九味羌活汤
方剂学15讲桂枝汤（二）、九味羌活汤（一）
方剂学15讲桂枝汤（二）、九味羌活汤（一）桂枝汤上次谈到了桂枝汤主治证候分析，和桂枝汤的功用以及方解。
也谈到了桂枝汤证产生的病汗和服桂枝汤以后，通过药汗，祛邪调正，这个机理和病汗药汗的临床区别。
下面我们再讨论桂枝汤，我们谈到它典型意义的时候曾经谈到过，它是一种调和营卫，调和阴阳的基本结构的代表方剂。
所以徐冰他曾经讲过，外证得之，它能解肌和营卫，内证得之，能够化气调阴阳。
这个体现在哪些方面？因为理解了这一方面，才能理解它群方之冠，它调正，双向调节这些道理。
这个问题可以从两方面理解。
一个方面，从张仲景对桂枝汤治疗这种自汗的不同应用来体会。
我们说桂枝汤是一种伤寒中风，就是太阳中风。
太阳中风是以伤风邪为主，风寒当中以伤风为主的。
外感病兼有营卫不和的这种自汗。
这种自汗用桂枝汤来治。
张仲景应用它治疗发热，自汗，在内科杂病中间出现的，它说“病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，是营卫不和也。
”卫气不和。
“先其时发汗则愈，宜桂枝汤。
”这段话，仲景这段话说的是什么呢？病人脏无他病，没有其他方面的病，就是出汗和发热。
时发热，自汗出，它是定时，每天在一定时间一阵子热，又出汗。
时发热，自汗出而不愈者，不愈者说明可以有好几天，形成一种规律性。
他说原因是卫气不和，卫气不和营气相和，不能固护营阴，这样子。
他说，先其时发汗则愈，先其时就是说，本来这个时候，每天在这个时间有一阵热出汗，那提前一个时辰，我们现在说两个小时左右，提前时辰用桂枝汤，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。
可以用桂枝汤。
这个过去我们在临床遇到过这样的病例，我们教研室有个年轻老师，现在本人也在北京了，他一个舅舅得了胃肠炎。
一般西医治疗，年龄六十左右要补液了。
补液以后，胃肠炎改善，逐渐在好，住了几天医院，结果产生了一个时发热，自汗出而不愈者，每天下午四点钟前后一阵子出汗，发烧并不高，燥热，出汗。
第二天又来了，由于出汗量还比较多，那又要给他补液，又要给他补液呢，他第二天下午还出汗，连续到第三天，加上前面胃肠炎快要一周了。
九味羌活汤临床应用经验举隅
九味羌活汤临床应用经验举隅【关键词】九味羌活汤；风寒感冒；类风湿关节炎；偏头痛；中医疗法九味羌活汤方由羌活、防风、苍术、细辛、川芎、白芷、生地黄、黄芩、甘草组成,出自张元素《此事难知》,主治外感风寒湿邪,兼有里热证,证见恶寒发热、肌表无汗、头痛项强、肢体酸楚疼痛、口苦微渴、舌苔白或微黄、脉浮。
方中羌活辛苦温,入太阳经,散表寒、袪风寒、利关节、止痹痛,为本方之君药。
防风辛甘性温,长于祛风除湿、散寒止痛,为风药中之润剂；苍术辛苦温燥,功可发汗祛湿；两药相合,协助羌活散寒除湿止痛,是为臣药。
细辛、白芷、川芎散寒袪风宣痹以止头身痛；生地黄、黄芩清泄里热,并防诸辛温燥烈之品伤津,均为佐药。
甘草调和诸药为使。
诸药配伍,既能统治风寒湿邪,又能兼顾调表里,共奏发汗祛湿,兼清里热之作用。
1 对九味羌活汤主治的认识笔者认为该方有2个显著特点：一是升散药和清热药的结合运用,正如《顾松园医镜》所说：“此解表而兼清里之剂。
节庵治三时感冒风寒,每用此方,代麻黄、桂枝、青龙等汤。
气薄则发泄,故以羌、防、芎、芷、辛、苍之气薄者,散其寒邪。
胜热,故用地之甘寒养阴,芩之苦寒清热。
以升散诸药而臣以寒凉,则升者不竣；以寒凉之药而君以升散,则寒者不滞。
”二是体现了分经论治的基本结构。
《医方考》言：“防、苍、辛、川、芷,皆辛物也,分经而主治。
邪在太阳者治以羌活；邪在阳明者治以白芷；邪在少阳者治以黄芩；邪在太阴者治以苍术；邪在少阴者治以细辛；邪在厥阴者治以川芎。
而防风,又诸药之卒徒也。
用生地所以去血中之热,而甘草,又所以和诸药而除气之中热也。
”笔者认为,本方药备六经,通治四时。
常用于治疗感冒、急性肌炎、风湿性关节炎、偏头痛、急性荨麻疹等病症,属外感风寒湿邪,兼有里热证候者,随证加减治疗,均有良效。
2 典型病例案例1：患者,女,48岁,1992年12月26日初诊。
患者自幼身体瘦弱,少于劳作或每遇天气突变,时感恶寒重,发热轻,肢体酸楚疼痛,项强不舒,尤以冬春两季发作频繁。
从麻黄汤与九味羌活汤差异学习方剂
一、麻黄汤与九味羌活汤比较
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二、说明
1、麻黄汤与九味羌活汤相差1000年时间的方剂。
医药的演变，气候、病症的变化，产生不同的理法方药。
2、九味羌活汤治疗侧重于解表除湿，止痛。
通过剂型剂量的调整，引导药物不同的作用。
如汤剂侧重解表，
散剂侧重除痹。
根据内蕴湿热程度，分经论治特点，裁剪药物应用。
3、麻黄汤在伤寒表实证，风寒束表，卫闭营郁，使用效果俱佳。
随着病症演变，予以加减变方，张仲景有经
典医案，可以参照。
4、九味羌活汤提出分经论治，引经报使理论。
20190309 2。
3九味羌活汤
《此事难知》 此事难知》
九味羌活汤
主治：外感风寒湿邪，兼有里热证 主治 外感风寒湿邪， 外感风寒湿邪
九味羌活汤
恶寒发热
外 感 风 寒 湿 邪 ， 兼 有 里 热 证
无汗 风寒湿 风寒湿邪郁于肌表 头痛项强 里有蕴热 肢体酸楚疼痛 肢体酸楚疼痛 酸楚 口苦而渴 苔白， 苔白，脉浮
九味羌活汤
九味羌活汤
九味羌活用防风， 九味羌活用防风， 细辛苍芷与川芎， 细辛苍芷与川芎， 黄芩生地同甘草， 黄芩生地同甘草， 分经论治宜变通。 分经论治宜变通。
风寒湿 风寒湿邪， 郁于肌表
里有蕴热
恶寒发热、无汗 恶寒发热、
头痛项强
肢体酸楚疼痛 肢体酸楚疼痛 酸楚
口苦而 功效 发汗袪 发汗
九味羌活汤
散表寒， 君：羌活—散表寒，祛风湿，利关节，止痹痛， 羌活 散表寒 祛风湿，利关节，止痹痛， 为治风寒湿邪在表之要药。 为治风寒湿邪在表之要药。 防风—祛风除湿 散寒止痛。 祛风除湿， 臣：防风 祛风除湿，散寒止痛。 苍术—发汗除湿 燥湿健脾。 发汗除湿， 苍术 发汗除湿，燥湿健脾。 佐：细辛、白芷、川芎—散寒祛风，宣痹止痛。 散寒祛风， 细辛、白芷、川芎 散寒祛风 宣痹止痛。 黄芩、生地 清泄里热 清泄里热， 黄芩、生地—清泄里热， 防诸辛温燥烈之品伤津。 防诸辛温燥烈之品伤津。 调和诸药。 使：甘草—调和诸药。 甘草 调和诸药
九味羌活汤外感风寒湿邪PPT课件
使用注意
凡外感风寒，表实无汗者，须发汗解表， 不宜本方。
温病初起，但发热不恶寒，咽红口渴、舌 红苔黄、脉数者，不宜本方。
病汗与药汗之区别
“病汗常带凉意，药汗则带热意，病汗
虽久，不足以去病，药汗瞬时，而功乃大
著，此其分也。” 《经方实验录》
桂枝汤
关于桂枝汤的服法
1.服热稀粥以助药力 2.温覆，避风以助汗 3.密切观察，适度而止，不效再服。 4.忌生冷粘滑，酒肉臭恶
无汗 —腠理闭塞，营阴郁滞 喘咳 苔薄白 脉浮紧 风寒表实证之体征 肺气失宣
发 汗 解 表 ， 宣 肺 平 喘
君 臣 佐
麻黄—发汗解表、宣肺平喘，以发卫气之郁 桂枝—发汗解肌、温经散寒，以畅营卫 杏仁— 降肺气平喘，与麻黄伍用一宣一降，
以复肺气 之宣降
使
炙甘草—缓麻桂峻烈之性；调和诸药
扶正以驱邪外出
配伍特点： 麻黄配伍桂枝透营达卫，解表发汗之力峻 麻黄伍杏仁，宣降肺气，止咳平喘之效增
运用
辨证要点
本方是治疗外感风寒表实证的基础方。
临床以恶寒发热，无汗而喘，脉浮紧为辨
证要点。
麻黄汤
若喘急胸闷、咳嗽痰多、表证不甚者， 去桂枝，加苏子、半夏以化痰止咳平喘； 若鼻塞流涕重者，加苍耳子、辛夷以宣 通鼻窍；若夹湿邪而兼见骨节酸痛，加 苍术、薏苡仁以祛风除湿；兼里热之烦 躁、口干，酌加石膏、黄芩以清泻郁热 。 现代运用 本方常用于感冒、流行性感冒、 急性支气管炎、支气管哮喘等属风寒表 实证者。
—风邪外袭，肺气不宣 干呕 —肺气不宣，胃气不和
君 桂枝—透营达卫，解肌发表， 解 肌 发 表 ， 调 和 营 卫 散在表之风寒（调卫） 散中有收，汗中 寓补，使表邪得 解，营卫调和
方剂学16(医科教学专辑) (九味羌活汤方解)邓中甲
方剂学16 （九味羌活汤方解）邓中甲好，现在开始上课。
上一节课谈到九味羌活汤的证候分析，证候的特点和方义分析。
这个我们谈到九味羌活汤的一个意义呢，它是一个羌防剂，用来治疗风寒夹湿型的外感的一个代表方剂。
又有分经论治这个思想。
这张方呢，我们先说它配伍特点，它既用升散药为主，又结合部分清热药。
这顾松园说它升散药得到清热药，升而不峻，不会很升之太过。
清热药得到升散药呢，当然也能清内热了。
同时它这种苦寒，因为过多用内在的苦寒药，容易引邪入里。
这两个有个相制的问题，相制，一个散表，一个清内，是分工。
所以这里头有一个两样药相配呢，既有分工合作，又有相互制约。
配伍第二个特点，体现了分经论治的思想。
这分经论治在九味羌活汤的服法中间，是明确提出来了，也是最早的直接提出来了。
要用这个方，“视其经络前后左右之不同”。
这不头身酸楚疼痛嘛，表现在不同的部位，不同的经，那我们用这药要，“从其多少大小轻重之不一，增损用之”。
那后面我们还分析一下，这种分经论治，这张方里的具体结构体现。
但从这两个配伍特点，可以反映出来一个中医学发展到这个时期的一个进步。
应该承认是个进步，你过去包括头项强痛，头身疼痛，那这类呢还是一种，相比这个分经来说呢，这个还是泛指的，这个就具体化。
用药当中，在止痛方面，根据部位不同讲究用药的技巧，应该说是中药方剂方面的一个进步。
九味羌活汤的服法和剂型选择，前面我们提到过，也是这个方书反映出来，在这个时期，也是从某些方面的一个进步。
所以它要求“急汗热服，以羹粥投之，（若）缓汗温服，而不用汤投之也”。
就是说外感风寒湿邪较重，那就要用急汗。
急汗就用汤药趁热服，吃了以后还要喝点稀饭、热开水，以羹粥投之。
如果缓汗，病情不是很重，同样开这个方呢，你可以用调节它的服法，来控制功效的发挥。
那就用温一点，不要热服而是温服。
吃了以后也不用，“不用汤投之也”，不用喝稀饭、喝开水帮助出汗了。
这根据证情的不同，剂型来讲呢，我前面谈过了，治外感风寒湿邪表证为主宜用汤剂。
方剂学之九味羌活汤(图文)
兼清里热
黄芩
佐
生地
甘草 使
用方 要点 临床应用以恶寒发热，头痛无汗，肢体酸痛，口苦微渴
为辨证要点。
本方是治疗外感风寒湿邪兼有里热证的常用方；亦是体 现“分经论治”思想的代表方。
现代 运用
本方常用于感冒、风湿性关节炎、偏头痛、腰肌劳损等 属于风寒湿邪兼有里热者。
使用 注意
风儿表证，禁用。 阴虚内热，禁用。
现代用法：水煎温服。
【主治】外感风寒湿邪，兼里热证。
无汗
病 风寒湿袭表 因 里有蕴热
恶寒
口渴
口苦Βιβλιοθήκη 风寒湿袭表，里有蕴热外感风寒湿邪兼里热证发病机理 风寒湿
表
郁遏卫阳
恶寒发热，无汗
闭塞腠理
苔白或微黄，脉浮
阻滞经络
头痛项强，肢体酸痛
气血运行不畅
里热
口苦微渴
【治法】发汗祛湿，兼清里热。
功效：发汗祛湿
（分经论治）
九味羌活汤
《此事难知》引张元素方
药 物 组 成
羌活一两半（9g） 防风一两半（9g） 苍术一两半（9g） 细辛五分（3g） 川芎一两（6g）
香白芷一两（6g）生地黄一两（6g）黄芩一两（6g）甘草一两（6g）
羌活
防风
苍术
细辛
川芎
白芷
生地黄
黄芩
甘草
用 法 用 量
上九味，水煎服。若急汗，热服，以粥羮投之；若缓汗，温服，而不用汤投之。
九味羌活汤：治杂病有神！
九味羌活汤：治杂病有神！九味羌活汤临床新用审校/陈锐组成：羌活、防风、苍术各5g，细辛1g，川芎、白芷、黄芩、生地黄、甘草各3g。
功效：发汗祛湿，兼清里热。
主治：外感风寒湿邪。
症见恶寒发热，头痛无汗，肢体酸痛，口苦微渴，苔薄白，脉浮紧等。
方解：本方主治证由风寒湿邪侵于肌表经络，皮毛闭塞，内有蕴热所致。
风寒湿邪束于肌表，皮毛闭塞，阳气不得外达，可引起恶寒发热，无汗头痛；若寒湿伤于经络，气血运行不畅，可引起肢体酸楚疼痛；口苦微渴是里有蕴热；若苔白、脉浮，则是邪在其表。
治宜发汗祛湿，兼清里热。
方中羌活祛风散寒，除湿镇痛，除在表之风寒湿邪最宜，为主药；防风、苍术、细辛、川芎、白芷除湿散寒止痛，又助羌活解表，为辅药；生地黄、黄芩清泄里热，兼以制约上述诸药辛温香燥之弊，以防过燥伤津，为佐药；甘草调和诸药，为使药。
全方配伍恰当，不但可祛风散寒，除湿镇痛，兼清里热，而且温散不助里热，清热不恋表邪，实乃解表剂中一首良方。
加减：本方证以恶寒发热，肢体酸痛，口苦微渴为辨证要点。
临床应用时，若肢体酸痛较剧，可重用羌活以加强通痹止痛之力；若湿邪较轻，肢体酸痛不甚，可去苍术、细辛，以减轻温燥之性；若湿重胸满，可去滋腻之生地黄，加厚朴、枳壳以行气祛湿；如无内热，则生地黄、黄芩又应减去；里热甚者，可加石膏、知母；如无头痛，可去细辛。
现代应用风寒感冒据报道，用九味羌活汤治疗风寒感冒，效果满意。
处方:羌活5g，防风8g，苍术6g，细辛3g，川芎6g，白芷5g，生地黄10g，黄芩8g，甘草5g。
水煎服，每日1剂，分2～3次温服。
结果:用上药治疗风寒感冒149例，复诊及随访120例，其中有效112例，占93.33%。
流行性感冒症见恶寒发热，热多寒少，头痛无汗，肢体酸楚疼痛，口苦微渴，舌苔白，脉浮。
九味羌活汤主之，羌活6g，防风8g，苍术5～10g，细辛1～3g，川芎3～5g，白芷3～8g，生地黄3～10g，黄芩3～10g，甘草3～5g。