肠系膜血管病变引起的急腹症(上)

肠系膜血管病变引起的急腹症肠系膜血管病变可因导致肠缺血或腹腔内出血而引起急腹症表现。

随着人口老龄化和血管疾病诊断水平的提高，对该病的认识逐渐增多。

本课件从分别对小肠的解剖和血运的生理、病理、以及肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉血栓形成、非阻塞性肠系膜缺血等疾病从临床表现、辅助检查、治疗等方面进行详细阐述，旨在促进肠系膜血管病变引起的各种急腹症在临床工作中得到更加合理而有效的诊治。

一、概述肠系膜血管病变可因导致肠缺血或腹腔内出血引起急腹症表现。

随着人口老龄化和血管疾病诊断水平的提高，对该病的认识逐渐增多。

这类疾病的病因较隐匿，起病较急，发展较快，病情危重，早期诊断困难，预后差，病死率高。

解剖基础：休息状态下，大约心搏出量的1/5~1/4 通过四个动脉轴系输送到肠道。

包括（1 ）腹腔动脉；（2 ）肠系膜上动脉：起始于腹主动脉，呈锐角走行向下。

肠系膜有 6 ～15 个分支支配空肠和回肠，及右半结肠和横结肠的血运；（3 ）肠系膜下动脉：支配左半结肠；（4 ）痔上动脉和起始于髂动脉的下腹动脉分出的痔中动脉：是直肠供血的主要来源。

解析：肠系膜上动脉的解剖。

解析：Riolan 弓。

在肠系膜上动脉和肠系膜下动脉之间有一个正常的吻合弓，名叫Riolan 弓。

通常情况下由于这条弓的存在，可以保证在肠系膜下动脉或者肠系膜下动脉起始部狭窄或闭塞时，血管能够经过这条动脉吻合弓到达相应的缺血区域。

小肠血运的生理：正常小肠的血供的生理状态是在平静情况下大约只有1/5的肠系膜毛细血管是开放的，因此小肠的毛细血管网是有很大的储备功能。

在正常情况下，2 0 ～25% 血流可维持这些毛细血管的氧弥散，进餐后内脏循环明显增加，而在运动时循环血量则明显减少。

小肠缺血的病理：病理时，至少有两个以上肠系膜上动脉分支受累时，才会有小肠缺血的症状发生。

缺血早期，小肠粘膜下水肿充血，严重的微循环充血可伴有灶性上皮坏死和固有层变性，缺血继续则病变向粘膜下和肌层发展，最后，固有层完全坏死，上皮表面破裂及伪膜形成，继而坏死和变性。

单纯粘膜和粘膜下受损者，缺血纠正后可以完全愈合，粘膜变性可能持续数周甚至数月；病变波及肌层，愈合后形成纤维化，最终引起肠管狭窄。

所以一些病人当发生肠系膜缺血之后他的最终的情况经过保守治疗成功之后最终的演变有可能发生肠管的狭窄，并在日后的生活中造成肠梗阻。

肠缺血所致的肠黏膜屏障破坏会使细菌更加易于侵入肠黏膜的血管引起局部的感染，而细菌进入循环之后可以引起全身的感染，并引起全身炎症反应综合症和DIC 。

解析：急性肠系膜缺血导致的一系列病理变化示意图。

急性肠缺血超过 6 小时，即发生不可逆肠坏死，因此应争取在发病4 ～5 小时内，行明确诊断，必要时做血管造影。

造成急性广泛性小肠缺血的病因有：（1 ）肠系膜上动脉栓塞；（2 ）肠系膜上动脉血栓形成；（ 3 ）非血管阻塞性肠梗阻（NOI ）；（ 4 ）门静脉和肠系膜上静脉血栓形成；（5 ）孤立性肠系膜上动脉夹层。

小肠的血运生理如何？二、肠系膜上动脉栓塞肠系膜上动脉栓塞主要的临床表现为三联征：（1）剧烈腹部绞痛，疼痛程度十分剧烈，并且迅速的由阵发性转为持续性；（2）伴有频繁的呕吐和腹泻；（3）伴有器质性心脏病。

这种疾病的早期症状比较明显，但是缺乏相应的体征，等到出现体征的时候已经发生肠坏死。

辅助检查：（1 ）WBC 升高，>15000/mm3 ，出现于后期，有时可出现于极早期；（2 ）血清谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸激酶增高，表明肠壁发生相应坏死；（ 3 ）X 线片病初期小肠无气体存在，称为“休克腹”，后期表现为肠麻痹；（ 4 ）动脉造影作为一个诊断的金标准，多普勒超声也作为一个初筛的一个重要手段。

解析：一例急性肠系膜上动脉栓塞病人的腹部平片，可以看到有肠管的扩张和积气。

解析：另外一例病人的立位腹平片，可以看到有多个气液平面，在片子的右侧和中部可以看到有胀气的肠袢影（僵袢征）。

解析：一例病人的CT 片。

在不同的CT 横断面可以看到肠系膜上动脉内的充盈缺损。

左侧片子是在病变上段的，可以看到肠系膜的上动脉和上静脉都是通畅的，脏器也是充盈的。

右侧图上可以看到肠系膜上动脉内有充盈缺损。

这例病人的肠系膜上动脉内有血栓，也可以看到少量的充盈缺损影。

解析：动脉造影情况下肠系膜上动脉栓塞的临床表现。

左图显示的是栓塞的动脉充盈缺损，呈杯口征；右图是局部放大的图像。

解析：造影见肠系膜上动脉主干及其分支内有充盈缺损。

治疗：（1 ）原发病的治疗：此类病人常有基础的原发病，如房颤、心肌梗塞、室壁瘤形成或有严重的动脉硬化，这些都可以成为栓子的来源，因此原发病的治疗十分重要，要积极治疗缺血性心脏病、心律失常，若有低血容量的表现要及时纠正等。

（ 2 ）病人出现急腹症时，要进行胃肠减压、输液、抗感染等治疗。

（3 ）药物解痉法：解痉药物可以使一些栓塞静脉的侧支开放，因此可以经导管给予妥拉苏林25mg ，继而罂粟碱30~60mg /hr ，维持24 小时以上。

（4）溶栓抗凝疗法：对于肠系膜上动脉栓塞有一定的作用，若栓子来源陈旧，可能溶栓效果不理想。

常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、肝素、低分子肝素、低分子右旋糖酐等。

（5）手术治疗：对于存在肠坏死的可能的病人要积极进行开腹手术；对于明确诊断的肠系膜上动脉栓塞要积极的进行血栓切除手术；若开腹后发现肠袢已经坏死，应切除包括坏死肠袢上、下端各15 ～30cm ，同时将已有栓塞的系膜一并切除，但是在肠切除过程中我们要注意尽量避免术后发生短肠综合征。

解析：一例肠系膜上动脉栓塞病例。

开腹探查可见缺血段的肠段颜色紫绀，肠管壁松驰没有蠕动，也缺乏弹性。

采用取栓管取栓时不可能把所有分支内的血栓都取尽，对于远端的分支内的血栓一般采用经过肠系膜上动脉插管直接灌注肝素盐水和尿激酶来溶解。

若取栓获得成功，可以看到原先局部发绀的血管出现色泽恢复和蠕动。

对于这部分挽救回来的肠管，因为它的生存还存在一定问题，应该有计划进行二次探查，一般在24 ～48 小时后进行。

若病人在24小时左右时出现了各种感染中毒性的表现，应及时开腹二次探查，术中可以看到有部分小肠已经坏死，这时就要切除掉坏死的肠段。

解析：切除坏死肠段之后进行了肠吻合术。

术后治疗：因为病人经过取栓之后会持续的发生再灌注损伤，容易导致大量的酸性代谢产物滞留，因此术后的治疗是非常重要的。

首先要维持水电解质平衡，纠正酸中毒；其次要对进行全胃肠外的营养支持；还应该联合使用广谱抗生素；预防和治疗多器官功能衰竭和DIC 的发生；若取栓后发生严重的肝功能不全、肾功能不全等，必要时可以采用血浆置换或连续肾替代治疗；此外，抗凝治疗对于肠系膜血管病变的术后也非常重要。

三、肠系膜上动脉血栓形成肠系膜上动脉血栓形成多继发于肠系膜上动脉硬化，往往同时合并冠状动脉和外周动脉硬化，因为动脉硬化是一种全身性的疾病，它可以累及肠系膜上动脉，更容易累及心脑血管和下肢血管等。

病史中有慢性缺血的表现，如餐后腹痛、体重减轻、厌食等。

相对肠系膜上动脉栓塞而言，起病较缓，症状较轻，可以有突发的呕吐和腹泻，但腹痛可能不甚剧烈，可以逐渐出现腹胀、口渴、少尿和代谢性酸中毒。

在肠坏死和穿孔的时候可以有相应的腹膜炎症状和体征。

解析：左图可见在肠系膜上动脉造影时肠系膜上动脉的主干是闭塞的，远端没有显影；右图经过粗大的侧支使肠系膜上动脉的远端显影。

动脉造影是这类疾病的诊断的金标准。

治疗方法有：（1 ）选择性插管溶栓；（2 ）硬化内膜剥脱；（3 ）血运重建严重病例可以做旁路转流，对肠系膜血管重建；（4 ）发生肠坏死要将坏死肠管切除。

解析：介入情况下对于闭塞的肠系膜上动脉进行开通，经过球囊扩张后可以看到血管已经得到了开通，但是局部还留有狭窄。

解析：剥脱机化血栓及硬化内膜。

解析：血运重建的各种方法。

局部的补片成型对于狭窄段血管进行扩大；此外还可以对一部分病例狭窄段以远的血管进行动脉移植，或者把狭窄段已远的肠系膜上动脉直接吻合到腹主动脉或者髂总动脉上；对于一些动脉粥样硬化比较严重的病例可以对内脏血管开口部位的腹主动脉进行部分的内膜剥脱。

肠系膜上动脉血栓形成等的治疗方法是什么？四、非阻塞性肠系膜缺血（NOI ）非阻塞性肠系膜缺血是一种由肠系膜上动脉痉挛引起的急性肠缺血，占急性肠系膜缺血的20 ～30% ，死亡率超过70% 。

病因可能与心力衰竭、休克、血容量减少等有关，肠系膜血管收缩、组织缺氧和缺血再灌注损伤均可引起肠系膜缺血。

此外，地高辛类药物可刺激肠系膜血管平滑肌收缩，这也是疾病一种可能的病因。

临床表现有：（1 ）腹痛，常较轻，甚至有20 ～25% 的病人无腹痛；（2 ）不明原因的腹胀和胃肠道出血—早期表现；（3 ）发热、腹泻、恶心、呕吐和肠鸣音减弱；（4 ）广泛和局部压痛、反跳痛，若出现腹肌紧张提示肠壁全层坏死。

辅助检查：（ 1 ）WBC 升高，常超过15´109/ L ，或伴有核左移；（2 ）可以出现血浓缩，血清和腹水的淀粉酶含量升高，可有高磷血症；（3 ）出现代谢性酸中毒，SGOT 、LDH 、CPK 升高提示肠管缺血和坏死不可逆转；（ 4 ）腹平片20~60% 晚期患者出现肠梗阻、肠壁水肿、肠腔内积气。

动脉造影表现：（ 1 ）肠系膜动脉起始部狭窄；（ 2 ）肠系膜上动脉主干扩张和收缩交替出现；（ 3 ）肠系膜血管弓痉挛；（ 4 ）血管腔内充盈缺损。

内科治疗：此类病人常是在危重的情况下，如心衰或休克的状态下发生的，因此内科治疗十分重要。

（1 ）改善心脏功能，维持血流动力学稳定；（2 ）抗休克时慎用血管收缩药物和洋地黄类药物；（3 ）使用血管舒张剂降低心脏前、后负荷，解除血管痉挛；（ 4 ）在造影的情况下可以经导管注入罂粟碱等扩血管药物。

外科手术：如果出现白细胞升高、胃肠道出血、腹腔内积气，则应急诊剖腹探查；若坏死肠管界限清楚，可一期肠切除吻合，否则就应该将活力可疑的肠管外置，待确定肠管存活之后再二期手术。

本节课首先介绍了小肠的解剖，血运的生理和缺血病理；然后重点介绍了肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉血栓形成、非阻塞性肠系膜缺血等疾病的病因与机制、临床表现、辅助检查、治疗方法等，以促进上述三种疾病在临床上得到确切无误诊断。

该课件为推动临床上规范诊断和治疗肠系膜血管病变引起的各种急腹症起到积极作用。