医院影像报告的描述技巧
医院放射科医学影像诊断报告的书写规范
医院放射科医学影像诊断报告的书写规范无论是用结构式报告模板，还是用自由式报告的方式书写报告，给送检医师和(或)受检者的医学影像诊断报告都应包括以下项目:受检者人文资料,临床诊断、检查要求或目的，检查部位和名称、检查方法、医学影像学表现、医学影像学诊断(包括报告书写医师的建议)，具体内容如下。
一、人文资料人文资料即受检者的标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、检查号码、检查日期等。
检查号码可根据检查内容分成X线号、CT号、MRI号等。
已采用PACS的单位应采用统一的医学影像学检查号码。
如果有可能，可逐步过渡到同一受检者的各种医学影像学检查号码统一为一个号码，或者直接采用门诊号或者住院号为检查号码。
统一号码的目的是方便搜寻、比较历次检查的资料。
二、临床诊断或信息临床诊断或信息主要指检查前临床初诊，或临床医师推荐医学影像学检查的目的和要求。
放射科医师根据临床医师所开检查申请单上有关内容而填写，采用电子申请单的医院，应采用自动电脑载入临床病史中的诊断结果，如会诊单上的临床诊断(病名)；或者与医学影像诊断有关的受检者主要症状或化验结果，如“咳嗽"、“体检发现血AFP升高"等。
“临床诊断”项下应避免“空白”、“协诊"或“无"等现象。
三、检查部位和名称检查部位根据送检医师的要求，即实际检查之部位，如胸部、腹部或颅脑等。
检查名称，应根据医学影像学检查的相关规定正确书写，名称应与客观检查情况相符，各医院放射科应统一规定其名称，避免采用不规范缩写(例如胸大片、心三位片)。
四、检查方法X线检查应描述检查方法、体位、摄片张数以及机房、设备名称。
CT或MRI应写明扫描的部位、范围及受检者体位：应注明平扫或增强，以及具体扫描序列名称、主要参数(如层面、层厚、矩阵大小、FOV、扫描时间、MRI的TR/TE、NEX等)、图像数量和摄片情况。
凡增强者无论CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方式、注射总量、注射速率和延时等：如为动态增强成像，应标明期相。
影像报告的描述与意见
2、扫描范围以外阳性发现的描述
• 临床要求扫描部位一定完全达到临床要求，扫
描完毕。针对特殊“包括”项目而不能在同一 规定范围完成者，要写出合理化建议。如： “临床要求扫描部位：颅脑（请包括副鼻窦） 者，报告时可描述所见部分鼻窦情况，但要建 议“如临床需了解副鼻窦情况建议行副鼻窦扫 描”。 在完成临床要求扫描某部位时，发现相邻组织 器官异常征象时，应描述“可见部分xx征象， 建议对xx进行进一步检查”。一般不要在诊断 意见中进行确定。如：肺脏扫描时发现肝脏低 密度时。避免草率而误诊。
6、其它各种情况的审核
• 病人补报告时，应问清原因，一般由病本
本人持身份证可补，但要注明“补发”及 补发诊断报告时间，并签字。 • 外院或下级医院会诊时要注明“会诊报 告”，注明检查日期、会诊日期。 • 应注意意见中尽量不用描述性语言。
结
论
一、影像报告内容的描述按照影像学 的任务的项目描述就不会漏项：1、有无病 变；2、定位（解剖部位：叶、段）；3、 定量（大小、多少、比邻距离、CT值、亮 度等）；4、定性（边缘、形态、特征性表 现、比邻关系、近处远处相关性）；5、给 临床作出指导意见（如脑肿瘤与功能区的 关系、肿瘤与大血管间的关系、引流管头 的位置等）
•
6、其它各种情况的审核
• 申请单与被检查病人不符者，临床描述、
检查部位、方法与图像不符者不发报告， 应及时查实原因并报告及妥善处理。 • CT、MR诊断意见前后不符，或与其他影 像检查不符时，注意核实病人病情，要征 求两名中级以上医师进行讨论，妥善处理。 适当注意延续性，规避矛盾，描述方法由 上级医师确定。
颅
脑
胸
部
腹
部
盆
腔
脊
柱
影像诊断报告书写技巧
影像诊断报告书写技巧
影像诊断报告书的书写技巧至关重要，因为这将影响最终的诊断结果。
因此，有必要介绍如何写出一份准确、清晰的影像诊断报告书，以便为医生和患者提供有效的诊断。
首先，在写一份影像诊断报告书时，应先弄清楚患者的具体情况，包括患者的主要症状和体征，疾病发病的历史等等。
这是文章的起点，也是确定诊断结果的重要基础。
然后，应详细描述检查所获得的结果，包括影像学检查所获得的原始图像、正常参考值等。
不要漏掉重要的特征，比如，病灶形态、尺寸、位置、形态特征等，而且要用准确且清楚的语言描述。
此外，写影像诊断报告书时，应根据病灶的特征和病史，与相关病症比较，并确定最终的诊断结果。
有时，也需要使用其他检查方法，以进一步明确诊断结果，比如血液检查、超声检查、核磁共振检查等。
最后，在写完影像诊断报告书时，一定要进行审查，确保格式正确、文字清晰、信息准确。
这一步也是最后一步，也是最关键的一步，因为要确保报告书的质量。
总之，影像诊断报告书的书写技巧非常重要，除了掌握基本知识外，还应关注信息准确性和报告书的质量，以便为医生和患者提供有效指导。
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影像诊断报告书写技巧规范(X线CTMRI)
影像诊断报告书写技巧规范(X线、CT、MRI)第1章传统X线诊断报告书写技巧ﻫ第1节头颅ﻫ1、鼻窦(１) 鼻窦炎右侧额窦、左侧上颌窦窦腔密度增高,透过度减低,右侧上颌窦黏膜增厚。
窦壁骨质结构未见异常。
余未见异常发现。
ﻫ(2) 鼻窦囊肿右侧上颌窦腔底壁可见边缘光滑得半圆形软组织密度影,右侧上颌窦腔扩大,右侧上颌窦粘膜下皮质白线连续;余鼻旁窦窦壁粘膜光滑,粘膜下皮质白线清晰。
ﻫ(3)良性肿瘤ﻫ右侧筛窦窦壁旁小圆形骨性密度影,内可见骨小梁。
其余诸鼻旁窦窦腔透过度良好,窦壁光滑。
余骨质未见异常。
双鼻甲肥厚、(4)恶性肿瘤左侧上颌窦窦腔扩大,其外侧壁轮廓模糊、骨质疏松,窦壁骨质呈溶骨性骨质破坏、消失;左侧上颌窦内侧骨壁模糊。
右侧上颌窦窦腔密度增高,透光度减低,为合并上颌窦炎。
第2节胸部1、肺(1)正常肺部。
胸廓对称,纵膈居中,双肺野纹理清晰,双肺门影不大,双侧膈肌光滑,肋膈角锐利,心脏形态、大小及位置在正常范围。
ﻫ(2)大叶性肺炎正位像右肺中下野可见大片状密度增高影,密度均匀,上界清楚呈水平走行,下界模糊不清,右心缘模糊不清,肺野透亮度减低、侧位像见右肺中叶呈实变改变,叶间胸膜无凹陷。
肺门无异常增大。
左肺未见异常。
膈肌光滑,肋膈角锐利。
心脏形态、大小及位置属正常范围。
ﻫ(3)支气管肺炎ﻫ双肺纹理增强,左肺中下野纹理紊乱、模糊,左肺有沿肺纹理分布得小斑片状模糊影,双侧肺门影不大。
膈肌光滑,肋膈角锐利。
心脏形状、大小属正常范围。
ﻫ(4)支气管扩张ﻫ双肺纹理增强、紊乱,以中下肺野为著,且双侧中下肺野内中带可见沿肺纹理走行分布得多发囊状透亮影,呈蜂窝状改变。
左肺下野膈上区透过度增高,肺纹理减少,双侧膈肌光滑,肋膈角锐利。
心脏形态、大小及位置属正常范围、(5)肺脓肿正位像左肺中野中外带可见大片密度增高影,其内密度不均,可见大小约4cｍ×4.5ｃm得空洞,空洞内壁光滑,壁较厚,其内有气液平面,侧位像病灶位于左肺下叶背段。
影像学报告技巧
影像学报告技巧引言影像学报告是医生利用医学影像图像进行诊断和治疗决策的重要工具。
一个准确、清晰的报告可以帮助医生快速了解患者的病情，并作出正确的判断。
本文将介绍一些影像学报告的技巧，以帮助医生提高报告质量和效率。
步骤1：仔细观察影像图像在开始撰写报告之前，医生首先需要仔细观察影像图像。
这包括注意观察图像的对比度、分辨率和突出的结构。
医生应该检查图像中的异常区域，并与正常区域进行比较。
同时，医生还应该注意图像中的标记和标尺，以确保测量和定位的准确性。
步骤2：描述影像学结果在报告中，医生需要清晰、准确地描述影像学结果。
医生可以使用简洁的语言描述图像中的异常区域，如肿块、病变和损伤。
同时，医生还应该提供关于异常区域的大小、形状、位置和密度等详细信息。
这些描述可以帮助其他医生更好地理解患者的病情。
步骤3：分析影像学结果除了描述影像学结果外，医生还需要对这些结果进行分析。
医生应该考虑到患者的病史和症状，并结合影像学结果进行综合判断。
医生可以评估异常区域的特征和可能的诊断，从而给出相应的建议和治疗方案。
步骤4：注意报告的结构和格式一个良好的报告结构可以帮助医生清晰地传达信息。
医生应该按照逻辑顺序组织报告内容，包括病史、影像学结果、分析和结论等部分。
此外，医生还应该注意报告的格式，如使用标题、编号和段落等，以使报告易于阅读和理解。
步骤5：精简语言和避免术语医学术语在影像学报告中是不可避免的，但医生应该尽量避免使用过多的术语。
医学术语通常较为复杂，容易导致误解。
医生应该以简洁、清晰的语言表达自己的观点，并尽量使用通俗易懂的词汇。
此外，医生还应该解释任何不常见的术语，以帮助读者更好地理解报告内容。
步骤6：审查和编辑报告在完成报告之后，医生应该仔细审查和编辑报告。
医生需要检查报告中的拼写和语法错误，并确保报告的逻辑和连贯性。
此外，医生还可以请其他医生或专家对报告进行审查，以获得更多的反馈和改进建议。
一个经过仔细审查和编辑的报告可以提高信任度并减少误解。
影像报告书写思路和方法
影像报告书写思路和方法
影像报告书写思路和方法
把握原则
1确保报告的客观性和准确性
无论哪种描述方法，都要客观真实地反映影像片中的影像特点。
①描述中以通用的准确医学用语为准。
②解剖部位要准确规范。
③对病灶的大小应尽可能测量出具体数据，无法测量的病灶，可以实物大小来参照描述。
2书写报告要注重全面性
影像学阅片和诊断报告书写的原则是：全面观察，重点分析，结合临床，做出诊断。
首先就是全面观察，要求观察成像区域内的所有结构、器官。
如实质性病变，描述要体现出病变的部位、大小、密度(信号)特点，是否有空洞，边缘是否光滑锐利，是否侵犯周围组织等，以及病变的发展变化、增强扫描时的密度(信号)的变化等。
这些病变的所有特点均有利于疾病的定性及鉴别诊断。
所以，阅片要全面，报告书写也不能偏废。
3注意报告内容的通俗性
所写报告内容一定要注意通俗易懂，通俗有序的影像描述也为非影像科的医务工作者、患者及其家属的阅读理解和交流提供便利。
所以，除了应用规范的、大众化的医学用语或缩写(如超声、CT、MRI 等)外，尽量少用或不用缩写和代码之类的词汇，让我们的诊断报告大家都能读懂。
怎样描述
影像学描述要主次分明、重点突出而有序。
在一个成像范围内虽有众多的结构、器官，但他们的临床意义不同，描述上着墨多少要有差别。
主要结构先描述、详细描述；次要结构简要描述，不重要的结构可一笔带过。
不同的成像技术形成的图像数量及图像的形式各不相同。
下面以CT、MR图像说明影像学的描述方法。
影像学报告编写规范要求
影像学报告编写规范要求影像学报告是医学领域中对各种影像学检查结果进行系统评估和解读的重要文档。
为了确保报告的准确性和规范性，在撰写影像学报告时需要遵守一定的规范要求。
本文将介绍一些常见的影像学报告编写规范要求。
一、格式要求1. 页眉：在报告的每一页右上角标注医院名称、科室、报告医师、报告日期等信息。
2. 报告标题：放在报告的中心位置，使用粗体大字进行突出。
3. 段落格式：使用适当的缩进和空行，以提高段落之间的区分度和整体的可读性。
4. 字体和字号：主体部分使用宋体或者仿宋字体，字号一般为小四号（12号），可以根据需要做适当调整。
5. 图片要求：每张图片需要配以相应的图示标号，并在图示标号后注明图像所示内容。
二、内容要求1. 患者信息：在报告的开头处，列出患者的姓名、性别、年龄、检查日期等基本信息。
2. 影像学检查的详细描述：对影像学检查的各项参数进行详细描述，包括使用的设备、检查方法、扫描层厚、扫描间隔等。
3. 影像所见：详细描述影像上所能观察到的结构、形态、信号强度等特征，并对其中异常所见进行准确描述。
4. 分析和解读：结合影像所见，进行分析和解读，给出诊断意见和不同疾病的可能性，并进行排除。
三、语言要求1. 使用专业术语：在报告中应尽量使用专业术语表达，以确保准确性和清晰度。
避免使用模糊的、含糊不清的措辞。
2. 叙述准确简洁：语句要简洁明了，避免冗长的篇幅，突出重点信息，并使用恰当的连词和过渡词，使语句之间有连贯性。
3. 避免歧义：确保报告中的每个词句的意思明确，不会产生歧义，以免引起误解。
四、行文要求1. 结构清晰：报告应有明确的层次结构，对于不同的观察结果和分析，应按照一定的逻辑顺序进行排列，以提高报告的清晰度。
2. 重点突出：对于重要的观察结果和分析，可以适当使用加粗、下划线等方式进行强调，使其更加突出。
3. 段落过渡：各段落之间应有合理的过渡，确保文章的整体连贯性。
总结：影像学报告是一份重要的医学文档，编写时需要严格按照规范要求进行。
医生实用模板医生影像学会诊报告书写技巧
医生实用模板医生影像学会诊报告书写技巧医生影像学会诊报告书写是医务人员的一项重要技能。
一份规范的报告不仅可以提高诊断准确性，还可以提高医疗服务的效率和质量。
下面我将分享一些医生影像学会诊报告书写的技巧，希望对大家有所帮助。
首先，一个好的影像学会诊报告应该包括以下几个部分：报告标题、患者基本信息、检查类型、检查结果、诊断结论和建议意见等。
在写报告时，应该尽量简洁明了，避免冗长的文字描述。
可以使用专业术语和简单易懂的语言相结合，同时也要避免使用口语化的说法。
其次，在描述检查结果时，可以按照从影像学特征到临床意义逐步展开的方式，逐个条目分析。
对于影像学表现的描述，要准确、具体、完整，可以引用参考文献、图像数据等作为依据，增加报告的信服力。
同时，要注意对比不同部位、不同时间点的影像学表现，有助于全面分析和判断。
另外，在诊断结论部分，需要准确、明确地给出诊断意见，包括主要诊断和鉴别诊断，同时也可以加入病情严重程度和预后评估等内容。
对于一些复杂疾病或不确定诊断的情况，还可以提出进一步检查或治疗建议，与临床医生进行进一步沟通。
此外，注意报告的格式和排版也是很重要的。
可以使用专业的报告模板，包括文字字号、行距、段落间距等设置。
报告的标题、编号、日期、签字等内容也要齐全，方便归档和查阅。
另外，报告中的插图、标记、箭头等要清晰、准确，有助于读者理解和使用。
最后，要重视报告的保密性和隐私保护。
在写报告时，要注意患者隐私信息的保护，如姓名、病历号、身份证号等敏感信息应当谨慎处理。
报告的传输、存储和使用过程中也要注意信息安全，避免泄露患者隐私。
总的来说，医生影像学会诊报告书写是一项需要细心、严谨和专业的工作。
需要不断学习、实践和总结经验，提高自身的报告书写技巧和水平。
希望本文分享的一些技巧能够对大家在日常临床工作中有所帮助，提升医疗服务的质量和效率。
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胸腔积液
都是胸腔积液
肾癌
强化后要描述病变侵犯范围、 与周围关系等
介入术后
要增强，评价介入治疗效果。
注意名词规范
注意描述客观
抛砖引玉，希望能提炼文字准 确描述，使报告更客观完美！
部分影像报告的描述讨论
伪影
伪影
应描述出伪影的存在，以免漏诊 或为已预料到的可能做备注。 只描述不要在意见栏内加。
术后或引流中
应描的状况， 但不要直接意见。
技巧描述
在拿不准是否异常时不要轻易下结论。
或…或…，描述既有老的又有新的还有中间的。
肺占位与否？
所疑异常是什么？
磨玻璃征？
怀疑什么，强化后又是什么？ 前后说明一致
磨玻璃征？
充气不足，体积缩小，透光度减低。
复杂病变注意条理
描述太多也乱！
磨玻璃变
胸膜增厚：呈带状、涂抹状。
没错误，有时就是描述清轴位、还是矢状 位上显示
虽然严重，但仍是沿支气管分布，描述其变化
左主支气管被液性密度填充，左肺实变， 体积缩小，压缩居于肺门，纵膈左移， 左侧胸腔内可见大量积液。