中枢神经系统感染治疗刘正印)
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中枢神经系统感染治疗ppt课件51页PPT
不良预后与开始抗菌治疗前CSF中存在大量 抗原或大量微生物有关
给予抗菌治疗24小时后CSF中细菌仍未清除 是产生神经系统后遗症的一个高危因素。
延误抗菌治疗可能与临床转归差有直接关 系，在此基础上，如果医生对细菌性脑膜 炎患者未能及时诊治，可认为医生治疗失 当。
氨苄西林4或青霉 复方新诺明、美洛培南（B-Ⅲ） 素
氨苄西林4或青霉 素
三代头孢1（B-Ⅲ）
三代头孢（A-Ⅰ） 三代头孢（A-Ⅱ）
氯霉素、头孢吡肟（A-Ⅰ）、美洛 培南（A-Ⅰ）、氟喹诺酮类
头孢吡肟、美洛培南、氨曲南、氟 喹诺酮类、复方新诺明
1头孢曲松或头孢噻肟；2如果应用了地塞米松，一些专家认为应当加用利福平； 3加替沙星或莫西沙星；4应考虑联合氨基糖苷类
细菌性脑膜炎患者辅以地塞米松治 疗有何意义
其早期依据来源于动物感染模型，试验表 明细菌性脑膜炎发病过程中，蛛网膜下腔 的炎症反应是导致损伤和死亡的主要因素。 炎症反应的减弱可有效改善细菌性脑膜炎 患者病理生理学改变，例如通过炎症细胞 因子介导的脑水肿、颅内压升高、脑血流 减少、脑血管炎以及神经损害等。
怀疑细菌性脑膜炎婴幼儿/ 成人患者处理步骤 怀疑细菌性脑膜炎
↓是 是否存在以下情况：免疫功能受损或受抑制；特定的CNS疾病史1；视盘水肿；新
发癫痫；意识改变或局部神经功能缺陷2；其它不能立即做腰穿的情况
↓否 血培养和腰穿STAT3
↓是 血培养STAT
↓ 地塞米松4+ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ经验抗菌治疗5 6
↓ 地塞米松4 + 经验抗菌治疗5
原则
选用易透过血脑屏障的抗菌药物。
宜选用杀菌剂，用最大治疗剂量静脉给药。
细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。
给予抗菌治疗24小时后CSF中细菌仍未清除 是产生神经系统后遗症的一个高危因素。
延误抗菌治疗可能与临床转归差有直接关 系，在此基础上，如果医生对细菌性脑膜 炎患者未能及时诊治，可认为医生治疗失 当。
氨苄西林4或青霉 复方新诺明、美洛培南（B-Ⅲ） 素
氨苄西林4或青霉 素
三代头孢1（B-Ⅲ）
三代头孢（A-Ⅰ） 三代头孢（A-Ⅱ）
氯霉素、头孢吡肟（A-Ⅰ）、美洛 培南（A-Ⅰ）、氟喹诺酮类
头孢吡肟、美洛培南、氨曲南、氟 喹诺酮类、复方新诺明
1头孢曲松或头孢噻肟；2如果应用了地塞米松，一些专家认为应当加用利福平； 3加替沙星或莫西沙星；4应考虑联合氨基糖苷类
细菌性脑膜炎患者辅以地塞米松治 疗有何意义
其早期依据来源于动物感染模型，试验表 明细菌性脑膜炎发病过程中，蛛网膜下腔 的炎症反应是导致损伤和死亡的主要因素。 炎症反应的减弱可有效改善细菌性脑膜炎 患者病理生理学改变，例如通过炎症细胞 因子介导的脑水肿、颅内压升高、脑血流 减少、脑血管炎以及神经损害等。
怀疑细菌性脑膜炎婴幼儿/ 成人患者处理步骤 怀疑细菌性脑膜炎
↓是 是否存在以下情况：免疫功能受损或受抑制；特定的CNS疾病史1；视盘水肿；新
发癫痫；意识改变或局部神经功能缺陷2；其它不能立即做腰穿的情况
↓否 血培养和腰穿STAT3
↓是 血培养STAT
↓ 地塞米松4+ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ经验抗菌治疗5 6
↓ 地塞米松4 + 经验抗菌治疗5
原则
选用易透过血脑屏障的抗菌药物。
宜选用杀菌剂，用最大治疗剂量静脉给药。
细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。
中枢神经系统感染概述
单纯疱疹病毒性脑炎
鉴别诊断
–脑脓肿： • 其他部位脓肿表现 • 有进展、但相对缓慢 • 脑脊液蛋白高 • CT、MRI增强可见特征性脓肿腔
脑脓肿MR表现
T1W
T2W
T1W/C+
脑脓肿坏死区含有大量黏液、细菌、炎性细胞、粘蛋白、细胞碎屑 肉芽肿壁
单纯疱疹病毒性脑炎
鉴别诊断
–化脓性脑膜炎：婴幼儿与老人，起病急， 高热，颅高压症状明显，脑膜刺激征，精 神症状，脑脊液病原学。
新型隐球菌脑膜炎p207
新型隐球菌脑膜炎
病因及发病机制
– 致病菌为新型隐球菌、深部真菌、广泛分布 于自然界中；干燥鸽粪是主要传染源。
– 患者多有养鸽史。 – 圆形、卵圆形，菌体为宽厚的荚膜包裹；不
形成菌丝和孢子；出芽生殖。 – 多经由呼吸道感染，血行入脑。 – 免疫力低下时发病：
新型隐球菌脑膜炎
新型隐球菌脑膜炎
诊断依据
– 亚急性或慢性起病 – 低热、头痛 – 脑膜刺激征 – CSF压力增高，白细胞数增高，蛋白增高 – CSF墨汁染色阳性
新型隐球菌脑膜炎
鉴别诊断
– 结核性脑膜炎：常有午后低热、盗汗等结核 中毒症状，多合并肺结核或其他肺外结核， CSF抗酸染色阳性
– 病毒性脑膜炎：亦有发热、头痛、脑膜刺激 征，但发病急，CSF无糖和氯化物改变，脑 脊液中找不到隐球菌
– 对症及支持治疗 • 颅内压增高可使用脱水剂，防治脑疝形成 • 控制癫痫发作 • 注意加强营养，维持水电解质平衡 • 防治肺部感染和尿路感染，防治压疮 • 脑积水可行侧脑室分流减压术
新型隐球菌脑膜炎
预后
– 本病常进行性加重，预后不良，死亡率较高， 未经治疗者平均于6个月死亡
– 但治疗晚将遗留视力减退、颅神经麻痹、精 神障碍等后遗症
中枢神经系统感染-中国医科大学
3. 临床表现 任何年龄、季节均可发病，潜伏期2-21天， 平均6天 前驱期有发热、全身不适、头痛、肌痛、 嗜睡、腹痛和腹泻等症状 多急性起病，约25%患者可有口唇疱疹史 体温可达38-40℃，头痛、轻微的意识、人 格改变，精神症状、智能障碍
神经症状 意识障碍（多数） 偏盲、偏瘫、失语、眼肌麻痹、共济失调、 多动、脑膜刺激征等 全身性或部分性痫性发作（1/3病人） 脑实质坏死、脑水肿、颅内压增高，脑疝 病程数日-2个月 预后差，死亡率40-70%，早期有效的治疗可 降低死亡率
15-30mg/kg/d，分3次静脉滴注；或500mg/ 次，每8小时一次静脉滴注，连用10-21天。 若病情较重，可延长治疗时间或再治疗一个 疗程
副作用有谵妄、震颤、皮疹、血尿、血清转 氨酶暂时性升高等
刚昔洛韦（Ganciclovir） 抗HSV的疗效是阿昔洛韦的25-100倍，具
有更强更广谱的抗HSV作用和更低的毒性。 2. 肾上腺皮质类固醇
4. 辅助检查 脑电图：弥漫性高波幅慢波（单、双侧颞 区、额区），尖波与棘波（颞区） 头颅CT：可正常，也可单、双侧颞叶、海 马及边缘系统局灶性低密度灶，其中有点 状高密度灶提示颞叶有出血性坏死 头颅MRI：脑实质内长T1长T2信号的病灶
T1WI
T2WI
增强
脑脊液检查： 压力正常或轻度增高，重症者可明显增高 白细胞数明显增多（50-500×106／L）， 最多可高达1000×106／L，以淋巴细胞或 单核细胞为主；可有红细胞数增多，除外 腰椎穿刺损伤则提示出血坏死性脑炎； 蛋白质呈轻、中度增高，多低于1500mg/L 糖与氯化物多数正常
感染途径：
根据特异性致病因子分为 1.病毒感染 2.细菌感染 3.真菌感染 4.寄生虫感染 5.朊蛋白感染等
发热原因待查——刘正印
1
肝脓肿伴/不伴脾脓肿
3
肿瘤性疾病
110
例
（8.6%）
骨髓炎 胆系感染
3
淋巴瘤
2
白血病
70 4
脓胸
2
多发性骨髓瘤
2
军团菌病
1
结/直肠癌
4
伪膜性肠炎
1
间皮瘤
4
病毒感染 巨细胞病毒感染 传染性单核细胞增多症
141 16 3
肝癌 左房黏液 瘤 其他肿瘤 c
3 2 12
病毒性脑膜脑炎
2
急性 HIV 病毒感染
血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、 嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等； 中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、 粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染 病灶等 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球 蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠 镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探 查、AFP 、本—周蛋白等
淋巴结结核
14
风湿性多肌痛
16
脑膜炎 肝结核
7
系统性红斑狼疮
15
3
多发性肌炎/皮肌炎
7
椎体结核
3
类风湿关节炎
7
无明确部位
166
干燥综合征
6
NTM 感染
7
复发性多软骨炎
5
感染性心内膜炎 布鲁菌病
97 30
反应性关节炎
5
血清 阴性脊柱关节病
3
血流 感染
9
脂膜炎
2
泌尿系感染
6
中枢神经系统感染的诊治
年龄因素
关注儿童、老年人等年龄 较大或较小的人群，他们 通常免疫力较弱，易感染 中枢神经系统疾病。
基础疾病患者
针对患有糖尿病、高血压、 免疫系统疾病等基础疾病 的人群，加强筛查和监测。
疫苗接种情况
了解个人疫苗接种史，对 未接种或未完成全程接种 的人群进行重点关注和提 醒。
健康教育内容设计
疾病知识普及
中枢神经系统感染概述
• 定义：中枢神经系统感染是指由细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵 犯脑和脊髓实质、脑膜及血管等引起的急性或慢性炎症性疾病。
• 分类：根据感染部位和病原体不同，中枢神经系统感染可分为脑炎、脑 膜炎、脑脓肿、颅内寄生虫感染等类型。
• 临床表现：中枢神经系统感染的临床表现多样，包括发热、头痛、恶心、 呕吐、意识障碍、癫痫发作、局灶性神经功能障碍等。
诊断
影像学检查
头颅CT
SPECT和PET
可显示脑水肿、脑室变小、脑实质病 变等
可显示脑部血流和代谢情况，有助于 早期诊断和评估病情
头颅MRI
对软组织分辨率高，可更清晰地显示 脑实质病变和脑室系统
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
结合临床表现、实验室检查和影像学 检查进行综合分析，符合中枢神经系 统感染的诊断标准即可确诊
脑膜刺激征阳性，如颈强直、 克氏征和布氏征等
局部神经系统体征，如偏瘫、 失语等
实验室检查
血常规
白细胞计数增高，中性 粒细胞比例增高
脑脊液检查
压力增高，白细胞计数 增高，蛋白含量增高，
糖和氯化物含量降低
细菌学检查
免疫学检查
脑脊液细菌培养、血细 菌培养等可明确病原菌
脑脊液免疫球蛋白增高， 特异性抗体检测有助于
神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识
神经外科中枢神经系统感染诊治中 国专家共识(2021版)
一、概述
神经外科中枢神经系统感染（neurosurgical central nervous system infections, NCNSIs）， 是指继发于神经外科疾病或需要由神经外科处理的 颅内和椎管内的感染，包括神经外科术后硬膜外脓肿、硬膜下积脓、脑膜 炎、脑室炎及脑脓肿，颅脑创伤引起的颅内感染，脑室及腰大池外引流、 分流或植入物相关的脑膜炎或脑室炎等[1]。本次共识主要关注的是神经外 科相关的CNSIs患者，其中细菌性感染是CNSI的主要类型，因此作为本次 共识的重点。
目前， NCNSIs 的早期确诊有一定的困难。首先，由于病原学标本，如脑脊液的获取 有赖于有创的腰椎穿刺、EVD 等操作，且脑脊液的细菌学培养阳性率不高；其次，昏迷 、发热、颈项强直、白细胞增高等表现具为非特异性；另外，影像学检查依赖于 CT 或 MRI， 甚至需要增强扫描，这些检查不易捕捉到早期炎性改变的影像特征，且不便于进 行连续的影像学评价。因此，亟需对 CNSIs 的诊断方法确定规范的临床路径和标准，以 期提高早期的确诊率。NCNSIs 的治疗也是临床的难题。目前，能够透过血脑屏障或在脑 脊液中达到较高浓度的抗菌药不多，在没有病原学证据支持的情况下，如何经验性应用抗 菌药？近年在神经系统重症感染的患者中，耐药菌较为常见，这使得临床医生在使用抗菌 药时面临选择困难。有鉴于此，本文组织国内神经外科、神经重症、感染科及临床药学等 多学科相关专家，在复习国内外文献的基础上编写了本共识，期待能提高这一严重疾病的 诊断和治疗水平，改善患者的预后。
[1] Brouwer M C , Beek D . Management of bacterial central nervous system infections[J]. Handbook of Clinical Neurology, 2017, 140:349-364.
一、概述
神经外科中枢神经系统感染（neurosurgical central nervous system infections, NCNSIs）， 是指继发于神经外科疾病或需要由神经外科处理的 颅内和椎管内的感染，包括神经外科术后硬膜外脓肿、硬膜下积脓、脑膜 炎、脑室炎及脑脓肿，颅脑创伤引起的颅内感染，脑室及腰大池外引流、 分流或植入物相关的脑膜炎或脑室炎等[1]。本次共识主要关注的是神经外 科相关的CNSIs患者，其中细菌性感染是CNSI的主要类型，因此作为本次 共识的重点。
目前， NCNSIs 的早期确诊有一定的困难。首先，由于病原学标本，如脑脊液的获取 有赖于有创的腰椎穿刺、EVD 等操作，且脑脊液的细菌学培养阳性率不高；其次，昏迷 、发热、颈项强直、白细胞增高等表现具为非特异性；另外，影像学检查依赖于 CT 或 MRI， 甚至需要增强扫描，这些检查不易捕捉到早期炎性改变的影像特征，且不便于进 行连续的影像学评价。因此，亟需对 CNSIs 的诊断方法确定规范的临床路径和标准，以 期提高早期的确诊率。NCNSIs 的治疗也是临床的难题。目前，能够透过血脑屏障或在脑 脊液中达到较高浓度的抗菌药不多，在没有病原学证据支持的情况下，如何经验性应用抗 菌药？近年在神经系统重症感染的患者中，耐药菌较为常见，这使得临床医生在使用抗菌 药时面临选择困难。有鉴于此，本文组织国内神经外科、神经重症、感染科及临床药学等 多学科相关专家，在复习国内外文献的基础上编写了本共识，期待能提高这一严重疾病的 诊断和治疗水平，改善患者的预后。
[1] Brouwer M C , Beek D . Management of bacterial central nervous system infections[J]. Handbook of Clinical Neurology, 2017, 140:349-364.
2012中枢神经系统感染-北京协和医院-感染内科
病原菌 细菌细胞壁产物、细菌毒素和细菌通过与
TLRs（Toll-like receptors，Toll样受体）结合 诱发的炎症反应 炎症反应引发了一系列的病理生理改变，最终 导致脑水肿加重，颅内压升高、脑血流改变, 对中枢神经系统造成损伤,并出现一系列临床 症状
精选ppt
12
诊断与鉴别诊断
危重：临床表现疑似细菌性脑膜炎的病例，应立即行 血培养及腰穿检查，同时开始经验性治疗
中枢神经系统感染 (CNS infection)
北京协和医院 感染内科 刘正印
2012-11-17
精选ppt
1
定义
指各种生物性病原体侵犯CNS实质、被膜及血 管等引起的急性或慢性炎症性(或非炎症性)疾 病。
感染途径
血行感染 直接感染 神经干逆行感染
精选ppt
2
中枢神经系统感染----概述
增高
轻度 降低
明显 降低
涂片、培养 可找到抗酸 杆菌
清亮 或 微黄
隐球菌 脑膜炎
强高
与结核性脑膜炎相似
轻度 增高
降低
降低
墨汁染色查 到新型隐球 菌
清亮 无色
精选ppt
10
致病菌
由于患者的年龄、基础疾病、免疫功能状态的差异，发生中枢神经系 统感染的病原体有所不同
最常见的病原菌为肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌，约占成人细菌性脑膜 炎的80%
创伤或神经外科手术后早期可有金黄色葡萄球菌感染。脑脊液(CSF) 引流的病人合并脑膜炎的最常见病原菌为表皮葡萄球菌。厌氧菌感染 见于合并邻近组织感染的病人,肠球菌可见于严重基础疾病的病人。
产单核细胞李斯特菌脑膜炎在新生儿、50岁以上的老年人、嗜酒或免 疫功能受损者中较常见。
TLRs（Toll-like receptors，Toll样受体）结合 诱发的炎症反应 炎症反应引发了一系列的病理生理改变，最终 导致脑水肿加重，颅内压升高、脑血流改变, 对中枢神经系统造成损伤,并出现一系列临床 症状
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12
诊断与鉴别诊断
危重：临床表现疑似细菌性脑膜炎的病例，应立即行 血培养及腰穿检查，同时开始经验性治疗
中枢神经系统感染 (CNS infection)
北京协和医院 感染内科 刘正印
2012-11-17
精选ppt
1
定义
指各种生物性病原体侵犯CNS实质、被膜及血 管等引起的急性或慢性炎症性(或非炎症性)疾 病。
感染途径
血行感染 直接感染 神经干逆行感染
精选ppt
2
中枢神经系统感染----概述
增高
轻度 降低
明显 降低
涂片、培养 可找到抗酸 杆菌
清亮 或 微黄
隐球菌 脑膜炎
强高
与结核性脑膜炎相似
轻度 增高
降低
降低
墨汁染色查 到新型隐球 菌
清亮 无色
精选ppt
10
致病菌
由于患者的年龄、基础疾病、免疫功能状态的差异，发生中枢神经系 统感染的病原体有所不同
最常见的病原菌为肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌，约占成人细菌性脑膜 炎的80%
创伤或神经外科手术后早期可有金黄色葡萄球菌感染。脑脊液(CSF) 引流的病人合并脑膜炎的最常见病原菌为表皮葡萄球菌。厌氧菌感染 见于合并邻近组织感染的病人,肠球菌可见于严重基础疾病的病人。
产单核细胞李斯特菌脑膜炎在新生儿、50岁以上的老年人、嗜酒或免 疫功能受损者中较常见。
小儿常见中枢神经系统感染的诊断和治疗
详细描述
这些后遗症可能与感染引起的脑 损伤或药物治疗有关。孩子可能 表现出易怒、焦虑、抑郁、过度 活跃或注意力不集中等问题。
06
预防和预后
疫苗接种
疫苗接种是预防小儿中枢神经系统感染的重要手段， 家长应按照国家免疫规划程序，及时给宝宝接种相关 疫苗，如百白破疫苗、麻疹疫苗等。
除了国家免疫规划内的疫苗，家长还可以根据当地疾 病流行情况，选择性给宝宝接种自费疫苗，如流感疫 苗、肺炎球菌疫苗等，以提高宝宝的免疫力。
详细描述
长期认知障碍可能由感染引起的脑损 伤引起，导致大脑发育迟缓或神经元 功能异常。这可能导致孩子在学习、 语言和社交能力方面落后于同龄人。
癫痫发作
总结词
癫痫发作是小儿中枢神经系统感染的另一个 常见并发症，表现为反复发作的抽搐。
详细描述
癫痫发作可能是由于感染引起的脑部炎症、 脑组织损伤或神经元异常放电所致。这需要 长期的抗癫痫药物治疗，并可能影响孩子的 认知和行为发展。
预防
加强小儿免疫力，注意环 境卫生，避免接触感染源。
结核性脑膜炎
诊断
预防
根据临床表现、脑脊液检查和结核菌 素试验进行诊断。
加强小儿免疫力，注意环境卫生，避 免接触结核病患者。
治疗
以抗结核治疗为主，辅以对症治疗和 支持治疗，如控制高热、降低颅内压 等。
真菌性脑膜炎
诊断
根据临床表现、脑脊液检查和真 菌培养进行诊断。
抗细菌感染
对于细菌感染，应根据细菌种类和药敏试验结果选择敏感的抗生素进行治疗。
对于严重的细菌感染，可能需要联合使用抗生素或采用静脉注射方式给药，以确保药物有效进入中枢 神经系统。
抗结核治疗
对于结核感染，应采用标准化抗结核治疗方 案，包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等。
这些后遗症可能与感染引起的脑 损伤或药物治疗有关。孩子可能 表现出易怒、焦虑、抑郁、过度 活跃或注意力不集中等问题。
06
预防和预后
疫苗接种
疫苗接种是预防小儿中枢神经系统感染的重要手段， 家长应按照国家免疫规划程序，及时给宝宝接种相关 疫苗，如百白破疫苗、麻疹疫苗等。
除了国家免疫规划内的疫苗，家长还可以根据当地疾 病流行情况，选择性给宝宝接种自费疫苗，如流感疫 苗、肺炎球菌疫苗等，以提高宝宝的免疫力。
详细描述
长期认知障碍可能由感染引起的脑损 伤引起，导致大脑发育迟缓或神经元 功能异常。这可能导致孩子在学习、 语言和社交能力方面落后于同龄人。
癫痫发作
总结词
癫痫发作是小儿中枢神经系统感染的另一个 常见并发症，表现为反复发作的抽搐。
详细描述
癫痫发作可能是由于感染引起的脑部炎症、 脑组织损伤或神经元异常放电所致。这需要 长期的抗癫痫药物治疗，并可能影响孩子的 认知和行为发展。
预防
加强小儿免疫力，注意环 境卫生，避免接触感染源。
结核性脑膜炎
诊断
预防
根据临床表现、脑脊液检查和结核菌 素试验进行诊断。
加强小儿免疫力，注意环境卫生，避 免接触结核病患者。
治疗
以抗结核治疗为主，辅以对症治疗和 支持治疗，如控制高热、降低颅内压 等。
真菌性脑膜炎
诊断
根据临床表现、脑脊液检查和真 菌培养进行诊断。
抗细菌感染
对于细菌感染，应根据细菌种类和药敏试验结果选择敏感的抗生素进行治疗。
对于严重的细菌感染，可能需要联合使用抗生素或采用静脉注射方式给药，以确保药物有效进入中枢 神经系统。
抗结核治疗
对于结核感染，应采用标准化抗结核治疗方 案，包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等。
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腰穿前一定要排除其存在占位性病变
颅内高压的处理
中枢神经系统念珠菌病
通常是播散性念珠菌病的一种表现，也经 常是颅脑外科手术后的并发症（特别是有 脑脊液分流手术的病人），但经常会伴有 脑实质的脓肿！
白念珠菌最多，光滑念珠菌少有报道。
中枢神经系统念珠菌病
中枢神经系统曲霉菌病
The weight of evidence supports voriconazole as the primary recommendation for systemic antifungal therapy of CNS aspergillosis (A-II). Itraconazole, posaconazole, or LFAB are recommended for patients who are intolerant or refractory to voriconazole (B-III).
孢
（B-Ⅱ）
脑膜炎奈瑟菌
三代头孢
青霉素、氨苄西林、氯霉素、氟喹 诺酮类、氨曲南
单核细菌增多性李斯 氨苄西林4或青霉 复方新诺明、美洛培南（B-Ⅲ）
德菌
素
无乳链球菌
氨苄西林4或青霉 三代头孢1（B-Ⅲ） 素
流感嗜血杆菌
三代头孢（A-Ⅰ） 氯霉素、头孢吡肟（A-Ⅰ）、美洛 培南（A-Ⅰ）、氟喹诺酮类
大肠杆菌
疗程（天） 7 7 10～14 14～21 21 ≥21
对症治疗
降温 镇静 脱水剂 肾上腺糖皮质激素
怀疑或已证实为肺炎球菌脑膜炎的成年患者都应 在开始治疗时给予地塞米松 ，已接受抗菌治疗的 成年患者则不必再用地塞米松 ；其它致病菌引起 的脑膜炎是否使用地塞米松的资料尚不充分。有 些权威建议所有成年患者均在开始治疗时使用地 塞米松，原因是脑膜炎致病菌总是不能及时确定。
│
↓
│
头部CT检查结果阴性
↓
↓
CSF结果支持细菌性脑膜炎←——————做腰穿
↓是
继续治疗
1.包括与CSF分流、脑积水、创伤等有关的疾病，神经外科术后并发症 及各种占位性病变。
2. Ⅵ或Ⅶ脑神经麻痹不是延迟腰穿的指征。 3.STAT：立即，应紧急干预。 4.见下面细菌性脑膜炎婴幼儿患者辅助用地塞米松的推荐用法。 5.见表4。 6. 取得CSF后应立即给予地塞米松和抗菌治
林可霉素
异烟肼 培氟沙星 头孢他啶 第一代头孢菌素 克林霉素
利福平 氧氟沙星 头孢唑肟 头孢哌酮
酮康唑
乙胺丁醇 环丙沙星 头孢吡肟 酮康唑﹥800mg
吡嗪酰胺 亚胺培南 头孢匹罗
氟康唑 帕尼培南 氨曲南
氟胞嘧啶 美罗培南 磷霉素
成年患者抗菌治疗方法
致病菌
推荐治疗
备选治疗
肺炎链球菌
万古霉素+三代头 美洛培南（C-Ⅲ）、氟喹诺酮类3
Reversal of any underlying immune deficits is paramount for successful outcome of CNS aspergillosis.
备注
无论那一种中枢神经系统的感染，至今美 国食品药品监管局未批准任何抗菌药物用 于脑室内注射，适应症也无法确切定义。
对流行性乙型脑炎重点在于①高热的处理 ②抽搐的控制③呼吸衰竭的抢救
支持治疗对症是重点。
结核性脑膜炎
结核性脑膜炎危重指标
有明显的精神神经症状 脑脊液压力：＞300mmH2O 脑膜炎WBC：＜20/ul 脑脊液蛋白：＞2000mg/L 脑MRI或CT：有脑实质受累 脑脊液结核菌培养或涂片抗酸染色：阳性 有中枢神经系统之外受损
万古霉素IV(BⅡ)、利奈
唑胺PO/IV(BⅡ)、TMP- 外科切开引流评估(AⅡ)
SMX IV(CⅢ)或万古霉素
+利福平(BⅢ)
感染邻近部位或脓肿切开引流
(AⅡ)
Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.
预后不良
原则
选用易透过血脑屏障的抗菌药物。
宜选用杀菌剂，用最大治疗剂量静脉给药。
细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。
流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为5～7天，肺炎链球菌脑膜炎在 体温恢复正常后继续用药10～14天；革兰阴性杆菌脑膜炎疗程 至少4周；继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程 需4～6周。
肾上腺皮质激素 ：能抑制脑部炎症，降温， 抗过敏、减轻脑水肿以及横纹肌张力等，目前 主张早期。、短程用于重症患者。
单纯疱疹病毒感染引起的脑膜（脑）炎早期可 给予阿昔洛韦和激素治疗。无环鸟苷 (acyclovir) ， 剂 量 为 每 次 10mg ／ kg ， 溶 于 100ml溶液于1～2h内滴完，每8h 1次，10d为1 疗 程 。 ② 阿 糖 腺 苷 (adenine arabinoside ， Ara-A)5～20mg／kg，静滴，1／d，5～10d为 一疗程，早期应用。③干扰素：5ml肌注，1／ d，疗程视病情而定，早期应用。
周。泼尼松30mg/d， 4～6周后减量，总疗程8 ～12周
British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children.
Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.
中枢神经系统MRSA感染的治疗
疾病
成人推荐剂量
其他治疗
脑膜炎
脑脓肿、硬脑 膜下积脓、硬 脊膜外脓肿 海绵体或硬脑 膜静脉窦脓毒 性血栓症
CNS分流装置感染时，建议移 除装置直到CSF培养阴性(AⅡ)
怀疑细菌性脑膜炎婴幼儿/ 成人患者处理步骤
怀疑细菌性脑膜炎
↓是
是否存在以下情况：免疫功能受损或受抑制；特定的CNS疾病史1；视盘水肿；新
发癫痫；意识改变或局部神经功能缺陷2；其它不能立即做腰穿的情况
↓否
↓是
血培养和腰穿STAT3
血培养STAT
↓
↓
地塞米松4 + 经验抗菌治疗5 6 地塞米松4 + 经验抗菌治疗5
CMV中枢神经系统感染
首选更昔洛韦5mg/kg，静脉滴注 2／日， 14-21天后改为5mg/kg，静脉滴注 1／日。 对更昔洛韦耐药病例，可用磷羧基甲酸 90mg/kg ivgtt Bid，2周后改为120mg/kg Qd 治愈为止（能持久地减少CMV扩散）。无 效或复发病例联合应用更昔洛韦510mg/kg/d, iv和磷羧基甲酸90mg/kg/d ,iv。
诊断
临床表现 结核菌素皮试 脑脊液
－抗酸杆菌 －结核杆菌DNA
血或脑脊液T-SPOT-TB
治疗
治疗原则：早期、联合、规律、适量、全程用药的化疗原 则；选用有杀菌、灭菌作用，且可通过血脑屏障良好的药 物。
英国：核心药物有：异烟肼（INH）、利福平（RFP）、 吡嗪酰胺（PZA）。第四种药物之一：乙胺丁醇（EMB）、 链霉素（SM）或氟喹诺酮类中的一个。
中 枢 神 经 系 统 感 染治疗
中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院感染内科
刘正印
中枢神经系统感染----概述
化脓性脑膜炎 流行性脑脊髓膜炎 颅内脓肿 脊髓局限性感染 颅内静脉血栓性静脉
炎 结核性脑膜炎 流行性乙型脑炎 病毒性脑炎
•狂犬病
•脊髓灰质炎
•神经系统慢性病毒感染
显示新生隐球菌的酵母被一个很宽的荚膜包围的 脑脊液的印度墨水染色标本
颅内高压的处理
颅内压增高是指在Biblioteka 人侧卧位时开放颅内压力 >200mmH2O
反复腰穿：连续的腰穿间断引流CSF 腰大池置管引流 侧脑室引流： 脑室腹腔分流术：仅已接受或正在接受有效的
抗隐球菌治疗，患者经常规降颅内压治疗，仍 然居高不下者，可考虑进行VP-shunt，即使脑脊 液未能完全无菌。对长期颅内压增高有症状而 反复腰穿不能缓解者，也可以行VP-shunt。
局部给药应尽量避免
革兰氏染色细菌的检出率还与致病菌种属有 关：肺炎链球菌阳性率90%，流感嗜血杆菌 阳性率86%，脑膜炎奈瑟菌阳性率75%，革兰 阴性杆菌阳性率50%，单核细菌增多性李斯 德菌阳性率约为1/3
原则
尽可能依据细菌培养及药敏试验结果
选择抗菌药物； 病原菌尚未明确和（或）已接受不规
则治疗的，先以大剂量青霉素和氯霉素 合应用； 细菌培养阴性者，根据病史、伴随感染、 可能的入侵途径、存在的原发病及其他 况，综合分析来估计病原菌，选择有效 的抗菌药物治疗。
部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后，需手术引流。
在获知细菌培养和药敏试验结果后，根据 经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。
抗生素透入脑脊液的情况
易透入 炎症时达有效浓度 炎症时达一定浓度 不易透入
氯霉素 青霉素 头孢呋辛 万古霉素
二性霉素B
磺胺药 氨苄西林 头孢噻肟 氨基糖苷类
多粘菌素类
甲硝唑 哌拉西林 头孢曲松 耐酶青霉素类
成人：INH300mg/d 12M，RPF450mg/d（体重﹤50kg）或 600mg/d 12M，PZA1.5g/d（体重﹤50kg ）或2.0g/d 2M， EMB 15mg/kg 2M。
我国INH 600～900mg/d，PO。 糖皮质激素：Dex 10mg iv，3～5周后减量，总疗程8～12
There are few data supporting the use of echinocandins as a single agent in salvage treatment of CNS aspergillosis.
颅内高压的处理
中枢神经系统念珠菌病
通常是播散性念珠菌病的一种表现，也经 常是颅脑外科手术后的并发症（特别是有 脑脊液分流手术的病人），但经常会伴有 脑实质的脓肿！
白念珠菌最多，光滑念珠菌少有报道。
中枢神经系统念珠菌病
中枢神经系统曲霉菌病
The weight of evidence supports voriconazole as the primary recommendation for systemic antifungal therapy of CNS aspergillosis (A-II). Itraconazole, posaconazole, or LFAB are recommended for patients who are intolerant or refractory to voriconazole (B-III).
孢
（B-Ⅱ）
脑膜炎奈瑟菌
三代头孢
青霉素、氨苄西林、氯霉素、氟喹 诺酮类、氨曲南
单核细菌增多性李斯 氨苄西林4或青霉 复方新诺明、美洛培南（B-Ⅲ）
德菌
素
无乳链球菌
氨苄西林4或青霉 三代头孢1（B-Ⅲ） 素
流感嗜血杆菌
三代头孢（A-Ⅰ） 氯霉素、头孢吡肟（A-Ⅰ）、美洛 培南（A-Ⅰ）、氟喹诺酮类
大肠杆菌
疗程（天） 7 7 10～14 14～21 21 ≥21
对症治疗
降温 镇静 脱水剂 肾上腺糖皮质激素
怀疑或已证实为肺炎球菌脑膜炎的成年患者都应 在开始治疗时给予地塞米松 ，已接受抗菌治疗的 成年患者则不必再用地塞米松 ；其它致病菌引起 的脑膜炎是否使用地塞米松的资料尚不充分。有 些权威建议所有成年患者均在开始治疗时使用地 塞米松，原因是脑膜炎致病菌总是不能及时确定。
│
↓
│
头部CT检查结果阴性
↓
↓
CSF结果支持细菌性脑膜炎←——————做腰穿
↓是
继续治疗
1.包括与CSF分流、脑积水、创伤等有关的疾病，神经外科术后并发症 及各种占位性病变。
2. Ⅵ或Ⅶ脑神经麻痹不是延迟腰穿的指征。 3.STAT：立即，应紧急干预。 4.见下面细菌性脑膜炎婴幼儿患者辅助用地塞米松的推荐用法。 5.见表4。 6. 取得CSF后应立即给予地塞米松和抗菌治
林可霉素
异烟肼 培氟沙星 头孢他啶 第一代头孢菌素 克林霉素
利福平 氧氟沙星 头孢唑肟 头孢哌酮
酮康唑
乙胺丁醇 环丙沙星 头孢吡肟 酮康唑﹥800mg
吡嗪酰胺 亚胺培南 头孢匹罗
氟康唑 帕尼培南 氨曲南
氟胞嘧啶 美罗培南 磷霉素
成年患者抗菌治疗方法
致病菌
推荐治疗
备选治疗
肺炎链球菌
万古霉素+三代头 美洛培南（C-Ⅲ）、氟喹诺酮类3
Reversal of any underlying immune deficits is paramount for successful outcome of CNS aspergillosis.
备注
无论那一种中枢神经系统的感染，至今美 国食品药品监管局未批准任何抗菌药物用 于脑室内注射，适应症也无法确切定义。
对流行性乙型脑炎重点在于①高热的处理 ②抽搐的控制③呼吸衰竭的抢救
支持治疗对症是重点。
结核性脑膜炎
结核性脑膜炎危重指标
有明显的精神神经症状 脑脊液压力：＞300mmH2O 脑膜炎WBC：＜20/ul 脑脊液蛋白：＞2000mg/L 脑MRI或CT：有脑实质受累 脑脊液结核菌培养或涂片抗酸染色：阳性 有中枢神经系统之外受损
万古霉素IV(BⅡ)、利奈
唑胺PO/IV(BⅡ)、TMP- 外科切开引流评估(AⅡ)
SMX IV(CⅢ)或万古霉素
+利福平(BⅢ)
感染邻近部位或脓肿切开引流
(AⅡ)
Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.
预后不良
原则
选用易透过血脑屏障的抗菌药物。
宜选用杀菌剂，用最大治疗剂量静脉给药。
细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。
流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为5～7天，肺炎链球菌脑膜炎在 体温恢复正常后继续用药10～14天；革兰阴性杆菌脑膜炎疗程 至少4周；继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程 需4～6周。
肾上腺皮质激素 ：能抑制脑部炎症，降温， 抗过敏、减轻脑水肿以及横纹肌张力等，目前 主张早期。、短程用于重症患者。
单纯疱疹病毒感染引起的脑膜（脑）炎早期可 给予阿昔洛韦和激素治疗。无环鸟苷 (acyclovir) ， 剂 量 为 每 次 10mg ／ kg ， 溶 于 100ml溶液于1～2h内滴完，每8h 1次，10d为1 疗 程 。 ② 阿 糖 腺 苷 (adenine arabinoside ， Ara-A)5～20mg／kg，静滴，1／d，5～10d为 一疗程，早期应用。③干扰素：5ml肌注，1／ d，疗程视病情而定，早期应用。
周。泼尼松30mg/d， 4～6周后减量，总疗程8 ～12周
British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children.
Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.
中枢神经系统MRSA感染的治疗
疾病
成人推荐剂量
其他治疗
脑膜炎
脑脓肿、硬脑 膜下积脓、硬 脊膜外脓肿 海绵体或硬脑 膜静脉窦脓毒 性血栓症
CNS分流装置感染时，建议移 除装置直到CSF培养阴性(AⅡ)
怀疑细菌性脑膜炎婴幼儿/ 成人患者处理步骤
怀疑细菌性脑膜炎
↓是
是否存在以下情况：免疫功能受损或受抑制；特定的CNS疾病史1；视盘水肿；新
发癫痫；意识改变或局部神经功能缺陷2；其它不能立即做腰穿的情况
↓否
↓是
血培养和腰穿STAT3
血培养STAT
↓
↓
地塞米松4 + 经验抗菌治疗5 6 地塞米松4 + 经验抗菌治疗5
CMV中枢神经系统感染
首选更昔洛韦5mg/kg，静脉滴注 2／日， 14-21天后改为5mg/kg，静脉滴注 1／日。 对更昔洛韦耐药病例，可用磷羧基甲酸 90mg/kg ivgtt Bid，2周后改为120mg/kg Qd 治愈为止（能持久地减少CMV扩散）。无 效或复发病例联合应用更昔洛韦510mg/kg/d, iv和磷羧基甲酸90mg/kg/d ,iv。
诊断
临床表现 结核菌素皮试 脑脊液
－抗酸杆菌 －结核杆菌DNA
血或脑脊液T-SPOT-TB
治疗
治疗原则：早期、联合、规律、适量、全程用药的化疗原 则；选用有杀菌、灭菌作用，且可通过血脑屏障良好的药 物。
英国：核心药物有：异烟肼（INH）、利福平（RFP）、 吡嗪酰胺（PZA）。第四种药物之一：乙胺丁醇（EMB）、 链霉素（SM）或氟喹诺酮类中的一个。
中 枢 神 经 系 统 感 染治疗
中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院感染内科
刘正印
中枢神经系统感染----概述
化脓性脑膜炎 流行性脑脊髓膜炎 颅内脓肿 脊髓局限性感染 颅内静脉血栓性静脉
炎 结核性脑膜炎 流行性乙型脑炎 病毒性脑炎
•狂犬病
•脊髓灰质炎
•神经系统慢性病毒感染
显示新生隐球菌的酵母被一个很宽的荚膜包围的 脑脊液的印度墨水染色标本
颅内高压的处理
颅内压增高是指在Biblioteka 人侧卧位时开放颅内压力 >200mmH2O
反复腰穿：连续的腰穿间断引流CSF 腰大池置管引流 侧脑室引流： 脑室腹腔分流术：仅已接受或正在接受有效的
抗隐球菌治疗，患者经常规降颅内压治疗，仍 然居高不下者，可考虑进行VP-shunt，即使脑脊 液未能完全无菌。对长期颅内压增高有症状而 反复腰穿不能缓解者，也可以行VP-shunt。
局部给药应尽量避免
革兰氏染色细菌的检出率还与致病菌种属有 关：肺炎链球菌阳性率90%，流感嗜血杆菌 阳性率86%，脑膜炎奈瑟菌阳性率75%，革兰 阴性杆菌阳性率50%，单核细菌增多性李斯 德菌阳性率约为1/3
原则
尽可能依据细菌培养及药敏试验结果
选择抗菌药物； 病原菌尚未明确和（或）已接受不规
则治疗的，先以大剂量青霉素和氯霉素 合应用； 细菌培养阴性者，根据病史、伴随感染、 可能的入侵途径、存在的原发病及其他 况，综合分析来估计病原菌，选择有效 的抗菌药物治疗。
部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后，需手术引流。
在获知细菌培养和药敏试验结果后，根据 经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。
抗生素透入脑脊液的情况
易透入 炎症时达有效浓度 炎症时达一定浓度 不易透入
氯霉素 青霉素 头孢呋辛 万古霉素
二性霉素B
磺胺药 氨苄西林 头孢噻肟 氨基糖苷类
多粘菌素类
甲硝唑 哌拉西林 头孢曲松 耐酶青霉素类
成人：INH300mg/d 12M，RPF450mg/d（体重﹤50kg）或 600mg/d 12M，PZA1.5g/d（体重﹤50kg ）或2.0g/d 2M， EMB 15mg/kg 2M。
我国INH 600～900mg/d，PO。 糖皮质激素：Dex 10mg iv，3～5周后减量，总疗程8～12
There are few data supporting the use of echinocandins as a single agent in salvage treatment of CNS aspergillosis.