中枢神经系统损伤与保护方法的评估
PPARγ——中枢神经系统损伤治疗的新靶点
PPARγ——中枢神经系统损伤治疗的新靶点【关键词】过氧化物酶增殖物激活受体γ; 中枢神经系统损伤; 神经保护过氧化物酶体增殖物激活受体γ(PPARγ)是一类由配体激活的核转录因子，为核受体超家族中的成员之一。
1990年Isseman等首次发现其存在于脂肪细胞的分化调控通路中，故又称为脂激活转录因子〔1〕。
PPARγ具有多种生物学效应，是体内糖、脂代谢的关键调节因子，对细胞生长、分化及凋亡具有重要影响，且与炎症、心血管疾病、糖尿病及肿瘤等多种疾病密切相关。
PPARγ的激活对缺血性脑血管疾病、阿尔茨海默病(AD)、帕金森病(PD)、多发性硬化(MS)等疾病具有潜在的保护作用而成为研究热点。
1 PPARγ的结构、配体及靶基因的关系人类PPARγ基因位于染色体3p25，全长>100 kb，有9个外显子，由479个氨基酸组成，与PPARα、PPARβ一样，它由4个功能结构域和6个结构区A～F组成。
①氨基端结构域，由A/B结构区形成，丝裂素原激活蛋白激酶(MAPK)可磷酸化此结构域的某些丝氨酸残基，抑制PPARγ的活性。
②DNA结合区(DBD)，由C结构区形成，通过此结构域PPARγ与DNA上相应的反应元件结合而调节基因转录。
③转录活性调节结构域，由D结构区形成，许多核因子与此结构域结合后可影响PPARγ的活性。
④配基结合区(LBD)，由E/F结构区形成，该结构域在从激素信号至转录激活的转导过程中起关键作用。
PPARγmRNA分为4种亚型，由于启动子和剪切方式的不同，编码两种蛋白质，其中PPARγ1 mRNA、PPARγ3 mRNA、PPARγ4 mRNA翻译的蛋白相同，而PPARγ2 mRNA翻译的蛋白N末端比前者多30个氨基酸残基〔2〕。
PPARγ的配体可分为内源性和外源性配体两大类。
外源性配体类型包括胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类药物如匹格列酮、环格列酮、曲格列酮及罗格列酮等，此类配体与PPARγ亲和力很高，目前主要用于临床2型糖尿病(T2DM)的治疗;而含有酪氨酸结构的药物如GW1929、GW7845等，苯乙酸的衍生物L796449及某些非甾体类抗炎药物如布洛芬等，则为较弱的PPARγ配体。
周围神经损伤常用的电生理评定方法
周围神经损伤是一种常见的神经系统疾病，临床上需要通过电生理评定方法来帮助诊断和治疗。
此类方法是通过记录神经传导速度和肌肉电活动来评估神经系统功能的一种手段。
以下是常用的电生理评定方法：1. 神经传导速度测定（Nerve Conduction Velocity, NCV）神经传导速度测定是通过电刺激神经并测定刺激信号传导的速度来评估神经系统功能的测试方法。
这种方法通过贴电极在神经上并施加短暂的电刺激，然后记录刺激信号从刺激点到肌肉的传导速度。
通过比较正常值，可以判断神经传导速度是否受损，是一种主要用于评估周围神经损伤的方法。
2. 肌肉电图（Electromyography, EMG）肌肉电图是通过在肌肉上放置电极来检测肌肉电活动的方法。
这种方法可以测量肌肉的电活动，从而评估肌肉神经功能是否正常。
肌肉电图通常与神经传导速度测定一起使用，可以全面评估周围神经损伤。
3. 视觉诱发电位（Visual Evoked Potentials, VEP）视觉诱发电位是一种通过刺激视觉系统并记录大脑皮层潜伏期反应来评估视觉系统功能的方法。
这种方法适用于评估视觉神经损伤，可以通过比较潜伏期反应的正常值来判断视觉系统功能是否正常。
4. 听觉诱发电位（Auditory Evoked Potentials, AEP）听觉诱发电位是一种通过刺激听觉系统并记录大脑皮层潜伏期反应来评估听觉系统功能的方法。
这种方法通常用于评估听觉神经功能，可以帮助诊断听觉系统疾病和损伤。
总结起来，以上是常用的周围神经损伤的电生理评定方法，通过这些方法的综合分析可以全面评估神经系统功能是否正常，帮助临床诊断和治疗。
在实际临床中，医生们需要根据患者的具体情况选择合适的电生理评定方法，并结合临床症状和体征进行综合分析，以达到准确诊断和有效治疗的目的。
通过电生理评定方法可以更准确、客观地评估神经损伤或疾病的程度和病情发展趋势。
这些方法不仅可以用于诊断，还可以用于评估治疗效果和预后预测。
脊髓损伤神经系统评估和查体
给患者的指令应为“向阻止排便运动一样挤压我的手指”。若VAC存在， 则患者为运动不完全损伤。要注意将VAC与反射性肛门收缩鉴别；若仅 在Valsalva动作时出现收缩，则为反射性收缩，应记录为缺失。 肛门深部压觉(DAP)：DAP 检查方法是检查者用食指插入患者肛门后对 肛门直肠壁轻轻施压(该处由阴部神经 S4-5 的躯体感觉部分支配)。
2、运动检查
肌பைடு நூலகம்分级
0=完全瘫痪 1=可触及或可见肌收缩 2=去重力状态下全关节活动范围(ROM)的主动活动 3=对抗重力下全 ROM 的主动活动 4=肌肉特殊体位的中等阻力情况下进行全 ROM的主动活动 5=(正常)肌肉特殊体位的最大阻力情况下全 ROM的主动活动。最大阻力 根据患者功能假定为正常的情况进行估计 NT=无法检查(即由于制动、导致无法分级的严重疼痛、截肢或大于50％ ROM的关节挛缩等因素导致)
每个节段的神经(根)支配一块以上的肌肉，同样大多数肌肉按受1个以上 的神经节段支配(常为2个节段)。如果1块肌肉肌力在3级以上，则该 肌节的上一个肌节存在完整的神经支配。例如，C7支配的关键肌无任 何活动，C6支配的肌肉肌力为3级，若C5支配的肌肉肌力为5级，那么， 该侧的运动平面在 C6。
运动评分：
D级扩展为3个亚级，以此反映运动功能及括约肌功能的低、中、高功能状态。
4、ASIA残损分级
A 完全损伤。鞍区 S4~S5 无任何感觉或运动功能保留。
B 不完全感觉损伤。神经平面以下包括鞍区S4~S5
功能保
留，且身体任何一侧运动平面以下无3个节段以上的运动功能保留。
C 不完全运动损伤。神经平面以下有运动功能保留，且单个神经损伤平
➢ 分级不够明确，缺乏反射和括约肌功能判断。
常见的中枢神经系统损伤的康复治疗流程
常见的中枢神经系统损伤的康复治疗流程
常见的中枢神经系统损伤的康复治疗流程通常包括以下几个阶段：
1. 早期康复：在损伤初期，主要目标是保护受损部位，并预防并发症。
物理治疗师进行主动和被动的关节运动，以保持肌肉灵活性，并采取适当的体位以避免长期卧床所导致的并发症。
康复团队还会教授病人家属和护理人员如何正确转移和照看病人。
2. 后期康复：一旦病情稳定，在损伤区域恢复之后，康复重点将转移到恢复功能和独立生活能力上。
这个阶段的治疗可能包括物理治疗、职业治疗和言语治疗，旨在帮助病人恢复正常的运动功能、协调能力、平衡和日常生活技能。
康复师还可能使用辅助设备和技术，如行走辅助器具或轮椅，以帮助病人行走和移动。
3. 持续的康复：中枢神经系统损伤的康复是一个长期的过程，需要持续的康复治疗和支持。
周期性的评估、定期的康复练习和日常生活操作的实践是至关重要的。
此外，支持和鼓励病人和家庭的参与也能提高康复效果。
康复治疗流程的具体内容和时长会根据个体情况而有所不同，因此，在制定康复计划时，必须根据个体的具体情况进行个别化的评估和制定治疗计划。
这个过程需要康复医生、物理治疗师、职业治疗师、言语治疗师和其他专业人员的协作。
第九章高级脑功能的评估
第九章 脑高级功能和心理评估 中枢神经系统病变或损伤的患者常常合并认知功能障碍，直接影响到患者的康复治疗和功能恢复预后，脑高级功能的评估对决定康复治疗的方案至关重要。残障患者多数也伴有不同程度的心理障碍，心理功能的评估对患者康复措施的实施具有指导意义。本章扼要论述脑高级功能障碍的类型及其评估方法，并简要介绍常见的心理评估量表。 一、概述
心理过程可分为认识（感觉、知觉、认知、记忆、言语、思考、推理等）、情感（情绪、感情）、意志（意志、动机）三个过程，相对于运动功能而言属于精神活动范畴，其中认识所包含的精神活动又称之为大脑高级功能即认知、行为、言语等功能，以区别于包含情感和意识的精神活动。大脑高级功能障碍也就是指由大脑病变或损伤所致的认知、行为、言语等功能的障碍。 人的一切心理和行为活动的物质基础是大脑。大脑病变可以造成所获得的认知解体，当病变为多发性或弥散性时认知的解体可以是全面的；当病变为局部时，因不同的部位可出现相应的言语、认知功能的部分损害或解体。这种研究大脑结构与心理、行为（大脑高级功能）之间关系的科学称之为神经心理学。 神经心理障碍通常可以概括为定位性障碍和分布性障碍两大类别。定位性障碍指能够准确定位的神经心理障碍，如额叶综合征、顶叶综合征、颞叶综合征、枕叶综合征、丘脑综合征、半球间分离综合征。分布性障碍指大脑多区域发生的功能障碍，如言语障碍、视觉和听觉障碍、失用症、失认症、智力退化等。 神经心理学评定是通过对患者的病史询问、动作或行为的观察、标准化神经心理测验的应用，作出相应脑功能诊断的系统方法。神经心理学的评定有助于脑损伤和精神性疾病的诊断，确定大脑功能缺失的类型和程度，制定康复治疗和职业训练计划。根据心理活动的内容，神经心理学评定主要包括感知评定、注意评定、记忆评定、思维评定、智力评定、情感评定、意志力评定、人格评定等。 认识过程是从感觉开始的，感觉、知觉、记忆、思维等都是认识过程的有机组成成分，反映了事物的性质和规律。当信息通过人体的感觉系统最初进入时，它就被登记在感觉记忆内。这些感觉记忆包括一种视觉信息的映象记忆和一种听觉信息的回声记忆等。感觉记忆能储存大量的信息，但只保存短促的时期。经过对各种信息的接受、加工、分析、贮存、提取、利用等认知过程，完成了人脑对客观事物的现象和本质的反映过程。因此，感知和认知同属于认识过程。感知过程包括了感觉、知觉、短暂记忆等过程，认知则包含了注意、记忆、思维、推理等过程。在康复医学领域，常见的大脑高级功能障碍主要涉及失认症、失用症和失语症。这些既有感知功能障碍，同时也属于认知功能障碍，为了叙述方便，本章将失认症和失用症归为感知功能障碍，失语症归为认知功能障碍。 二、感知功能评定
中枢神经系统的RDD诊断-优秀医学课件
RDD并发症的发生与患者的预后密切相关，如脑 积水、颅内感染等并发症的发生会严重影响患者 的预后。
06
展望
RDD诊断和治疗的发展方向
早期诊断和预后评估
加强早期诊断技术和方法的研究，提高RDD的预后评估准确性 和可靠性。
病因和发病机制研究
深入探讨RDD的病因和发病机制，为预防和治疗提供新思路。
RDD的一般治疗原则
病因治疗
针对不同的病因采取相应的治疗方法，如病毒感染引起 的RDD需要进行抗病毒治疗，而肿瘤引起的RDD则需要 进行手术或放化疗等。
对症治疗
针对RDD引起的症状进行对症治疗，如头痛、癫痫等， 可采用药物、物理和心理治疗等方法。
支持治疗
为患者提供必要的营养、呼吸、血压等生命支持，以保 证患者的生命体征稳定。
RDD引起脑脊液循环障 碍，导致脑积水、颅内高 压等。
03
中枢神经系统RDD的诊断方法
临床诊断方法
病史采集
01
详细了解患者的症状出现的时间、地点、表现等信息，以及可
能的诱发因素和加重因素。
体格检查
02
对患者的中枢神经系统进行全面的检查，包括意识状态、感觉
、运动、反射等方面的检查。
临床综合征分析
03
各类型RDD的治疗方法
血管性RDD
根据病情采用药物治疗、介入治疗或手术治疗等方法，其中药物 治疗主要是用抗血小板聚集药物和抗凝药物治疗。
炎症性RDD
采用免疫抑制剂、生物制剂和细胞因子治疗等方法，同时根据病 情应用抗炎药物和免疫调节剂。
肿瘤性RDD
主要采用手术、放疗和化疗等方法进行治疗，同时根据病情应用免 疫调节剂和细胞因子治疗等。
各类型RDD的鉴别诊断
MRS在中枢神经系统的基本应用
脑功能研究
01
脑功能区定位： 通过MRS技术， 可以精确定位大 脑功能区，如语 言、运动、视觉 等。
02
脑网络研究：通 过MRS技术， 可以研究大脑网 络连接，揭示大 脑功能运作机制。
03
脑疾病研究：通 过MRS技术， 可以研究脑疾病 发生发展过程， 为临床诊断和治 疗提供依据。
04
脑发育研究：通 过MRS技术， 可以研究大脑发 育过程，为教育、 心理等领域提供 科学依据。
MRS在中枢神经系统的基本应用
目录
01. MRS的基本原理 02. MRS在中枢神经系统的应用领域 03. MRS在中枢神经系统的应用前景
磁共振技术的发展
01
1970年代：磁共振成像技术诞生
02
1980年代：磁共振成像技术应用于人体
03
1990年代：磁共振波谱技术出现
04
2000年代：磁共振波谱技术应用于中枢神经系统研究
创新研究方法：结合多种研究方法，如功能磁共振成像（fMRI）、脑电图 （EEG）等，提高MRS在中枢神经系统研究的准确性和可靠性
创新应用领域：将MRS应用于神经退行性疾病、精神疾病、脑损伤等疾病 的诊断和治疗，以及脑功能研究等领域
创新技术：开发新型MRS技术，提高MRS在中枢神经系统研究的灵敏度、 分辨率和速度，推动MRS在中枢神经系统应用的发展
01 脑功能成像：通过MRS技术，可以更清晰地观 察大脑功能活动
02 脑肿瘤诊断：通过MRS技术，可以更准确地诊 断脑肿瘤
03 脑损伤评估：通过MRS技术，可以更全面地评 估脑损伤程度
04 神经退行性疾病研究：通过MRS技术，可以更 深入地研究神经退行性疾病的发病机制和治疗方 法
跨学科合作与创新
神经系统评估
3、Brudzinski征：
阳性表现为两膝关节与 髋关节屈曲。 多见于各种脑膜炎， 蛛网膜下腔出血，颅高 压病人。
Brudzinski征阳性
课后小结
本次课的内容多，神经系统的评估要求较 高，手法一定要正确。要求同学们对神经系统 的12对脑神经的功能评估、运动功能评估（包 括随意运动与不随意运动、共济失调），神经 反射评估（包括浅反射、深反射评估），病理 反射、脑膜刺激征的评估内容相当熟悉，并能 掌握正确的评估方法，熟悉异常情况的临床意 义。
瘫等。
• 2.肌力 • 3.肌张力 • 4.去脑强直 化为去皮质强直 是被评估者主动运动时肌肉的收缩力。 是指静息状态下肌肉的紧张度。增强或减弱 中枢神经系统损害加重时出现；病情好转时可转
肌力分度
• • • • • • • 六级分级法： 0级：不动——瘫痪 1级：肌动——肌肉可收缩 不能产生运动 2级：平动——床面上可移动 不能抬动 3级：抬动——能抬离床面 不能抗阻力 4级：弱抗动——能抗阻力 但较正常差 5级：正常——正常肌力
达标测试
一、名词解释 1、Babinski征 2、脑膜刺激征 二、填空 提示上锥体束病变的病理反射有 提示下锥体束病变的病理反射有 征、 征、 征。 征； 征、
达标测试
三、选择题(单选题) 1、膝腱反射消失多见于 A、脑梗塞 B、神经根炎 D、脑血栓 E、脑肿瘤 2、不属于神经反射检查的内容是 A、角膜反射 B、腹壁反射 D、巴宾斯基征 E、克尼格征 3、瞳孔反射迟钝见于 A、昏迷病人 B、脑梗塞 D、药物中毒 E、脑膜炎 4、巴宾斯基症阳性见于 A、癫痫 B、脑肿瘤 D、末梢神经炎 E、神经根炎
护理学院
陈莉萍
一、脑神经评估
• 嗅、视、动眼、滑车、外展、三叉、面、位
使用SWI技术评估亚急性硬化性全脑白质脑病手术后神经损伤情况
避免金属伪影干扰、选择合适的扫描序列和参数、注意患者的安全与舒适等。同 时，对于孕妇、装有心脏起搏器等特殊人群应谨慎使用或禁用该技术。
03
手术后神经损伤类型及表现
手术后常见神经损伤类型
感觉神经损伤
导致患者感觉异常，如麻木、疼 痛等。
运动神经损伤
影响患者运动功能，如肌肉无力 、瘫痪等。
自主神经损伤
与其他评估方法比较优劣
与常规MRI比较
SWI技术能够提供更丰富的信息，对神经损伤的评估 更准确。
与CT比较
SWI技术无辐射，对软组织的分辨率更高，能够更准 确地评估神经损伤。
与其他功能MRI技术比较
SWI技术在检测微小出血和铁沉积方面具有独特优势 ，能够提供更全面的神经损伤评估信息。
改进方向和建议
SWI（Susceptibility Weighted Imaging）即磁敏感加权成像，利用不同组 织间的磁敏感性差异产生图像对比。
相位信息与幅度信息结合
SWI将相位信息与幅度信息结合起来，从而得到磁矩图像，对铁沉积、出血等 非常敏感。
与传统MRI技术比较优势
更高分辨率
相比传统MRI技术，SWI可以提供更高的 分辨率，更好地显示微小病变。
结合其他评估方法，如 DTI、fMRI等，对神经损 伤进行更全面的评估。
提高SWI技术的分辨率和 信噪比，以进一步提高评 估的准确性。
加强对手术医生的培训， 提高手术技巧，减少手术 过程中的神经损伤。
加强对患者的术后康复指 导和护理，促进神经功能 的恢复。
06
结论与展望
报告主要发现和结论
SWI技术可有效评估亚急性硬化性全脑白质脑病手术后神经损伤情况，提供详细的神经结构和功能信 息。
中枢神经面瘫专业术语
中枢神经面瘫专业术语《中枢神经面瘫专业术语》中枢神经面瘫是一种神经系统疾病，常发生在面部的面神经受损或受阻的情况下。
面瘫患者面部表情受限，单侧或双侧面部肌肉无法正常运动，给患者带来不便和困扰。
以下是与中枢神经面瘫相关的一些专业术语：1. 面神经（Facial nerve）：人体面部肌肉的主要运动神经。
面神经受到损伤或压迫时，会引发中枢神经面瘫。
2. 中枢神经（Central nervous system，CNS）：由大脑和脊髓组成的控制人体行为和活动的神经系统中枢。
中枢神经面瘫是在中枢神经系统内部发生的神经疾病。
3. 面瘫（Facial palsy）：面部表情肌肉麻痹或运动障碍的病症。
面瘫分为中枢性面瘫和外周性面瘫两种类型，其中中枢神经面瘫属于中枢性面瘫。
4. 肌电图（Electromyography，EMG）：一种测量肌肉电活动的方法。
通过感应电极记录肌肉的电信号，肌电图可用于评估中枢神经面瘫患者的肌肉功能。
5. 磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）：一种无创性的医学成像技术，可生成具有高对比度和分辨率的图像。
MRI可以用于检测中枢神经系统疾病，如中枢神经面瘫。
6. 电生理检查（Electrophysiological examination）：通过记录和分析神经传导速度、肌肉电活动等指标来评估神经系统功能状态的检查方法。
电生理检查可用于评估中枢神经面瘫患者的神经功能和病程。
7. 治疗原则（Treatment principles）：指针对中枢神经面瘫的治疗方案。
一般包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等多种方法，个体化的治疗原则依赖于患者的具体情况和病因。
中枢神经面瘫是一种复杂的神经系统疾病，需要通过专业的医疗团队和一系列的诊断手段来进行科学的评估和治疗。
同时，对于中枢神经面瘫的病因和机理还需要进一步的研究和探索。
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・论 著・中枢神经系统损伤与保护方法的评估
管玉龙,董培青,杨 ,万彩红,何美玲(首都医科大学附属北京安贞医院体外循环科,北京100029)
摘要:目的 通过系列的动物实验及临床观察,探讨如何对心脏手术围术期中枢神经系统的损伤程度以及不同方法的脑保护效果进行合理的评估。方法 对体外循环(CPB)、停循环以及上腔静脉逆行灌注(RCP)期间的血液灌注进行观察,检测组织生化酶学和活体脑组织钙离子荧光强度,并进行组织病理及电镜检测。采用便携式眼底镜在临床手术患者进行前瞻性观察。结果 眼底血管造影、彩色多普勒超声波检查和同位素99mTc-ECD均证实:逆行灌注期间的大脑
灌注与单纯停循环相比,RCP能够明显减轻停循环后一氧化氮(NO)的产生量以及钙超载的发生,维持组织较高的Na
+
-K+ATP酶、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶活力,较少丙二醛产生,从而减轻停循环后神经细胞的缺血缺氧程度。便携式眼底镜在临床手术患者同样观察到逆灌期间的血液灌注。结论 激光共聚焦显微镜技术和核磁共振仪检测脑组织中钙超载以及NO产生量、多种酶学检测结合组织病理检查可作为动物实验中对神经细胞损伤程度评价的手段。同位素99mTc-ECD、眼底血管荧光造影、彩色多普勒超声波检查可以评定脑组织的灌注状况,是直观而敏感的观察
脑灌注的方法。关键词:脑保护;深低温停循环;逆行灌注;体外循环;缺血中图分类号:R451,R654.1 文献标识码:A 文章编号:1672-1403(2003)02-0081-05
AssessmentofCerebralInjuryandEffcctDifferentofProtectiononBrainduringCardiopulmonaryBypass(GUANYu-long,DONGPei-qing,YANGJing,WANCai-hong,HEMei-ling.
(DepartmentofCPBBeijingAnzhenHospital,Beijing100029,China)Abstract:OBJECTIVE Investigateaptmethodsforassessmentofcerebralinjuryandeffectofdifferentprotectiononbrainretro2spectively.METHODS Animalmodelsofdeephypothermiccirculatoryarrest(DHCA)andretrogradecerebralperfusion(RCP)duringDHCAwereestablished,cerebralbloodperfusionwasobservedbyfundusfluoresceinangiography(FFA),colorDopplersonographyandisotopescanning.TheconcentrationofNa+-K+ATPase,superoxidedismutase(SOD),glutathioneperoxidase(GSH-PX),malondialdehyde(MDA)weremeasured.Thelevelofnitricoxide(NO)wasdetectedbynuclearmagneticresonace
(NMR)andcalciumfluorescentintensityofvitalbrainslicebyLaserConfocalScanningMicroscope(LCSM).Somepreliminary
clinicalobservationsweremadewithophthalmoscope.RESULTS FFA,colorDopplersonographyandisotopescanning(99mTc-ECD)alldemonstratedthatcerebralperfusionexistedduringRCP.ComparedwithDHCA,RCPcouldattenuatecerebralinjuryaf2terDHCAthroughmaintaininghigherconcentrationofNa+-K+ATPase,SOD,GSH-PXanddecreasingproductionofMDA,NOandcalciumoverload.CONCLUSION Inanimalexperimentcerebralinjurycanbeassessedbymeasurementofcalciumfluo2rescentintensityofvitalbrainslice,productionofNOandsomebiochemicalmarkers.FFA,colorDopplersonographyandisotopescanningarepracticableformonitoringcerebralperfusioninclinics.Keywords: cerebralprotection;deephypothermiccirculatoryarrest;retrogradecerebralperfusion;cardiopulmonarybypass;is2chemia
在过去的半个世纪,心脏外科技术取得了很大的进展,手术成功率得到了很大的提高。但是与心内直收稿日期:2003202215; 修订日期:2003203225基金项目:国家自然科学基金(39770733)作者简介:管玉龙(1972),男,主治医师,博士研究生视手术相关的并发症以及由此导致的死亡率仍然较高1。有关心脏手术围术期的神经系统保护成为近几年研究的热点。特别是一些重症患者,如先天性复杂畸形、动脉瘤病变累及主动脉弓部等,这类手术难度大、操作复杂,而且在手术过程中一般需要暂时中断大
18中国体外循环杂志2003年第1卷第2期脑的正常血液供应,因此围术期的脑保护就更为突出。已有许多实验及临床报告了不同的脑保护措施,如深低温停循环(DHCA)、深低温低流量、深低温停循环经上腔静脉逆行灌注(DHCA+RCP)及选择性脑灌注(SCP)等。但由于不同学者的观察对象和检测指标有所差异,至今尚缺乏客观和公认的标准对CPB期间的脑灌注以及脑保护效果进行监测和评价。本文就本课题小组近年来有关脑保护的实验研究进行论述,探讨如何对CPB期间脑灌注效果以及神经系统保护效果进行客观及公认的监测与评价。1 材料和方法本组在序列动物试验中以幼猪和犬为实验对象,采用单纯DHCA和结合RCP的方法实施脑保护,并用以下方法对脑灌注以及脑保护效果进行评价。其中部分评价方法在一些临床手术中进行了应用。1.1 影像学检查(1)采用眼底血管荧光造影(FFA),上腔静脉逆行灌注开始后在灌注血液中注入荧光素钠,通过眼底显像观察颅内血液灌注状况;(2)采用核素(99mTc-ECD)扫描技术,将核素注入逆灌血液中,了解脑内核素分布情况,从而测定RCP期间脑内血液分布状况;(3)采用彩色多普勒超声波检查,分别在CPB前后、停循环及RCP期间、复灌后探测视网膜血管、颈动静脉的血流状况;(4)在临床患者手术CPB及RCP期间,利用便携式眼底镜,观察眼底血液灌注情况。1.2 生化酶学检测 本组比较了DHCA与RCP组皮层、小脑组织Na+-K+ATP酶、超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-PX)活力以及丙二醛(MDA)含量。采用顺磁共振波谱仪检测小脑内一氧化氮(NO)的产生量。1.3 活体脑组织Ca2+检测 应用激光共聚焦扫描显
微镜测定小脑、视网膜活体脑片Ca2+荧光强度。1.4 组织学检查 在实验结束后取脑组织进行光镜及电镜检查。
2 结果2.1 FFA显像 可见猪的眼底血管分布与人类眼底图谱基本相似,有鼻上、鼻下、颞上、颞下动静脉供应视网膜。术中开始RCP后2min30s静脉开始充盈(图1),
15min后动静脉系统均匀显像(图2)。脑γ核素扫描显
示RCP3min后核素在整个大脑、小脑及延髓分布均匀(图3)。多普勒超声波检查证实RCP期间视网膜中央
动静脉内可探测到血流信号。2.2 生化酶学检测 结果显示RCP组皮层及小脑Na+-K+ATP、SOD、GSH-PX酶活力维持在较高水平(p<0.01),MDA含量较低(皮层p<0.001,小脑p
<0.01)见表1。小脑内NO产生量明显减少(RCP组6.94±0.42,DHCA组8.50±0.41,p<0.001)。
2.3 病理检查 RCP组小脑及视网膜脑片细胞内Ca2+荧光强度明显低于DHCA组(小脑p<0.01,视网
膜p<0.05)(表2)(图4)。病理检查显示DHCA不同时间段损伤程度均重于RCP。RCP组皮层和小脑中重度嗜酸性变明显减少(p<0.05)(表3),细胞超微结构改变轻微。
2.4 眼底镜 采用便携式眼底镜对部分常规CPB患者和主动脉瘤手术观察发现,在RCP期间视网膜血管存在血液灌注,与动物实验结果一致。
表1 生化酶学检测结果Na+-K+ATP酶活力SOD活力GSH-PX活力MDA含量umolPi/(mgprot・h)NU/mgprotU/mgprot(nmol/mgprot)RCP3.91±0.5833421.80±11.4733346.56±4.003334.84±0.41333大脑DHCA2.12±0.15259.85±1.865.97±1.656.53±0.22
RCP2.46±0.8033372.61±19.9533342.07±1.963330.65±0.0233小脑DHCA0.50±0.04223.70±13.817.23±1.430.75±0.02
注:RCP与DHCA组相比,33p<0.01333p<0.001RCP:逆行脑灌注;DHCA:深低温停循环
图1 RCP2min30sec视网膜静脉开始显像充盈图2 RCP15min眼底血管均匀显像
28ChinJECCVol.1No.22003