输血科三甲检查相关内容Book1
三甲检查-输血指征综合评估指标
输血指征简表临床输血指征简表血制品名称手术科室非手术科室合理输血理由不合理输血理由合理输血理由不合理输血理由红细胞1、血红蛋白﹤70g/L；2、血红蛋白在70-100g/L之间,根据病情决定；3、严重创伤合并感染,Hct可达0.351、...临床输血指征简表血制品名称手术科室非手术科室合理输血理由不合理输血理合理输血理不合理输血理由红细胞1、血红蛋白﹤70g/L；2、血红蛋白在70-100g/L之间,根据病情决定；3、严重创伤合并感染,Hct可达0.351、失血患者补液扩容前输红细胞；2、血红蛋白﹥100g/L；3、失血量﹤20%自身血容量1、血红蛋白﹤60g/L或Hct﹤0.2；2、若有严重感染，Hct可达0.35。
血红蛋白﹥60g/L或Hct﹥0.2，无缺氧症状。
新鲜冰冻血浆（FFP）1、PT或APTT﹥正常1.5倍，创面弥漫性渗血；2、输血量≥自身血容量；3、凝血功能障碍；4、紧急对抗华法令抗凝血作用。
1、无合理输血理由；2、用于扩容；3、治疗低蛋白血症；4、与红细胞搭配输注；5、用于补充营养；6、用于提高免疫力；7、促进伤口愈合；8、FFP量不足（﹤10-15ml/kg）各种原因引起的多种凝血因子或抗凝血酶III缺乏并伴有出血表现1、无合理输血理由；2、用于扩容；3、治疗低蛋白血症；4、与红细胞搭配输注；5、用于补充营养；6、用于提高免疫力；7、FFP量不足（﹤10-15ml/kg）血小板1、血小板﹤50×109/L；2、术中出现不可控制渗血。
1、血小板﹥100×109/L；2、血小板在50-100109/L之间，无出血；3、量不足（一次性输注﹤2×1011，即﹤1治疗量或10U）1、血小板10-50×109/L，伴有出血；2、血小板﹤5×109/L，应立即输血小板。
1、血小板﹥50×109/L时输血小板；2、血小板﹤5×109/L，未立即输血小板；3、量不足（一次性输注﹤2×1011，即﹤1治疗量或10U）冷沉淀1、纤维蛋白原﹤0.8g/L1、纤维蛋白原﹥1g/L；2、纤维蛋白原﹥0.8g/L，无出血表现；3、量不足（﹤1.5单位/10kg）1、治疗甲型血友病；2、纤维蛋白原﹤0.8g/L。
三甲评审应知应会(输血部分)
三甲评审应知应会（输血管理）1、输血相关法律法规和规范主要有哪些？中华人民共和国《献血法》1998年10月1日实施《临床输血技术规范》2000年10月1日实施《医疗机构临床用血管理办法》2012年8月1日实施《山东省医院临床输血管理规程（试行）》2011年10月24日实施2、医院有无对全院医务人员进行输血知识的培训？《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部第85号令）有无培训？培训时间、地点？培训人？有，医院每年至少组织一次全员培训。
①2012年9月13日培训的内容有：输血相关法律法规；合理用血知识；输血不良反应的识别、处理；紧急抢救配合性输血管理制度。
主讲人：辛永红培训地点：病房楼11楼会议室②2013年3月9日培训的内容有：《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部第85号令）、三级综合医院评审要点（输血管理）和临床合理用血新技术。
主讲人：楚中华（齐鲁医院）、任艺虹（北京301医院）培训地点：病房楼11楼会议室3、《医疗机构临床用血管理办法》中输血严重危害（SHOT）是指什么？输血严重危害（SHOT）包括：输血不良反应、输血传染病、血液输注无效。
4、用血申请是怎样分级管理的？用血量超过多少毫升需要履行大量用血审批手续？同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。
同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。
同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。
急救用血，事后按规定补办。
医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。
5、医院临床输血由何部门组织管理？临床输血管理委员会：主任委员由分管副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。
三甲评审应知应会(输血部分)
三甲评审应知应会（输血管理）1、输血相关法律法规和规主要有哪些？中华人民国《献血法》1998年10月1日实施《临床输血技术规》2000年10月1日实施《医疗机构临床用血管理办法》2012年8月1日实施《省医院临床输血管理规程（试行）》2011年10月24日实施2、医院有无对全院医务人员进行输血知识的培训？《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部第85号令）有无培训？培训时间、地点？培训人？有，医院每年至少组织一次全员培训。
①2012年9月13日培训的容有：输血相关法律法规；合理用血知识；输血不良反应的识别、处理；紧急抢救配合性输血管理制度。
主讲人：辛永红培训地点：病房楼11楼会议室②2013年3月9日培训的容有：《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部第85号令）、三级综合医院评审要点（输血管理）和临床合理用血新技术。
主讲人：楚中华（齐鲁医院）、任艺虹（301医院）培训地点：病房楼11楼会议室3、《医疗机构临床用血管理办法》中输血严重危害（SHOT）是指什么？输血严重危害（SHOT）包括：输血不良反应、输血传染病、血液输注无效。
4、用血申请是怎样分级管理的？用血量超过多少毫升需要履行大量用血审批手续？同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。
同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。
同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。
急救用血，事后按规定补办。
医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。
5、医院临床输血由何部门组织管理？临床输血管理委员会：主任委员由分管副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。
三甲评审输血管理评审解读
4．19．1．2
有临床输血管理委员会并履行工作职能。
【Ｃ】
1．有临床输血管理委员会和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。
2．组织全院性有关输血知识的学术活动。
3．有“临床输血管理实施细则”和考核办法。
1．查输血管理委员会文件、工作职能、分工及活动记录
【Ｃ】
1．医院有输血前和输血期间的血液管理制度。
（1）医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后的监测中的安全。
（2）输血前须准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在患者的床旁进行，必须有记录。由两名工作人员来核对。
（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。
（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温和细胞过滤器）的操作规范与流程。
1．现场检查房屋面积和分区（200平方）
2．查人员数量与床位数比例（从宽）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
输血科独立设置，人员结构合理，形成梯队。
查输血科设置及人员结构
4．19．2．2
具备为临床提供 24小时供血服务的能力，满足临床工作需要。
【Ｃ】
1．与指定供血单位签订供血协议，能24小时×7天供血。
2．有血液库存量的管理要求，能24小时×7天为临床供血。
1．查自体输血记录
2．查输血病历，了解申请、审批、适应症、成分输血、自体输血使用情况
4．19．3．2
开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。
【Ｃ】
1．为临床医师、护理人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。
2．医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。
三甲评审检查内容分类汇总(输血科)
查看输血科、或临床科室工作记录，及时发现问题并整改
查阅处理SHOT的预案或者规程，详见细则。有培训记录；有标准和处理措施；有报告制度；如果出现SHOT，应查看调查记录，包括输血科排除溶血的实验室检查记录；护理记录等
查阅室内控制流程。查阅室间质量评价结果，近三年室间质量评价结果全部合格。查阅失控记录，包括查找原因、纠正措施。
抽查输血科人员及临床医生、护士各1名询问标本采集制度、或输血前核对制度的知晓程度。
询问输血科当值人员贮血冰箱消毒次数和冰箱培养合格指标、或回答ＡＢＯ血型鉴定（正反定型）。
抽查询问3名医师本专业输血适应证？输血不良反应处理流程首先是什么？手术中出现溶血反应的症状主要是？高度怀疑溶血反应的主要证据是？
抽查手术科室１个病区、消化科、血液科（用血大户）输血管理工作记录。（或者说月用血量平均排在医院前三名的科室）
查阅疑难输血病历会诊记录（病历）、或输血不良反应调查记录。
查阅输血科每月对临床科室用血情况评价表。抽查手术科室（3个）对医师合理用血评价表。该科室将评价结果用于个人业绩考核的管理表。查阅临床科室绩效考核含有合理用血项目
贮血冰箱有消毒和培养、温度记录，并符合技术规范要求。如果有问题查看落实整改记录
查阅成分输血率，可以和采供血机构要数据
现场检查
现场查看输血科房屋及分区设置，应符合要求。基本设备齐全。面积达到要求，人员数量符合规定，人员要有高、中、初级，有临床医学专业学习背景的输血科人员，查阅医师培养计划。现场询问相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。现场查看输血管理信息系统。现场查看冷链控制有自动温控系统。现场查看通信（外线电话）、取血人员、或车辆。现场查看检测项目，包括试剂、仪器设备等
输血科三甲检查相关内容
4.科主任全面负责科室医疗质量管理，执 行持续改进相关任务。
3
（十七）输血管理与持续改进检查细则（30分） 评审项目 分值
1.认真落实国家和军队相关法规要求，制 定输血相关文件，设立临床输血管理委员 会，并定期召开会议。 2
检查内容及扣分标准
1.查医院输血管理委员会职责制度，临床输血工 作管理规定和考核办法。每缺1项扣0.2分，不完 善扣0.1分，最多扣1分。 2.查08-11年输血管理委员会会议记录，每年至 少1次。每少1次扣0.25分，最多扣1分。
实际得分
医院办公会有无记录不 清楚。 有医院质量管理改进举 措，实例落实不详。
岗位职责， 职责分工, 质管科负责。
输血科有完整的质量控 制管理团队名单。
此项无相关资料。
输血科主任为科室质量 管理团队第一人。 无相关实例资料。
所扣项目及分值
有相关职责制度，管理 制度和考核办法，无考 核记录。 有完整的会议记录。
2
ห้องสมุดไป่ตู้
8.建立仪器、设备、试剂、一次性耗材采 购、使用、维护管理规定；实施实验室质 量监控，保证输血检验结果准确合法。
9.建立科主任与具备资质的质量控制人员 组成质量与安全管理团队，定期评价输血 质量与安全，促进持续改进。
2
所扣项目及分值
输血管理委员会成立有 医院红头文件，并有相 关职责制度。 输血管理委员会每年有 会议记录（2003年-2012 年） 有活动记录，但持续改 进措施落实不到位。
6.做好血液入库、储存和发放质量管理， 实施24小时血液储存中的质量监控，确保 血液质量和安全输注，严格执行发血前核 对制度；开展输血前相关检测和血液单采 治疗；指导临床合理用血，参加临床输血 会诊；参加输血不良反应的监测与处理。 ★
三甲医院评审资料备查应知应会的输血知识
三甲医院评审资料备查应知应会的输血知识应知应会的输血知识1.临床输血程序有哪些重要环节？答：申请血液、血样采集、血型鉴定与交叉配血、取（发）血、输血前对受血者身份确认、输血前、中、后对受血者监测并记录、输血反应的处理、分析和记录。
2.输血前常规应做哪些实验室检查？答：输血前血型、血常规、肝功能、肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）及梅毒检测结果、血型复核及血液相容性检测3.临床输血申请如何分级管理、审核、报批？其申请量如何折算？答：用血、备血量少于800毫升的，由主治医师签字，上级医师审批；800-1600毫升由科主任审批；超过1600毫升时，由科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。
急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。
1μ红细胞折算100ml、血浆按血袋上标注剂量计算。
血小板、冷沉淀不计算在内。
举例：1600ml可以是：16μ红细胞或8μ红细胞+800ml血浆或1600ml血浆。
4.何为输血严重危害（SHOT）及处理流程?答：输血严重危害包括：输血不良反应、输血传染疾病、输注无效。
（1）输血不良反应监控、调查及处理程序a)输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应发生，如出现异常情况应及时处理：b)减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。
c)立即通知值班医师或输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。
输血不良反应的鉴别及处理详细内容见“输血不良反应和输血传播性疾病”—宜昌市中心人民医院临床医师输血指南第八章d)输血完毕，对有输血不良反应的，主管医生应逐项填写“输血不良反应回报单”，24小时内送输血科保存。
e)输血科在接到发生严重输血不良反应的报告后,应迅速协助临床科室进行调查,以确定原因，必要时应通知到市中心血站协助调查,并协同医务科、临床科室等做好证据保全的工作。
调查结果要及时通报临床科室,汇报科室领导,并书面报告医务科。
三甲标准检验与输血
0.5 0.25
5. 检验结果查询服务（电话查询、短信查询、网络查询）。
0.25
⑦遵守设备操作规程，定期校 1.实验室所使用的仪器、试剂和械材应当符合国家有关规定。 0.5 准，并及时淘汰不合格的设备与 试剂。（2 分）
2．仪器校准、保养应有操作规程，有完整的校准、保养记录。 0.5 3.要求强检的计量器具（包括加样枪、天平、分光光度计、移 0.5 液吸管等）应定期强检，及时淘汰验定不合格的设备。 4．对检验仪器定期进行校准，对检验结果有影响的辅助设备 0.5
有审核制度。（2 分）
患者姓名、性别、年龄、住院病历或门诊病历号、标本类型、
检验项目、检验结果、参考范围、异常结果提示、操作者姓名、
审核者姓名、标本接收时间、报告时间、咨询联系电话及检验
结果查询信息系统。
2.检验报告有审核制度，并执行良好。
0.5
3.检验报告必须有专人、专门途径发出，对一些影响重大结果 (如 HIV 阳性结果等)只能发给检验申请医生、患者本人或其委 托人。 4．实验室对所有开展的检验项目回报时限有明确规定。
不得分。
⑧临床检验实验室布局与流程 1．建立实验室生物安全管理小组。依照《病原微生物实验室 0.5 1.未成立生物安全管理小 0.5
安全、合理，并符合医院感染控 生物安全管理条例》制定生物安全手册、生物危险评估报告和
组和制度不健全不得分。
制和生物安全要求。（3 分）
相关制度，并组织实施。制度主要包括实验室内务管理制度、
2.5 ★部分评价指标已改变。
以上参加质评项目 PT 成绩 100 分。
2.三级保健院血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数Ｄ 2.5 2.未达到标准不得分。
2.5
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3.根据临床用血需求，制定合理的用血计 划，确立安全储血量，保证抢救和急诊用 血；落实临床用血申请、登记制度，履行 用血报批手续；建立应急用血管理机制。
2
4.严格掌握输血适应症，积极开展成分输 血和自身输血的临床应用；开展对医务人 员输血知识的教育与培训；建立临床用血 前评估和输血后治疗效果的评价制度，促 进临床安全、合理、科学、有效输血治疗 。★
2.设立输血科（血库）。输血科的设置、 设施、设备、人员资质和数量应能满足工 作需求；应具备为临床提供24小时服务的 能力，满足临床需要，无非法自采、自供 异体血液行为。
4
1.查输血科功能用房和标识，至少有储血室、发 血室、相容性检测实验室、自身采血室、值班室 。每缺1室扣0.1分，无独立输血科扣1分，最多 扣1分。 2. 查科室布局和环境靠近手术室和病区，业务 区域与办公区分开，污染与非污染区分开，血标 本接受和发血窗口分开，有环境、冰箱质控检测 记录。每项不合格扣0.2分，不完善扣0.1分，最 多扣1分。 3.查科室基本设备，至少有专用储血冰箱、低温 冰柜、试剂冰箱、血标本冰箱、血小板保存箱、 血浆 解冻箱、血型血清学离心机、取血箱、军 卫1号血液管理系统、血液温控监测系统、储血 双路供电。缺1项扣0.1分，最多扣0.5分。 4.查人员资质、培训和考核记录、年度体检记录 和主任高职证明。1项不达标扣0.1分，最多扣 0.5分。 5.查科室近3个月值班表，从血液管理系统查0811年血液入库和使用登记，非取血渠道取血有审 批手续。无24小时值班扣0.2分，非渠道取血无 审批手续扣1分,最多扣1分。（有非法自采自供 异体血且无审批手续本项分值4分全部扣除。） 1.查2011年供血计划；临床用血申请审批制度或 管理规定；突发事件应急预案；非采血单位的输 血科应根据供血单位血液预警信息，有协调临床 用血措施。缺1项扣0.1分，最多扣0.5分。
输血科三甲检查相关资料 四、医疗质量管理与持续改进（500分） （一）医疗质量管理组织（15分） 评审项目 分值
检查内容及扣分标准
1. 查医疗质量、伦理、病案、感染控制、药事管 理与药物治疗、护理和输血管理等管理委员会职 责 制 度 。 每 缺 少 一 个 委 员 会 或 相 应 职 责 扣 0.2 分，最多扣1分。 2. 查以上各委员会 2008 至 2011 年活动记录，各委 员会每年至少活动 2 次。每缺少一次活动记录扣 0.1分，最多扣1分。 3. 查以上各委员会活动记录及整改措施落实情 况，看各委员会活动记录是否真实、持续改进措 施并落实。改进措施与实际不符或未落实，每项 扣0.2分，最多扣2分。 1. 查 2011 年院办公会记录，是否召开 2 次以上研 究质量持续改进的专题会议。每缺少 1 次会议扣 0.5 分，每项持续改进措施与实际不符或未落实 扣0.25分，最多扣2分。 2. 查 08-11 年医院质量管理改进举措（院领导参 与）实例，至少提供 2 件实例。每缺少1 件实例扣 0.5分，最多扣1分。 1. 查医疗科、质量管理科岗位职责，看其职责分 工是否明确、清楚。每缺少 1 项职责扣 0.5 分，职 责分工不明确、不清楚的扣 0.3 分，无质量管理 科或相应分工负责人员扣0.5分，最多扣1分。
输血相关资料保管完 整，无丢失情况。 有血液管理相关规定和 输血反应调查程序，未 开展单采治疗。
血液存放符合要求。
我院血液配发血单执行 双人双签制度。
TEG检测未开展。 有病例讨论和会诊记录 。 有相关制度，无记录。 血袋处置符合要求，有 记录。 参加全国和全军质评有 记录和合格证书。
三证齐全。
三证齐全，效期内使 用，专用冰箱贮存。
有管理团队和制度。
活动记录不全。
需团队成员熟记。
4.科主任全面负责科室医疗质量管理，执 行持续改进相关任务。
3
（十七）输血管理与持续改进检查细则（30分） 评审项目 分值
1.认真落实国家和军队相关法规要求，制 定输血相关文件，设立临床输血管理委员 会，并定期召开会议。 2
检查内容及扣分标准
1.查医院输血管理委员会职责制度，临床输血工 作管理规定和考核办法。每缺1项扣0.2分，不完 善扣0.1分，最多扣1分。 2.查08-11年输血管理委员会会议记录，每年至 少1次。每少1次扣0.25分，最多扣1分。
7
5.输血前向伤病员及其家属告知输血的目 的和风险，签署输血治疗同意书，做好输 血相关资料及输血病历管控。
3
2. 现场查血液基本储备量：红细胞年用血量大 于6000单位库存满足3天用量；小于6000单位满 足2天用量；小于3000单位满足1天使用量；小于 1000单位有紧急用血保障措施。无储备血量扣1 分，储备量不足扣0.5分，最多扣1分。 3.查2011年用血申请单审核，有审批，特殊用血 输血科有会诊记录。审核率低于100%扣0.3分， 无审批扣0.3分，特殊用血无会诊记录扣0.1分， 最多扣0.5分。 1.查输血科严格掌握输血适应证，开展成分输血 、自身输血的相关措施，开展输血知识宣传教育 培训记录或课件。11年对临床合理用血情况监管 记录；缺1项扣0.2分，最多扣0.5分。 2. 查2名外科医师对输血相关知识掌握情况。1 人不合格扣0.25分，最多扣0.5分。 3. 查08-11年成份输血率≥85%，自体输血率≥ 20%。每年1项不达标扣0.2分，最多扣1分。 4. 查2011年出院伤病员输血病历10份：输血指 征符合率≥90%，有输血前指征和输血效果的评 估，包括自体输血。扣分见二级表单，本项最多 扣5分。 1. 查2011年出院输血病历10份：首页输血信息 完整，输血知情同意书、输血病程记录、输血相 关资料。扣分见二级表单，本项最多扣2分。 2.询问内科、外科各2名输血伤病员对输血治疗 的知晓情况。完全不知晓每名扣0.2分，部分不 知晓每名扣0.1分，最多扣0.5分。
2
8.建立仪器、设备、试剂、一次性耗材采 购、使用、维护管理规定；实施实验室质 量监控，保证输血检验结果准确合法。
9.建立科主任与具备资质的质量控制人员 组成质量与安全管理团队，定期评价输血 质量与安全，促进持续改进。
2
所扣项目及分值
输血管理委员会成立有 医院红头文件，并有相 关职责制度。 输血管理委员会每年有 会议记录（2003年-2012 年） 有活动记录，但持续改 进措施落实不到位。
实际得分
各功能用房设置合理， 标识清楚。
输血科离手术室较远。
设备齐全。
相关资料齐备。
血液出入库记录完整， 无非取血渠道。
有供血计划和应急预案 。
符合相关要求。
有会诊记录，审核率达 不到要求。 有培训课件，临床合理 用血情况监管记录欠缺 。 已制定相关试题在范永 存处。 成份输血率达到要求， 自体输血率达不到。
5.输血前向伤病员及其家属告知输血的目 的和风险，签署输血治疗同意书，做好输 血相关资料及输血病历管控。
3 3.查输血病历质控记录和近10年输血相关资料保 管情况。无质控记录扣0.2分，缺一年资料扣0.1 分，最多扣0.5分。 1.查血液管理相关规定、输血不良反应监测制度 和2011年记录表单、血液报废记录、血液成分单 采治疗操作记录。缺1项扣0.1分，最多扣0.5分 。 2.查血液分型、分层、分冰箱存储情况，有明显 标识，自体血单独存放，感染者血液有特殊标识 。查储血冰箱24小时温度监控记录。1项不合格 扣0.1分，温控无记录扣0.5分。最多扣2分。发 现1袋血液超效期使用扣6分。 3.查领发血双人、双查、双签制度和2011年配发 血单的双签字，现场查看领发血流程、临床取血 箱。无取血箱扣0.5分，无双人双查扣1分，无双 签字扣0.5分，最多扣2分。 4.查开展的输血前检测项目，至少应有血型初筛 、复检、交叉配血、不规则抗体筛查、TEG检测 操作方法与流程。1项未开展扣0.2分，1项操作 不规范扣0.1分，最多扣1分。 5.查2011年度输血科参加病例讨论或会诊指导临 床用血记录。无记录扣0.5分。 1.查控制输血感染管理制度和感染报告制度。缺 项扣0.1分，最多扣0.2分。 2. 查血液输注后血袋保存 24 小时，方可处置，有 记录。未保存或无记录最多扣0.2分。 3.查08-11年实验室室内质量控制记录和参加军 队或国家室间质评记录和合格证书。缺1年室内 质控记录扣0.1分，缺1年室间质评记录和合格证 书扣0.2分，最多扣1分。 4. 查 2 名临床护士对输血床旁再次核对、输血操 作、血液输注时效、不良反应监控的知晓情况。 完全不知晓每名扣 0.3 分，部分不知晓扣 0.1 分， 最多扣0.6分。 1.查仪器、设备三证和2011年度使用、维修、精 密设备校正记录。缺项扣0.1分，最多扣1分。 2 2.查试剂、耗材三证和批检合格证、有效期， 2011年度试剂入库前及月质量检测记录，存放在 4～8℃专用冰箱。1项不合格扣0.1分，超效期使 用扣0.5分，最多扣1分。 1. 查质量与安全管理团队组织和相关制度。未建 立管理团队扣 0.2 分，无相关制度扣 0.2 分，最多 扣0.5分。 2. 查 2011 年质量与安全管理团队活动记录及整改 措施落实情况，至少每季度活动 1 次。每缺1 次活 动记录扣 0.1 分，整改措施未落实每项次扣 0.1 分，最多扣1分。 3. 查 2 名质量与安全管理团队成员对相关制度、 质量与安全指标知晓情况。不合格每名扣 0.25 分，最多扣0.5分。
1. 医疗质量管理组织职能明确 , 定期研究 医疗质量管理等相关问题，提出改进措 施，为医院决策提供支持。
4
2.具备与医院级别、功能相适应的医疗质 量管理体系，院长为医疗质量管理第一责 任人。
3
3.机关和职能部门负责组织实施医疗质量 与安全管理，全面落实质量持续改进方案 。
5
2. 查职能部门对科室质控团队人员掌握情况，看 医院三级质量管理体系构成情况。每缺少 1 个科 室质控团队名单扣0.3分，最多扣3分。 3. 查 2011 年职能部门质量监管分析讲评材料，无 针对核心制度落实或运用数据进行质量讲评的扣 1分，分析讲评走过场扣0.5分，最多扣1分。 1. 查 4 个科室科主任是否为科室质量与安全管理 团队第一责任人。不是第一责任人每次扣 0.25 分，最多扣1分。 2. 查 4 个科室近两年针对质量与安全管理问题进 行改进的实例。每 1 个科室无改进实例扣 0.5 分， 最多扣2分。