ESC公布2013年稳定性冠状动脉疾病最新指南
2013年欧洲心脏病学会稳定性冠心病及心血管病伴糖尿病指南解读_李艳芳
·指南与解读·２０１３年欧洲心脏病学会稳定性冠心病及心血管病伴糖尿病指南解读李艳芳关键词：冠心病；心绞痛；糖尿病；冠状动脉旁路移植术，非体外循环；药物洗脱支架ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９－０１２６．２０１４．０２．０３０作者单位：１０００２９首都医科大学附属北京安贞医院急诊３５病房 ２０１３年在荷兰阿姆斯特丹召开的ＥＳＣ年会，公布了新的稳定性冠心病诊断和治疗指南及心血管病合并糖尿病或糖尿病前期的管理指南。
两个指南的发布，带给与会的世界各地心脏病专家以更多信息。
两个指南内容如下。
（１）冠心病患者症状，与血管造影的冠状动脉病变严重程度比较，冠状动脉损伤对心功能的影响在决定ＰＣＩ中所起的作用更大。
（２）冠心病诊断采用了预测试概率（ＰＴＰ）系统，是比应用了３４年的Ｄｉａｍｏｎｄ和Ｆｏｒｒｅｓｔｅｒ胸痛预测规则更先进的数据系统。
（３）为了有利于提高生活质量，对糖尿病合并冠心病的老年患者，放宽了高血糖控制标准。
（４）冠状动脉多支病变的糖尿病患者，首选冠状动脉旁路移植术（ＣＡＢＧ），如患者倾向于ＰＣＩ，应使用药物涂层支架。
１ 稳定性心绞痛指南增加了ＰＴＰ诊断冠心病的内容，这是在２０１１年的基础上开发的一套新的预测试数据系统。
Ｄｉａｍｏｎｄ和Ｆｏｒ－ｒｅｓｔｅｒ数据系统建立于１９７９年，但与１９７９年比较，２０１３年心绞痛患者冠状动脉狭窄的发生率已明显下降，因此，数据系统需要更新。
新的ＰＴＰ系统仍建立在心绞痛特点、年龄和性别的基础上进行诊断。
如果ＰＴＰ＜１５％，应考虑其他原因和功能性冠状动脉疾病；如果ＰＴＰ是中位数，从１５％～８５％应该做非创伤性检查；ＰＴＰ＞８５％则冠心病诊断成立，需进一步做危险分层。
症状严重的患者或临床征象提示冠状动脉病变高危，应启动指南指导的药物治疗。
指南将心脏磁共振及冠状动脉ＣＴ血管造影（ＣＣＴＡ）技术给予很重要的地位。
冠心病患者往往力图保守治疗，但既不能像美国２０１２年指南那么保守，也不能像ＮＩＣＥ ２０１０年指南那么前卫。
冠心病诊疗进展
Lanza GA， et al. Circulation.2010;121:2317-2325
弥漫性 心内膜下缺血
缺血成点状 散布于小面积范围内
Group1：无症状 Group2：有症状但冠脉正常(0%狭窄) Group3：有症状且有非阻塞性冠脉狭窄
(1-49%的狭窄)
合并的危险因素包括：吸烟、糖尿病、LDL-C>130mg/dL、HDL-C<50mg/dL、CAD家族史、 BMD≥30、SBP>140mmHg 复合事件终点包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡
1VD：1支血管病变；≥2VD：2支或2支以上血管病变 瑞典冠脉血管造影和血管成形术注册研究，入选2006-2008年间12200例稳定性胸痛患者，评估 诊断性冠脉造影和心血管药物应用的合理性，并检测冠脉造影发现和临床终点之间的关系
Johnston N, et al. Eur Heart J. 2011;32(11):1331-6
1.心绞痛患者均有冠脉粥样硬化性阻塞吗?
应用传统的年龄、性别以及基于心绞痛典型表现的 方法对将行冠脉CT血管造影的患者预估冠状动脉疾 病的可能性CONFIRM（多国冠脉CT血管造影评估
临床预后： 一项国际多中心注册研究）研究结果
Park SJ, et al. Circulation. 2011;124:951-957.
FFR:血流储备分数 MLA:minimal lumen area,最小管腔面
1VD：1支血管病变；≥2VD：2支或2支以上血管病变 瑞典冠脉血管造影和血管成形术注册研究，入选2006-2008年间12200例稳定性胸痛患者，评估 诊断性冠脉造影和心血管药物应用的合理性，并检测冠脉造影发现和临床终点之间的关系
冠脉微循环疾病的诊治(完整版)
冠脉微循环疾病的诊治（完整版）1.概述2013年ESC指南表明心肌缺血的三种发病机制，包括：心外膜冠状动脉狭窄、微血管功能障碍、心外膜冠脉痉挛。
可以发现冠脉微循环病变是稳定性冠状动脉疾病的基本发病机制之一。
1.1冠脉微循环定义冠脉微循环由直径<300μm的微动脉、5－8μm的毛细血管和<500μm的微静脉构成,占冠脉树的95％以及冠脉阻力的75％，是冠脉系统主要阻力血管床和心肌代谢的场所，决定心肌血流灌注及氧供[1]。
1.2 冠脉微循环疾病定义冠脉微循环疾病（coronary microcirculatory diseases，CMD）诊断和治疗的中国专家共识将CMD定义为多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或具有心肌缺血客观证据的临床综合征。
这类患者有明显的冠心病心绞痛症状但冠脉造影结果正常。
1.3 CMD按发病机理分类（1）无冠脉疾病和心肌病的CMD，见于吸烟、高脂血症、糖尿病、微血管型心绞痛等。
（2）存在心肌病的CMD，见于肥厚型心肌病、扩张型心肌病、高血压病、主动脉瓣狭窄和浸润性心肌病等。
（3）存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病的CMD，见于稳定型冠心病、非ST段抬高型急性冠脉综合征和ST段抬高型急性心肌梗死。
（4）医源性CMD，见于经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）或冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass grafting,CABG）后的冠脉无复流。
2.常见CMD患者的临床特点2.1 阻塞性冠脉疾病PCI后阻塞性冠脉疾病患者直接PCI后可出现冠脉微循环障碍，表现为心外膜冠脉再通，但心肌再灌注未恢复，即无复流。
对于PCI后无复流，可使用血栓抽吸或保护装置，同时可应用尼可地尔、腺苷、CCB、硝普钠、硝酸酯类等药物治疗[2,6]。
2.2 非阻塞性冠心病是指具有明确的心肌缺血证据，但冠脉造影发现冠脉无明显狭窄或狭窄小于50％的冠心病类型。
冠状动脉微血管病变诊断和治疗的中国专家共识和建议
TTDE +++ +++ +++ +++ —
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MCE ++
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IMR ±
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ICD ±
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（—）=差；（+）=足够；（++）=好；（+++）=非常好
CMVD:coronary microvascular disease, CMD: coronary microvascular dysfunction
CMVD的流行病学
目前尚无大样本人群CMVD发生情况的流行病学资料。 既往小样本临床研究显示，具有心肌缺血症状但冠脉造影显示非阻塞性病变的患者中，
稳定性冠心病指南与中西医结合治疗冠心病探讨资料
诊断与评估
•强调PTP的重要性 •在PTP基础上形成SCAD的三步决策流程 •区分了诊断与评估流程 •更新了风险分层的方法和标准
The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30
指南强调根据验前概率PTP制定诊断和检查决策
不同PTP的临床意义：
白色：PTP<15%，无需进一步检查
浅蓝：PTP 15-65%，可行运动心电 图等检查
浅红：PTP 66-85%，应进行无创功 能成像检查 深红：PTP>85%，可被认为存在 SCAD，仅需进行危险分层
• • •
PTP是指特定患者患有阻塞性冠脉疾病的临床可能性。 影响PTP 的因素有性别、年龄及症状 PTP的使用有助于简化临床决策，更合理的利用医疗资源
非阻塞性CAD同样存在心肌缺血, 但缺血特点与阻塞性CAD不同
弥漫性 心内膜下缺血
缺血成点状 散布于小面积 范围内
Lanza GA， et al. Circulation.2010;121:2317-2325
非阻塞性CAD同样具有极高心血管事件风险
Group1：无症状 Group2：有症状但冠脉正常(0%狭窄) Group3：有症状且有非阻塞性冠脉狭窄 (1-49%的狭窄) 研究对比了540例怀疑缺血但无冠脉造 影阻塞证据的女性患者和1000例年龄 匹配的无症状女性的心血管事件风险。 结果显示，有缺血症状但无阻塞证据 的CAD患者，远期心血管事件风险也 显著升高
冠脉“正常”的心绞痛患者
针对疑似冠状动脉微血管病变患者的检查方法
冠状动脉微血管功能障碍新概念、新进展与展望
冠状动脉微血管功能障碍新概念、新进展与展望心外膜冠状动脉阻塞性疾病被公认为心绞痛的病因已有两个多世纪，急性血栓形成引起心外膜冠状动脉闭塞确认为急性心肌梗死的主要原因也有一百多年。
因此，长期以来多集中于对心外膜冠状动脉的诊断和防治的研究。
1958年Sones首次开展冠状动脉造影术，这为心外膜冠状动脉树的直视提供了可能。
紧接着在1970年Favaoloro a n d Effler 开展了第一台冠状动脉搭桥术，1977年Gruntzig完成首例经皮冠状动脉球囊成形术。
这三项技术已经逐步完善，目前已取得举世瞩目的成就。
世界著名心脏病学家Eugene Braunwald指出冠状动脉微循环一直未受到足够的重视，但是晚近该领域已经受到国内外学者广泛的关注，并开始进行深入的探讨。
1.冠状动脉微血管功能障碍研究沿革与新概念心外膜下冠状动脉仅是冠状动脉循环的一部分，心肌血供直接源于冠状动脉微循环，半个世纪以来国内外学者一直在冠状动脉微循环的探索研究中。
早在40多年前文献上提出了冠状动脉微血管疾病（coronary microvascular disease，CMVD）这一概念，Likoff等首次报道冠状动脉造影未发现冠脉狭窄但仍有典型心绞痛这一临床现象。
当时对其具体的发病机制仍不清楚，1973年Kemp将其称为X综合征。
1988年Cannon等认为可能是微血管病变所致，建议将其称为微血管性心绞痛(MVA)。
由于是冠状动脉对收缩刺激高度敏感，导致微血管对扩张张力受限，肌壁间冠状动脉微血管功能障碍可能是该综合症的发病原因。
20年来大量的侵入性和非侵入性冠状动脉生理评估使我们更好的了解到冠状动脉微循环障碍（coronary microvascular dysfunction，CMD）与微血管功能密切相关。
1997年心脏X综合征”被列入ESC稳定性冠状动脉疾病诊疗指南，2013年ESC稳定性冠状动脉疾病诊疗指南全面的提出了心肌缺血发生机制包括：心外膜冠状动脉狭窄，局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛和冠状动脉微血管功能障碍，以上三个机制可能重叠，导致了由运动或应激引起的胸痛症状。
(完整版)(完整版)稳定型心绞痛诊治指南
稳定型心绞痛诊治指南作者：欧洲心脏病学会今年欧洲心脏病学会（ESC）发布了新一版稳定型心绞痛的治疗指南，旨在帮助医生面对具体患者时选择最佳的治疗方法，同时考虑到了治疗方法对预后的影响以及特定诊治手段的危险/效益比。
该指南不但对欧洲国家稳定型心绞痛的治疗具有指导作用，而且对欧洲以外的国家和地区，包括我国的心绞痛临床实践都有非常重要的借鉴意义。
本文仅就其主要内容做一简介，以飨读者。
一、定义与病理生理学典型稳定型心绞痛的临床表现为胸部、下颌部、肩背部或上臂部的不适感，常因劳力或情绪压力而诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
最常见病因是粥样硬化所致冠状动脉管腔狭窄。
稳定型心绞痛的发生阈值在每天甚至同一天都有所不同，症状的变异性取决于关键狭窄部位的血管收缩程度（动态狭窄）和/或远端血管状况。
稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险，如不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死或ST段抬高性心肌梗死。
二、流行病学心绞痛的诊断主要根据病史，因此具有一定的主观性，故而难以评价不同研究中患病率及发病率的差异。
一项欧洲研究发现，45～54岁女性的心绞痛患病率为0.1%～1%，而65～74岁女性的患病率则猛增至10%～15%；同样年龄组的男性患病率分别为2%～5%和10%～20%。
据此估计，大多数欧洲国家每百万人中约有2～4万心绞痛患者。
在40岁以上西方人群中，无并发症的心绞痛年发病率约为0.5%，但存在地区差异。
疾病进展和急性事件的发生并不一定与冠脉造影所显示的病变狭窄程度相关。
三、诊断与临床评估1. 诊断所有稳定型心绞痛疑似病例都需要接受迅速、恰当的心脏方面的检查，以得到正确诊断和预后评估。
医生应首先进行无创性检查，包括运动心电图、负荷超声心动图或心肌灌注扫描。
这些检查可以评价轻、中度症状患者的病情，并有助于危险分层。
进行运动试验评价时应考虑到受试者的血流动力学反应性、所达到的运动负荷、临床症状特点及心电图ST段的变化。
从指南到实践---ASCVD胆固醇管理新策略
Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
医生的首要职责是做好患者的守护神，除了为患者开出各种化验、检查、药品外，更要审慎的权衡每种治疗手段的获益与风险，特别是一种治疗措施的有效性和安全性尚缺乏足够证据时。 前ACC主席James T. Dove
15
5
1.7%
中国
北美/欧洲
南美
中东
南亚
马来西亚
非洲
中国
北美/欧洲
南美
中东
南亚
马来西亚
非洲
PURE研究：前瞻性城乡流行病学研究
WHO对中国慢病防控策略的提议： 针对风险人群，重点提及降低胆固醇
控烟+控酒+ 降低胆固醇
创建健康和谐生活，遏制中国慢病流行.2011世界银行组织中国报告
控烟+控酒+ 降低胆固醇+多种药物联合干预
Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
2. 原发性LDL–C升高 ≥190 mg/dL者
1. 临床存在ASCVD者
指南的重要更新之一： 明确了4类他汀获益人群
Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
斑块破裂
破裂斑块修复
斑块形成及稳定期
SCAD