限制性液体复苏技
液体复苏6
低血容量的评估
低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是 指有效循环血容量减少。它分为绝对和相对血容 量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体 液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。低血 容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、 有创和无创的血流动力学指标。
早期诊断
传统诊断：主要依据病史、症状、体征
胶体缺点
• 晶体缺点
– 大量才能满足扩容效 果 – 导致组织、器官水肿
•天 然 胶 体
全血(浓缩RBC) 新鲜冻干血浆
选择
•人 工 胶 体
明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉
人白蛋白溶液
白蛋白:
缺点
不能确保不发生血源性传染病 过敏反应发生率较高 价格昂贵 血管内皮功能受损的病理状况下，白蛋白可渗漏到 组织中去，引起组织水肿和灌注下降，加重组织氧 供需失衡
多数医生
目前观点
⒈围手术期达标输液 goal directed fluid administration，GDFA
用液体和正性肌力药
心排血指数（CI） 每搏量（SV） 氧输送量（DO2） 氧消耗量（VO2）
⒉严重感染早期目标性治疗 Early Goal-Directed Therapy （ＥＧＤＴ）
接受白蛋白治疗的都是极度衰弱的病人，不能排除 其本身有更高的死亡率 低白蛋白血症是危重病人死亡的独立风险因素
• Dr.Vincent干预试验
– 100个低白蛋白血症，随机分为接受和不接受白蛋白 – 接受白蛋白组，器官功能评分显著改善
启示
液体复苏可用晶体或胶体液，但孰优孰劣尚无循 证医学资料支持
限制性液体复苏在失血性休克中的治疗与护理研究
陶 莹 莹
【 图 分 类 号］ ４ ９ ７ 中 Ｒ ５ ． 【 献标识码】 文 Ａ 【 文章 编 号］ ６ ２ ３ ８ （ ０ ０ １ － ０ ４ —０ １ ７ － ７ ３２ １ ）０ １ ３ １
２ 出现 并 发 症 。二 组 ＭＡＰ 病 死 率 、 活 率 及 、 存 限 制 性 液 体 复 苏 亦 称 低 血 压 性 液 体 复 苏 或 延 迟 液 体 复 活者 中 ５例 （０ ） Ｐ均 ｄ ０ ０） 见 表 １ 。观 ．５（ ） 苏 ， 指 机 体 处 于有 活 动 性 出 血 的创 伤 失 血 性 休 克 时 ， 过 控 患者 并 发 症发 生 率 均有 显 著 性 差 异 （ 是 通 制 液 体 输 注 的 速 度 ， 机 体 血 压维 持 在 一 个 较 低 范 围 内 ， 至 察 组 、 照 组 有 效 抢 救 时 间 分 别 为 （ ８ ６ 土１ ．２ 、 ７． ６ 使 直 对 ４ ． ６ ７３ ） （ ６ ６ 士 彻 底 止 血 ［ 。本 院 ２ ０ 年 １ －２ ０ １ ］ ０５ 月 ０ ８年 １ Ｏ月 应 用 液 体 复 苏 １． ５ｒ ｎ两 组 问有 统 计 学差 异 （ ＜ｏ ０） ５５ ） ｉ， ａ Ｐ ．５ 。 方 法 救 治 ５ 例 失血 性休 克 患 者 ， 回顾 分 析 如 下 。 ７ 现 表 １ 两 组 患 者 液 体 复 苏 与 疗 效 、 死 率 比较 病 １ 临床 资 料 １ １ 一 般 资料 ： 组 患 者 中男 ４ ． 本 ５例 ， １ 女 ２例 ； 龄 ５ 年 ～ ６ 岁 ， 均 ３． １ 平 １７岁 。 以交 通 事 故 伤 、 落 伤 、 压 伤 为 主 ， 坠 挤 创 伤积分 （ ） １ ＴＳ ≥ ０分 。其 中 开 放
战(创)伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题
战（创）伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题作者：赵晓东来源：《中华急诊医学杂志》2013年第10期休克无论平时还是战时，其发生率和病死率都很高，战创伤休克的发生率为10%～15%，高技术局部战争发生率可高达25%～30%。
近年对失血性休克的治疗提出了很多新方法和措施，尤其对液体复苏方面进行了很多有益探索，提出许多新的看法。
因此，本文就战（创）伤失血性休克液体复苏的策略及存在的问题进行总结分析。
1 战创伤休克早期液体复苏方法战创伤失血性休克死亡的原因主要是大量出血致严重持续的低血容量休克，甚至心搏骤停。
目前，复苏有传统的即刻复苏和最新研究较多的延迟复苏。
即刻复苏：是以最快的速度给予液体和血管活性药物，在短时间内恢复有效循环血量维持重要脏器灌注。
延迟复苏：又叫限制性液体复苏，指患者在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏[1-3]。
传统的复苏方法并不能提高患者的存活率，事实上有增加病死率和并发症的危险。
近十年来随着休克病理生理研究的不断深入，以及对组织体液和氧代谢的深入研究，这些传统的休克液体复苏概念正受到挑战，因为该复苏方案多以出血已控制休克模型为基础，所以在前线（院前）或急诊出血未控制的情况下休克应如何救治仍然有争论。
鉴于失血性休克在战时较多，故选择在此领域有突出成就的美军、英军及以色列军队在战时总结的失血性休克进行分析。
1.1 美军对战伤失血和休克推荐的复苏原则已控制出血伤员可建立静脉通道，伤情稳定（桡动脉脉搏强）可不予输液，密切观察，提倡口服补液；对有休克表现的（桡动脉脉搏微弱）可用乳酸林格液或 6%的羟乙基淀粉维持平均动脉压在 70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右；未控制出血性休克：给予小剂量（限制性）补液，考虑到液体携带的问题，首次补液为7.5%Nacl和6%右旋糖酐（HSD）250 ml（缓慢输注至少>15 min）伤员无反应再给250 ml，总量不超过500 ml。
创伤性病人的限制性补液
4
传统
对于失血性休克患者应 该在第一时间建立静脉 通道，快速、大量补液， 短时间内恢复机体的有 效循环血容量，使血压 恢复至正常水平，来保 证机体的供血以及供氧， 这种快速、大量的补液 又被称之为即刻积极补 液。
5
液体
快
>>
足
>> 稀输液
6
根据患者的皮肤颜 色、体温、精神状 态及血压、脉搏、 休克指数等情况,迅 速判断休克的存在, 快速开通静脉通路。
11
限制性输液导致发生低血压的几率增大,影响心、
01
脑、肾代谢循环,出现脑灌注不足、少尿等。
对老年患者实施限制性输液,如致血压过低、
02
脑灌注不足,发生脑梗塞。
对于术前禁食时间较长的患者,可能无法满足
03
其生理、代谢需要。
限制性输液方案现未统一,对于不同手术患者其输
04
液方案应有调整,在临床上操作、普及均有难度。
［3］ 苏月南, 关常青, 曾燕转.两种限制性液体复苏方案抢救创伤性休克 的对比研究［j］.重庆医学,2008,37(24):2778-2779.
［4］ 王彦．限制性液体复苏研究进展［j］医学研究杂志，2007,36 (10 )： 82 -83 ．
21
22
02
助于减轻缺血再灌注损伤,防止损害进一步加重。
减少失血量、增加组织供氧、减少并发症,降低死亡率
03
并发症包括:心梗、心律失常、心衰、呼吸衰竭、肺炎、肺
水肿、吻合口感染、吻合口漏、吻合口裂开、尿路感染、肠
梗阻、出血、肾衰。
04
有利于早期下床活动及体力锻炼,加速胃肠功能恢复,改善肺
功能及组织氧合,缩短术后住院时间。
限制液体复苏课件
临床实践指南的制定和完善
总结词
制定和完善临床实践指南是限制液体复苏领域的重要工作，旨在规范临床实践和提高治疗效果。
详细描述
目前关于限制液体复苏的临床实践指南还不够完善，存在一定的分歧和争议。因此，制定和完善临床实践指南是 必要的。未来的工作重点可能包括基于大量临床证据制定更为详细的限制液体复苏指南，同时根据最新研究成果 和实践经验不断更新和完善指南内容，以指导临床医生更好地实施限制液体复苏治疗。
节约医疗资源成本
限制液体复苏可以降低医疗资源的消耗，节约成本，使医疗 资源得到更有效的利用。
06
限制液体复苏的未来研究方 向和展望
新的复苏液体的研究
总结词
研究新的复苏液体是限制液体复苏领域的重要方向，旨在寻找更安全、更有效的复苏液 体。
详细描述
目前常用的复苏液体如生理盐水和乳酸林格氏液具有一定的局限性，如可能引起电解质 紊乱、肾功能损伤等问题。因此，研究新的复苏液体是必要的。未来的研究方向可能包 括开发基于胶体液的复苏液体，或者利用新型材料和科技手段来提高复苏液体的性能和
THANKS
05
限制液体复苏的临床效果和 影响
对患者的影响
减少并发症
限制液体复苏可以减少因过量输 液引起的肺水肿、心衰等并发症
，降低患者的病死率。
改善组织氧合
限制液体复苏能够减少组织水肿 ，改善组织氧合，有助于受损组
织的修复和功能恢复。
降低感染风险
过量输液可能导致免疫抑制，增 加感染的风险。限制液体复苏有 助于维持机体正常的免疫功能，
03
限制液体复苏的适应症和禁 忌症
适应症
1 3
出血性休克
在短时间内大量失血的情况下，限制液体复苏可以控制失血 量，为进一步治疗争取时间。
《限制液体复苏》课件
在细胞层面，研究限制液体复苏 对细胞功能、代谢和生存的影响 ，深入探讨其作用机制。观察不同液体复苏策略对患者的 治疗效果，评估限制液体复苏在临床 实践中的可行性和效果。
随机对照研究
开展随机对照试验，比较限制液体复 苏与传统液体复苏在治疗危重患者中 的疗效差异。
随着医学研究的深入，限制液体 复苏策略逐渐受到重视，以减少 不必要的输液，优化治疗方案。
目的和意义
限制液体复苏的目的是在保证 患者基本生理需求的同时，避 免过度输液。
通过限制液体复苏，可以降低 因输液过多导致的不良反应， 提高患者的生存率。
限制液体复苏还有助于减轻医 疗负担，优化医疗资源分配。
02 限制液体复苏的理论基础
THANKS
限制液体复苏的临床应用前景
扩大应用范围
随着研究的深入和技术的进步，限制液体复苏有望在更多临床场 景中得到应用，如重症监护、急诊科、手术室等。
提高复苏效果
通过优化限制液体复苏的方案和参数，提高复苏效果，降低病死率 和并发症发生率。
降低医疗成本
限制液体复苏有望降低医疗成本，通过减少复苏液的使用量、缩短 住院时间和减少并发症等方式来实现。
限制液体复苏
目录
Contents
• 引言 • 限制液体复苏的理论基础 • 限制液体复苏的研究进展 • 限制液体复苏的实践应用 • 限制液体复苏的未来展望
01 引言
背景介绍
限制液体复苏的概念起源于对过 度输液导致的不良反应的关注。
过度输液在临床上常见，可能导 致组织水肿、肺水肿、心功能不
全等问题。
限制性液体复苏需要密切监测患者的 生命体征和血流动力学指标，及时调 整补液量和治疗措施，以确保患者的 安全和治疗效果。
术前限制性液体复苏在骨盆骨折合并失血性休克患者中的应用及对预后的影响
doi :10.3969/j.issn.1002-7386.2023.22.026·论著·术前限制性液体复苏在骨盆骨折合并失血性休克患者中的应用及对预后的影响张春花 孟翠巧 李尚璞 秦延军 国春花 刘雅建 马庆红 张秀果项目来源:河北省医学科学研究重点课题计划(编号:20211744)作者单位:050051 石家庄市,河北医科大学第三医院急诊科(张春花、秦延军、国春花、刘雅健、马庆红、张秀果);河北省人民医院(孟翠巧);张家口医学院(李尚璞)通讯作者:张秀果 E⁃mail:goodchunhua@ 【摘要】 目的 研究术前限制性液体复苏干预骨盆骨折合并失血性休克患者的临床效果及对预后的影响。
方法 依照入院顺序,按照随机数字表法将符合标准的失血性休克患者68例分为常规组和限制性液体复苏组,每组34例。
比较2组生命体征、凝血功能[血小板(PLT )、凝血酶原时间(PT )、部分凝血活酶时间(APTT )]和代谢功能[血乳酸(Lac )、碱剩余(Be )],分析对患者预后的影响。
结果 与限制性液体复苏组比较,治疗后常规组患者心率较低,血压、血氧饱和度较高(P <0.05);治疗后与常规组比较,限制性液体复苏组PLT 水平较高,APTT 时间较长、PT 指标水平较低,BE 水平较高,Lac 水平较低差异均有统计学意义(P <0.05);常规组患者酸中毒、急性呼吸窘迫综合征(MODS )、多器官功能障碍综合征(ARDS )以及创伤性凝血病发生率均高于限制性液体复苏组,差异均有统计学意义(P <0.05)。
结论 术前给予骨盆骨折合并失血性休克患者限制性液体复苏干预,能够改善患者生命体征、凝血及氧代谢功能,降低患者MODS 、ARDS 并发症发生率以及死亡率,有着较好的临床应用价值。
【关键词】 骨盆骨折;失血性休克;限制性体液复苏;凝血功能【中图分类号】 R 683.3 【文献标识码】 A 【文章编号】 1002-7386(2023)22-3474-03Effect of preoperative limited fluid resuscitation on patients with pelvic fracture complicated with hemorrhagic shock and its impact on the prognosis ZHANG Chunhua ∗,MENG Cuiqiao ,LI Shangpu ,et al.∗Department of Emergency ,the Third Hospital of Hebei Medical University ,Hebei ,Shijiazhuang 050051,China【Abstract 】 Objective To explore the clinical outcome of patients with pelvic fracture complicated with hemorrhagic shock who were given preoperative limited fluid resuscitation intervention ,and its influence on the prognosis.Methods According to the order of admission ,totally 68patients with hemorrhagic shock randomly were divided into routine group and limited fluid resuscitation group ,with 34cases in each group.The vital signs ,coagulation function ,including the platelet count (PLT ),prothrombin time (PT )and activated partial thromboplastin time (APTT ),and metabolic function ,including the lactose (Lac )and base excess (Be )of the two groups were compared ,and the influence on the prognosis of the patients was analyzed.Results After treatment ,patients in the limited fluid resuscitation group presented significantly lower heart rate and significantly higher blood pressure and oxygen saturation than those of routine group (P <0.05).After treatment ,patients in the limited fluid resuscitation group presented significantly higher PLT and BE ,longer APTT ,shorter PT and lower Lac than those of routine group (P <0.05).After treatment ,the incidence of acidosis ,multiple organ dysfunction syndrome (MODS ),acute respiratory distress syndrome (ARDS )and traumatic coagulation disease in the routine group were significantly higher than that of the limited fluid resuscitation group (P <0.05).Conclusion Preoperative limited fluid resuscitation for patients with pelvic fracture complicated with hemorrhagic shock can improve the vital signs ,coagulation and oxygen metabolism ,and reduce the incidence of MODS and ARDS and the mortality ,showing a good clinical value.【Key words 】 pelvic fracture ;hemorrhagic shock ;restricted fluid resuscitation ;coagulation function 直接暴力对骨盆造成撞击或者挤压是骨盆骨折发生的主要原因[1,2]。
限制性液体复苏在损伤控制外科中的应用
建立 静 脉通 道 ， １１或 １２比例 静 脉输 注 乳 酸林 格 液 和 贺 按 ： ： 斯等胶 体液 ， 密监 测血 压 、 搏 、 严 脉 意识 等 生命 体征 。维 持血
压 在 ９ ～ ０ ／０ ７ （ ＝ ．３ Ｐ ） ０ １ ０ ５ ～ ０ｍｍ Ｈｇ １ｍｍ Ｈｇ ０ １ ３ ｋ ａ 。迅 速 完 成
１２ 治 疗 方 法 ．
限制 性液 体 复苏 亦 称 低血 压 性 液体 复 苏 或延 迟 液体 复 苏． 是指 机 体处 于 有 活动 性 出血 的 创伤 失 血 性休 克 时 ， 过 通
控 制液体 输 注的 速度 ， 机体 血压维 持 在一 个较 低水 平 的范 使 围内 ， 直至 彻底 止血［ ２ １ 。其 目的是 寻求 一个 复 苏平衡 点 ， 在此 既可 通过 液体 复苏 适 当地恢 复组 织器 官 的血流 灌 注 ， 又不 至
液体 复苏技 术抢 救 ５ ６例失 血性 及创 伤性休 克 的临床 资料 。 结果 ： 本组 ５ ６例患 者手 术治疗 ４ ８例 ， 后患 者全部 收入 术 Ｉ Ｕ病房 进一 步治疗 。抢救 成功 ４ Ｃ ３例 （６８ ， ７ ．％） 死亡 １ ３例 （３２ 。结论 ： 用 限制性 液体 复苏技 术 ， ２ ．％） 采 对提 高 以失血
为主 的严重 创伤 的抢救 成功 牢有 显著 作用 。
【 词】 关键 限制性 液体 复 苏； 损伤 控制 ； 失血性休 克 【 中图分类 号】 ６ １ Ｒ ４ 【 文献标 识码】 Ｂ
限 制 性 液 体 复 苏 （ ｉ ｉ ｄ Ｒ ｓｓｉ ｔ ｎ 是 损 伤 控 制 外 科 Ｌｍ ｔ ｅｕｃｔ ｉ ） ｅ ａｏ
１１一 般 资 料 ．
本组 ５ ６例 ， 行 手术 治疗 ４ 施 ８例 ， 中， 颅手 术 １ 其 开 ２例 ， 开胸 手术 ４例 ， 开腹手 术 ２ １例 ， 折 固定 １ 骨 ３例 ， 同时施 行 两 个部 位手 术 ８例 。术 后患 者全 部收入 Ｉ Ｕ病房 进一 步治 疗 。 Ｃ 抢救 成功 ４ ３例 （６８ ， 亡 １ ７ ．％）死 ３例 （３２ 。死亡 原 因脑疝 ２ ．％） ６例 ， 失血 性休 克 ４例 ， Ｄ ＡＲ Ｓ３例 。
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1、 可适当的恢复组织器官的血流灌注。
2、 又不至于过多的扰乱机体的代偿机制和 内环境。
3、 失血量、存活时间、存活率及预后等方 面较常规液体复苏均有明显改善。
出血未控制的创伤失血性休克。
尤其是胸腹贯通伤、穿透伤患者。 最适用于不伴有其他并发症的年轻患者。
失血性休克合并心脑血管病的患者。
Geeraeredts认为：出血未控制的失血性休克 应维持MAP在60~80mmHg。 Jonatian认为：对不伴有脑外伤的创伤休克 患者，应复苏到获得明显的桡动脉搏动， 相当于SBP80~90mmHg。
在恢复正常血压之前维持低压时间不超过1 小时。
总结： 在临床中，患者伤情不同，个体差异大，病 情瞬息万变，应结合患者的实际情况制定 医疗方案。
晶体高渗液：（7.5%NaCL）
扩容能力强，不仅能降低血液黏稠度、增强心肌 收缩功能、~刺激血管运动中枢及兴奋循环系统， 而且能抑制IL-6、TNF-&等炎性因子，减轻器官损 伤，减少细胞凋亡。 使用高渗盐溶液复苏时应注意输注量与输注速度， 一般只用于小剂量复苏。
晶体液在复苏中曾占据主导地位，但单纯 的晶体液难以改变微循环灌注，并不能完 全满足复苏的要求。
根据病情需要，权衡利弊，合理搭配晶胶比 例及秩序。
总结：
不适当的液体选择会导致凝血功能障碍、
组织水肿、肾功能损害及机体免疫抑制。
以固定的速度60~86ml/（kg.h）
一般认为：限制性液体复苏宜采用大口径 静脉导管，最好选用经颈内或锁骨下静脉 置管，以方便快速急救和复苏检测。 欧洲复苏委员会建议：若外周静脉通路建 立困难，宜通过骨髓通路给药而不是气管 给药。相比中心静脉导管，骨髓通路操作 程序简单，且一次性成功率高。
临床常以血压、心率、中心静脉压（CVP）、 红细胞压积（HCT）、心排血量、尿量、 格拉斯哥昏迷评分等传统指标作为复苏监 测指标。
动态变化更具指导意义。
动脉血乳酸（BL）： 乳酸可直接反应无氧代谢、低灌注和休克 的严重程度，是反映组织缺氧高度敏感的 指标之一。
BL不仅可以作为判断休克严重程度的良好 指标，而且还可用于观察复苏的效果，乳 酸清除时间可以用于来预测死亡率与预后 相关。
低压复苏或延迟复苏
是对出血未控制的失血性休克患者，在 手术前限制液体输入或输入速度，使血压 维持在机体可耐受的较低水平，直至彻底 止血。 有效降低失血性休克患者循环中机体内皮 素（ET）~血管活性肽（VIP）水平。 2、 减少组织损伤和休克恶化程度。 3、 降低外周血单核细胞（PBMC）中NF-B的 活性及mRNA的表达。 4、 显著抑制炎性因子的过度施放（PFA）介 导的炎症反应。 5、 减轻肺组织中性粒细胞扣押和聚集的程度。 6、 抑制休克后由中性粒细胞激活诱发的免疫 反应。
这两项也是组织氧利用的良好标志，在判断 病情上比血乳酸浓度监测更灵敏、更早、 更有意义，其值达70%可作为复苏的终点。
小肠粘膜pH值（pHi）： 由于胃肠黏膜在机体缺血、缺氧情况下的 易损性， pHi在反映组织灌注上比BL更为敏 感、更为及时。 用pHi可以判断复苏是否彻底和完全，可以 消除全身监测指标已完全恢复而胃肠道灌 注不足的“隐形代偿性休克”，以阻止失 血性休克向多脏器功能不全方向发展。
从整体出发，综合评价患者的状况。
END~
Thanks~End~
碱缺失（BD）： 反映组织低灌注时乳酸等无氧代谢产物的 水平，能敏感地反映组织灌注的程度和持 续时间，及时反映休克的严重程度和复苏 程度。 是反映机体内环境及组织代谢状况的重要 指标之一。 BD如果6~12小时得不到纠正，往往提示预 后不佳。
混合静脉氧饱和度或中心静脉血氧饱和度：
钝性损伤后需要长途运输的患者。 老年人。 合并颅脑损伤的多发伤需立即手术及影像 检查的患者。
晶体等渗液：适用于早期复苏。
乳酸林格液（LR）优于生理盐水。（对血 乳酸水平有影响） 大量使用生理盐水时会引起高氯性中毒及 稀释性凝血障碍等。 平衡盐溶液较生理盐水能更好地改善失血 性休克后的肾血流灌注，预防高氯血症， 恢复酸碱平衡。
2006年在巴黎举行的休克国际协商会议建 议：对出血未控制的创伤失血性休克患者 在手术止血前控制平均动脉压（MAP）在 40mmHg。
但临床证实：MAP维持在40mmHg时不足以 维持脑细胞代谢。
（2010前文献）认为：MAP40~60mmHg较 为合理。 血压维持在此范围内可使机体的代偿机制 充分发挥，减少出血量，同时保证脑、心、 肾等重要脏器的基本血液供应。
胶体液 目前使用较多的人工胶体液有羟乙基淀粉、 右旋糖酐等。
从临床来看，早期使用血液制品能治疗创 伤引起的凝血异常和避免晶体液输入导致 的稀释性凝血障碍。 单纯的晶体液与胶体液都不能满足液体复 苏的要求。
【高级创伤生命支持（ATLS）在2008年不主张在 液体复苏时常规使用血液制品】
晶胶混合液： 如高渗氯化钠羟乙基淀粉40（4.2%NaCL+7.6%羟乙 基淀粉/250ml）在实际应用时，要遵循个体化原 则。