腹腔镜右半结肠切除术(精选)
腹腔镜右半结肠切除术
2.穿刺套管的位置脐部下缘穿刺放置10mm套管放置腹腔镜作为观察孔，另有3个10mm的操作套管分别穿刺置于右肋缘下、左肋缘下和左下腹。人工气腹的压力定于12-15 mmHg。
(3)离断血管：结肠游离完成后，将结肠放回原位，显露右半结肠的局部供血血管，辨认回盲部血管的位置。在该血管两侧各有一无血管区，沿无血管区切开腹膜，即可游离回盲肠部血管。用Babcock钳或右成角抓钳控制血管的近侧，金属夹夹闭后切断，或使用内镜血管钉合器切断。内镜钉合器的使用必须在血管及周围组织有足够厚度而不易滑脱的情况下进行。在回盲部血管结扎切断后，该处网膜也形成了一个较大的窗口。此时在右结肠动脉根部进行结扎和切断很容易完成。然后患者取反Trendelenburg体位，向头端及腹前壁方向牵引肠系膜，可很容易地显露中结肠动脉。展开肠系膜很容易辨认中结肠动脉根部，在该血管两侧切开无血管区，小心牵拉避免撕裂。然后用内镜钛夹或钉合技术切断中结肠动脉右支用内结扎线袢加强止血(有时中结肠动脉右支也可在腹腔外进行处理)。
4.腹部B超和CT检查了解肿瘤是否浸润周围组织或有无远处转移，并且有效地发现那些被腹腔镜手术适应证排除在外的局部病灶。
5.术前肠道准备同结直肠开腹手术，现在常用的方法是患者在手术前一天4-6小时内口服2L聚乙烯二醇液体。
(四)麻醉与体位
气管插管全麻。截石位，头低脚高位，向左侧斜30°。
(五)手术步骤
对于恶性病变，应按无瘤操作原则进行，具体措施包括：①早期即将病变肠段的近端及远端钉合关闭；②早期结扎区域血管；③避免直接钳夹肠管，特别是病变附近的肠管；④在标本移出腹腔前，将其包裹住；⑤只允许二氧化碳从套管中排出；⑥用蒸馏水或络合碘水冲洗所有戳口及小切口。
手术记录：右半结肠切除
手术记录：右半结肠切除
术前及术后诊断：
术前诊断：右半结肠癌
术后诊断：右半结肠绒毛状腺瘤，部分区域上皮内瘤变，部分区域高分化腺癌手术方式：
患者行开腹右半结肠切除术，手术过程中，术者仔细分离并切除病变肠段，同时切除淋巴结，并进行肠管吻合。
麻醉方式：
患者行全身麻醉联合连续硬膜外麻醉。
手术经过：
手术开始后，术者首先进行常规消毒和铺巾，然后切开腹部正中线，入腹后首先进行探查，确认病变位置。
在分离右半结肠的过程中，术者特别注意保护肠系膜血管，避免损伤。
随后，术者仔细清扫了相关淋巴结。
在切除病变肠段后，术者进行了肠管吻合，确保吻合口无张力，吻合口通畅。
手术过程中，术者不断用生理盐水冲洗创面，保持手术野清晰。
在整个手术过程中，术者精细操作，尽量减少创伤。
术后注意事项：
1.术后常规给予抗生素预防感染；
2.术后禁食，待肠蠕动恢复后逐步恢复饮食；
3.密切观察生命体征及腹腔引流情况；
4.鼓励患者早期活动，促进胃肠功能恢复；
5.术后根据患者情况，制定个性化的康复计划。
总之，本次手术过程顺利，术者严格遵守无菌原则，精细操作，完整地切除了病变肠段并清扫了淋巴结。
术后患者恢复良好，生命体征稳定。
我们将继续密切关注患者的病情变化并给予相应的治疗措施。
腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术
腹腔 镜辅助根治性右 半结肠 切 除术
靖 昌庆
王 某某 ， 女， ５ Ｏ岁 ， 以 “ 腹痛伴 恶心 ， 月 ”人 院。查 体 无 明显 异 常 ，Ｂ ＭＩ
，
而上 ，间隙与平面相结合 ，其 中最 主要 的三个 无血管平 面为 ：右结肠 后 间隙 （ Ｒ Ｒ Ｃ Ｓ） ，横结 肠后 间隙 （ Ｔ Ｒ Ｃ Ｓ ） ，系膜 问 间 隙 （ Ｉ ＭＳ ） 。由 于右半结肠手术 血管走形复杂 ，变异 多 ，因此 找准层面 ，抓住肠 系膜 血管这一 主线是 完成手 术 的基本技术要 点 。手术 时间 ２ 小时 ４ Ｏ 分钟 ， 术 中 出血 约 ７ ０ ｍｌ 。术 后病 理 ：溃 疡性 中分 化 腺癌 ， 侵透 浆膜 ， 肠 周淋 巴结 （ １ ／ ２ ２ ）查见 癌 。 术后 第 ２ 天 下 床 ，第 ３ 天 排 气 进 流 质 ，术后 ６ 天 拔管 出院 。
会 委 员。 山东 省 医师协会 结直肠外科分会 副主任委 员、减 重与糖尿
病外科分会 副主任委 员、普外分会 常委 、 胃肠外科分会 常委。 中国
结直 肠外科分 会 Ｔ Ｅ Ｍ学组委 员、 山东省抗癌 协会 胃肠 肿瘤分会 秘书兼 委员。《 世 界华人
》编委 《 医学参考 报 》 《中华结直肠疾病 杂志 》 《 中华诊 断学杂志 》编 委 《中华 胃肠外科
， 国现代普通外科进展 》《 肿瘤 防治杂志 》通讯编 委。
研 究领域 ：临床主要从事 于结直肠肿瘤和 胃肿瘤 的腹腔镜手术 治疗 、直肠病变 的经肛 内 疗（ Ｔ Ｅ Ｍ ） 和腹腔镜减 重及 糖尿病手术 治疗 。每年定 期举 办腹腔镜 胃肠道手术观摩学 习班 ，
内外的临床 医生参观 学 习。基 础研 究领域 主要 关注 胃肠道肿瘤 的微 小 Ｒ Ｎ Ａ及其相关信 号
手术讲解模板：腹腔镜下右半结肠切除术
手术资料：腹腔镜下右半结肠切除术
概述：
膜，最后才游离盲肠及升结肠。若是治疗 回盲部良性病变时，为了便于手术，可先 游离盲肠及升结肠，对肠系膜则不做过多 的切除。本节中以升结肠癌为例说明手术 方法。
手术资料：腹腔镜下右半结肠切除术
适应证： பைடு நூலகம்半结肠切除术适用于：
手术资料：腹腔镜下右半结肠切除术
适应证： 1.盲肠或升结肠严重损伤。
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注意事项：
根淋巴结，距盲肠20cm切断回肠，切断、 结扎中结肠动脉右根，切除回肠末端、盲 肠、升结肠、横结肠右1/3及其所属大网 膜。肝曲结肠癌还需廓清中结肠动脉根部 淋巴结。横结肠癌要将中结肠动、静脉自 根部切断、结扎，重点廓清中结肠动脉根 部淋巴结，距癌肿10cm切断横结肠及所属 大网膜。
手术资料：腹腔镜下右半结肠切除术
手术步骤：
做间断缝合，再用温盐水冲洗手术野，吸净后，按层缝闭腹壁切口（图 1.7.5.1-9）。 9.回肠与横结肠的吻合有时由于两肠端口径不一致，也可采用端-侧吻合术， 但吻合后结肠残端不能留得过长。即先将横结肠断端缝闭，在靠近闭合端 的结 肠带上，顺肠轴方向做一与
谢谢！
手术资料：腹腔镜下右半结肠切除术
术前准备： 3.饮食 术前3～5d进半流食，术前1～2d 进清流食。
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术前准备： 4.内服泻药 术前3d每晚口服25%硫酸镁 30ml或蓖麻油30ml。
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术前准备： 5.机械性肠道灌洗 术前3d，每晚盐水灌 肠1次，术前晚清洁灌肠。
手术资料：腹腔镜下右半结肠切除术
并发症： 2.吻合口狭窄 轻度狭窄，不必特殊处理， 由于粪便的扩张作用，大多可自行缓解。 重度狭窄，则须手术处理。
术中要点腹腔镜右半结肠切除术
术中要点腹腔镜右半结肠切除术导读自1991年首次文献报道腹腔镜结肠切除术以来，腹腔镜和腹腔镜辅助的结肠切除术已在世界各地逐渐得到应用推广。
约5%~10%的结肠切除是应用了腹腔镜技术，该术式具有创伤小、出血少、术后痛苦轻、进食早、住院时间短等优点。
今天小梯将和各位同道分享腹腔镜右半结肠切除术的术中要点。
01手术体位要点患者选择气管内插管全身麻醉，取改良膀胱截石位，头低足高位，手术床略往左倾使身体右侧抬高，以利右半结肠显露。
监视器放于患者的右肩或右膝处，施术者和第一助手于患者左侧。
在腹腔镜结肠手术的实际操作过程中，术者与助手的位置常因操作部位的改变以及施术者的操作习惯而不同。
当处理肝曲和横结肠时，术者常需移至患者两腿之间。
如使用机械臂扶镜，可固定于患者右边的手术台上。
机械臂助手能提供稳定而清晰的视野图像，并能减少人工扶镜助手，挪出空间，使术者及助手更方便地用双手操作。
腹壁套管放置要点02脐部为腹腔镜观察孔，操作孔应远离右结肠，以使操作器械在各个方向获得较大活动度；套管的数量取决于施术者的技能、习惯以及患者的胖瘦，通常需要4~5枚，一般来讲肥胖患者的手术操作难度大，套管数量往往要增加。
03 组织离断要点显露、牵引、近端控制出血是结肠系膜及血管离断过程中的几个重要环节。
探查腹腔，牵引盲肠，用超声止血刀或电刀游离回肠末端及右半结肠，切开腹膜，沿Toldt白线向头侧游离至肝曲，将已游离的盲肠和结肠向左牵拉，以利于在直视下将右结肠系膜从腹膜后结构中分离。
在右骼血管外辨清右输尿管，识别和加以保护。
然后将患者置于反截石位，右侧抬高，以利结肠肝曲和横结肠的游离。
用Babcock钳牵引横结肠中部，在无血管区断离胃结肠韧带显露小网膜囊。
沿无血管区游离横结肠至肝曲，离断肝结肠韧带，从十二指肠表面将要切除的肠襟提起、充分游离。
辨认回盲部血管的位置，在该血管两侧各有一无血管区，沿无血管区切开腹膜，游离回盲部血管，用Babcock钳或右成角抓钳控制血管的近侧，用钛夹夹闭后切断，显露出右半结肠的局部血供，用钛夹或内镜切割缝合器断离右结肠动脉。
腹腔镜下右半结肠切除术的手术入路及注意事项
腹腔镜下右半结肠切除术的手术入路及注意事项近年来，尽管化疗，放疗和基因靶向治疗不断发展，右半结肠切除术仍然是非转移性右半结肠癌的主要治疗方法[1]。
随着腹腔镜技术的逐步发展和标准化，腹腔镜右半结肠切除术在中国得到广泛应用。
右半结肠切除术的两个核心手术概念是“全结肠系膜切除术”( complete mesocolic exci-sion，CME)和D3淋巴结清扫术，降低了术后局部复发率，提高了5年生存率和无病生存率。
腹腔镜右半结肠切除术的标准化程序技术，手术方法和步骤也得到广泛认可。
本文旨在探讨腹腔镜右半结肠切除的手术入路及注意事项。
一、腹腔镜右半结肠切除术的入路选择1、血管优先入路（中间-外侧）首先，通过肠系膜窗囗可以看到十二指肠，其通常位于回结肠血管蒂的正上方。
先让助手向上提拉靠近盲肠的回结肠血管蒂，以利于在其下方做锐性切口，沿着肠系膜切开直到进入腹膜后和结肠系膜之间的平面。
随后骨骼化血管蒂以仔细寻找静脉和动脉，并将其结扎离断。
完成以上步骤后，提拉血管蒂的断端来提起肠系膜，然后以锐性/钝性结合分离法进行由中间-外侧的结肠游离，继续游离至上方的肠管。
在中间，需将十二指肠从肠系膜上游离，再将侧方的附着切断以完成游离。
2、尾侧入路（外侧-中间）患者放置为头低的Trendelenburg位。
翻折小肠到左上象限，提拉盲肠并在下方切开，以从后腹膜分离肠管，该平面也可以与“血管优先”入路相似的方式进行拓展。
该手术入路更容易将肠系膜从胰头上分离，并可能使D3中央淋巴结清扫变得更加容易。
3、头侧入路（外侧-中间）患者放置为反Trendelenburg位。
切开小网膜进入网膜囊，沿胃网膜血管一路游离到横结肠系膜根部。
自此，沿着横结肠的上部边界形成了一平面，沿着该平面可以将十二指肠，结肠肝曲以及外侧-中间入路的上部右半结肠游离。
一旦到达横结肠肠系膜根部，离断Henle干的结肠支。
离断之后，翻下横结肠并进一步解剖，以暴露整个C形的十二指肠以及胰头。
腹腔镜右半结肠切除术与开腹手术治疗结肠癌临床对比
腹腔镜右半结肠切除术与开腹手术治疗结肠癌临床对比
结肠癌是一种常见的消化系统肿瘤，手术是其主要的治疗方式。
不同的手术方式对于患者的术后恢复情况和生活质量有着重要的影响。
本文将对腹腔镜右半结肠切除术和开腹手术治疗结肠癌的临床对比进行探讨。
腹腔镜右半结肠切除术是一种微创手术，通过腹腔镜器械，通过小切口进入腹腔进行手术操作。
相比于开腹手术，腹腔镜手术切口更小、术后疼痛更轻，恢复期更短。
在腹腔镜手术中，患者恢复得更快，可以更早地开始进食和活动，术后并发症的风险更低。
腹腔镜手术的美容效果更佳，术后瘢痕更小，对患者的心理影响也较小。
腹腔镜手术的缺点是技术要求高，操作难度大，需要经过专业训练的医生才能进行。
研究表明，腹腔镜右半结肠切除术和开腹手术在结肠癌治疗中的疗效相似。
两种手术方式在手术切除肿瘤的彻底性和淋巴结清扫的程度上没有明显的差异。
腹腔镜手术可以减少手术创伤和术后疼痛，促进患者的早期康复。
对于合适的患者，腹腔镜右半结肠切除术是一种更优的治疗选择。
腹腔镜右半结肠切除术和开腹手术在结肠癌治疗中的疗效相似，但腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、并发症风险低的优点。
选择手术方式还应根据患者的具体情况进行综合考虑，包括患者的年龄、身体状况、肿瘤的临床特点等。
医生在选择手术方式时应根据患者的个体差异进行个体化治疗，以提供最佳的治疗效果。
图说：腹腔镜右半结肠切除术（李心翔）
图说：腹腔镜右半结肠切除术（李心翔）
“Surgeek柳叶刀客”是医微讯正打造的一款帮助外科医生学习手术的APP，将很快上线。
那么手术内容是如何生产出来的？我们与国内多家三甲医院的医生开展合作，共同开发精品内容，今天带您欣赏由Surgeek与复旦大学附属肿瘤医院李心翔教授合作开发的“腹腔镜右半结肠切除术”。
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1.专家介绍
2.插入套管及戳卡
4.腹腔镜下观察腹内情况
4. 处理回结肠血管
5.游离Toldt's筋膜
6.处理右结肠血管
7.处理中结肠血管右支
8.处理中结肠血管左支
9.游离胃结肠韧带
10.游离侧腹膜
11.腹上做正中切口，取出肠管
12.切除病变的右半结肠
13.使用吻合器进行端侧吻合
14.插入引流管并拔除套管。
腹腔镜右半结肠完整结肠系膜切除术
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专 家论 坛 ．
腹 腔 镜 右 半 结 肠 完 整 结 肠 系 膜 切 除 术
郑 民华 ， 马君 俊 ’
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作 者简介 ： 郑 民华， 教授， 主任 医师 ， 博士研 究生导师 。现任 上海 交通 大学 医学院院长助理 ， 上 海
交通 大学 医学院 附属瑞金 医院普 外科 副主任 ， 上海 市微 创 外科 临床 医学中心主任 ， 世界 内镜 外科联 学会 外科 学分会 腹腔镜与 内镜 外科 学组 组长 ， 中国抗 癌协会 大肠癌 专业委 员会 常务委 员 ， 中国抗 癌
因此 ， 腹腔 镜 下右半 结肠 手术 的 Ｃ ＭＥ操 作亦 有 其 自 身特 点 。
本文 即结 合 笔者 自身 经验 ， 对 腹 腔镜 右 半 结 肠 癌Ｃ ＭＥ手 术 的理论 基 础和手 术特 点做 一讨 论 ， 以期 对进 一步 保 障腹 腔 镜 右 半 结肠 癌 根 治 的质 量 ， 并提
已明确 ： 手 术 中可 以 回结肠 血 管为 解剖 发 动 点 ， 以肠 系膜 上 静脉 的外科 干为 解剖 中心 ， 以右 结 肠 后 间隙一 横 结肠 后 间 隙这 一 无血 管平 面 为 解 剖 层 面 ， 完 成 整 个 右半 结肠 的游离和 解 剖。 随着超 声 刀 为主 的 一 系 列 手术 能量 平 台的广 泛 应用 和 不 断 改 进 ， 腹 腔 镜 右 半 结肠 手术 已经 从 以往 的规 则 性 、 规 范 性切 除进 展 到 精准 化切 除阶段 。
２ ０ ０ ９ 年德国 Ｈ ｏ ｈ ｅ ｎ ｂ ｅ ｒ ｇ ｅ ｒ 等 首次提 出了Ｃ Ｍ Ｅ
的概念 ， 他 们 回顾性 分析 了 １ ９ ７ ８— ２ ０ ０ ２年 间１ ３ ２ ９例
Ｄ Ｏ Ｉ ： １ ０ ． ３ ８ ７ ７ ／ ｃ ｍ ａ ． ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ４ — ６ ８ ９ ９ ． ２ ０ １ ５ ． 叭． ０ ０ １
图解腹腔镜右半结肠切除
图解“全腹腔镜下右半结肠切除术”
“右半结肠切除”通常指标准根治性右半结肠切除，适用于盲肠及升结肠肿瘤的治疗。
其有多种手术（清扫）入路（头侧入路、中央入路及尾侧入路等），各有各的特色，没有绝对的优劣之分且清扫的范围应该是一致的。
在此以图谱的方式，简要介绍“尾侧结合中央”入路的全腹腔镜下标准根治性右半结肠切除步骤，具体如下：
清扫
1 游离回盲部后进入Toldt's间隙
2 向头侧及中央游离Toldt's间隙
3 游离十二指肠圈及胰头表面，松解结肠肝曲
4 转中央入路，于回结肠血管下方打开结肠系膜
5 根部切断回结肠动静脉并清扫SMV表面
6 清扫胃结肠共干，切断副右结肠静脉
7 根部切断结肠中血管右支，切断横结肠及末端回肠系膜
8 保留胃网膜血管，切断大网膜
9 切断横结肠系膜后完成清扫
腔内消化道重建
10 切断横结肠
11 横结肠打孔
12 末端回肠打孔
13 横结肠与末端回肠行侧-侧吻合（Overlap）
14 后离断关闭共同开口——切除共同开口的同时切断远端小肠
15 完成状态
右半结肠切除做腔内吻合还是有争论的（可能不像其他全腔镜手术能那样把微创优势扩大化），保证
清扫的质量和重建的安全才是重中之重。
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3.游离大网膜和右侧胃结肠韧带
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4.游离结肠肝曲和分离侧腹膜 进入Toldt和Gerota筋膜的间隙进行分离，剥离右半结肠系膜和肠管后壁，完 全游离右半结肠。
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5.切除右半结肠，回肠-横结肠吻合
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腹腔镜右半结肠切除术的优点
➢ 腹腔镜的放大作用使手术视野清晰，更易在组织间隙进行锐性分离，操作更精细， 重要的血管可清楚显露，减少损伤和出血
腹腔镜右半结肠切除术（精选)
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发展简史
➢ 1991年Jacobs完成世界上第一例右半结肠切除术。 ➢ 早期认识：在腹腔镜结肠切除手术中难度最低。 ➢ 发展阶段：手术适应证扩大，应用于进展期右半结肠癌根治术，手术难度大于其他腹
腔镜结直肠切除手术。 ➢ 本院：2007年第一例；至今已经完成23例。
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处理血管 根部结扎切断回结肠动静脉
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处理血管 根部结扎切断右结肠动脉
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处理血管 根部结扎切断右结肠静脉 分离至Henle’s干，清扫周围淋巴结，解剖出右结肠静脉和胃网膜右静脉，于右结肠静 脉根部结扎离断
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处理血管 处理中结肠血管，沿中结肠动静脉右侧缘分 离其右侧分支并结扎离断。
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适应症 阑尾、盲肠、升结肠及结肠肝曲的恶性肿瘤
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禁忌症
➢ 不能耐受全麻及腹腔镜手术者 ➢ 妊娠期结肠肿瘤病人 ➢ 肿瘤横径＞8cm的固定肿块 ➢ 腹腔内淋巴结广泛转移、腹腔镜下清扫困难 ➢ 邻近多个器官受侵犯，需行联合脏器切除
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切除范围
➢ 10-15cm末端回肠、阑尾、盲肠、升结肠和右侧1/3横结肠（肿瘤远端15cm） ➢ 相应的肠系膜和大网膜 ➢ 根部离断回结肠血管、右结肠血管以及中结肠血管的右侧分支 ➢ 上述血管周围淋巴结
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外侧入路
Ø 先游离结肠再分离 结扎血管根部
Ø 操作相对容易
手术入路
内侧入路 Ø 先分离结扎血原则
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手术步骤（内侧入路） 1.建立气腹及探查腹腔 2.处理血管：解剖标志——肠系膜上血管
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处理血管
下图描述了肠系膜上静脉各属支的解剖变异情况
• GTH：胃结肠静脉干（Henle’s干） • RGEV：胃网膜右静脉 • MCV：结肠中静脉 • RCV：右结肠静脉 • SRCV：上右结肠静脉（副右结肠静脉） • SMV：肠系膜上静脉 • ASPDV：胰十二指肠下前静脉
➢ 术中应用超声刀精确切割止血，减少了出血量 ➢ 切口小，创伤少，美观 ➢ 胃肠功能恢复快，利于患者恢复和早期进行辅助疗 ➢ 降低手术后应激反应
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谢谢
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Dr.Feng
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