01 海南省农垦三亚医院医疗质量管理委员会章程
医疗质量管理委员会
医疗质量管理委员会为了提高医院的医疗技术水平和医疗质量管理，我们决定成立医疗质量管理委员会。
该委员会的组织结构包括主任委员XXX、副主任委员XXX士长和委员XXX、XXX和XXX。
医疗质量管理委员会是我们科室医疗质量管理的最高专业机构。
我们将根据科室实际医疗技术水平和上级要求，制定质量管理标准，并研究提高医疗质量的方法和控制手段。
我们还将对各项医疗工作完成情况进行考核和分析，并对在医疗工作中成绩显著或未按要求、规范执行的行为提出奖惩意见。
医疗质量管理委员会每季度至少开会一次，对全科医疗工作存在的问题进行总结、研究并提出改进措施。
我们还将对死亡及特殊抢救的病例组织全科讨论，以便总结经验，吸取教训，不断提高医疗质量。
此外，我们还会定期回顾性的总结或分析医疗工作中存在的差错或医疗纠纷，并提出整改意见。
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。
我们将成立科室医疗质量控制小组，由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，要有分工，责任到人。
我们还将制定明确的职责条例、管理目标、管理制度、监督制度和科室奖金二次分配制度。
我们可以结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施。
我们定期组织各级人员研究医疗、护理常规，强化质量意识，并参加医疗质控会议，反映问题，收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
为了加强科室药事管理工作，满足临床用药需要，指导合理用药，确保用药安全，杜绝药疗事故，我们成立了科室药事管理委员会。
该委员会的组织结构包括主任委员XXX、副主任委员XXX士长和委员XXX、XXX和XXX。
二、药事管理委员会办公室设在康复科，负责处理日常工作。
该委员会负责贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》及其有关法律法规，制定本科药剂工作管理规章制度。
根据《国家基本用药目录》和《国家医疗保险目录》，该委员会负责制订和定期修改本科的基本用药目录，确定本科用药品种范围，指导临床合理用药。
医疗质量管理委员会工作制度
医疗质量管理委员会工作制度第一章总则第一条为加强医疗质量管理，提高医疗服务质量，保障患者安全，根据《医疗机构管理条例》和《医疗质量管理办法》等相关法律法规，制定本工作制度。
第二条医疗质量管理委员会（以下简称委员会）是医院医疗质量管理的决策机构，负责制定医疗质量管理政策和措施，监督医疗质量管理的实施，定期评估医疗质量，并提出改进措施。
第三条委员会由医院院长、医疗业务副院长、相关职能科室负责人和临床科室主任组成。
委员会设主任一名，由医院院长担任；副主任若干名，由医疗业务副院长担任。
第二章职责与任务第四条委员会的职责与任务如下：（一）制定医院医疗质量管理目标和计划；（二）制定医疗质量管理的规章制度和操作规程；（三）监督医疗质量管理规章制度的执行情况；（四）定期评估医疗质量，分析医疗差错、事故原因，并提出改进措施；（五）组织开展医疗质量改进活动；（六）组织医疗质量培训和教育；（七）协调解决医疗质量管理中的问题；（八）其他与医疗质量管理相关的工作。
第三章工作程序第五条委员会定期召开会议，至少每季度一次。
会议由主任或副主任主持。
必要时，可召开临时会议。
第六条会议议题由主任或副主任提出，或由委员会成员书面提议。
会议议题应提前通知各委员。
第七条会议审议事项，需经半数以上委员出席，并经出席委员的半数以上同意方可通过。
委员会的决定，由主任或副主任签署后生效。
第八条委员会会议应做好记录，并由主任或副主任审阅。
会议记录应妥善保存。
第四章委员的权利与义务第九条委员享有以下权利：（一）参加委员会会议，发表意见和建议；（二）对医疗质量管理提出建议和意见；（三）对委员会的决定提出异议；（四）要求提供与医疗质量管理相关的信息和资料。
第十条委员承担以下义务：（一）遵守委员会的工作制度；（二）按时参加委员会会议；（三）积极履行职责，提出意见和建议；（四）保守委员会会议的秘密。
第五章附则第十一条本工作制度经医院院长批准后实施。
第十二条本工作制度的解释权归医院医疗质量管理委员会。
成立医疗质量管理委员会通知
成立医疗质量管理委员会通知文件排版存档编号：[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208]医院医疗质量管理委员会为了认真贯彻执行《医疗事故处理条例》和医疗质量管理规定，切实强化医疗质量管理，提高医疗技术服务水平，保证医疗安全，经院办公会研究决定成立医疗质量管理委员会。
一、医院医疗质量管理委员会成员主任：刘美荣副主任：陈学锋欧晓莉欧阳任农成员：丁力邓艳萍刘思施雷春梅张莉李晓霞齐爱翠宋志先赖利红肖卫平郭锦秀许贵德二、医疗质量管理委员会工作制度1）医疗质量管理委员会在院长和分管副院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。
2）医疗质量管理委员会每季度开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。
3）负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。
4）组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论。
5）组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。
6）对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。
7）参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。
8）医疗质量管理委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。
9）每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。
10）医疗质量管理委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。
三、医疗质量管理委员会职责1）负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。
2）负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。
3）负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。
4）审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。
对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。
医院各管理委员会职责与制度
医院各管理委员会职责与制度一、医疗质量管理委员会医疗质量管理委员会是医院的核心管理机构之一，负责制定全院医疗护理质量标准、质量管理方案，并监督、检查、考核医疗护理质量。
其主要职责如下：1. 贯彻执行国家有关医疗、护理、药品管理等方面的法律法规，制定和完善医院医疗护理质量标准、质量管理方案。
2. 负责医疗护理质量监督、检查、考核及有关信息资料的收集、整理工作，对存在的问题要及时向相关部门反馈，并监督整改落实情况。
3. 作好医疗纠纷防范工作，制定具体防范措施，负责各类医疗纠纷的调查，并分析纠纷产生的原因，按照科学、公正、合理的原则处理好各类纠纷。
4. 定期召开会议，讨论医疗护理质量问题，研究提高医疗护理质量的方法和措施。
二、病案质量管理委员会病案质量管理委员会负责对病历质量进行监督检查、评价，严格病案管理，完善病案信息统计工作。
其主要职责如下：1. 贯彻落实《病历书写规范》，负责对病历质量进行监督检查、评价。
2. 严格病案管理，完善病案信息统计工作，为医院决策提供数据支持。
3. 每月组织一次病历质量抽查，并随时向临床科室及分管院领导反馈病历质量信息。
4. 每季度召开一次例会，研究和解决有关病历质量问题。
三、医院感染管理委员会医院感染管理委员会负责医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准的贯彻执行，制定预防和控制医院感染的规章制度、诊断标准，并监督实施。
其主要职责如下：1. 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本院预防和控制医院感染的规章制度、诊断标准，并监督实施。
2. 根据预防医院感染和卫生学的要求，对本医院建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查。
3. 负责医院感染病例的监测、报告、调查处理和统计分析工作。
4. 定期召开会议，研究解决医院感染管理方面的问题，并提出改进措施。
四、医疗安全管理委员会医疗安全管理委员会负责医院医疗安全管理工作的指导、检查、协调，制定医疗安全管理措施，防范医疗事故的发生。
医疗质量管理委员会工作制度范本
医疗质量管理委员会工作制度范本第一章总则第一条为加强医疗质量管理工作，提高医疗质量和服务水平，制定本工作制度。
第二条医疗质量管理委员会（以下简称“委员会”）是医疗机构质量管理的重要组织形式，是负责制定、组织实施医疗质量管理工作的工作机构。
第三条委员会的任务是：制定医疗质量管理工作计划，监督医疗质量管理工作的开展，推动医疗质量管理工作的深入开展，以提高医疗服务质量和安全水平。
第四条委员会每年开展至少二次例会，定期总结、评估医疗质量管理工作，并对医疗质量管理的重大问题进行讨论和解决。
第二章成员组成第五条委员会由医疗机构的领导班子成员、各临床科室主任、主管质量管理的责任人以及其他相关人员共同组成。
第六条委员会设主任、副主任，由医疗机构的负责人担任主任，其他成员由各科室推荐并经领导班子确定。
第七条委员会成员的任职期限为2年，可连任。
第八条委员会成员应具备一定的质量管理知识和经验，并参加过相关培训，对医疗质量管理工作有一定的了解。
第三章职责与权利第九条委员会的主要职责包括：（一）制定医疗质量管理工作计划，明确工作目标和重点。
（二）组织开展各项医疗质量管理工作，包括制定和修订相关规定、制度及工作流程。
（三）推动医疗质量管理的落地实施，加强与各科室质量管理责任人的沟通与配合。
（四）监督医疗质量管理工作的开展，及时发现并解决存在的问题。
（五）组织召开委员会例会，定期总结、评估医疗质量管理工作，并提出意见和建议。
（六）落实医疗质量监测和评价工作，及时分析医疗差错和不良事件的原因，并提出改进方案。
（七）组织开展质量提升项目和学习培训活动，提高医疗服务质量和安全水平。
（八）协助医疗机构内外部质量审核工作，提供相关支持和配合。
第四章工作程序第十条委员会每年制定医疗质量管理工作计划，明确年度目标和工作重点，报领导班子批准。
第十一条委员会根据工作计划，制定工作时间表和任务分工，确保工作计划的顺利实施。
第十二条委员会定期召开例会，一般不少于每季度一次，就医疗质量管理工作进行讨论和总结，制定下一阶段工作计划。
医疗质量管理委员会工作制度范文（二篇）
医疗质量管理委员会工作制度范文一、组织机构1. 医疗质量管理委员会（以下简称“委员会”）是医疗机构内部负责医疗质量管理工作的专门机构，由医院领导任职。
2. 委员会设主任委员一名，由院长担任；副主任委员若干名，由副院长、质量管理部主任等担任；委员若干名，包括医疗科室主任、医务人员代表、质量管理部相关人员等。
3. 委员会设立办公室，负责协调、组织、领导和监督医疗质量管理工作。
二、职责范围1. 制定并完善医疗质量管理相关制度和规范，确保医疗质量管理工作的顺利进行。
2. 指导和监督医院各部门的质量管理工作，包括临床科室、护理科室、药剂科、检验科等。
3. 制定并监督执行医院的医疗质量管理计划，确保医疗质量持续改进。
4. 审查并监督医院的医疗质量报告，对发现的问题及时跟踪和整改。
5. 组织开展医疗质量管理培训，提高医务人员的质量管理水平。
6. 协调与相关部门及医疗机构联络，分享医疗质量管理的经验和成果。
三、工作程序1. 定期召开委员会会议，讨论医疗质量管理工作的重点和难点问题，并制定相应的解决方案。
2. 每周召开例会，对各科室的质量管理工作情况进行了解和指导。
3. 定期组织医疗质量检查活动，对医院各项医疗质量指标进行评估和分析。
4. 开展医疗事故和不良事件的调查与处理工作，及时采取措施防控。
5. 每月定期汇总并上报医疗质量报告，对医疗质量进行监督和评估。
四、工作要求1. 加强沟通与协作，促进相关部门间的合作和信息共享。
2. 重视医疗质量数据的统计和分析，提供科学依据支持决策。
3. 对医疗质量问题要敢于发现、勇于纠正，并追究责任。
4. 加强医疗质量管理知识培训，提高医务人员的专业素养。
5. 积极引进和推广先进的医疗质量管理技术和方法。
六、附则1. 委员会工作制度应严格按照法律法规执行，确保工作的透明和规范。
2. 对于违反医疗质量管理规定的行为要依法予以惩处，维护工作的严肃性和权威性。
3. 委员会工作制度的修订必须经过讨论、审议和批准，并及时向相关部门通报。
医疗质量管理委员会工作制度
医疗质量管理委员会工作制度一、组织机构医疗质量管理委员会（以下简称委员会）在院长直接领导下，由业务副院长直接牵头并开展工作。
委员会成员由临床科室负责人及医技科室负责人组成。
二、工作职责1. 负责医院临床科室、医技科室、行政及后勤部门的质量控制管理。
2. 开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，对全院医疗质量实行目标管理，责任到人。
3. 负责草拟、制定和修改医院质量控制管理方案，定期召开全院医疗质量控制工作会议，制定和修改各种质量考核标准。
4. 在科室检查中，按规定表格，现场对发现和存在的问题进行笔录，并提出改正和切实可行的意见，以便下次复查和改进工作。
5. 对执行差及违反医疗质量管理制度的科室或人提出处理建议，对执行医疗质量管理好的科室或人进行表彰和奖励的建议。
6. 认真做好调查研究，做好医疗质量分析，发现医疗质量管理上存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施，防患于未然。
三、工作形式1. 组长主动领导本组职工，在开展日常业务工作的同时，配合医疗质量管理工作的进行，不能消极地等待，不能让事情成堆。
2. 每月三次或根据需要，由业务副院长带领质量管理委员会成员，组织到具体科室及部门进行现场指导，负责检查落实医院质量管理制度。
3. 定期召开会议，总结分析医疗质量管理情况，研究解决存在的问题，提出改进措施。
四、工作内容1. 制定医疗质量管理目标和计划，明确各部门、各科室的职责和任务。
2. 开展医疗质量教育和培训，提高医护人员的质量意识和技术水平。
3. 定期进行医疗质量检查，对存在的问题进行整改和跟踪，确保医疗质量的持续改进。
4. 收集和分析医疗质量数据，开展医疗质量评价和考核，对优秀科室和个人进行表彰和奖励。
5. 参与医疗事故和纠纷的处理，及时总结经验教训，防止类似事件的发生。
6. 加强与各科室的沟通和协作，共同推进医疗质量管理工作。
五、工作制度1. 委员会成员必须严格遵守国家法律法规和医院规章制度，认真履行职责，不得滥用职权。
医疗质量与安全管理委员会章程模板
医疗质量与安全管理委员会章程模板（一）总则第一条根据国家《三级综合医院评审标准》《三级综合医院评审标准实施指南》及《三级综合医院评审标准实施细则》的要求，为加强医院医疗质量管理，保证医疗安全和医患双方的合法权益。
实现医院医疗质量与安全的战略目标，医院设立医疗质量与安全管理委员会。
第二条医疗质量与安全管理委员会系医院医疗质量与安全管理的专业组织，是医院医疗质量管理体系的重要组成部分，是为医院提供医疗质量管理决策的部门。
第三条为充分发挥专业化管理的作用，明确职责，规范流程，保证医疗质量与安全管理委员会科学有序的运行，制订医院质量与安全管理委员会章程，以下简称章程。
（二）委员会的职责第四条论证医疗质量与安全管理战略规划的科学性、可行性。
第五条审议并确定医务处拟定的医疗质量管理方案，医疗质量与安全管理工作计划和工作总结。
第六条审议并确定医务处拟定的医疗质量与安全管理的年度目标、质量管理指标、制度、流程。
第七条定期听取医务处对医疗质量管理的现状及监督检查、分析评价和进行持续改进情况的汇报。
第八条审议并确定医疗质量持续改进方案和改进措施的科学性、可行性和可操作性。
第九条根据医疗工作具体情况，按照三级医院评审标准不定期对临床、医技科室的达标情况进行自查，对发现的问题及时提出改进措施并进行跟踪和持续改进。
第十条审议并确定医院拟定的医疗培训计划的实用性、可行性，听取培训计划的组织实施情况汇报，提出培训的改进意见。
第十一条论证重要的医疗质量与安全管理事宜，或牵连相关较多部门的质量与安全问题，拿出初步意见后，提交医院质量与安全委员会。
第十二条论证医疗质量考核标准的科学性、可行性和可操作性，发挥质量考核的激励作用，提高质量管理的执行力。
第十三条论证医院为改进医疗基础质量、环节质量和终末质量提出的相关问题。
（三）委员会的组成第十四条按照《三级综合医院评审标准实施细则》的要求，本着求真务实，注重专业，兼顾特点，综合考虑，提高效率的原则，体现医疗质量分管院长负责，医务处组织实施的权责一致性，做到权责到位，职责分明，保证委员会的工作效率。
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海南省农垦三亚医院医疗质量管理委员会章程医疗质量是医院管理的核心，提高医疗质量、加强医疗质量管理、保障医疗安全，必然产生良好的社会效益及经济效益。
为此制定医疗质量控制系统，使医疗质量管理达到标准化的要求。
一、指导思想（一）实施标准化、医疗质量管理和全程质量监控，制定全程医疗质量监控量化标准和评分标准，并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）规范医疗行为，保证规章制定和岗位职责的全面落实。
（三）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，并进行专门调研，制定全面干预措施。
（四）医疗质量管理的主要内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。
二、组织结构医疗质量管理系统包括院级、科级、个人三级质量管理体系，分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质控小组、各级医务人员自我管理。
质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。
医院医疗质量管理委员会由院长任主任，由各分管副院长任副主任。
办公室设在医务科。
委员由医务、质控、护理、评审办、院感等职能部门及各临床科室代表组成。
三各级组织职能1、医疗质量管理委员会职责（1）在院长及分管院长领导下负责全院医疗质量管理工作，教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，增强质量意识，严防差错事故发生，保证医疗安全。
（2）审核医院医疗、护理方面的规章制度并制定各项质量评审要求、奖罚要求和奖惩制度。
（3）组织医疗医技质量管理宣教工作，掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，提高医疗护理质量。
（4）督促、检查医疗质量管理工作的执行落实，对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施，需做详细会议记录。
（6）接受院长交办的有关事宜。
2、质控科职责（1）质控科接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医疗质量进行监控。
（2）每月收集各质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室、质控过程中产生的问题和矛盾。
（3）抽查各科室、住院环节质量，提出干预措施，以书面的形式上报质量管理委员会或分管院长。
（4）每季度向医疗质量管理委员会上报全程医疗质量量化考核结果，供各职能部门参考并与绩效工资挂钩，做出相关的奖惩制度。
（5）每季度公示一次不合格医疗文件。
3、科室质控小组职责及医务人员自我管理（1）科室质控小组职责①各科室质控小组由科主任、护士长、一名高资历医生组成。
②每月组织科室人员学习医疗、护理常规，强化医疗意识。
③针对本科室医疗质量实行全程监控，做详细记录及时上交质控科，与绩效工资及奖金挂钩。
④及时发现本科室医疗质量问题，提出整改措施，并向质控科以书面形式上报医疗质量问题发生的原因，提出整改的措施，整改后取得的效果等相关情况，并进一步提出预防该类问题发生的预防性措（2）医务人员自我管理①严格遵循《中华人民共和国执业医师法》及相关法规，依法行医；②严格遵守医院的有关规章制度，履行其工作职责；③严格执行本专业诊疗常规及操作规程；④遵守医德规范，杜绝不合理检查，不合理用药行为；⑤遵守医疗质量管理委员会的制定的相关规定；⑥接受质控小组、质控科、医疗质量管理委员会的监督和监管。
四、考核内容（1）诊疗环节:1、急诊抢救病人到院后开始处置时间≤5分钟。
2、院内急会诊到位时间≤10分钟。
3、急诊检查一般项目报告结果时间≤2小时。
平诊检查一般项目报告时间≤24小时。
4、新入院病人，2小时内医师应完成检诊、开医嘱、写首次病程记录，疑难、危重病人立即检诊，并报告上级医师。
实行值班医师、主治医师、正副主任医师或科主任三级检诊。
5、住院危重病人抢救必须争分夺秒。
6、落实查房制度，主管医师每日查房最少1次，值班医师每班查房最少1次，特殊情况随时查房，专家或科主任每周查房最少1次，对诊断、治疗方案要逐一审查把关。
7、落实会诊、疑难病例讨论、术前讨论制度。
8、落实疑难病人、抢救病人逐级上报制度。
9、落实知情告知制度。
10、重视医院感染控制和抗生素的合理使用。
11、实行病历书写实时控制。
12、处方书写规范完整。
13、调剂不出差错。
14、“三基考试”要合格。
（2）终末质量统计分析指标:临床医疗1. 病床使用率≥90％；2. 病床周转次数≥19次/年；3. 平均住院日≤16天；4. 入院病人三日确诊率≥90%；5. 择期手术患者术前平均住院日≤3天；6. 入出院诊断符合率≥95％；7. 手术前后诊断符合率≥95％；8. 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％；9. 急危重症抢救成功率≥80％；10. 无菌手术切口甲级愈合率≥97％；11. 甲级病案率≥90％（无丙级病案）；12. 无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故；13. 三级、四级医疗事故发生率≤0.1/‰；14. 医疗事故争议协商解决，进行补赔偿（含减免、法院判决），每年不超过业务收入的3‰；15. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％；16. 院内急会诊到位时间≤10分钟；17. 单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平；18. 单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）低于同级医院平均值；19. 单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用；20. 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％；21. 临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100％；22. 法定传染病报告率100％；23. 疑难病症好转率≥90%；24.三级医师查房制度健全并坚持执行；25．三基及技术操作考核合格率100％(80分以上为合格)；26．医疗差错和事故登记、上报率为100％；27．科内病历质控。
急诊1. 急救物品完好率100％；2. 器械、仪器完好率100%；3. 急诊留观时间≤48小时。
门诊1. 处方合格率≥95％；2. 门诊病历书写格式合格率≥90％（采取随机抽查）；3. 门诊与出院诊断符合率≥90％；4. 普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％；5. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。
护理1. 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率（合格标准为85分）≥95％；基础护理合格率≥90％（合格标准为85分）；2. 危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％（合格标准为85分）；3. 病人对护理工作和服务态度满意度≥95％；4. 健康教育覆盖率达到100%；5. 护理表格书写合格率（合格标准为80分）≥95％；6. 一人一针一管执行率应达到100％；7. 医疗器械消毒灭菌合格率达到100％；8. 无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）；9. 每百张床年护理严重差错发生次数≤1；10. 年护理事故发生次数为零；11. 新护士上岗前培训率100%；护士、护师规范化培训率70%；主管护师以上继教覆盖率≥80%；12. 技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率≥95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率≥95%；13. 病房床位与病房护士比例1：0.4。
医院感染1. 医院感染率≤10％；2. 医院感染漏报率≤10％；3. 无菌手术切口感染率≤0.5％；4. 医疗器械消毒灭菌合格率达到100％；5. 一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100％。
共性质量目标（包括其他辅助科室）：1. 医技科室检查报告科学性和准确率≥95%；2. 检查报告误诊率≤3％；3. 报告及时性≥95%；4. 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时；5. 检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤３０分钟；平诊≤2小时；特殊检查出报告（细菌培养、染色体检查除外）24-48小时；6. B超、内镜查完即发报告；7. 术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟；8. 放射科平片出报告：急诊＜30分钟；平诊＜2小时；9. 万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％；10. 万元以上医疗设备、仪器使用时间≥30小时/周。
放射科：1. Ｘ光摄片甲片率≥80％；2. 废片率≤1%；3. X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥94％；4. 大型Ｘ光机检查阳性率≥70％；5.CT检查阳性率≥70％；6.MRI检查阳性率≥70％。
1. 临床化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≤120）；2. 临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定标准；3. 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤２）；4. 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％；5. 尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60%；6. 报告单审核率达100%；7. 免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上；8. 开展成分输血比例≥85%药剂科：1. 处方复核率达到100％；2. 制剂检验合格率达100%；3. 无假冒伪劣药品；4. 药品供应满足率≥95%；5. 药品收入占总收入比例≤40％；6. 每100张处方使用抗菌药物的比例≤20％。
（3）满意度评价标准：1.职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％；2.患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％；3.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％；4.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90％；5.患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％；6.社会对医疗服务满意度≥90％。
（4）检查办法：1、科主任每月组织质控小组进行自查。
2、医务部每月对各科室抽查1-2次。
五、考核方法及奖惩制度由院级质量管理组织定期对医疗质量进行考核检查，考核成绩与科室的绩效工资挂钩，具体奖惩措施如下：（1）门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计。
（2）分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度。
（3）质控科每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并排出各项奖3名罚3名，并张榜公布，科室考核与科室绩效工资挂钩。
六、质量考核评分表：详见附件。
海南省农垦三亚医院医疗质量管理委员会2011年8月18日附件：（一）急诊科医疗质量考核评分表（100分）科别：急诊科检查日期：年月日科别：门诊部检查日期：年月日科别：检查日期：年月日科别：检查日期：年月日（五）检验科医疗质量考核评分表（100分）科别：检验科检查日期：年月日评分标准：1.不达标准项不得分。
2.达标项目按该得分比率计分。
3.第9项在本考核年月日度第四季度考核。
4.非数量指标以不定期计分。
科别：B超、心电图室检查日期：年月日科别：放射科检查日期：年月日科别：病理科检查日期：年月日科别：药剂科检查日期：年月日海南省第三人民医院关于成立医疗质量管理委员会的通知各科室：为确保我院医疗安全，保障医疗服务正常运行，监控我院的医疗质量，经院行政办公会研究决定，成立医院医疗质量管理委员会。