颅内动脉瘤

蛛网膜下腔出血
并发症：1.急性梗阻性脑积水 是蛛网膜下腔出血的一个重要及严 重的并 发症，是指蛛网膜下腔出血后数小时至7天以内的急性或亚急性脑室扩大 所致的脑积水。脑室系统充满血液是急性脑室扩张的先决条件，使脑脊液 循环通路受阻而导致颅内压急骤升高，是蛛网膜下腔出血后死亡的主要原 因之一。发生急性梗阻性脑积水。提示预后不良。如在早期发现双侧侧脑 室扩张、腰穿压力可以不高，提示急性梗阻性脑积水，应立即行脑室引流， 有时可转危为安。急性脑积水除了剧烈头痛、频繁呕吐、脑膜刺激征外， 常有意识障碍加重等颅内高压表现。尤其在蛛网膜下腔出血后3天内逐渐 出现昏迷、瞳孔缩小、对光反射减弱或消失等病情恶化。 2.正常颅压脑积水(normal pressure hydroencephalus，NPH) 是 指患蛛网膜下腔出血后几周或几年后出现脑室扩大，是因多种原因所致的 临床综合征，又称隐匿性脑积水、低压力性脑积水、交通性脑积水或脑积 水性痴呆。正常颅压脑积水的发病机制是凡能在脑室系统以外，即在脑基 底诸池或大脑凸面处阻碍脑脊液正常流向上矢状窦者，均可引起正常颅压 脑积水。正常颅压脑积水的三大主征为精神障碍、步态异常和尿失禁。还 可出现性格改变、癫痫、锥体外系症状、强握反射、吸吮反 射 等。晚期双下肢发生中枢性瘫痪。
术后护理
(1)一般护理：抬高床头15~30°，以利静脉回流、减轻脑水 肿、降低颅内压；术后绝对卧床2天，限制体力活动3~4周，
以防弹簧栓子移位；保持呼吸道通畅，头偏向一侧，吸尽分
泌物，定时翻身、拍背，以利痰液排出；给予高蛋白、高热 量、高维生素、易消化饮食，保持大便通畅；做好口腔皮肤 护理，按时翻身，按摩受压部位；留置导尿管者应保持其通 畅，按时进行膀胱冲洗和尿道口消毒，防止并发症发生。 (2)病情观察：观察生命体征，尽量使血压维持在一个稳定水 平；避免一切可以引起颅内压增高的因素，如情绪激动、精
颅内动脉瘤诊断检查
1．确定有无蛛网膜下腔出血。出血急性期，CT确诊SAH阳性 串极高，安全迅速可靠。出血一周后，CT不易诊断。腰椎穿刺可能 诱发动脉瘤破裂出血，故一般不再作为确诊SAH的首选。 2．因颅内动脉瘤多位于颅底部WiLLis动脉环，直径小于 1．0Cm的动脉瘤，CT不易查出。直径大于1．0cm，注射对比剂 后，CT扫描可检出。MRI优于CT，动脉瘤内可见流空。MRA可提 示不同部位动脉瘤，常用于颅内动脉瘤筛选。三维CT(3D—CT)从 不同角度了解动脉瘤与载瘤动脉的关系，为手术夹闭动脉瘤决策提 供更多的资料。 3．脑血管造影是确诊颅内动脉瘤必须的检查方法，对判明动 脉瘤的准确位置、形态、内径、数目、血管痉挛和确定手术方案都 十分重要。DSA更为清晰。，经股动脉插管全脑血管造影，可避免 遗漏多发动脉瘤。病情在三级以下，脑血管造影应及早进行，三级 和三级以上病人可待病情稳定后，再行造影检查。及早造影明确诊 断，尽快手术夹闭动脉瘤，可以防止动脉瘤再次破裂出血。首次造 影阴性，可能因脑血管痉挛而动脉瘤未显影， 高度怀疑动脉瘤者，应在3个月后重复造影。
颅内动脉瘤
蛛网膜下腔出血
颅内动脉瘤 概述：颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异
常膨出部分，是引起自发性蛛网膜下腔 出血的最常见原因。病因尚不甚清楚， 但以先天性动脉瘤占大部分。任何年龄 可发病，40－66岁常见。80%发生于 脑底动脉环前半部。临床上以自发脑出 血、脑血管痉挛、动眼神经麻痹等局灶 症状为特点。动脉瘤的“破裂”常是产 生严重症状甚至死亡的主要原因。
术前护理：
(5) 尿管护理：对尿失禁患者留置导尿管，并做好护理。 （6）镇静止痛：头痛、烦躁不安、有精神症状者可给予适 当的镇静镇痛药物，避免使用影响呼吸与意识观察的药物。 （7） 调控血压：适当调整血压。既往血压正常的患者，
SAH后血压升高，控制血压到接近正常水平；既往血压高者，
控制血压到接近平时血压水平。一般收缩压不宜高于150～ 180mmHg。 （8）术前准备：备皮腹股沟处或剃头，评估足背动脉波动 情况，检查结果，禁食等。
情况。
(3) 饮食护理：勿食用易导致便秘的食物，必要时给予缓泻剂，保 持大便通畅。保持室内通风适宜，防止因着凉而引起患者用力打喷嚏或 咳嗽，以免增加腹压及反射性的增加颅内压而引起颅内动脉瘤破裂。
(4)安全护理：对于伴有癫痫者注意保证其安全，防止发作时受伤，
保持呼吸道通畅，给予吸氧，床边备好急救用品，按医嘱给予抗癫痫药， 并做好记录。
蛛网膜下腔出血
实验室检查：

腰穿颅内压多增高，脑脊液早期为血性，3～4天后开始黄变。 发病初期部分患者周围血中白细胞可增高，且多伴有核左移。 心电图可有心律失常，并以心动过速、传导阻滞较多见。 4天内头颅CT扫描，阳性率为75-85%，表现为颅底各池、 大脑纵裂及脑沟密度增高，积血较厚处提示可能即系破裂动
神紧张、剧烈运动、用力排便或咳嗽等；注意观察病人瞳孔
的大小、对光反射情况，动态观察意识的变化，并做好记录。
术后护理:
(3)穿刺点的护理：本组穿刺点均为股动脉，术后穿刺部位加压 包扎后予以沙袋压迫12h，制动24小时，严密观察穿刺肢足动脉 搏动情况及下肢温度、颜色和末梢血运情况，观察穿刺局部有无 渗血及血肿、瘀斑形成。
颅内动脉瘤
国际常采用Hunt五级分类法：
一级 无症状，或有轻微头痛和颈强直。 二级 头痛较重，颈强直，除动跟神经等脑神经 麻痹外，无其他神经症状。 三级 轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状。 四级 半昏述、偏瘫，早期去脑强直和植物神经障碍。 五级 深昏迷、去脑强直，濒危状态。
颅内动脉瘤分类
①颈内动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的90 ％，包括颈内动脉-后交通动脉瘤，前动脉-前交通 动脉瘤，中动脉动脉瘤； ②椎基底动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的10 ％，包括椎动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤。 动脉瘤直径小于0.5cm属于小型， 直径在0．6—1，5cm为一般型， 直径在1．6—2．5cm属大型， 直径大于2．5cm的为巨大型。 颅内多发性动脉瘤约占20％，以两个者多见，亦有 三个以上的动脉瘤。
(4) 并发症的观察：
颅内在出血：观察意识、瞳孔、生命体征、肌力的变化 脑血管痉挛、脑梗死：术后予尼莫通2周，以防止TIA的发生，
并注意观察血压的变化；尼莫地平30mg,3/d口服或其它钙通道
阻滞剂 下肢深静脉血栓：给予下肢尤其是腓肠肌处环状按摩，以防止 下肢深静脉血栓形成；注意观察肢体活动、感觉情况及神经功 能缺失症状。
颅内动脉瘤临床表现：
1．动脉瘤破裂出血症状 中、小型动脉瘤未破裂
出血，临床可无任何症状。动脉瘤一旦破裂出血， 临床表现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急剧， 病人剧烈头痛，形容如“头要炸开”。频繁呕吐， 大汗淋漓，体温可升高；颈强直，克氏征阳性。 也可能出现意识障碍，甚至昏迷。部分病人出血 前有劳累，情绪激动等诱因，也有的无明显诱因 或在睡眠中发病。约1/3的病人，动脉瘤破裂后 因未及时诊治而死亡。多数动脉瘤破口会被凝血 封闭而出血停止，病情逐渐稳定。随着动脉瘤破 口周围血块溶解，动脉瘤可能再次破溃出血。 二次出血多发生在第一次出血后2周内。
蛛网膜下腔出血临床表现
（一）头痛与呕吐 突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某 处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、 后头痛表示后颅凹病变。 （二）意识障碍和精神症状 多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄， 不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。 （三）脑膜刺激征 青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早 期或深昏迷者可无脑膜刺激征。 （四）其它临床症状： 如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫，视力障碍， 第 Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹，视网膜片状出血 和视乳头水肿等。此外还可并发上消化道出血和呼 吸道感染等。
颅内动脉瘤
颅内动脉瘤多因脑动脉管壁局部的先天 性缺陷和腔内压力增高的基础上引起。 高血压、脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤 的发生与发展有关。脑动脉瘤多见于脑
底动脉分叉之处。按其发病部位，4/5位
于脑底动脉环前半，以颈内动脉、后交 通动脉、前交通动脉者多见；脑底动脉 环后半者约占1/5，发生于椎基底动脉、 大脑后动脉及其分支。

脉所在处或其附近部位。
术前护理
(1)心理护理：对神志清醒者讲解手术的必要性及手术中需要患者配 合的事项，消除其恐惧心理，对有意识障碍者，术前做好家属的心理护 理，使他们了解手术的目的和意义，了解术前准备的内容，以达到配合 好手术的目的。 (2) 绝对卧床：避免一切外来的刺激，防止因躁动不安而使血压升 高，增加再出血的可能。随时观察生命体征及意识变化，及早发现出血
颅内动脉瘤治疗
颅内动脉瘤夹闭术 颅内动脉瘤栓塞术
蛛网膜下腔出血
(英文简写SAH), 是指蛛网膜下腔中出血的现象。 常见的病因是脑动脉畸形， 动脉瘤，血液疾病等。
蛛 网 膜 下 腔
蛛网膜下腔出血
病因病理病机：凡能引起脑出血的病因也能引起本病，但以颅内 动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬化症、脑底异常血管网 （moya-moya病）和血液病等为最常见。多在情绪激动或过度 用力时发病。动脉瘤好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环 的前半部较多见。动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区。 当血管破裂血流入脑蛛网膜下腔后，颅腔内容物增加，压力增高， 并继发脑血管痉挛。后者系因出血后血凝块和围绕血管壁的纤维 索之牵引（机械因素），血管壁平滑肌细胞间形成的神经肌肉接 头产生广泛缺血性损害和水肿。另外大量积血或凝血块沉积于颅 底，部分凝集的红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的小沟，使脑脊液 的回吸收被阻，因而可发生急性交通性脑积水，使颅内压急骤升 高，进一步减少了脑血流量，加重了脑水肿，甚至导致脑疝形成。 以上均可使患者病情稳定好转后，再次出现意识障碍或出现局限 性神经症状。
颅内动脉瘤临床表现
部分病人出血可经视神经鞘侵入玻璃体引起视 力障碍。蛛网膜下腔出血后，红细胞破坏产生 5-羟色胺、儿茶酚胺等多种血管活性物质作用 于脑血管，发生血管痉挛，发生率为21％一62 ％，多发生在出血后的3—15天。局部血管痉挛 只发生在动脉瘤附近，病人症状不明显，只在 脑血管造影上显示。广泛脑血管痉挛，会导致 脑梗死发生：动脉瘤破裂时，常有前驱症状如