剧烈的腹痛、恶心呕吐、腹胀、肠鸣等，病情急重，预后差。
早期恶性肿瘤也会诱发本病。
肠系膜上动脉栓塞病例中，肠系膜上动脉栓塞疾病的严重程度往往由梗阻的程度、持续时间和部位决定，病变发展迅速，病情凶险，发病率较高。
且临床表现多样，给诊断和治疗带来困难。
加强对本病的了解和认识，对上述病例的诊治也具有重要参考价值。
1.2 病例特点病例特点：本研究共收集了2例肠系膜上动脉栓塞的患者病历资料。
第一例患者为男性，65岁，主要症状为腹痛、呕吐，伴有腹部明显膨隆；第二例患者为女性，50岁，主要症状为腹痛、恶心，查体发现腹部压痛明显。
两例患者均有明显的腹部症状，但具体的发病原因和病史略有不同。
第一例患者平时有高血压及糖尿病史，长期饮食不规律，体重超标；第二例患者则无明显慢性疾病史，生活方式较为健康。
两例患者均在发病后及时就诊，并接受了相应的治疗措施。
病例特点的比较将有助于我们更好地了解肠系膜上动脉栓塞的临床表现及特点，为后续的治疗和疗效评估提供参考依据。
2. 正文2.1 临床表现临床表现：两例患者均为中年男性，分别因腹痛和呕吐入院就诊。
患者1主要表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐，伴有明显的腹部压痛和肌紧张。
体温37.8℃，心率110次/分，血压140/90 mmHg。
患者2则表现为剧烈呕吐、腹部宽阔压痛，伴有明显腹膜刺激征。
体温38.5℃，心率120次/分，血压150/100 mmHg。
两例患者均出现明显的腹胀、胃肠蠕动减弱等症状，提示肠系膜上动脉栓塞可能。
患者1经验纳胃管引流、抗感染治疗和保守治疗后症状减轻，但仍有部分肠段无回潮现象。
外科急腹症的诊断和治疗
第四章 土方机械施工运用
52
2 ．运距条件 运距的大小是组织铲运机合理施工的主要因素，运距过短不能充
腹痛部位 可能疾病
上腹正中 腹膜炎 胰腺炎 十二指肠穿孔 心肌梗死
左上腹
脾破裂 脾梗塞 左下肺炎
季肋部
肾盂肾炎 肾绞痛 肾梗塞
急腹症鉴别诊断（2）
腹痛部位 可能疾病 腹痛部位 可能疾病
右下腹 阑尾炎 全腹或 胃肠炎
憩室炎 痛无定处 肠梗阻
宫外孕
缺血性肠炎
输卵管炎
炎性肠病
右下肺炎
肠系膜血管栓塞
后腹膜出血
2、恶心、呕吐
（1）刺激腹膜或肠系膜神经末梢； （2）空腔脏器梗阻； （3）毒素刺激延髓中枢。
3、其他方面
（1）发冷发热 （2）大便情况 （3）小便情况 （4）黄疸 （5）月经史 （6）既往史
（二）体征
１、全身
（１）一般情况：生命体征、体位 （２）眼：有无黄染 （３）胸部：除外心、 肺疾症 （４）阴囊及股部：有无疝的嵌顿
２、腹部：视、触、叩、听
３、直肠指诊和阴道检查
（三）辅检
1、血常规+出凝血时间; 2、尿常规; 3、肝功前三项、淀粉酶测定; 4、影像学检查： X线、超声; 5、腹腔穿刺; 6、泛影葡胺造影检查; 7、腹腔镜; 8、CT.
诊断性腹腔穿刺术
(四)分析判断
明确三个问题： 1、有无急腹症？ 2、病变在腹部哪一个器官？ 3、什么性质（炎症、梗阻、
A、转移性右下腹痛； B、右下腹压痛或腹肌紧张； C、恶心、呕吐 D、低热 E、中度WBC增高
急腹症的急救护理
右侧肩背部牵涉痛
战高热和黄疸）
上腹部持续性疼痛，伴左 肩或左侧腰背部束带状疼 痛，发病早期即伴恶心， 呕吐，腹胀。急性重症胰
腺炎可伴有休克症状。
肠梗阻，肠扭转时多为中 肠系膜血管栓塞或绞窄性 上腹疼痛，呈阵发性绞痛，肠梗阻时呈持续性胀痛， 随着病情进展科表现为持 呕吐物，肛门排出物和腹 续性疼痛，阵发性加剧， 腔穿刺液呈血性液体 伴呕吐，腹胀和肛门停止
辅助检查评估
（1）实验室检查 三大常规，生化和血黏度检查 血常规：腹腔内出血（血红蛋白和血细胞比容
降低）腹腔内感染（白细胞及中性升高） 尿常规：泌尿系疾病（红细胞）梗阻性黄疸
（尿胆红素为阳性） 粪常规：急性胃肠炎（大量红，白细胞）消化
道疾病（隐血试验呈阳性） 血，尿淀粉酶：增高见于急性胰腺炎 肝功能：胆道梗阻和急性胰腺炎常有肝功能损
会阴部放射；伴恶心，呕吐和肛门坠 胀感，阴道有不规则流血等，出血量 大者可先休克。
临床表现
内科急腹症 特点：现有发热后有腹 痛，腹痛多无固定部位
内科急腹症
类型
急性胃肠 心肌梗死 腹型过敏 大叶性肺
炎
性紫癜 炎
特点
上腹部或脐 周隐痛，胀 痛，绞痛， 伴有恶心， 呕吐，腹泻
和发热
部分心肌梗死 除皮肤紫癜 病员先表现为 外，以腹痛
腹痛相关的因素评估
（1）腹痛的性质 是突发性的剧痛，绞痛，刀割样疼痛 还是逐渐加重的钝痛或胀痛；是阵发 性疼痛还是持续性疼痛或持续性疼痛 伴阵发性加剧；有无放射痛或牵涉痛； 通常腹痛的性质能反映腹内脏器病变 的类型或性质。
阵发性疼痛和持续性疼痛的区别
类别
阵发性疼痛
持续性疼痛
特点
往往提示空腔脏器发生 多见于腹腔脏内脏缺血 梗阻或痉挛（急性胃肠 或炎性病变（麻痹性肠 炎，机械性肠梗阻或输 梗阻，急性胰腺炎等） 尿管结石等）；当阵发 性疼痛转变为持续性疼 痛伴阵发性加剧，往往 提示病情加重（嵌顿性