肠系膜血管病变引起的急腹症(上)
肠系膜血管病变引起的急腹症肠系膜血管病变可因导致肠缺血或腹腔内出血而引起急腹症表现。
随着人口老龄化和血管疾病诊断水平的提高，对该病的认识逐渐增多。
本课件从分别对小肠的解剖和血运的生理、病理、以及肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉血栓形成、非阻塞性肠系膜缺血等疾病从临床表现、辅助检查、治疗等方面进行详细阐述，旨在促进肠系膜血管病变引起的各种急腹症在临床工作中得到更加合理而有效的诊治。
一、概述肠系膜血管病变可因导致肠缺血或腹腔内出血引起急腹症表现。
随着人口老龄化和血管疾病诊断水平的提高，对该病的认识逐渐增多。
这类疾病的病因较隐匿，起病较急，发展较快，病情危重，早期诊断困难，预后差，病死率高。
解剖基础：休息状态下，大约心搏出量的1/5~1/4 通过四个动脉轴系输送到肠道。
包括（1 ）腹腔动脉；（2 ）肠系膜上动脉：起始于腹主动脉，呈锐角走行向下。
肠系膜有 6 ～15 个分支支配空肠和回肠，及右半结肠和横结肠的血运；（3 ）肠系膜下动脉：支配左半结肠；（4 ）痔上动脉和起始于髂动脉的下腹动脉分出的痔中动脉：是直肠供血的主要来源。
解析：肠系膜上动脉的解剖。
解析：Riolan 弓。
在肠系膜上动脉和肠系膜下动脉之间有一个正常的吻合弓，名叫Riolan 弓。
通常情况下由于这条弓的存在，可以保证在肠系膜下动脉或者肠系膜下动脉起始部狭窄或闭塞时，血管能够经过这条动脉吻合弓到达相应的缺血区域。
小肠血运的生理：正常小肠的血供的生理状态是在平静情况下大约只有1/5的肠系膜毛细血管是开放的，因此小肠的毛细血管网是有很大的储备功能。
在正常情况下，2 0 ～25% 血流可维持这些毛细血管的氧弥散，进餐后内脏循环明显增加，而在运动时循环血量则明显减少。
小肠缺血的病理：病理时，至少有两个以上肠系膜上动脉分支受累时，才会有小肠缺血的症状发生。
缺血早期，小肠粘膜下水肿充血，严重的微循环充血可伴有灶性上皮坏死和固有层变性，缺血继续则病变向粘膜下和肌层发展，最后，固有层完全坏死，上皮表面破裂及伪膜形成，继而坏死和变性。
单纯粘膜和粘膜下受损者，缺血纠正后可以完全愈合，粘膜变性可能持续数周甚至数月；病变波及肌层，愈合后形成纤维化，最终引起肠管狭窄。
所以一些病人当发生肠系膜缺血之后他的最终的情况经过保守治疗成功之后最终的演变有可能发生肠管的狭窄，并在日后的生活中造成肠梗阻。
肠缺血所致的肠黏膜屏障破坏会使细菌更加易于侵入肠黏膜的血管引起局部的感染，而细菌进入循环之后可以引起全身的感染，并引起全身炎症反应综合症和DIC 。
解析：急性肠系膜缺血导致的一系列病理变化示意图。
急性肠缺血超过 6 小时，即发生不可逆肠坏死，因此应争取在发病4 ～5 小时内，行明确诊断，必要时做血管造影。
造成急性广泛性小肠缺血的病因有：（1 ）肠系膜上动脉栓塞；（2 ）肠系膜上动脉血栓形成；（ 3 ）非血管阻塞性肠梗阻（NOI ）；（ 4 ）门静脉和肠系膜上静脉血栓形成；（5 ）孤立性肠系膜上动脉夹层。
小肠的血运生理如何？二、肠系膜上动脉栓塞肠系膜上动脉栓塞主要的临床表现为三联征：（1）剧烈腹部绞痛，疼痛程度十分剧烈，并且迅速的由阵发性转为持续性；（2）伴有频繁的呕吐和腹泻；（3）伴有器质性心脏病。
这种疾病的早期症状比较明显，但是缺乏相应的体征，等到出现体征的时候已经发生肠坏死。
辅助检查：（1 ）WBC 升高，>15000/mm3 ，出现于后期，有时可出现于极早期；（2 ）血清谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸激酶增高，表明肠壁发生相应坏死；（ 3 ）X 线片病初期小肠无气体存在，称为“休克腹”，后期表现为肠麻痹；（ 4 ）动脉造影作为一个诊断的金标准，多普勒超声也作为一个初筛的一个重要手段。
解析：一例急性肠系膜上动脉栓塞病人的腹部平片，可以看到有肠管的扩张和积气。
解析：另外一例病人的立位腹平片，可以看到有多个气液平面，在片子的右侧和中部可以看到有胀气的肠袢影（僵袢征）。
解析：一例病人的CT 片。
在不同的CT 横断面可以看到肠系膜上动脉内的充盈缺损。
左侧片子是在病变上段的，可以看到肠系膜的上动脉和上静脉都是通畅的，脏器也是充盈的。
右侧图上可以看到肠系膜上动脉内有充盈缺损。
这例病人的肠系膜上动脉内有血栓，也可以看到少量的充盈缺损影。
解析：动脉造影情况下肠系膜上动脉栓塞的临床表现。
左图显示的是栓塞的动脉充盈缺损，呈杯口征；右图是局部放大的图像。
解析：造影见肠系膜上动脉主干及其分支内有充盈缺损。
治疗：（1 ）原发病的治疗：此类病人常有基础的原发病，如房颤、心肌梗塞、室壁瘤形成或有严重的动脉硬化，这些都可以成为栓子的来源，因此原发病的治疗十分重要，要积极治疗缺血性心脏病、心律失常，若有低血容量的表现要及时纠正等。
（ 2 ）病人出现急腹症时，要进行胃肠减压、输液、抗感染等治疗。
（3 ）药物解痉法：解痉药物可以使一些栓塞静脉的侧支开放，因此可以经导管给予妥拉苏林25mg ，继而罂粟碱30~60mg /hr ，维持24 小时以上。
（4）溶栓抗凝疗法：对于肠系膜上动脉栓塞有一定的作用，若栓子来源陈旧，可能溶栓效果不理想。
常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、肝素、低分子肝素、低分子右旋糖酐等。
（5）手术治疗：对于存在肠坏死的可能的病人要积极进行开腹手术；对于明确诊断的肠系膜上动脉栓塞要积极的进行血栓切除手术；若开腹后发现肠袢已经坏死，应切除包括坏死肠袢上、下端各15 ～30cm ，同时将已有栓塞的系膜一并切除，但是在肠切除过程中我们要注意尽量避免术后发生短肠综合征。
解析：一例肠系膜上动脉栓塞病例。
开腹探查可见缺血段的肠段颜色紫绀，肠管壁松驰没有蠕动，也缺乏弹性。
采用取栓管取栓时不可能把所有分支内的血栓都取尽，对于远端的分支内的血栓一般采用经过肠系膜上动脉插管直接灌注肝素盐水和尿激酶来溶解。
若取栓获得成功，可以看到原先局部发绀的血管出现色泽恢复和蠕动。
对于这部分挽救回来的肠管，因为它的生存还存在一定问题，应该有计划进行二次探查，一般在24 ～48 小时后进行。
若病人在24小时左右时出现了各种感染中毒性的表现，应及时开腹二次探查，术中可以看到有部分小肠已经坏死，这时就要切除掉坏死的肠段。
解析：切除坏死肠段之后进行了肠吻合术。
术后治疗：因为病人经过取栓之后会持续的发生再灌注损伤，容易导致大量的酸性代谢产物滞留，因此术后的治疗是非常重要的。
首先要维持水电解质平衡，纠正酸中毒；其次要对进行全胃肠外的营养支持；还应该联合使用广谱抗生素；预防和治疗多器官功能衰竭和DIC 的发生；若取栓后发生严重的肝功能不全、肾功能不全等，必要时可以采用血浆置换或连续肾替代治疗；此外，抗凝治疗对于肠系膜血管病变的术后也非常重要。
三、肠系膜上动脉血栓形成肠系膜上动脉血栓形成多继发于肠系膜上动脉硬化，往往同时合并冠状动脉和外周动脉硬化，因为动脉硬化是一种全身性的疾病，它可以累及肠系膜上动脉，更容易累及心脑血管和下肢血管等。
病史中有慢性缺血的表现，如餐后腹痛、体重减轻、厌食等。
相对肠系膜上动脉栓塞而言，起病较缓，症状较轻，可以有突发的呕吐和腹泻，但腹痛可能不甚剧烈，可以逐渐出现腹胀、口渴、少尿和代谢性酸中毒。
在肠坏死和穿孔的时候可以有相应的腹膜炎症状和体征。
解析：左图可见在肠系膜上动脉造影时肠系膜上动脉的主干是闭塞的，远端没有显影；右图经过粗大的侧支使肠系膜上动脉的远端显影。
动脉造影是这类疾病的诊断的金标准。
治疗方法有：（1 ）选择性插管溶栓；（2 ）硬化内膜剥脱；（3 ）血运重建严重病例可以做旁路转流，对肠系膜血管重建；（4 ）发生肠坏死要将坏死肠管切除。
解析：介入情况下对于闭塞的肠系膜上动脉进行开通，经过球囊扩张后可以看到血管已经得到了开通，但是局部还留有狭窄。
解析：剥脱机化血栓及硬化内膜。
解析：血运重建的各种方法。
局部的补片成型对于狭窄段血管进行扩大；此外还可以对一部分病例狭窄段以远的血管进行动脉移植，或者把狭窄段已远的肠系膜上动脉直接吻合到腹主动脉或者髂总动脉上；对于一些动脉粥样硬化比较严重的病例可以对内脏血管开口部位的腹主动脉进行部分的内膜剥脱。
肠系膜上动脉血栓形成等的治疗方法是什么？四、非阻塞性肠系膜缺血（NOI ）非阻塞性肠系膜缺血是一种由肠系膜上动脉痉挛引起的急性肠缺血，占急性肠系膜缺血的20 ～30% ，死亡率超过70% 。
病因可能与心力衰竭、休克、血容量减少等有关，肠系膜血管收缩、组织缺氧和缺血再灌注损伤均可引起肠系膜缺血。
此外，地高辛类药物可刺激肠系膜血管平滑肌收缩，这也是疾病一种可能的病因。
临床表现有：（1 ）腹痛，常较轻，甚至有20 ～25% 的病人无腹痛；（2 ）不明原因的腹胀和胃肠道出血—早期表现；（3 ）发热、腹泻、恶心、呕吐和肠鸣音减弱；（4 ）广泛和局部压痛、反跳痛，若出现腹肌紧张提示肠壁全层坏死。
辅助检查：（ 1 ）WBC 升高，常超过15´109/ L ，或伴有核左移；（2 ）可以出现血浓缩，血清和腹水的淀粉酶含量升高，可有高磷血症；（3 ）出现代谢性酸中毒，SGOT 、LDH 、CPK 升高提示肠管缺血和坏死不可逆转；（ 4 ）腹平片20~60% 晚期患者出现肠梗阻、肠壁水肿、肠腔内积气。
动脉造影表现：（ 1 ）肠系膜动脉起始部狭窄；（ 2 ）肠系膜上动脉主干扩张和收缩交替出现；（ 3 ）肠系膜血管弓痉挛；（ 4 ）血管腔内充盈缺损。
内科治疗：此类病人常是在危重的情况下，如心衰或休克的状态下发生的，因此内科治疗十分重要。
（1 ）改善心脏功能，维持血流动力学稳定；（2 ）抗休克时慎用血管收缩药物和洋地黄类药物；（3 ）使用血管舒张剂降低心脏前、后负荷，解除血管痉挛；（ 4 ）在造影的情况下可以经导管注入罂粟碱等扩血管药物。
外科手术：如果出现白细胞升高、胃肠道出血、腹腔内积气，则应急诊剖腹探查；若坏死肠管界限清楚，可一期肠切除吻合，否则就应该将活力可疑的肠管外置，待确定肠管存活之后再二期手术。
本节课首先介绍了小肠的解剖，血运的生理和缺血病理；然后重点介绍了肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉血栓形成、非阻塞性肠系膜缺血等疾病的病因与机制、临床表现、辅助检查、治疗方法等，以促进上述三种疾病在临床上得到确切无误诊断。
该课件为推动临床上规范诊断和治疗肠系膜血管病变引起的各种急腹症起到积极作用。
急腹症的诊断和处理
胆囊炎、胆石症多见。 男性：胃十二指肠穿孔多见。
急腹症的诊断—既往史
4. 既往史(previous illness) ✓ 胃十二指肠穿孔多有溃疡史。 ✓ 胆囊炎、胆石症、阑尾炎等有过去发作史。 ✓ 粘连性肠梗阻多有腹部手术史。
急腹症的诊断—体格检查
心绞痛—上腹或“心窝部”疼痛外，常有明显 的心脏病体征
肺炎或胸膜炎—除上腹痛以外，常有咳嗽、 气促及肺部罗音等症状
外科急腹症的特点 腹痛较重，且部位明确伴压痛而拒按 腹式呼吸常受限制或消失 明显的腹膜刺激征
内科病腹痛的特点 较轻，痛无定处不拒按 不伴腹式呼吸消失和腹膜刺激征
具体病例须注意特殊性 老年病人—腹痛可能很轻微，压痛与肌紧张 等也可能不明显细胞计数和体温 都可能不升高，甚至正常 幼儿—不严重的病变（如单纯阑尾炎）即可 引起明显的全身反应，有时高热， 白细胞也显著增高
特点: 感觉敏锐 定位准确 持续性 常伴有固定压痛和肌紧张
腹痛的机理
牵涉痛 躯干性牵涉痛：一部位神经末梢感受器神经根经 同一神经根的另一神经分支传出 另一部位疼痛。 内脏性牵涉痛：内脏刺激→内脏神经内脏反射→ 恶心呕吐→内脏运动反射的反射 弧→腹壁肌肉反射性收缩→躯干 性牵涉痛
腹痛的机理
腹痛的诱因：油腻、饮酒、饱食、剧烈活动、驱虫 不当等。
腹痛发生的缓急：由轻逐渐加重多为炎症性病变， 突然加重或迅速恶化为实质性脏器 破裂、空腔脏器穿孔、梗阻、扭转等。
腹痛的机理
腹痛的部位：腹痛开始或最显著的部位往往与病 变部位一致。
腹痛的性质：持续性腹痛：炎症、血液及内容物。 阵发性腹痛：多为空腔脏器平滑肌 痉挛或梗阻结石、蛔虫等）。 持续性腹痛阵发性加剧：空腔脏器 炎症与梗阻并存。
急腹症诊断思路与方法
急腹症 是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生急剧的病理变化， 以急性腹痛为主要表现，同时伴有全身反应的一组临床综合 征。 急腹症具有起病急、变化快、危害大、病情重等特点 如果不能在第一时间对患者进行有效诊断，则会对患者生命 造成威胁。
急腹症的病因 涵盖外科、内科及妇儿科疾病。常由腹腔内、腹腔外器官疾病 或全身性疾病引起 从病理生理机制上看包括感染/炎症、机械梗阻（阻塞/扭转）、 穿孔/破裂/出血、血管病变、创伤等等， 最常见的是炎症和梗阻。
超声可用于急性阑尾炎、胆石症、急性胆囊炎、泌尿系结石、急性胰腺炎、腹腔内脓肿、 宫外孕、卵巢扭转等疾病的初步诊断。还有助于对腹主动脉瘤、动静脉瘘，动静脉血栓 形成或栓塞、血管畸形等的诊断，以及下腔静脉血管内容量的评估。
CT及MRI：虽然X线片及超声常作为首选检查，但当实质器官破裂出血、急性重症胆管炎、 重症胰腺炎、腹主动脉瘤、主动脉夹层等疾病或急需准确判断腹腔脏器病变的部位、范 围、程度时，应在病情允许下第一时间行腹部CT检查或结合使用MRI。
听诊：主要包括肠鸣音与腹部血管杂音，消化道出血、机械性肠梗阻往往可闻及肠鸣音活跃，一 旦出现肠鸣音消失，往往提示已经发生肠坏死或肠麻痹；中腹部的收缩期喷射性血管杂音常提示 腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。
触诊：包括腹壁紧张度、压痛及反跳痛、各脏器触诊、液波震颤等，当出现腹肌紧张、压痛及反 跳痛三联征时提示炎症感染至壁层腹膜。外科急腹症的腹膜刺激症较内科急腹症明显，有扩大倾 向，患者腹痛拒按，当出现Murphy征阳性时常提示存在急性胆囊炎，当出现麦氏点压痛及反跳痛 常提示急性阑尾炎。
一般来说，腹痛部位与病变脏器的位置是一致的。
（4）腹痛的性质和程度
疼痛性质往往代表病变性质。
绞痛即痉挛痛，其特点是起病急骤，初起疼痛剧烈，呈阵发性，中间有长短不等的缓解期。 一般是腔道阻塞后痉挛收缩的结果，它可以反映出梗阻的性质和程度。如果开始为绞痛， 后来转成持续性疼痛阵发性加重，多为在梗阻的基础上出现了血运的障碍。
急性腹痛病例
妊娠期患者
与妊娠有关：胎盘早剥、子宫破裂、先兆子痫毒血症，HELLP综 合征等
与妊娠无关：症状及体征可能会因为妊娠期的原因而发生变化
高危人群（2）
免疫力低下的患者（包括艾滋病患者）
小肠结肠炎，伴有大量腹泻及明显脱水 可因巨细胞病毒引起的大肠穿孔 可因Kaposis 肉瘤、淋巴瘤或非典型分枝杆菌病引起的肠梗阻 可因巨细胞病毒或隐孢子虫引起的胆道疾患 某些抗病毒药可产生致命性胰腺炎
高危征象（2）
腹膜炎的征象
外科急腹症的核心环节，也是急性腹痛患者病 情危重的一个重要标志
体检可以发现患者腹式呼吸减弱或消失，出现 压痛、反跳痛和腹肌紧张
压痛和反跳痛始终存在，常遍及全腹而以原发 病灶部位最为显著。而腹肌紧张程度则随病因 和病人全身情况的不同而有轻重不一
高危征象（3）
腹胀
血管病变：患者多有动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病史， 起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，早期症 状与腹部体征不符，晚期可出现中毒性休克等表现。CTA、 选择性肠系膜动脉造影等有助于诊断
动态观察
对诊断一时尚难明确或有待鉴别的病例，情况允许者，可 行动态观察，进一步搜集诊断资料
观察期间给予适当治疗，如禁食、输液、胃肠减压、抗炎 等处理
急性心梗、急性心包炎
铅或铊中毒、尿毒症、急性血卟啉 病、糖尿病酮症酸中毒、腹型过敏 性紫癜、腹型癫痫、神经性腹痛等
定因诊断
感染/炎症：起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性；病变部 位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，可随病变加 重而扩展范围；严重时出现感染中毒性休克表现；体温升 高，脉搏加快，白细胞总数和中性粒细胞均增高
变态反应及结缔组织病 腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、结缔组织病
急性肠系膜上动脉栓塞所致急腹症的诊断与治疗
Ｍ Ｅ ＮＴ Ｉ ＴＥ Ｙ Ｍ ＢＯＬＳ ＳＥ ＥＲ Ｃ ＡＲ Ｒ Ｅ ＩＭ
Ｊａ ｉｎ．ＭＡ Ｊ ｉ
【 摘 要】 目的 探讨急性肠 系 膜上动脉栓塞所致急腹症的诊断与治疗。方法
资料 进行 回顾性分析。结果 率高。结论
对收治的 １ ５例临床
该病多为高龄 ， 常伴有 心血管疾病 ， 早期诊 断 困难 ， 当发 生绞 窄性肠梗 阻 ， 死 病
充分认识该病 ， 重视病 史采 集， 严密观察病情变化 ， 是早期诊 断和成功 治疗该病 的关键 。
维普资讯
现代 医院 ２０ ０ ８年 ３月第 ８卷第 ３期
专 业 技 术 篇
Ｍｏｅ Ｈ ｓｉｌ ｒ ０ ８Ｖ ｌ ｏ３ ｄｍ ｏｐｔ ０ ｏ ８Ｎ ａ Ｍａ ２
急性肠系膜上 动脉 栓塞所 致急腹症的诊 断与治疗
吴 坚 马 戟
阻性左半结肠癌 的应用是安 全可行 的。
参 考 文 献
［ ］ 周立新． １ 大肠 癌并发 梗阻穿孔 的急诊手术处 理 ［ ］ 医师进修 Ｊ．
杂志 ，９ ９ ２ （ ）４ ． １９ ，２ １ ：４
［ ］ ｓＯ Ａ ＬＲ，Ｆ Ａ Ｚ Ｎ Ｔ Ｎ ＳＲ Ｍ Ｐ Ｏ ｒ ａ ｅｕ ２ ＪＤ Ｈ Ｒ Ｎ Ｅ ， Ｙ Ｔ Ｏ ．Ｐｉ ｒ ｖｒ ｓ ｍ ｙ ｓ
ｓ ｎｅ ￥ｃ ｎ ｏ ａｕ ｓ ｕｔ ｇ ｌ ｅｔ ｒ ｎｍ ［ ］ Ｂ ｔ ｇｄｒ ｅｉ ｒ ｃｔ ｏ ｔ ｃ ｎ ｏ ｃ ｃ ｃ ｏ ａ Ｊ ． ｒ ｉ ｅ ｏ ｆ ｅ ｂｒ ｉ ｃｎ ａ ａ ｉ ｌ Ｊ
道以下。
急腹症概述
• 病人多有心肌梗塞或房颤病史，突发性腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐，发病 开始时腹痛的程度与腹部的体征不成比例，腹部轻压痛，肠鸣音活跃，随着 病变的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便，并 且迅速出现休克，X线片可见肠腔扩张，气液平面，但X线片也可能正常，血 管造影可明确诊断。若有腹膜炎体征出现，即使X线片正常，也应及时手术 ，或血管造影介入取栓，解除血管梗阻，防止肠坏死。
• 2、望、触、扣、听----物理查体 • 3、肠鸣音对诊断很重要，肠鸣音存在，即使亢进，说明肠
道血供仍好，肠壁未坏死，而肠鸣音消失则可能有肠坏死或 弥漫性腹膜炎如消化道穿孔引起的肠麻痹等较严重的情况； • 4、腹部触诊手法一定要轻柔，要先从不痛的部位开始；老 年、孕妇、儿童腹肌紧张即腹膜炎体征可不明显；必要时要 做肛检； • 5、要注意检查生命体征，如体温、血压、脉搏、呼吸，若 生命体征不稳定，如休克，立即就地抢救。
• 1、阑尾炎：在明确诊断阑尾炎前，不要给予止痛剂，否 则会改变病程演变，腹痛减轻或缓解，而诊断仍未明确。
• 2、憩室炎：多为老年人，多保守治疗，如有穿孔，则手 术。
• 3、胆囊炎：当胆囊颈部结石嵌顿、胆囊肿大，腹膜炎体 征明显，考虑有胆囊坏疽、穿孔；急性梗阻性化脓性胆管 炎，需手术治疗。
• 4、急性肠系膜淋巴结炎：青少年，发热，WBC偏高，右 下腹多见，也可左下腹，或双侧，保守治疗。
询问疼痛是绞痛、还是胀痛、刺痛、刀割样痛等，是无意
义的。
• 疼痛的伴随症状
• 4. 有无恶心、呕吐：可能是反射性呕吐，也可能是肠梗阻 的表现。
• 5. 有无腹泻或肛门停止排气、排便：鉴别有无肠炎、肠梗 阻，盆腔炎症、积血时也可有多次排便、里急后重感，但 大便量少。黑色血便可能为绞榨性肠梗阻、肠系膜血管栓 塞，肠坏死表现。
急腹症的诊断及治疗
压痛—病变部位 肌紧张—腹膜炎体征：
轻度—早期炎症、出血 明显—细菌感染炎症
高度—板样硬—化学刺激
反跳痛—腹膜反应 肝、脾肿物 异常搏动—血管瘤
第十四页，共77页。
腹部叩诊
肝浊音界：缩小—气腹征 移动性浊音—腹腔积液
鼓音—肠腔胀气
腹部听诊
肠鸣音：活跃、高调、气过水声—机械肠梗阻 消失—麻痹性肠梗阻
3、内出血征象。
4、腹膜炎。 5、腹穿可抽出脓液或消化道内容物或不凝固血液。 6、X线：膈下游离气体、内脏移位、阴影 扩大或消失。 7、B超对实质脏器损伤及损伤程度有诊断价值。
代表性疾病：
实质脏器破裂、空腔脏器破裂以及大血管损伤等。
第二十二页，共77页。
7.肿瘤性急腹症：
腹腔肿瘤病人的腹痛是恶性肿瘤的晚期症状。空腔脏器 因肿瘤已侵犯到壁腹膜、肠系膜根部或已并发梗阻或穿孔 而致腹痛；实质性脏器的恶性肿瘤则为侵犯到腹膜或腹膜 后神经丛所致。 特点：腹痛呈顽固性。 8.功能性紊乱、全身性疾病及中毒所致的急腹症
， 危害大
早期诊断 — 重要性
诊断依据：详细病史+细心体检
诊断证据：实验室资料+影像学检查+综合
分析判断+鉴别诊断
第六页，共77页。
病史
腹痛：
发病诱因：油腻食物—胆道疾病
暴食饮酒—胰腺疾病 饱食后—溃疡病穿孔 剧烈运动—肠扭转
发病部位：部位与病变病理及解剖相关
全腹—脏器破裂穿孔 转移性—急性阑尾炎 放射性：肩背部—肝胆胰病
膀胱结石
第九页，共77页。
发病急缓：缓慢加重：炎性病变
突发恶化：脏器破裂、扭转、绞窄
疼痛性质：持续性、钝痛、隐痛—炎症
急腹症考试试题
急腹症考试试题急腹症考试试题1. 什么是急腹症？急腹症是指突然发生的腹部疼痛，可能是由于腹腔内脏器官的急性炎症、损伤、梗阻或出血等引起的。
急腹症是一种常见的急诊情况，需要迅速诊断和治疗，以避免严重的并发症。
2. 急腹症的常见病因有哪些？急腹症的病因多种多样，常见的包括阑尾炎、胆囊炎、胆石症、肠梗阻、胃溃疡穿孔、急性胰腺炎等。
此外，腹腔内脏器官的损伤、肠系膜血管阻塞、肠套叠、腹腔感染等也可能导致急腹症。
3. 急腹症的临床表现有哪些？急腹症的临床表现可以因病因而有所不同，但常见的症状包括剧烈的腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等。
病人可能会出现腹肌紧张、压痛、反跳痛等体征。
根据病史和体征，医生可以初步判断病因，并进行进一步检查以确诊。
4. 急腹症的诊断方法有哪些？对于急腹症的诊断，医生通常会进行详细的病史询问和体格检查。
此外，常用的诊断方法包括实验室检查（如血常规、尿常规、电解质检查等）、影像学检查（如X线、超声、CT等）、内窥镜检查等。
这些检查可以帮助医生确定病因并制定相应的治疗方案。
5. 急腹症的治疗方法有哪些？急腹症的治疗方法因病因而异。
对于急性阑尾炎、胆囊炎等炎症性疾病，常规的治疗包括抗生素治疗、止痛药物、静脉输液等。
对于肠梗阻、胃溃疡穿孔等器质性疾病，可能需要进行手术治疗。
治疗方案应根据具体的病情和患者的身体状况而定。
6. 急腹症的并发症有哪些？急腹症如果得不到及时的诊断和治疗，可能会导致严重的并发症，如腹腔感染、脓肿形成、腹腔脏器损伤等。
此外，急性腹痛还可能掩盖其他严重疾病的症状，延误了正确的诊断和治疗。
7. 急腹症的预防措施有哪些？急腹症的预防措施主要包括合理饮食、避免过度进食和暴饮暴食，减少脂肪摄入，保持肠道通畅等。
此外，定期进行体检，及时治疗胃溃疡、胆囊炎等慢性疾病，也有助于预防急腹症的发生。
8. 急腹症的护理要点有哪些？对于急腹症患者的护理，护士需要密切观察患者的病情变化，及时记录体温、脉搏、呼吸等生命体征。
外科急腹症精选习题及的答案
外科急腹症A1型题1.外科急腹症是指（）A.以急性腹痛为主要表现的临床急诊情况B.以内脏痛、牵涉痛和躯体痛为主要表现、需要紧急处理的急诊情况C.以急性腹痛为主要表现、需要外科紧急处理的腹部疾患的总称D.必须采取外科手术干预的急诊情况E.发病急、进展快、病情重的急诊情况2.对外科急腹症腹内脏器病变的大致归类中，不包括（）A.脏器破裂或穿孔B.脏器扭转、梗阻或绞窄C.血管性病变、出血性D.痉挛性、麻痹性E.炎症性、脏器损伤3.下列对外科急腹症特点的描述中，错误的是（）A.通过剖腹探查即能明确诊断，又达到治疗的目的B.以急性腹痛为突出表现C.发病急、进展快、变化多、病情重D.大多数需要采取外科手术治疗E.病因多来自于消化道和妇科疾病4.下列对外科急腹症病因与腹痛特点的描述中，错误的是（）A.穿孔性腹痛突然，持续性剧痛，腹膜刺激征明显B.梗阻性腹痛呈阵发性绞痛，腹胀，呕吐，无肛门排气排便C.炎症性腹痛起病慢，持续性，病变局部固定压痛及腹膜刺激征明显D.脏器扭转性腹痛起病急，呈持续性阵发性加重，可出现中毒性休克E.出血性腹痛起病急，呈持续性剧痛，腹膜刺激征重5.下列哪项不符外科急腹症内脏痛的特点（）A.疼痛定位明确B.对刀割、针刺、烧灼等外界强烈刺激感觉迟钝C.对牵拉、突然膨胀、剧烈收缩等张力变化反应大D.对缺血十分敏感E.常伴恶心、呕吐等消化道症状6.下列对外科急腹症牵涉痛（又称反射痛或感应痛）特点描述中，不符合的是（）A.内脏痛达到一定强度后，出现相应的浅表部位疼痛和感觉过敏B.恶心、呕吐等消化道症状明显C.疼痛的发生机制为会聚-辐散机制D.牵涉痛可分为近位牵涉痛和远位牵涉痛E.疼痛的发生有躯体神经的参与7.下列对外科急腹症躯体痛，即体表疼痛特点的描述中，不符合的是（）A.壁腹膜受刺激后产生的痛觉B.定位准确C.对张力变化反应大D.痛感敏锐E.同侧脊髓前角运动神经受刺激，产生反射性肌紧张或僵直8.下列对外科急腹症腹痛特点的描述中，不正确的是（）A.腹痛开始部位或疼痛最显著部位，常常与病变部位一致B.持续性腹痛多为炎性渗出、空腔脏器内容物和血液刺激腹膜所致C.阵发性腹痛多为空腔脏器梗阻或痉挛所致D.持续性腹痛，阵发性加重，多为空腔脏器梗阻与炎症并存E.外科性腹痛先发热，后腹痛9.外科急腹症病史收集的内容中，不包括（）A.性别、年龄、既往史，育龄期女性的月经及婚育史B.腹痛发生的诱因、发病的急缓、有无放射痛C.腹痛的部位、腹痛的性质及腹痛的程度D.外科性腹痛与内科性腹痛的鉴别E.腹痛与伴随症状的关系10.外科急腹症导致休克发生的原因为（）A.大量毒素吸收B.大量体液丧失C.激烈疼痛D.水、电解质和酸破平衡失调E.毒素吸收和血容量减少11.下列选项中，哪项不是消化道穿孔的临床表现（）A.突然剧烈腹痛伴恶心、呕吐B.高热，里急后重C.压痛、反跳痛、板状版D.肠鸣音减弱或消失E.立位腹部X线检查可见腐下游离气体12.下列外科急腹症行诊断性腹腔穿刺的注意事项及临床意义，错误的是（）A.可根据情况选择左下腹或右下腹穿刺B.抽出暗红色不凝血或混浊液体说明有脏器损伤或病变C.腹胀明显者易穿破肠壁，应慎重D.抽出的血液迅速凝固说明穿入血管或血肿E.穿刺阴性可排除内脏损伤或病变13.外科急腹症一时诊断不明确，在进行观察期间，必须做到的“四禁”是指（）A.禁食、禁用止痛剂、禁用泻药、禁灌肠B.禁食、禁用抗生素、禁用解痉药、禁用镇静药C.禁食、禁口服药、禁搬动、禁反复检查D.禁食、禁平卧位、禁用安眠药、禁输液过快E.禁食、禁用利尿剂、禁物理降温、禁活动14.下列选项中，哪项不是急性腹膜炎的手术指征（）A.疑有空腔脏器穿孔呈现全弥漫性腹膜炎者B.疑有腹腔内活动性出血、进行性出血者C.原发性腹膜炎者D.中毒症状明显伴休克者E.经保守治疗病情无明显好转反而加重者15.下列对外科急腹症腹痛性质与疾病关系的描述中，不正确的是（）A.间歇性胀痛伴阵发性加重：胆总管结石B.持续性剧烈刀割样疼痛；胃、十二指肠溃疡穿孔C.阵发性钻顶样痛：胆道蝈虫症D.阵发性绞样痛：输尿管结石症E.持续性疼痛伴阵发性加剧：肠梗阻绞窄、胆石症合并胆道感染16.外科急腹症最重要的治疗原则是（）A.抗休克、对症处理B.纠正急腹症的病理改变C.纠正水电解质、酸破平衡失调D.控制感染E.维持重要脏器功能A2型题1.患者男，26岁。
外科急腹症的诊断和治疗
第四章 土方机械施工运用
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2 ．运距条件 运距的大小是组织铲运机合理施工的主要因素，运距过短不能充
腹痛部位 可能疾病
上腹正中 腹膜炎 胰腺炎 十二指肠穿孔 心肌梗死
左上腹
脾破裂 脾梗塞 左下肺炎
季肋部
肾盂肾炎 肾绞痛 肾梗塞
急腹症鉴别诊断（2）
腹痛部位 可能疾病 腹痛部位 可能疾病
右下腹 阑尾炎 全腹或 胃肠炎
憩室炎 痛无定处 肠梗阻
宫外孕
缺血性肠炎
输卵管炎
炎性肠病
右下肺炎
肠系膜血管栓塞
后腹膜出血
2、恶心、呕吐
（1）刺激腹膜或肠系膜神经末梢； （2）空腔脏器梗阻； （3）毒素刺激延髓中枢。
3、其他方面
（1）发冷发热 （2）大便情况 （3）小便情况 （4）黄疸 （5）月经史 （6）既往史
（二）体征
１、全身
（１）一般情况：生命体征、体位 （２）眼：有无黄染 （３）胸部：除外心、 肺疾症 （４）阴囊及股部：有无疝的嵌顿
２、腹部：视、触、叩、听
３、直肠指诊和阴道检查
（三）辅检
1、血常规+出凝血时间; 2、尿常规; 3、肝功前三项、淀粉酶测定; 4、影像学检查： X线、超声; 5、腹腔穿刺; 6、泛影葡胺造影检查; 7、腹腔镜; 8、CT.
诊断性腹腔穿刺术
(四)分析判断
明确三个问题： 1、有无急腹症？ 2、病变在腹部哪一个器官？ 3、什么性质（炎症、梗阻、
A、转移性右下腹痛； B、右下腹压痛或腹肌紧张； C、恶心、呕吐 D、低热 E、中度WBC增高
急性肠系膜上动脉缺血认识进展
急性肠系膜上动脉缺血认识进展庄艳;郑松柏【期刊名称】《实用老年医学》【年(卷),期】2012(002)002【总页数】4页(P159-162)【作者】庄艳;郑松柏【作者单位】200040上海市,复旦大学附属华东医院消化内科;200040上海市,复旦大学附属华东医院消化内科【正文语种】中文【中图分类】R657.2急性肠系膜上动脉缺血(acute superiormesenteric artery is chemia，ASMAI)是一种少见的急腹症，其年发病率为6/10 万[1]，是由于肠系膜上动脉(superiormesenteric artery，SMA)供血障碍导致缺血进而引起肠壁坏死的综合征。
本病常见于中老年人，发病率随年龄增大而升高，男性多见于女性[2]。
该病起病突然，病情发展迅速，症状与体征常不相符，临床医生对其缺乏足够的认识，因此容易误诊、漏诊，病死率高达 60% ～100%[3]。
近年来，由于 CT、DSA 设备的更新换代和普及应用以及治疗技术水平的提高，为其早期诊断和降低病死率带来了希望。
本文结合最新文献，对ASMAI病因、临床特征、诊断及治疗等进行综述。
1 病因与发病机制ASMAI可分为急性肠系膜上动脉栓塞(acute superior mesenteric artery embolus，ASMAE)、急性肠系膜上动脉血栓形成(acute superior mesenteric artery thrombosis，ASMAT)和非阻塞性肠系膜上动脉缺血(nonocclusive superior mesenteric artery ischemia，NOSMAI)，大约分别占50% ～60%、25% ～30%和15% ～20%。
ASMAE:SMA从腹主动脉前壁较早发出，走向几乎与腹主动脉平行，直径较粗。
因此，来自心脏较大的附壁血凝块、赘生物或动脉粥样硬化的脱落斑块，很容易随血流进入腹主动脉，在SMA主干狭窄处或分叉处导致血管栓塞，最常驻留在SMA的第一分支结肠中动脉，进而导致供血肠管缺血坏死，是发生ASMAI最常见的原因，主要伴随疾病有心房颤动、动脉硬化症、冠心病、风湿性心脏病、感染性心内膜炎等。