不同国家和地区的家庭医生签约服务模式及激励机制介绍

20 16年 10月第 23卷第 19期
· 社区卫生·
不同国家和地区的家庭医生签约服务模式及激励机制介绍
高凤娟 韩琤琤 刘菊红 何志宏 谢 妍 马鹏涛
【摘要】 本文通过介绍不同国家和地区的家庭医生签约服务模式及激励机制，以借鉴并重视全科医生团队的建设， 提升全科医生服务能力，吸引更多患者签约，同时逐步落实签约服务费，可推动签约服务持久、深入地开展。
【关键词】 家庭医生；签约服务；激励机制
2016 年 6 月，国务院医改办等七部委联合印发《关于 推进家庭医生签约服务的指导意见》，这标志着我国正式进 入家庭医生时代。笔者通过介绍不同国家和地区的家庭医 生签约服务模式及激励机制，旨在对目前基层正在开展的 家庭医生签约服务有所借鉴。
一、不同国家和地区现况介绍 （一）英国 1948 年英国国家卫生服务体系（NHS）成立，全科医生 首诊是 NHS 的基础，每位居民需与全科医生签约，一名全科 医生平均签约 2000 名居民。全科医生主要负责提供基本医疗 卫生服务。英国对全科医生的激励主要有 3 个途径:一是通过 居民签约、政府按人头付给全科医生一定比例的费用，即政府 购买服务，这其中包括患者在专科或综合性医院就诊或住院的 费用。由全科医生掌握全部治疗费用，既是激励又有约束，最 大限度为患者提供适宜服务。政府购买服务约占全科医生收入 的 60%。二是英国政府主导建立的绩效考核制度（QOF）体系。 QOF 主要关注慢性病的管理，为全科医生制订了具体明确的 质量管理目标[1]，若考核达标则该项收入约占全科医生的 25%。 三是当全科医生诊所提供流感疫苗注射、儿童计划免疫等公共 卫生服务时，政府会支付一定费用，约占全科医生收入的 15%。 总之，在英国签约居民的健康与全科医生的收入密切相关。 （二）美国 美国是商业医疗保险模式的代表性国家，其医疗保障体系 由商业保险与政府医疗保障计划共同组成，市场发挥主导作用。 政府的医疗保障计划主要针对老年人、残疾人、退伍军人、贫 困人群等弱势群体[2]。美国医疗卫生服务体系主要分为两部分： 一是社区卫生服务，主要由家庭医生负责；二是医院服务。近 年来，为控制高速增长的医疗费用，医疗保险公司引入以健康 维持组织（HMOs）为代表的管理式医疗保健，对供需双方进
（三）德国 德国主要通过实施社会医疗保险制度实现对居民的医 疗保障，是医疗保障制度最为完善的国家之一。在德国看病 实行预约就诊和逐级分诊制度[3]。为提高卫生系统运行效率， 德国目前已由政府管制向政府引导的市场化竞争型医疗模 式转变，其中包括与医保机构签约的门诊医生的薪酬制度 发生根本变化，实行以疾病为导向的总报酬模式和与医生 绩效 挂 钩的 最 低 费用 总 额 模式[4- 5]。不同 的 保险 机 构之 间 ， 为争取更多被保险人的签约选择而存在激烈的竞争，特别 是对于家庭医生而言，在提供优质服务，满足患者不断增长 的医疗需求时控制费用与其自身的绩效密切相关。 （四）香港 香 港 医 疗 体 制 是 高 福 利 、低 收 费 、公 益 性 强 ，与 欧 美 国 家 相 似 。全 科 医 生 实 行“ 守 门 人 ”制 度 ，当 居 民 出 现 健 康问题时，首先需要到签约的全科医生诊所就诊。在香港 不论是全科医生的培养还是执业，自始至终贯彻“整体医 疗”理念，注重体会患者的感受，给予患者多方位的支持。 因 此 对 医 生 要 求 很 高 ，监 管 严 格 。同 时 ，政 府 对 医 疗 投 入 很大。2009 — 2010 年，政府给医管局的拨款预计达 330 亿港元，在医疗支出中，人员工资占 80%[6]，高收入推动 着 全 科 医 生 努 力 提 高 服 务 水 平 ，赢 得 患 者 及 政 府 的 信 任 。 （五）台湾 20 世纪 90 年代台湾正式建立了单一的强制性全民健 康保险制度，即公办公营，政府统一管理，覆盖全民[7]。医 疗服务的公平加之完善的医疗制度，优良的服务体系，使得 台湾医疗体制成为亚洲典范。台湾地区居民可以自愿选择 到社区诊所或医院就医，但自费比例不同，即当患者按照规
（六）上海 1994 年上海市卫生局提出“立足社区、走出医院、开 展社区卫生服务”。由此，基层医务人员开始走出医院，深 入居委会和家庭提供卫生服务。2010 年上海市开始全面推 行建立家庭医生制度。长宁区作为先行试点区建立了以全 科团队为支撑，以家庭医生为核心，以居委会为责任区服务 范围的服务模式，并于 2011 年开始在区域范围内推行。其 特点是，一名全科医生负责一个居委会管辖范围内居民的 健康。首先与管辖范围内的居民签订家庭医生服务协议，在 此基础上全科医生及其团队（包括公共卫生医师、社区护士） 为签约居民提供基本医疗与公共卫生服务[9]。全科医生的服 务方式包括两部分：一是在社区卫生服务中心 / 站提供常见 病、多发病的诊治；二是走出医院，深入社区居委会，提供 健康咨询等服务。为吸引居民签约，长宁区把社区卫生服务 需求和利用程度高的人群，如贫困人群、慢性病患者、老年 人、残疾人等作为重点对象优先签约。同时为激励全科医生 签约，探索将家庭医生的有效签约人数与签约服务费即 10 元 /（人·月）挂钩，推动签约服务的可持续发展。 （七）北京 西城区德胜社区卫生服务中心为吸引患者签约，在 2012 年底建立基于“社区首诊”的纵向全科医生团队开展家庭医 生签约服务。新团队打破既往“一医、一护、一防保”的旧 模式，引入一支北京大学第一医院（即北大医院）专家团队、 护士助理、药师。当全科医生遇到诊治困难时可通过与北大 医院的双向转诊平台直接转入相应科室相应专家的门诊，当 患者诊断明确、病情平稳后转回团队内，由的技术支持。 社区护士主要负责生活方式干预。护士助理分担了医护部 分繁重的公共卫生服务，如录入建档时 24 项基本信息、测 量身高体重、进行中医体质辨识仪器的操作。药师提供药事 咨询。为评价签约服务效果，从 2012 年底到 2013 年底， 温秀芹[10]对德胜社区 65 岁及以上老年人、高血压患者和 2 型糖尿病患者进行问卷调查，结果显示老年人首选社区卫 生机构率、签约率分别由 46.1%、20.8% 提高到 66.9%、 53.8%；高血压患者首选社区卫生机构率、签约率、血压控
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中国乡村医药
定由社区医生转诊至上级医院时，个人自付门诊费用的 20%； 未经转诊，个人自付 30%；直接就诊于综合性医院的，个 人自付 40%～50%。由保险制度引导分流患者到各级医院 就诊。同时，在台湾“社区医疗群”被广泛接受，指在一个 地区的大医院同附近多家私人诊所或公立诊所合作、签约， 形成以医院为主体，社区诊所为基础的“共同照护门诊”。 在台湾，全科医生可以多点执业，在一个社区医疗群里，全 科 医 生 在 诊 所 是 专 任 ，在 医 院 是 兼 任 [ 8] 。
作者单位：100069 首都医科大学全科医学与继续教育学院德 胜社区教研室；100120 北京市西城区德胜社区卫生服务中心
通信作者：高凤娟，Email:gao_fengjuan@
行调控。首先保险公司要代表投保人选择一名家庭医生签约， 并向其按比例支付费用，购买服务。同时，保险公司要求投保 人遵守相关规定，如实行家庭医生首诊，如需转诊，家庭医生 要征求保险公司意见。年底如家庭医生服务质量好，患者健康 水平高，保险公司可能将部分剩余资金返还给家庭医生。