医务科专项检查记录

3、使用自费药品或高值药品、耗材的，未签署相关知情同意书。
4、有些医患沟通记录或知情同意书虽然有患者签字，但是访问患者或家属时发现，患者或家属并不十分了解相关情况，说明沟通工作并没有充分做到位。
5.患者不知晓相关疾病康复指导情况
6.住院病室未做到男、女患者分开；重症医学科为重患者在更换衣服、翻身时未做到隐私保护；
7.个别医师对患者病情、治疗、处置等交代不明确；个别医师对个别药物副作用、诊疗手段交代不明确，没有将其合并症、预后讲明；
8.个别医护人员存在非紧急情况下执行口头医嘱,口头医嘱下达后护士未复述,医嘱与执行时间对应不准确.
9.口头医嘱处理流程不规范，扩大口头医嘱使用范围。部分医生下达口头医嘱时,语速过快、吐字不清、药物名称使用简称等。不按口头医嘱流程及时补记医嘱。
4.凡未标记和标记错误的病人通知医生标记；
5.医生积极与患者沟通或与患者家属交谈查对,进行病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位确认.
6.定期召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录，保障危急值报告流程的通畅。
7.质检部门定期到临床、检验、检查科室检查危急值报告制度的落实执行情况，发现问题及时反馈相关科室进行整改。
5.随访医师应认真填写随访患者登记表，详细询问病人出院后的身体状况并做好记录，同时指导患者出院后的健康教育。随访方式除了常用的电话随访外，还可以通过接受咨询、上门随诊、书信联系等方式来随访。随访内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。“出院患者随访服务”不仅询问患者出院康复状况，还对医护人员进行医德医风综合满意度评价，征求患者对医院和室医疗服务及医德医风的意见建议。随访时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。
检查结果及问题缺陷原因
通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。
随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。
但是通过检查，我们发现存在一些问题：
1、医患沟通中未提及替代诊疗方案。
2、有些需要患者签字的文书不是患者本人签字，但没有签署授权委托书。
督导检查内容
1、手术治疗计划或方案执行落实情况。4.6.2.2
2、术前病情评估制度.4.6Байду номын сангаас2.1。
3、急诊手术管理的相关制度与流程、重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程执行落实情况。4.6.4.1 4.6.4.2
4、患者知情同意管理的相关制度与程序制度落实情况。4.6.3.1。
检查结果及问题缺陷原因
5、随访工作落实情况。4.5.5.1
检查结果及问题缺陷原因
通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。
随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。
但是通过检查，我们发现存在一些问题：
1.部分医务人员对鼓励患者参与医疗安全的重要性认识不足，不能主动与患者及家属建立合作伙伴关系，未能对患者（家属）提供相关的健康知识教育。患者（家属）主动参与医疗安全的积极性不高。
2.医务人员对患者入院基本病情评估不到位，书写简单、含糊不细致，对评估单中要求填写的重要辅助检查检验结果不予书写或书写不全。少数医生对发生病情变化或术后病情变化的患者未做病情变化评估表或所做评估不够及时，缺乏重视。少数科室对病例归档前审核不严，出现住院病人风险评估表等医疗文件上级医师漏签的情况发生。
6.加强临床医师严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》力度；科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容；加强医生对操作规范及诊疗指南的学习；要求各科临床医师严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》；做到熟练掌握操作规范和诊疗指南。
医务科专项检查记录
月份
检查时间
检查科室
检查人员
3、会诊记录书写不规范，主要表现为书写过于简单、错别字、标点错误和“拷贝式”书写；会诊后对会诊医师意见没有加以分析；会诊医嘱下达不规范，只写“会诊”，未写明请哪个科室会诊；会诊申请单会诊目的书写不明确；4.随访不及时,随访病人不完全,随访信息漏填,随访方式单一,随访内容简单.
5.各临床科室没有制定科内临床诊疗指南及规范,临床医生未严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》；科室开展业务学习形式过于单一，培训材料中缺指南定期评价；抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟练。
4、做好家属的沟通、解释工作，加强学习，掌握谈话技巧；
5、患者住院期间不得请假离院，如患方有特殊情况，主治医师应加强沟通，在院外发生的一切意外，由患者及家属承担责任，并签责任书。
6、建章立制，明确责任，与奖金挂钩。
医务科专项检查记录
月份
检查时间
检查科室
检查人员
督导检查内容
1、手术患者术前准备的相关管理制度。3.3.1.1
医务科专项检查记录
月份
检查时间
检查科室
检查人员
督导检查内容
1、患者安全目标落实情况。4.2.4.2
2、患者病情评估管理制度、操作规范与程序。4.5.1.1
3、临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等执行落实情况。4.5.2.1。
4、院内会诊管理相关制度与流程，会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求执行落实情况。4.5.4.1
2.合理安排入住患者病室，尽量男、女患者分开；
3.非紧急情况下,禁止下达或执行口头医嘱.
医务科专项检查记录
月份
检查时间
检查科室
检查人员
督导检查内容
1、急诊留观、入院、出院、转院、转科制度落实情况，服务流程执行情况。2.4.1.1
2、急诊会诊落实情况
3、为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施落实情况。2.4.2.2
原因分析
1、法律意识谈薄，责任心不强。
2、科主任不重视。
3、职能部门监管不力。
4.对医嘱制度及流程掌握不透彻
整改措施
1.各临床医师严格按照我院相关制度、规范来开展工作，切实做好医患沟通，将知情同意及授权委托等工作落实到实处，对每一位病人都要提供替代诊疗方案以供选择。有手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等情况必须要签署知情同意书。如非患者本人签字，一定要签署授权委托书。以上工作一定要认真去做，务必让患者充分理解后再签字。
但是通过检查，我们发现存在一些问题：
1.术前小结及术前讨论内容简单，字迹潦草较多，书写欠规范，部分病例缺少授权委托书，上级医师签名不及时等方面。
2.个别手术存在未认真核查执行者就已签字的情况。
3.部分涉及多侧、多重结构、多面部位手术,未做手术部位识别标示.
4.左右肢体，左右部位标记工作不够完善。如时间、方法错误；
3.及时、认真做好病情评估，病情变化时随时评估，书写应详细，重要的辅助检查结果等均应记录在内。各科室自身应加强对病例归档前的审核，同时病案室应加强对归档病例医疗文件中签名情况的检查。
4.加强会诊制度的学习，使其认识到会诊的重要性和必要性，医务科定期抽查临床医师对《会诊制度》的知晓及执行情况，确保会诊制度落实到实处。
整改措施
1、严格执行各项关键性医疗制度。明确各级各类医师职责，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确、及时和患者及其家属沟通。对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数并作好应对准备。对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动。对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确。及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。定期对医务人员进行不良事件报告制度的教育和培训。定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。
通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。
随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。
但是通过检查，我们发现存在一些问题：
1.手术治疗计划内容简单,没有对手术中可能发生的意外或并发症进行分析,并提出防范措施.
2.手术风险评估表信息填写不完整、不及时等；主管医生对患者病情及全身情况不能全面了解，导致手术风险评估不准确；个别医生不能及时在手术风险评估单上签名。
2、面向医院不同岗位，开展广泛深入的患者安全培训，提升全院服务水平。医务人员针对患者的疾病诊疗信息，及时全面地为患者（家属）提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。主动邀请患者参与医疗安全管理。鼓励患者及其家属积极、主动地参与患者安全行动，形成良好的患者安全文化氛围，医患双方共同努力、积极参与，有效确保医疗安全。
医务科专项检查记录
月份
检查时间
检查科室
检查人员
上月问题效果评价
督导检查内容
1、患者合法权益相关制度及落实情况。2.6.1.1
2、向患者说明病情和医疗措施等知情同意工作落实情况。2.6.2.1
3、保护患者隐私权的相关制度落实情况。2.6.4.1
4、对开具医嘱相关制度与规范、紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程执行落实情况。3.2.1.1 3.2.2.1
5.医生忘记部位标记；病区护士忘记检查是否标记。手术护士和病房护士查对力度不够
6.手术患者进入手术室前,缺少与患者或家属共同确认及核对患者基本信息.
7.临床科室与辅检科室危急值登记时间不一致,病程记录偶有漏处置记录,个别医生不能及时书写危急值处理记录。