人民医院重点环节护理管理制度
XX人民医疗质量关键环节、重点部门管理办法
XX人民医院医疗质量关键环节、重点部门管理办法为一进步提高院我院医疗质量管理，保障医安全疗，切实保护人民群众生命健康，持续改进医疗质量，制定本管理法办。
一、医疗质量关键环节、重点部门范围（一）医疗质量关键环节1.急危重患者管理2.围手术期管理3.有创诊疗操作管理4.输血与药物管理管理（二）医疗质量重点部门1.急诊科2.新生儿科3.胃肠镜室4.产房5.重症医学科6.手术室7.血液透析室二、管理方法（一）医疗质量关键环节、重点部门所属科室的质控小组加强重点管理。
（二）职能部门进行跟踪督查。
每季度对重点部门、关键环节进行一次检查与评估。
对检查存在问题及时反馈相关科室，限期科室整改。
具体检查方式如下：1.重点部门每季度检查一次，结合质控考核评价表考核，总分90分合格。
2.关键环节每季度检查一次，具体如下：（1）急危重患者管理：每季度抽查，按《急危重症患者及“绿色通道”管理考核评价表》进行追踪管理评价。
（2）围手术期管理：手术科室每季度抽查一次，按《围手术期质量管理考核评价表》追踪考核，合格率≥85%，其中知情告知项目合格率达100%。
（3）有创诊疗操作管理：每季度抽查，按《有创诊疗操作安全管理考核评价表》进行管理评价，总分90分合格。
（4）输血与药物管理：由每季度抽查，按照《XX人民医院临床输血评价考核细则》、相关药物管理细则进行追踪管理评价，从而规范管理。
三、医疗质量关键环节、重点部门管理标准及措施（一）急危重患者安全管理标准及措施1.标准：（1）急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。
（2）病历书写及时、准确、规范，按照《XX医疗机构病历书写规范与管理规定（2010年版）》执行。
（3）会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。
（4）门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。
重点环节的应急管理制度(六篇)
重点环节的应急管理制度1、护理部应设立____应急处理领导小组，护理部领导（分管院长和护理部主任）担任总指挥，负责对各科室在治疗用药、输血核对、执行治疗操作、标本采集、围手术期、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。
2、要求各科室在护理工作中的关键环节管理中，有严格的规章制度，规范的抢救流程，在突发重点环节应急处理中，科室不能独立处理的，应该由护理部实行统一领导、统一指挥、责任追究。
要求科室成立应急领导小组由科室相关负责人组成，进行责任分管，____应急梯队。
科室各部门在各自职责范围内做好应急处理的相关工作。
3、对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主、常备不懈的方针，贯彻依靠科学、统一领导、反应及时、措施果断、加强合作的原则。
4、护理部建立重点环节日常监测，每日对科室各个班次的交接班工作进行督察。
科室应加强护士抢救能力的训练，加强对护士安全意识的教育。
做好护士的培训及演练，采取护士考核达标上岗的管理方法，做到人人知晓科室应急上报流程及应急预案，确保监测与预警系统的正常运行。
5、任何个人对____不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。
6、科室____应急处理领导小组接到报告后应当____力量对报告事项进行调查核实、取证、采取必要的控制措施，及时将调查情况上报护理部并决定是否启动____的应急预案。
7、____应急预案启动后各科室人员必须及时到达规定的岗位，服从统一指挥、调动。
8、各科室应根据事件关键环节管理出现的问题，____相关人员分析、讨论，认真总结原因，对实施中发现的问题及时修订、补充、改进工作。
附：护理部____应急处理领导小组____太和县人民医院护理部____应急处理领导小组____重点环节的应急管理制度（二）一、重点环节包括以下内容：1.重点环节。
病人交接、病人信息的正确标识、药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、病人跌倒、有创护理操作、医护衔接。
2.重点时段。
医疗质量关键环节、重点部门岗位标准与措施
喀什市人民医院医疗质量重点部门管理标准与措施各临床医技科室：为保证和持续不断提高医疗质量，使医疗质量管理逐渐规范化、制度化、科学化，确保医疗安全，制定本标准与措施：一、急诊安全管理标准(一)标准：⑴、急诊急救人员相对固定（75％），具有必须具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。
⑵、急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包括车辆）保证正常状态。
病历质量按照《病历书写规范》及《喀什市人民医院住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。
⑶、各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。
(二)措施：⑴、加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。
加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。
⑵、医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。
⑶、严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。
认真执行急诊技术操作规程。
⑷、遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。
⑸、加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。
⑹、进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救⑺、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。
出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
二、手术、围手术期安全管理标准和措施(一)标准：1、术前检查齐全，准备完善。
2、术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。
3、择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。
4、麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。
5、病历书写按照《病历书写规范》标准执行。
6、术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。
7、手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。
医疗质量关键环节、重点部门管理办法
医疗质量关键环节、重点部门管理办法开县人民医院医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理办法为进一步提高我院医疗质量，保障医疗安全，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督管理，切实保护人民群众生命健康，根据卫生部、重庆市卫生局有关文件精神要求，结合我院实际情况，制定本管理办法。
一、医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位范围（一）医疗质量关键环节1.危重患者管理2.围手术期管理3.输血与药物管理4.有创诊疗操作（二）医疗质量重点部门急诊科、麻醉科（含手术室）、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症医学科、产房、新生儿病房、消毒供应室（三）医疗质量重要岗位1.检验科艾滋病检测2.输血科交叉配血3.输血科血液储存保管4.药剂科特殊药品的发放5.手术中麻醉监测二、监控指标（一）内科系统监控指标1、首诊负责制度执行情况；2、三级医师查房执行情况；3、住院病历书写情况; 4、诊疗合理性;5、告知制度执行情况; 6、病例讨论制度执行情况(疑难、死亡); 7、对辅助检查结果的分析处理; 8、输血管理;9、会诊制度执行情况10、申请单填写质量; 11、危重病人抢救制度执行情况; 12、有无跨科收治病人; 13、传染病人一经确诊立即转科; 14、新业务新技术管理情况; 15、交接班制度执行情况; 16、医嘱（处方）质量。
（二）外科系统监控指标1、首诊负责制度执行情况；2、三级医师查房执行情况；3、住院病历书写情况; 4、诊疗合理性;5、告知制度执行情况; 6、（五）6、临床用全血、平诊一次用血或备血超过2000毫升、紧急用血应履行报批手续；7、完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度；8、输血申请单管理规范；9、严格掌握输血适应症，成份输血率达90%以上。
（六）药剂科质量监控指标1、岗位操作规程的制订及执行情况；2、新药临床使用审批制度及执行情况；3、药品目录及相应的许可证；4、药学人员掌握相关法律法规情况；5、药房夜间服务情况，提供24小时服务情况；6、查对制度执行情况（审核、调配、核对、发药人签字情况）；7、划价准确率≥90％；8、药品进货、验收、入库、储存制度的落实情况；9、贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，指导医师合理用药，开展抗菌药物临床应用检测，协助临床做好细菌耐药检测；10、制订并落实药事质量管理规范，和考核办法，开展临床药学工作情况；11、药品不良反应报告管理办法及执行情况；12、每年4期药讯介绍新药及药物不良反应等；13、开展临床药学工作，建立临床药师制；14、特殊药品管理。
重点环节重点人群医院感染危险因素管理监测方案与相关制度
重点环节重点人群医院感染危险因素管理监测方案与相关制度医院感染是指患者在接受医疗过程中，由于各种原因引起的新发感染。
其中，重点环节和重点人群是医院感染防控工作的重点对象，因此需要建立相应的管理监测方案和制度。
本文将重点介绍医院感染危险因素管理监测方案与相关制度。
一、重点环节医院感染危险因素管理监测方案1.手卫生管理方案：手卫生是医院感染防控的基础措施之一、手卫生管理方案主要包括手卫生的基本知识培训、操作规范的制定和执行、设施设备的配置和使用等内容。
通过不断监测和评估医护人员的手卫生行为，及时纠正错误和强化培训，以保证手卫生的有效实施。
2.消毒灭菌管理方案：消毒灭菌是医院感染防控的重要环节。
消毒灭菌管理方案主要包括消毒灭菌操作规范制定和执行、消毒灭菌设备的维护和管理、消毒灭菌指标的监测和评估等内容。
通过对消毒灭菌操作的监测和评估，及时发现和解决问题，保证消毒灭菌的有效性。
3.手术感染管理方案：手术是医院感染发生的高危环节之一，手术室的感染防控十分重要。
手术感染管理方案主要包括手术室环境、手术器械、手术人员的感染控制等内容。
通过手术室的定期监测和评估，及时发现和解决问题，保证手术室的洁净度和手术操作的规范性。
4.药品使用管理方案：药品使用是医院感染防控的重要环节之一、药品使用管理方案主要包括药品的采购、储存、配药、使用以及废弃物处理等内容。
通过对药品使用的监测和评估，及时发现和解决问题，保证药品的质量和安全性。
二、重点人群医院感染危险因素管理监测方案1.感染科室管理方案：感染科室是医院感染管理的重点科室之一、感染科室管理方案主要包括感染科室的设置、人员配置、培训和督促等内容。
通过对感染科室的监测和评估，及时发现和解决问题，保证感染科室的工作能力和质量。
2.病房感染管理方案：病房是医院感染发生的高危环节之一，病房感染管理尤为重要。
病房感染管理方案主要包括病房的清洁卫生、患者的隔离和消毒等内容。
通过对病房的监测和评估，及时发现和解决问题，保证病房的洁净度和患者的安全性。
医院护理服务相关管理制度
医院护理服务相关管理制度一、医院护理服务管理制度的必要性1.提高护理服务质量2.保障患者权益护理服务管理制度规定了护理人员应遵守的行为规范和服务标准，保障了患者的权益，避免了患者受到不当对待。
3.提高医院服务水平二、医院护理服务管理制度的内容1.护理服务工作流程规定了护理人员的基本工作流程和服务标准，包括患者接待、护理评估、制定护理计划、执行护理操作、记录护理信息等。
2.护理质量管理规定了护理质量评估、护理质量反馈、护理质量改进等相关内容，保障护理服务的质量和安全。
3.护理人员培训与考核规定了护理人员的选拔条件、培训要求、考核标准等，提高护理人员的专业水平和服务能力。
4.护理纪律管理规定了护理人员的纪律要求、工作时间、休息休假等相关内容，保障护理服务的正常进行。
三、医院护理服务管理制度的执行过程1.制定管理制度医院应根据实际情况制定护理服务管理制度，并组织相关部门和人员进行讨论、修改和完善，确保制度的科学性和可操作性。
2.宣传推广医院应通过各种方式宣传和推广护理服务管理制度，让所有护理人员了解制度内容和要求，提高执行的积极性和认同感。
3.执行监督医院管理部门应建立相关的执行监督机制，对护理服务管理制度的执行情况进行跟踪和监督，及时发现问题并进行整改。
4.持续改进医院应定期对护理服务管理制度进行评估和审查，及时发现问题和改进措施，不断完善制度内容和执行效果。
总之，医院护理服务管理制度的建立是医院管理工作的重要组成部分，有利于提高护理服务质量，保障患者权益，促进医院服务水平提升。
医院应建立完善的护理服务管理制度，确保其严格执行，不断完善和提升，为患者提供更好的护理服务。
重点环节、重点人群医院感染危险因素管理监测方案与相关制度
重点环节、重点人群医院感染危险因素的管理相关制度关于《预防与控制外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关性肺炎监测流程》的通知各临床、医技科室：为进一步加强医院重点环节、重点人群与高危险因素管理的医院感染预防与控制，指导并规范外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关性肺炎的预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，提高医疗质量和保证医疗安全，结合我院实际，制定了《衡阳市华程医院预防与控制外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关性肺炎监测流程》，请各科室按照要求全面落实各项操作规程。
一、预防与控制手术部位感染监测流程（一）手术前的感染预防控制措施：1.手术前患者准备。
(1）尽量缩短患者术前住院时间。
择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。
（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。
(3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。
术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。
（4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂（如洗必泰醇类皮肤消毒剂）以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。
(5) 如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。
需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。
（6) 重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。
2.手术工作人员的术前准备。
(1）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。
（2）手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。
（二）手术中的感染预防控制措施：1、保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。
医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理办法
含山县人民医院医疗质量关键环节、重点部门管理办法为了进一步提高我院医疗质量管理，减少医患纠纷，缓解医患矛盾，持续改进医疗质量，切实保护人民群众生命健康，特制定本管理办法。
一、病历书写、尊重病人的知情权和隐私权、医疗质量培训为医院医疗质量管理关键环节。
1、必须加强对病历书写的管理。
医疗质量和安全核心制度在病历中应得到得到具体体现。
（1）、医院每年由医务科组织病历书写培训至少两次，接受培训人员在培训记录上签字，每年缺席两次以上培训的人员，年终考核不得评为优秀。
（2）、病员入院后经治医师或值班医师必须于6小时内书写首次病程记录，其内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
（3）、入院记录力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成。
（4）、施行有创诊疗操作应在操作完成后即刻书写记录，其内容应包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况、记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项、操作医师签名等。
（5）、科内或全院性会诊记录应另页书写，申请会诊医师和会诊医师均应认真填写记录并签字。
（6）、疑难病症的讨论、手术病人的术前准备、术前讨论、术后记录等均应在病程记录和相应的记录本内完整记录。
（7）、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（8）、病历质量检查组对出院病历进行抽查。
每位医师书写的病历每月抽查3-5份，并将抽查情况通报各科室。
病历质量抽查结果将纳入科室绩效工资核算体系，具体如下：A、每份乙级病历，扣经治医师绩效100元。
B、每份丙级病历，扣经治医师绩效200元，杜绝丙级病历的产生，严格要求经治医师及科室进行整改。
2、尊重病人的知情同意权和隐私：（1）、特殊及大型检查应先征得病人及家属签字同意。
（2）、使用昂贵药品，特别是自费药品应征得病人及家属签字同意。
（3）、使用特殊治疗方法前应先征得病人和(或)家属签字同意。
（4）、侵袭性操作实施前应先征得病人和（或）家属签字同意。
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人民医院重点环节护理管理制度
（一）重点环节包括以下内容：
1．重点环节：病人交接、病人信息的正确标识、药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、有创护理操作、医护衔接。
2．重点时段：午间、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。
3．重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。
4．重点员工：护理骨干、新护士、进修护士、实习护士、近期遭遇生活事件的护士。
（二）严格执行医院各项医疗核心制度、护理操作规程及岗位职责。
（三）病房针对重点环节，结合本病房的工作特点，提出并落实具体、有效的护理管理措施，以保证病人的护理安全。
（四）护士长应组织有关人员加强重点时段的交接班管理和人员管理，根据病房的具体情况，科学合理安排人力，对重点时段的工作、人员、工作衔接有明确具体的要求，并在排班中体现。
（五）根据护士的能力和经验，有针对性地安排重点病人的护理工作，及时检查和评价护理效果，加强对重点病人的交接、查对和病情观察，并体现在护理记录中。