镇痛镇静治疗中的监测与评估(安友仲)

Do no harm —镇痛镇静从“两极”趋向“适度”
镇静治疗必须有监测作为前提
• 镇静：削弱机体的自我防御能力 • 镇静：抑制机体的基本生命活动 • 镇静：影响机体神经—内分泌传导 —必须在监测生命体征的基础上实施 —手术室和ICU是镇静治疗的必须空间
The potent drug suspected in Michael Jackson’s death doesn’t even offer the benefits of sleep.“Milk of amnesia”
20%
凡镇静：必（易）过度 镇静必需达到目标 镇静很难恰如其分 镇静在大多数时候往往过“度”
15.4% 30.6% 54.0% Over-sedation On Target Under-sedation
镇静治疗时医生顾虑的问题（2008）
呼吸抑制 镇静过度 血压下降 观察病情 VAP 苏醒脱机 蓄积依赖 镇静效果不好 醒复时躁动 肝肾功能 维持时间短 费用高 中毒 肠功能
0
20Leabharlann 40Surgical
Trauma
Daily Midazolam Use (Exc. Coma Days) Pandharipande et al., J Trauma.2008:65;34-41
Daily Fentanyl Use (Exc. Coma Days)
Functional binding sites on the GABA receptor
“是药三分 毒” 镇静也不例 外
首席检察官：杰克逊错误信任莫里致自己丧生
开庭陈词部分，首席检察官指杰克逊“错误地信任了莫里”，导致自己丧生：“证据显示，杰克 逊把自己的生命交给了莫里。这一错误的信任使他付出了生命代价。”并指出：“证据表明，莫里多 次严重失职，多次未向杰克逊提供适当护理。在通常情况下，莫里应当立即拨打911求助电话，但是 我们都清楚莫里并没有这么做。”莫里在发现杰克逊失去意识后，没有立即让任何医生拨打911电话 通知警方，期间拖延了24分钟；而且莫里在给杰克逊注射麻醉剂异丙酚(propofol)后，并没有合适
Moderate discomfort Central Line Placement
Pain &/or Discomfort Should ALWAYS Be Considered a Cause of ICU Agitation “Mundane/routine”aspects of ICU care are the most troublesome for patients 1990 63% remembered moderate to severe pain Puntillo.Heart Lung 1990;19:526 2007 50% remembered unmet analgesic needs Gelinas.Intensive Crit Care Nurs 2007:23:298
ICU病人的滴定式镇静
• 前提—监测 保障安全（ ∞or 0） 有计划 PK/PD Vital Signs • 关键—适度！（扬利抑弊 疗效最大化） • 如何适度—评估 • 合理的评估—及时 准确 充足的（胜任的）人力 准确易行的评估标准 能够减少人力负担的设备仪器
知易行难：多数镇静仍然过度
SATs (Daily Interruption) Used in Minority Around World •Canada –
Midazolam
100 100
Fentanyl
Users 80 p=0.014 % Days Delirious % Days Delirious p=0.031 60 60 80 Non-Users p=0.007
Users Non-Users
p=0.936
40
20
0
Surgical
Trauma
• 我国：
– 2005之前：不认识 不重视 混淆于肌松 – 2005之后：犹疑 尝试 接受 喜爱（沉溺） 护士＞ ＞医生 – 2010：研究利弊 监测深浅 适度均衡
ICU病人的疼痛：远远超乎想象
70 60 Severe discomfort Severe discomfort
Percent of Patients Who Had Moderate of Severe Discomfort
*ABI=Acute Brain Injury(like ALI or AKI but brain),manifests as coma and delirium *ABCDEs=see Vasilevskis E et al(2010 in CCM and CHEST)
镇痛镇静：双刃剑
• • • • 化学药物治疗—利弊均有 用—扬“利” 合理用—抑“弊” 弊分急缓—急：循环呼吸快速抑制 缓：DVT VAP ileus 压疮
• U.S. – • Germany– • Brazil – • UK – • France – 40% get SATs (273 physicians in 2005) 40% get SATs (2004-05) 34% get SATs (214 ICUs in 2006) 32% get SATs (1,015 MDs in 2008) 28% get SATs , 82% use midazolam 90% continuous infusion (44 ICUs in 2005)
Tanios M, Proc Am Thorac Soc 2005;2:A793. Martin J and Spies C, Crit Care 2007;11:R124 Ramaswamy S, Intens Care Med (ESICM 2009) Salluh J, J Crit Care 2009;epub ahead of print
50
40 30 Moderate discomfort Severe discomfort Severe discomfort
Severe discomfort
20
Moderate discomfort Moderate discomfort Arterial Line Placement
10 Moderate 0 ETT Suctioning ETT in Place Arterial Blood Sampling
Little progress despite decades of focused attention on pain
ICU病人镇痛镇静的不同目的
代谢调理 遗忘—催眠 镇静—解除焦虑 镇痛
凡镇静：必（易）过度
Kaplan L and Bailey H.2000 Olson D.et al.2003 10% 70% 15.4% 30.6% 54.0% Over-sedation On Target Under-sedation
• 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不 良刺激及交感神经系统的过度兴奋 • 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除 病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆 • 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病 人的无意识行为（挣扎…）干扰治疗，保护病 人的生命安全 • 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得 机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害 的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担
Mehta S, CCM 2006;34:374-80. Devlin J, CCM 2006;34:556-57. Payen JF, Anesthes 2007;106:687-95.
知易行难：多数镇静仍然过度
Am J Crit Care. 2010 May;19(3):285-95. Epub 2009 Sep 21. Sedation management in Australian and New Zealand intensive care units: doctors' and nurses' practices and opinions. O'Connor M, Bucknall T, Manias E.
对环境的适应:冬眠（夏眠）
动物冬眠是为了保持体内的能量、避免冻饿的一 种对不利环境条件的适应和“自救”方式，动物 通过冬眠以抵御寒冷、饥饿、疾病。动物在冬眠 过程中，由于体温降低，能减少98%的代谢活 动，生理活动处于“沉睡”状态
镇痛镇静的发展历程
• 国际：30年—IT进步 新药研发
– 被动舒适 病人服从（医护）机器 → 应激治疗 辅助调理
2.8% 2.6% 1.9% 0.9% 0.6% 0.4% 0.2% 0.2% 5.0%
8.4% 7.3% 6.5%
19.9% 19.2%
28.9%
0.0%
10.0%
17
15.0%
20.0%
25.0%
30.0%
谵妄：急性脑损伤（ABI）
多种药物均可增加谵妄风险
Benzodiazepines and Delirium:Surg/Trauma ICU
早期重症医学：过度镇静 （1950s ～1980s）
• • • • • 所有机械通气病人 呼吸机的落后（非同步） 医护人员的缺乏 监测手段的缺如 理念落后
• 1960s：弊端初显 发现问题—必要性（无可奈 何） • 1980s：IT进步 解决问题—可行性
现状—ICU病人仍然缺乏适度镇静
30.6% 54.0% 15.4% 镇静过度 镇静不足 镇静恰当
仪器设备来监控用药后的情况，也没有向其他医生告知他给杰克逊的用药情况。 因此，首席检察官告诉此案陪审团，称私人医生莫里的所作所为等同于“放弃医疗(medical abandonment)”。检察官称，杰克逊与莫里之间的关系是雇主和雇员的关系，而不是病人与医生
的关系：“莫里没有给杰克逊应有的治疗，他抛弃了杰克逊。”据检察官的证词陈述，莫里原本向杰 克逊要求每年高达5百万的收入，但是最终接受了杰克逊每个月15万美元的报酬。不过据说他与杰克 逊之间的工作合同从未被签署，而他也未从这份工作中得到任何收入。 庭审中，检察官播放了一段由莫里录制的杰克逊生前最后录音，他用缓慢的声音谈论着自己当时 将要举办的音乐会，并仍想着用演出所得建立儿童医院。录音中杰克逊含糊的语调被检察官指是因为 莫里为他注射异丙酚(propofol)所导致，被作为莫里“严重失职”的证据。此外，检察官还公布了杰 克逊的遗体照。这张照片记录了杰克逊在洛杉矶的医院中去世时的场景，而旁边则摆放着天王在此前 一天排练时所穿的服装与帽子。 检察官向法官陈述道莫里欺骗了当时的急救医生，并隐瞒了他将异丙酚作为催眠药给杰克逊服用 的状况。并且反复强调了莫里在杰克逊身处昏迷状态下后并不在场。莫里自始至终都没 有拨打911急救电话，而是在杰克逊身边等待了20多分钟后，让杰克逊身边的一位保镖拨通了最后的 急救电话。