放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请书范文
放射诊疗建设项目职业病防护设施竣工验收申请书
项目名称
项目地址
项目性质
新建口改建口扩建口
法定代表人
项目负责人
联系人
联系电话
总投资概算（放射卫生实际投资万元
建设单位地址
邮政编码
职业病危害预评价 报告审核或备案
报告编制单位
审核机关
审核时间
审核批准文号
职业病危害类别
一般口严重口
职业病危害控制效 果评价单位
职业健康检查
职工总人数
男
女
放射工作人员数
上岗前体检人数
体检合格人数
培训单位
职业禁忌证人数
实际培训人数
放射卫生管理措施
放射卫生管理制度和操作规程
有口无口
放射卫生档案和健康监护档案
有口无口
放射应急救援预案
有口无口
卫生监督部门审核意见：
经办人（签名）：
卫生监督部门（盖章）
负责人（签名）：
日期：年 月 日
申报材料:
□1、放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请书（1份）
□2、申请建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收的公函（1份）
□3、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告（1份）
□4、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价机构资质证明（1份）
□5、放射诊疗建设项目职业病危害预评价审核同意证明材料（复印件）（1份）
□6、放射诊疗建设项LI职业病危害控制效果放射防护评价工作委托书复印件1份
□7、委托申请的，应提供委托申请证明（1份）
卫生行政部门审批意见:
经办人（签名）：卫生行政部门（盖章）
负责人（签名）：日期： 年 月 日
医疗机构放射性职业病危害建设项目竣工验收办事工作规范
医疗机构放射性职业病危害建设项目竣工验收办事工作规范一、行政审批项目名称、性质（一）名称：医疗机构放射性职业病危害建设项目竣工验收（二）性质：行政许可二、设定依据1、2005年9月14日国务院令第449号公布，自2005年12月1日起施行的《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》第八条：使用放射性同位素和射线装置进行放射诊疗的医疗卫生机构，还应当获得放射源诊疗技术和医用辐射机构许可。
2、《放射诊疗管理规定》第十一条：医疗机构设置放射诊疗项目，应当按照其开展的放射诊疗工作的类别，分别向相应的卫生行政部门提出建设项目卫生审查、竣工验收和设置放射诊疗项目申请。
3、《广西壮族自治区放射诊疗许可证发放管理办法》第三条：设区的市级卫生行政部门负责辖区内介入放射学项目和直接管辖的医疗卫生机构X射线影像诊断项目的建设项目卫生审查、竣工验收、放射诊疗许可证的发放管理和校验工作。
4、广西壮族自治区人民政府关于取消下放调整一批行政审批项目的决定（桂政发〔2014〕69号）。
三、实施权限和实施主体（一）江南区卫生计生行政部门负责辖区内直接管辖的开展X射线影像诊断项目的医疗卫生机构放射诊疗许可证的发放管理和校验工作。
（二）同时开展不同类别放射诊疗工作的，由具有高类别审批权限的卫生和计划生育行政部门负责放射诊疗许可证的发放管理和校验工作。
四、行政审批条件（一）申报材料齐全；（二）符合受理权限的规定；（三）放射诊疗场所和配套设备设施符合国家相关标准和规定，质量控制与安全防护管理人员和管理制度、防护用品和监测仪器、放射性废气、废液、固体废物达标排放的处理能力或者可行的处理方案、放射事件应急处理预案、放射工作人员等符合有关规定和要求。
（四）严重危害类的放射诊疗建设项目，卫生和计生行政部门组织专家对控制效果评价报告进行评审，评审结论为达到竣工验收的要求。
五、实施对象和范围南宁市江南区范围内江南区卫生计生部门管辖的开展X射线影像诊断诊疗活动的医疗卫生机构。
建设项目职业病防护设施竣工验收申请书
职业卫生档案和健康监护档案
有□无□
职业病危害事故应急救援预案
有□无□
申报材料：
□1、申请建设项目职业病防护设施竣工验收公函
□2、建设项目职业病危害控制效果评价报告
□3、建设项目预评价报告及卫生审核意见
□4、建设项目防护设施设计卫生审查意见（严重职业病危害建设项目）
□5、评价机构资质证明
备注：
设计单位
审核机关
审查时间
审核意见文号
职业病危害控制效果评价单位
职业健康检查
职工总人数
职业病危害接触人数
男
已体检人数
体检合格数
女
已体检人数
体检合格数
职业卫生培训
受培训负责人
培训单位
应培训职业数
实际培训人数
职业卫生管理制度
职业病防治计划和实施方案
有□无□
设置或指定的职业卫生管理机构
有□无□
职业卫生管理制度和操作规程
签名：日期签名：日期
以下由卫生局填写
卫生局法制与监督科意见：
上一环节□是□否符合规范要求上述不符合规范要求的情况已改正
签名：日期签名：日期
卫生局主管局长意见：
上一环节□是□否符合规范要求上述不符合规范要求的情况已改正
签名：日期签名：日期
批复文号：穗开卫职预字[ ]第号
发放日期：
领取人签名(请用正楷书写)：身份证号码：
编号：
建设项目职业病防护设施竣工验收申请书
项目名称
建设单位（公章）
申请日期
项目名称
工程地址
项目性质
新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□其他□
法定代表人
项目负责人
联系人
放射诊疗建设项目职业病防护设施竣工验收申请表
□6.放射诊疗建设项目职业病危害控制效果评价工作委托书（复印件）（1份）
□ 7.委托申报的，应提供委托申报证明（1份）
申请单位负责人（签章）： （单位公章）
年 月 日
审核批准文号
职业病危害类别
一般□ 严重□
职业病危害控制效果评价单位
申报材料：
□ 1.申请放射诊疗建设项目职业病防护设施竣工验收或备案的公函(1份)
□2.放射诊疗建设项目职业病防护设施竣工验收申请书（1份）
□ 3.放射诊疗建设项目职业病危害控制效果评价报告（1份）
□4.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件）（1份）
放射诊疗建设项目职业病防护设施竣工验收申请表
项目名称
工程地址
项目性质
新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□
法定代表人
项目负责人
联系人
联系电话
总投资概算பைடு நூலகம்万元)
其中：职业卫生投资 万元
实际总投资(万元)
其中：职业卫生实际投资 万元
建设单位地址
邮政编码
职业病危害预评价报告审核
报告编制单位
审核机关
审核时间
放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请书范文
受理编号: 接收人:
收到申请日期：年月日（此方框内容
由卫生行政机构填写）
放射诊疗建设项目职业病危害放射防护
设施竣工验收申请书
项目名称铁力市XX医院医用诊断X射线机（DR放射诊疗项目
建设单位（公
铁力市XX医院
章）
申请日期2017年XX月XX日
填写说明
1、本申请书由建设项目单位填写后报卫生行政部门审批。
2、填写时使用黑色或蓝色钢笔或毛笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3、申请期间如遇变更建设项目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生行政部门提出撤销或变更申请。
4、呈报申请书时，所提交的材料均采用A4 纸格式。
5、本申请书一式一份
申请单位保证书本单位承诺
所填报内容及提供的资料均真实、可靠, 担有关法律责任。
申请单位签章：法定代表人（负责人）2017年X月X日如有虚假，愿承
签章：李XX
2017年X月X日。
建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)
建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）一、法定依据：《中华人民共和国职业病防治法》第十八条规定、《建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全监管总局令第51号）。
二、办理条件：1.经县级以上人民政府及其有关主管部门审批、核准的由省安监局负责竣工验收（备案）的建设项目；2.建设项目职业病危害预评价报告经省安监局审核同意或备案；3.建设项目职业病防护设施设计经省安监局审查同意；4.建设项目职业病防护设施的施工单位具有相应的施工资质；5.在建设项目职业病防护设施竣工后，已委托具有相应资质的职业卫生技术服务机构进行职业病危害控制效果评价，并编制职业病危害控制效果评价报告。
三、申请材料：一式二份。
（一）建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书；（二）建设项目立项审批文件（复印件）；（三）建设项目职业病危害控制效果评价报告；（四）建设单位对职业病危害控制效果评价报告的评审意见；（五）建设项目职业病危害控制效果评价机构的资质证明（影印件）；（六）具有资质的检测机构出具的工作场所职业病危害因素检测报告;（七）建设项目职业病危害预评价报告审核批复文件或备案通知书（复印件）；（八）建设项目职业病防护设施设计专篇（限职业病危害一般和职业病危害较重的建设项目）；（九）建设项目职业病防护设施设计审查批复文件（限职业病危害严重的建设项目）（复印件）；（十）建设项目职业病防护设施施工单位和监理单位资质证明（限职业病危害较重和职业病危害严重的建设项目）（影印件）；（十一）建设单位自行组织职业病防护设施竣工验收情况报告（限职业病危害一般的建设项目）；（十二）法律、行政法规、规章规定的其他文件、资料。
四、办理流程五、办理承诺期限：14个工作日。
六、受理部门：新余市安监局职业卫生科联系电话：0790-*******七、收费标准：行政许可不收费。
（本资料仅供参考，请以正式文本为准）。
职业病危害放射防护设施竣工验收的批复
尊敬的领导：根据《职业病防治法》、《放射性职业健康防护管理规定》和《放射卫生保护管理条例》的有关规定，现对贵单位的放射防护设施竣工验收进行批复如下：1. 竣工验收依据根据国家有关法律法规和标准，贵单位应当按照《放射防护设施建设工程技术标准》进行放射防护设施的设计、施工和验收。
放射防护设施竣工验收是评价放射防护设施是否符合国家规定标准的重要程序，也是保障职工健康和防止放射性职业危害的重要环节。
2. 竣工验收内容放射防护设施竣工验收内容应包括但不限于以下方面：（1）设计文件的审查对放射防护设施的设计文件进行审查，评估设计的合理性和符合性；（2）施工合格证明对施工单位提供的相关合格证明进行审查，确保施工质量符合标准要求；（3）设备设施的齐全性和完好性对放射防护设施的设备设施进行检查，确保设备完善、运行正常；（4）辐射剂量测量对放射防护设施的辐射剂量进行测试，确保辐射剂量符合国家标准要求；（5）防护效果评估综合评估放射防护设施的防护效果，确保放射防护设施能够有效保护职工健康。
3. 竣工验收结论经过对贵单位放射防护设施的全面验收，现就贵单位的放射防护设施进行以下结论：（1）设计文件齐全，符合国家要求，设计合理、科学；（2）施工单位提供了相应的施工合格证明，施工质量符合标准要求；（3）设备设施齐全完好，运行正常，无损坏和缺陷；（4）辐射剂量测试结果符合国家标准和规定；（5）防护效果良好，能够有效保护职工健康。
鉴于贵单位的放射防护设施竣工验收符合国家有关规定要求，特批准贵单位放射防护设施竣工验收合格，允许其进行相关放射作业活动。
特此批复。
此致礼敬XX职业卫生管理部门日期：20XX年XX月XX日尊敬的领导：首先我要感谢贵单位对放射防护设施竣工验收工作的重视和支持，也要感谢职业卫生管理部门对我单位放射防护设施竣工验收工作的认真指导和严格要求。
在放射防护设施的竣工验收过程中，我们严格按照国家有关法律法规和标准进行了设计、施工和验收工作。
建设项目职业病防护设施竣工验收申请书范文
建设项目职业病防护设施竣工验收申请书范文
关于以下内容：
申请项目名称：建设项目职业病防护设施竣工验收
申请单位：XX建筑公司
竣工时间：2023年3月
把关单位：XX职业病防护机构
尊敬的XX职业病防护机构：
此致
我司于2023年3月完成的建设项目：职业病防护设施（以下简称项目），项目位于xx省xx市XX区XX路XX号，现在已竣工，请你们派出
相关专业人员对本项目竣工验收。
关于项目，我们严格按照有关施工图设计规范、技术规范与标准要求，以及有关行政规章等施工要求，执行施工及后续管理，同时实施职业病防
治措施，确保施工安全与质量，从而达到预期的目的。
我们认为，本项目达到了职业病防护的有关要求，特此请求你们派出
相关专业人员，对本项目竣工验收。
1、《建设项目职业病防护设施竣工验收表》；
2、《项目施工技术规范》；
3、《职业病防护设施施工安全监督报告》；
4、《职业病防护设施施工质量验收申请书》；
5、《职业病防护设施竣工验收报告》；
6、《有关建筑物职业病防护检测报告》；。
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受理编号：
接收人：
收到申请日期：年月日
（此方框内容由卫生行政机构填写）
放射诊疗建设项目职业病危害放射防护
设施竣工验收申请书
项目名称铁力市XX医院医用诊断X射线机（DR）放射诊疗项目
建设单位（公章）铁力市XX医院
申请日期2017年XX月XX日
填写说明
1、本申请书由建设项目单位填写后报卫生行政部门审批。
2、填写时使用黑色或蓝色钢笔或毛笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3、申请期间如遇变更建设项目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生行政部门提出撤销或变更申请。
4、呈报申请书时，所提交的材料均采用A4纸格式。
5、本申请书一式一份
医疗机构名称铁力市XX医院
医疗机构地址铁力市XX区XX路XX号
项目名称铁力市XX医院放射诊断牙科X射线机房建设项目
项目地址铁力市XX路XX号
项目性质新建√改建□扩建□技术改造□技术引进□其他□
法定代表人王XX项目负责人李XX
联系人李XX联系手机150XXXXXXXX
总投资概算(万元) 1000万元放射卫生投资(万元) 100万元实际总投资(万元) 900万元放射卫生实际投资(万元) 100万元职业病危害控制效
果评价单位
铁力市职业病防治院
竣工验收报告名称铁力市XX医院放射诊断牙科X射线机房建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告表
竣工验收报告编号铁职评字第2016FW-KPXX号
职业病危害类别一般□严重√
序
号射线装置名称型号生产厂家主要参数设备编号机房场所位置
1 全景机ORTHOPHOS XG
3D Ceph
XXX 90kV，15mA 6503XX
门诊5楼口腔
科口腔全景放
射室
2 牙片机PLANMECA
INTRA
XXXX 70kV，8mA IXRF 0889XX
门诊5楼口腔
科口腔牙片放
射室
职业健康检查
职工总人数40人
职业病
危害
接触人
数
男20人
已体检人数20人
体检合格数20人女20人
已体检人数20人
体检合格数20人
职业卫生培训受培训负责人
李XX（注：该处请填
写受培训单位的相关
负责人）
培训单位
铁力市XXXX中心
（所）
应培训职员数20人实际培训人数20人
放射防护管理措施职业病防治计划和实施方案有√无□设置或指定的放射卫生管理机构有√无□放射卫生管理制度和操作规程有√无□放射卫生档案和健康监护档案有√无□
放射事件应急处理预案有√无□需要说明的事项：
申请单位保证书
本单位承诺所填报内容及提供的资料均真实、可靠，如有虚假，愿承担有关法律责任。
申请单位签章：法定代表人（负责人）签章：李XX
2017年X月 X日 2017年X月 X日。