医技科室医院感染预防与控制

2009年安徽省霍山县血透感染事件
2009年11月份，在安徽霍山县医 院进行血液透析治疗的多名病人相继 发现感染丙肝。当地卫生行政主管部 门对在霍山县医院治疗的57名血透病 人进行丙肝抗体检测，发现28名患者 丙肝抗体呈阳性，19例病人被诊断为 医院感染。
经国家、省级卫生专家深入调查，确认为是一起医 院感染事件。是一起医源性感染事件。发生原因是由 于霍山县医院相关科室感染控制意识单薄，血透室布 局不合理；未按规定开展消毒灭菌及透析液等监测， 透析机没有做到一人一用一消毒；使用的消毒剂浓度 不够，且未取得相关批准文件；血透室医务人员卫生 意识单薄，缺乏相关感染知识培训。
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四类
传染病科及病房
物品和环境表面≤15cfu/cm2 ，并未检出致病菌为消毒合格。 医务人员手≤15cfu/cm2，未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌为消毒合格。
术语和定义
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标准预防： 针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染
医技科室医院感染预防与控制
院感科 刘玉容
警钟长鸣
部分医院感染暴发事件回放
——1998年，某市妇儿医院发生 166名产妇手术切口的结核分支杆菌 感染。46人索赔两千多万。 结论：戊二醛浓度错配导致手术器
械分支杆菌污染，从而引起切口感染。
安徽宿州眼球事件回放
2005年12月11日，安徽省宿州市立医 院发生10例接受白内障手术治疗的患者 眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球 被摘除的恶性医疗损害事件。
处理：对太原公交公司职工医院血液透析室 进行停业整顿，山西煤炭中心医院进行整改。由 于太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院对 患者感染丙肝负有责任，对太原公交公司职工医 院主持工作的常务副院长和副院长及山西煤炭中 心医院主管副院长撤销职务并给予行政记过、警 告处分；两所医院血液透析室主任、护士长等相 关责任人被免、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化 验室、普通病房和房间 空气≤500cfu/m3，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格。 物品和环境表面≤10cfu/cm2 ，并未检出致病菌为消毒合格。
医务人员手≤10cfu/cm2 ，未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌为消毒合格。
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《医院感染管理办法》第三章 预防与控制 第十二条 医疗机构应当按照《消毒管理办法》，严格执行医 疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：
1、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌 水平。 2、接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。 3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭 菌。 * 医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家 有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
又发生的多人感染丙肝病毒
我国感控领域的欠债太多，血透感染丙肝， 可能是一个新时期的开始！ 医院感染问题无处不在，轻视感控，代价可 能是巨大的！
2009年广东汕头一医院 18名剖宫产术后感染事件
• 2009年12月广东省汕头市潮阳区谷 饶华侨医院(谷饶中心卫生院)的38名剖 宫产患者中，共有18名发生手术切口感 染。经调查，该事件是由于手术器械灭 菌不合格导致的手术切口感染，病原菌 为快速生长型分枝杆菌。
结论：天津市蓟县妇幼保健 院5名新生儿死亡事件为严重 新生儿医院感染事件。
血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性
天津蓟县妇幼保健院 新生儿死亡事件责任人受处理
在查清事实的基础上，蓟县对该县妇幼保 健院发生感染问题的相关责任人进行了处理：免 去卫生局党委书记、卫生局局长职务，撤销妇幼 保健院院长职务；撤销妇幼保健院党支部书记、 副院长、蓟县卫生学校副校长、党支部委员职务； 免去妇医务科主任职务；免去新生儿科主任职务；
经调查，该起恶性医疗损害事件是 由于宿州市市立医院管理混乱，违法、 违规与非医疗机构合作，严重违反诊疗 技术规范，造成手术患者的医源性感染 所致。该事件性质恶劣，后果严重，社 会影响极坏。
2008年9月，西安交大附属医 院严重医院感染事件，9名新生儿 感染，8名死亡。
事件直接经济损失估算—— 3000万！
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科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。 对不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用。
环境卫生学监测
* * 包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。 重点医院感染控制的部门，应每季度进行监 测。如手术室、层流洁净病房、器官移植病房、 血液病房、ICU、感染性疾病科、口腔科、新 生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管 室、供应室、输血科、微生物实验室等。 当怀疑医院感染与环境卫生学有关时，应及 时进行监测。
主要存在问题：
一是缺失有关规章制度。两所医院违反了《医 院感染管理办法》的规定，没有针对血液透析感 染管理制定并落实相应的规章制度、工作规范和 技术规程。特别是太原公交公司职工医院，血液 透析室的管理十分混乱。
二是重复使用一次性血液透析器。 两所医院均存在重复使用一次性血液透 析器的问题。太原公交公司职工医院不 仅重复使用一次性血液透析器，而且重 复使用一次性血液透析管路。
3、进行专项检查，加大整改力度。
诸多的事件告诉我们
医院感染与医院的每个部门都是相关的 医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视 医院感染控制是医疗安全的重要组成部分
医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱
已颁布医院感染管理相关法律法规
• • • • • • • • • • • 2001.1.2 2003.4.1 2003.6.16 2003.10.15 2004.4.1 2004.5.27 2004.6.1 2004.8.28 2005.5.1 2005.8.11 2006.9.1 医院感染诊断标准（试行） 消毒技术规范（2002版） 医疗废物管理条例 医疗卫生机构医疗废物管理办法 内镜清洗消毒技术操作规范 医疗废物管理行政处罚办法 医务人员HIV职业暴露防护工作指导原则(试行) 中华人民共和国传染病防治法 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范 血液透析器复用操作规范 医院感染管理办法
鉴于此次霍山县医院血透室发生的多人感 染丙肝病毒，且造成了较坏的社会影响，依据 相关法律法规，免去院长、党总支书记职务， 党内警告；副院长行政记过；血液透析室护士 长留党察看一年、行政撤职；医疗质量管理科 科长兼院感办主任行政记大过；医务科科长行 政记过；护理部主任行政记过处分。
2010年1月安徽安庆、寿县 江苏无锡、徐州、云南大理州„„
已颁布医院感染管理相关法律法规
• 2009.2.25 《重症医学科建设与管理指南（试行）》
• 2009.4.1
《医院消毒供应中心管理规范》
《CSSD清洗消毒及灭菌技术操作规范》 《CSSD清洗消毒及灭菌效果监测标准》
《医务人员手卫生规范》
《医院隔离技术规范》 《医院感染监测规范》
• 2009.10.1 《医院感染暴发报告及处置管理规范》
目前11名感染者的治疗费用全部由谷饶华侨医院 支付，并给予11名感染者每人2400元的营养费、生活 补贴和慰问金。
卫生部：对疏于监管导致严重 医院感染事件要追责
卫生部要求各级卫生行政部门和各级各类医 疗机构要从中汲取深刻教训,增强医疗安全意识, 切实采取有效措施,保障医疗安全。
1、加强组织管理，实施责任追究。 2、完善规章制度，规范执业行为。
三是存在诸多交叉感染的隐患。两所医 院违反了《血液透析器复用操作规范》，对血 液透析器的处理过程不规范，不进行测漏试验 和质量监测，消毒方法不正确。特别是太原公 交公司职工医院，对丙肝抗体阳性患者不能实 施专机血液透析和专区处理血液透析器，并使 用工业用过氧乙酸对血液透析器进行消毒，存 在交叉感染和安全隐患。
• 2010.1.1 《医院手术部（室）管理规范（试行）》 • 2010.1.13 《新生儿病室建设与管理指南（试行）》 • 2010.1.14 《安徽省血液透析管理规范（试行）》
已颁布医院感染管理相关法律法规
• 2010.2.8 《血液净化室（中心）管理标准操作规程》
•
• •
2010.3.23 《医疗机构血液透析室管理规范》
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环境卫生学监测
* 一类
层流洁净手术室、层流洁净病房 空气≤10cfu/m3，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格。 物品和环境表面≤5cfu/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。 医务人员手≤5 cfu/cm2 ，未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单孢 菌为消毒合格。
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二类
普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、 烧伤病房、ICU 空气≤200cfu/m3，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格。 物品和环境表面≤5cfu/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。 医务人员手≤5cfu/cm2，未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单孢菌 为消毒合格。
免去新生儿科护士长职务。
山西省太原公交公司职工医院、山
西煤炭中心医院血液透析感染事件
山西省卫生厅于2009年2月27日接 到太原公交公司职工医院6名患者投 诉，反映在该院进行血液透析感染丙 肝。山西省卫生厅立即责成太原市卫 生局组织进行调查。
经调查，有47名患者在太原公交公司职 工医院进行血液透析，2008年12月至2009年1 月，医院对47名患者进行检测的结果表明， 20名患者丙肝抗体阳性。20名丙肝阳性患者 中有14名患者曾在山西煤炭中心医院进行血 液透析。经对太原公交公司职工医院和山西 煤炭中心医院的现场检查，两所医院违反了 《医院感染管理办法》、《血液透析器复用 操作规范》，存在血液透析患者感染丙肝的 隐患。
2009-03 • 天津市蓟县妇幼保健院发生 的新生儿院内感染导致5名新 生儿死亡。 • 死者家属分别获赔18万。
发生原因：
1、该院新生儿室管理混乱并存在 重大医疗缺陷。 2、该院新生儿暖箱污染严重，清 洁消毒不彻底。 3、该院新生儿吸氧所用的湿化瓶 没有更换，消毒液浓度也不合格。