233植筋化学锚栓拉拔委托单
实验室植筋拉拔抽样检验委托单
进场日期/ 试配日期
混凝土（砂浆）配合比（kg/m³） 养护条件 代表批量 取样数量 配合比编号 水泥 砂 石 水 掺合料 1 掺合料 2 外加剂 1 外加剂 2 外加剂 3
检验项目 检验项目 检验项目 抽 单位 抽样人 样
拉拔承载力
检验方法 检验方法 检验方法 见 单位 见证人 证
JGJ145-2013 样品 状态
完好□/缺陷 完好□/缺陷 完好□/缺陷 土工取样托人 委托日期
基底强度： 孔径： 埋深： 设计要求
C25 12mm 100mm 18.1KN
C25 14mm 140mm 28.3KN
检验单位 单位 取报告日期 地址：塘沽区塘汉路1-19号 收样人 收样日期
业务垂询电话：022-25212733
抽 样 / 检 验 委 托 单
工程代码： 工程名称 试验编号 种类名称 牌号/结 构方法 接头形式/ 焊条型号 标号/ 等级 抽样时间： 年 使用部位 规格/尺寸/型号 生产厂家/产地/操作者 质量证明书编号/套筒检验号 月 日 抽样地点：
QRD14-01
A/0
套筒尺寸 外径 长度 锥度
出厂/成型日期
拉拔试验委托单
样品状态：□植筋与混凝土连接处平整、光洁、无裂纹□胀栓与混凝土连接处平整、光洁、无裂纹□锚栓与混凝土连接处平整、光洁、无裂纹□不符合检测要求收样人：
备注
见证单位：联系电话：
委托人
见证人
试验委托单
委托编号：
工程名称
使用部位
委托单位
委பைடு நூலகம்日期
样品名称
样品数量
产地（生产厂家）
代表数量
委托类别
样品规格
试验内容及要求)
委托方填写(
基体强度：C
钻孔深度：mm
荷载设计值：kN
检测项目：□植筋拉拔□胀栓拉拔□锚栓拉拔
植筋方式：化学试剂厂家：依据标准：JGJ145-2013附录C《锚固承载力现场检验方法》
拉拔试验委托单
表号：TSJL-ZYWT-022-A试验委托单
委托编号：
工程名称使用部位
委托日期委托单位
样品数量样品名称
地（生产代表数量产厂家）
样品规格委托类别
基体强度：C
试钻孔深度：mm
验kN荷载设计值：
内
□胀栓拉拔检测项目：□植筋拉拔□锚栓拉拔容及植筋方式：要化学试剂厂家：求依据标准：JGJ145-2013附录C《锚固承载力现场检验方法》
)(委托方填写样样品状态：□植筋与混凝土连接处平整、光洁、无裂纹品□胀栓与混凝土连接处平整、光洁、无裂纹接□锚栓与混凝土连接处平整、光洁、无裂纹收□不符合检测
要求（收样方填写）收样人：见证单位：备注
联系电话：
委托人见证人。
现场检测后植筋抗拔委托单
检测部位
后植筋抗拔
根
抗拔力
主体
见证人
ⅹⅹⅹ(监理方签名)
见证编号
ⅹⅹⅹ(监理方填写)
填表人
ⅹⅹⅹ(施工方签名)
联系电话
ⅹⅹⅹ(施工方填写)
检测人员填写
检测人员
检测日期
联系电话
备注
重庆川东南地质矿产检测中心
现场检测委托单
编号：
委托方填写
工程名称
ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ(施工方填写)
委托单位
ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ(施工方填写)
建设单位
ⅹⅹⅹБайду номын сангаасⅹⅹⅹ(施工方填写)
设计单位
ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ(施工方填写)
施工单位
ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ(施工方填写)
监理单位
ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ(监理方填写)
监督单位
重庆市江津区建设工程质量监督站
检测内容
检测数量
委托单(化学锚栓)
委托单编号： 建设单位 委托单位 施工单位 取样地点 委托日期： 韩城市人民医院 陕西建工集团总公司 陕西建工集团总公司 样品状态 施工现场 送样人 施工单位 试验员 崔秉奇 特种操作人员 考核合格证号： 委托检测相关信息
序 号 试样 名称 型号、规 出厂编号 生产厂家 格、等级 （批号） （产地） 供销单位 、牌号 进场 日期 使用部 取（制） 位 样数量 代表批量 取（制） 样日期 养护 条件 龄期
2015年4月12日 工程名称 检测单位 监理单位 见证人员
委托顺序号：
1
韩城市人民医院迁建项目门诊医技楼工 程［Ⅱ标段］ 陕西省建筑工程质量检测中心 陕西省工程监理有限责任公司 靳根锁
牛刚
Hale Waihona Puke 考核合格证号：上岗证号：1
化学 锚栓
RM20 260
上海帅力 富通石 2015年4月 实业有限 材辅料 12日 公司 行 上海帅力 富通石 2015年4月 实业有限 材辅料 12日 公司 行
检测单位 （公章） （收样专用章）
注: 1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测单位； 2.检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核对委托单与样品情况并详细记录。对与委托单不符的样品不予 接受，并应及时告知委托单位。 3.委托单顺序号由委托单位填写，应连续编号。
采光 顶钢 结构 采光 顶钢 结构
360套
2015年4月 12日
2
化学 锚栓
RM24 300
290套
2015年4月 12日
3
4
委托检测参数 检验依据
抗拉承载力 JGJ145-2013
检测单位对试件 （样）与委托单内容 核对情况 收样人签字： 收样日期 委托单位 项目负责人 年 月 日 提供报告日期 年 月 日
拉拔检测委托单
6
200
34
1620
20
委托人
李 阳
电 话
见证人
王彦波
电 话
备 注
朝阳市建设工程质量检测有限公司
C30
胶粘剂
建筑植筋胶
检测设备
HC-V3微型拉拔仪
检测方法
非破损检验
加荷形式
连续加荷
检测项目
植筋现有锚固拉拔承载力
检测标准
《砌体结构工程施工质量验收规范》（GB50203-2011）
委托日期
2016年5月11日
检测日期
2016年5月11日
直径d（mm）
锚固深度(mm)
承载力设计值Nt(kN)
代表总数（根）
拉拔检测委托单
建设单位
朝阳君晓新能源（凌源）有限公司
委托单位
中国能源建设集团湖南火电建设有限公司
施工单位
中国能源建设集团湖南火电建设有限公司
监理单位
中咨工程有限公司
设计单位
长沙有色冶金设计院研究院有限公司
工程名称
中广核辽宁凌源小城子镇20MW光伏农业大棚发电项目
试件名称
钢筋拉拔试件
检测部位
框架柱
混凝土强度等级
后锚固件拉拔力检测委托书
工程名称委托编号源自委托单位试验编号建设单位
委托日期
施工单位
锚固日期
监理单位
检测数量
工程部位
代表数量
基材材料
锚杆类型
锚固拉拔力设计值kN
规格型号
执行标准
JGJ145-2004
植筋埋置深度㎜
检测部位
（轴线位置及层数）
报告领取方式
自取（ ） 邮寄（ ）
商定完成时间
年 月 日
见证单位（章）：
见证人：电话：
委托单位（章）：
委托人：电话：
日 期： 年 月 日
检测单位（章）：
吉林省建苑工程检测有限公司
负责人： 电话：
检测费：
日 期： 年 月 日
注：委托编号、试验编号由检测单位填写
拉拔试验委托协议书
拉拔试验委托协议书协议文本示例背景和目的1.1 本协议旨在确保合同双方在合作期间的权利和义务得到明确规定。
1.2 合同签署人员为____________________________，代表各自方。
条款2.1 双方同意在本协议下合作，共同达成__________________________的目标。
2.11 双方确认本协议不涉及任何具体个人信息或机密数据。
2.12 双方同意在任何解释上均遵循公平和合理的原则。
2.13 双方同意在合作期间及结束后保持相互尊重和合作关系。
责任和义务3.1 每方需按约定提供合作所需的资源和支持。
3.11 双方同意就合作过程中可能出现的问题保持及时沟通。
3.12 如出现争议，双方同意通过友好协商解决。
保密条款4.1 双方同意不将本协议中涉及的任何内容泄露给未授权的第三方。
4.11 双方同意在合作结束后继续履行保密义务。
解释和修正5.1 本协议如有需要修订，需经双方书面同意后生效。
5.11 双方同意在任何解释上均遵循公平和合理的原则。
5.12 双方同意在合作期间及结束后保持相互尊重和合作关系。
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协议的生效与期限6.1 本协议自双方签署之日起生效，除非另有约定。
6.11 协议的有效期为__________________________，期满后，双方可协商是否续约。
6.12 如一方在协议期限内无法履行义务，另一方有权要求重新协商或终止协议。
违约处理7.1 如一方违约，另一方有权要求赔偿由于违约行为造成的所有损失。
7.11 违约方应在收到书面通知后的十五日内解决违约问题，否则，另一方有权终止协议。
7.12 双方同意，所有违约处理将依据本协议中规定的条款进行。
适用法律与争议解决8.1 本协议的解释和执行应遵循__________________________法律。
8.11 如出现争议，双方同意通过友好协商解决。
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委托编号： 工程代号（必填） 委托单位 监理单位 工程名称 试件编号 委 托 单 位 填 写 材料规格 生产厂家 检验方法 基体材料 是否见证 非破坏性检验□ M12×160 7＃8＃9＃10＃11＃楼
XYBHቤተ መጻሕፍቲ ባይዱS-233
委托日期： 委托人
2014-3-28 袁国彬
福建省天闽建筑装饰有限公司 北京同发建筑工程监理有限公司 北京奥北产业基地西区外墙石材幕施工工程 设计值 联系电话 10KN 18610224371
上海强固五金标准件有限公司 破坏性检验□ 代表数量 施工日期 委托日期 5000根 2014.03.28 2014.03.28
化学锚栓 是：口 否：口
□JGJ 145-2013（二次结构） 检测依据 □GB50550-2010（加固工程） 检测项目
□锚固承载力
检 测 机 构 填 写
现场情况概述
接受委托人 备 注
接收日期
年
月
日
注：检测机构对检测结果的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。 检测机构：北京信远博恒检测科技有限责任公司 电话： 62481527 传真：62404910 通讯地址：北京市海淀区西北旺镇宏丰西路1号 邮政编码：100094 QQ群号：123923290 注：本记录一式两份，一份由检测单位保存；一份由委托单位保存作为领取报告的依据