国际疾病分类及手术与操作编码指导原则

国际疾病分类及手术与操作编码指导原则 疾病分类 （一） 编码查找方法、主导词查找方法 第一步：确定主导词； 第二步：在索引中查找编码； 第三步：核对编码。 确定主导词有九种方法： 1. 主要是由疾病诊断中的临床表现担任，常被置于诊断术语尾部； 2. 疾病的病因常可作为主导词，不过细菌、病毒虽然是病因，但不能作为主导词，因此要以临床表现作为主导词； 3. 以人名、地名命名的疾病（包括综合症）可以直接查找 4. 寄生虫病直接查“侵染”； 5. “综合症”可以直接作为主导词，但以下的修饰词不含有人名、地名； 6. 以“病”结尾的诊断，首先要按全名称查找（去除明显的修饰词），如果查不到可以将“病”作为主导词； 7. 第15章妊娠、分娩、产褥期是对其并发症的分类，从时间上可分为三个阶段，妊娠阶段的并发症主要以“妊娠”作为主导词，分娩阶段的主导词主要以“妊娠”为主导词，产后阶段的并发症主要以“产褥期”为主导词； 8. 损伤如果指出了类型如：脱位、撕裂，就要以损伤的类型为主导词，如果指出的是砍伤、穿刺伤等具有开放性的损伤，要以“伤口”为主导词，没有指出任何情况的以“损伤”为主导词； 9. 解剖部位一般不做主导词，但部位作为被修饰词时，可作主导词。 10.ICD—10三部分索引常见主导词： 疾病和损伤性质索引：常采用医学术语、名词或形容词、疾病的临床表现词汇为主导词。 药物和化学制剂表索引：采用药物和化学制剂的名称为主导词。 （二）基本编码规则 1、单一编码与多数编码：统计报表只要求一个主要编码，三级医院至少采用5个疾病诊断编码和3个手术操作名称编码才可以满足各方面的需要。 2、编码级别：有亚目的必须编码至亚目。统计报表只要求编码到亚目。ICD-10中有一些类目没有亚目编码，如：新生儿破伤风(A33),这时只有编码至类目。对三级医院要求编6位数扩展码，对于手册中没有的疾病编码各医院可以采用临时增加六位数编码。 3、慢性病急性发作：原则上按急性病编码，但对于一些在治疗中没有其他特异性治疗的，仍将按慢性病编码。例如：慢性支气管炎急性加重要编码于：J44.1(未特指的慢性支气管炎中)。 4、怀疑诊断：在病人出院后仍不能做出肯定诊断时，按下列方法处理： ①只有一个怀疑诊断，要假定为实际情况编码，如可疑肝炎，按肝炎编码。 ②当一个症状或体征后面跟随一个和多个怀疑诊断时，只编症状或体征码，怀疑诊断可视情况编码或不予编码。 5、晚期效应(后遗症)： ①定义：指疾病本身已不复存在，但残存着某些影响身体情况的症状、体征。在ICD—10中，后遗症的类目都有定义性说明，可归纳为： A、医生诊断特指为后遗症、晚期效应、陈旧性、静止性、非活动性的疾病。 B、某些疾病情况在发病一年以后的残留表现。晚期效应类目： B90－B94传染病和寄生虫病的后遗症 E64.-营养不良和其他营养缺乏的后遗症 E68营养过度后遗症 G09中枢神经系统炎性疾病的后遗症 I69.-脑血管病后遗症 O97由于直接产科原因后遗症的死亡(这 是死因编码) T90－T98损伤、中毒和外因的其他后果的后 遗症 Y85－Y89外因的后遗症导致的疾病和死亡(外 因编码) 晚期效应编码原则：在医院疾病分类中的规定 ①要优先编码后遗症的临床表现。 ②当没有指出后遗症的临床表现，又不能获得进一步的说明时，后遗症可以作为主要编码。 （三）主要疾病诊断选择 根据国际疾病分类(ICD—10)对疾病诊断的要求，影响疾病编码的因素有如下几个方面： 病因＋病理＋解剖部位＋临床表现 疾病诊断的核心成份： 解剖部位＋临床表现 医师在填写诊断名称时，要尽量将上述的成份描述清楚，才能保证疾病分类编码的准确性。 总则：突出治疗的疾病(住院原因) 选择在本次医疗事件中治疗的疾病，对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断为主要诊断。 主要诊断选择的一般规律： 本科疾病在前，他科疾病在后； 治疗疾病在前，未治疾病及陈旧性情况在后； 严重疾病在前，轻微疾病在后； 原发疾病在前，继发疾病(并发症)在后； 急性疾病在前，慢性疾病在后； 后遗症在前，原手术或疾病在后； 危及生命的疾病在前，其他疾病在后； 传染性疾病在前，其他疾病在后； 罕见病例在前，其他疾病在后； 病因疾病在前，症状、体征在后； 住院时间长的在前，住院时间短的在后。 2、对于复杂诊断的主要编码选择 ①如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因为主要诊断。 ②如果临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果；是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不能选疾病的终未情况(呼吸衰竭)为主要诊断。 3、对已治和未治疗疾病，选择已治疾病为主要诊断。 4、治疗结束时仍未确诊，那么症状、体征或异常发现可以作为主要诊断。 注意：症状、体征和不明确的情况一般不能作为主要诊断，当确无其他诊断时，症状、体征才可以作为主要诊断。 5、因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而经检查后排除的可能情况要分类到Z03.-(对可疑疾病和情况的医疗观察与评价)。 在做索引时必须用某种方式标明它不是肯定诊断，这样在检索时才能与其他肯定诊断的病例区别开来。 6、当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到被称为“多发——”的类目时，选择“多发——”为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用附加编码。这样的编码主要用于与HIV病有关的情况以及损伤和后遗症。 7、当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并编码的要选择合并编码作为主要编码，不能分开编码。 8、后遗症的类目： 是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。主要编码要选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可以作为附加编码。 9、急慢性情况： 慢性疾病急性发作时，有合并编码的选择合并编码为主要诊断；没有合并编码的，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。 10、损伤主要诊断选择： ①多处损伤要以综合编码为主要编码，对于逐个损伤情况可作为附加编码。 ②内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要编码。 ③颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码。 ④颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。 ⑤骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码。 11、妊娠、分娩和产褥期主要诊断选择 本章要选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要的并发症作为主要编码。 ①人工流产或自然流产伴有绝育，选择绝育为主要诊断。分娩伴有绝育，选择分娩的并发症为主要诊断。 ②产科的诊断常常是多个，在选择主要诊断时要注意突出统计报表序号的疾病。 ③当产科病人进行了某种操作(剖腹产，产钳分娩)，如果指出了操作原因，则要这个原因作为主要编码，操作按手术分类进行编码。只有当未提及操作的原因时，操作才能作为主要编码。 12、恶性肿瘤的主要诊断选择： ①原发肿瘤伴有转移：首次就医，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择。 ②未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要编码。 ③肿瘤的化疗或放疗：如果是首次就诊，按上述原则或选择。如果是再次住院进行维持性治疗，选择化疗或放疗的情况(Z51.-)为主要诊断。病人在化疗或放疗期间死亡的，则要选择肿瘤编码为主要编码。 (三)修饰规则 1、其他诊断被记录为主要诊断，而主要诊断却被记录为其他诊断。当一个次要的或长期存在的疾病、伴随的疾病被记录为主要诊断，而另一个更重要的，与病人接受治疗专科相关的诊断被记录其他诊断，则要选择后者。 2、主要诊断栏中有几个诊断名称： 几个独立的疾病诊断被同时列于主要诊断中，而病案记录中又指出其中之一为病人接受治疗的主要疾病，选择这个疾病为主要诊断。 3、记录为主要诊断的名称是其他诊断所表现的症状或体征，则选择其他诊断为主要诊断。 4、突出疾病的特异性 选择更能说明疾病病因、性质、部位等情况的诊断为主要诊断。 5、主要诊断的取舍 ①若记录的症状或体征可能是由于两个疾病中的某一个所引起时，则选症状或体征状为主要诊断。 ②当怀疑症状或体征是某个可疑诊断的表现时，选择症状或体征为主要诊断。 ③当有两个或两个以上的诊断被描述为主要诊断而又无法认定哪一个是主要治疗的疾病时，选择首先提到的诊断为主要诊断。 1.主病划分： ①同时患有两种以上疾病时，以收治的主要疾病为主。 ②急性疾病与慢性病，以急性病为主。 ③外伤、中毒与其他疾病，以外伤、中毒为主。 ④严重病症与较轻疾病，以严重疾病为主。 ⑤原发病与并发病，以原发病为主。 ⑥患有两种以上病情相似疾病时，以报表中列出的疾病为主。 ⑦同时患有跨科病症时，以收治科病症为主。 2．转科病人的疾病统计 ①同种疾病转科者，按这个疾病统计。 ②转入病人患有两种不同疾病者，按收住院科室的疾病统计。 ③因误诊转科者，按确诊后的疾病统计。 3、几项特别规定 ①除因本次住院是由外伤引起者外，其余骨、关节、肌腱、滑膜等损伤性疾病，应归入M编码。 ②女性乳腺炎，产后引起的归入O编码中，否则归入N编码中。 ③新生儿疾病，均归入P编码。新生儿菌痢归入传染病中，新生儿畸形归入Q编码中。 ④除先天性肠梗阻归入Q编码病外，其他肠梗阻均归入K编码中。 ⑤视神经疾病(包括视神经炎，视神经乳头水肿等)归入眼病小计中。 ⑥男、女生殖器病均不包括性病(传染病)。