重症哮喘的现代诊断与治疗
重症哮喘的诊治
重症哮喘的诊治重症哮喘是指哮喘患者在急性发作期表现严重的呼吸道症状，如气促、喘息、咳嗽，严重者可能因氧气供应不足导致致命性的呼吸衰竭。
要想有效地治疗重症哮喘，需要首先快速评估病情的严重程度，并采取相应的治疗措施。
一、评估疾病的严重程度重症哮喘的评估需要考虑以下因素：1.症状的严重程度：包括呼吸困难、胸闷、气促、咳嗽、喘鸣等症状的严重程度。
2.呼吸频率和心率：一般来说，呼吸频率超过每分钟30次，心率超过每分钟120次，都属于病情危重。
3.肺活量和呼气峰流速：肺活量低于预计值的50%、呼气峰流速低于预计值的50%或PEF（峰流量）降至预计值的30%以下，则属于病情危重。
4.动脉血气分析：动脉血气分析能够直观地反映患者血氧和二氧化碳含量的变化，从而指导治疗。
通过以上几个方面的综合评估，可以快速判断患者病情的严重程度，制定相应的治疗措施。
二、治疗措施1. 支气管舒张剂：这是治疗哮喘的主要手段，包括β2受体激动剂和气道抗胆碱药物等。
重症哮喘患者需要采用雾化给药或静脉给药的方式，以便快速缓解气道痉挛。
2. 糖皮质激素：糖皮质激素也是治疗哮喘的主要药物之一，其具有抗炎、免疫抑制和抗氧化作用等。
重症哮喘患者需要使用大剂量的糖皮质激素，以达到迅速控制病情的目的。
3. 氧疗：氧疗是一种必要的治疗措施，用于维持患者的氧合水平。
重症哮喘患者可能需要接受高浓度的氧气治疗。
4. 其他治疗措施：包括呼吸肌训练、呼吸支持、痰咳管理、液体管理等。
三、预防措施重症哮喘的发作往往是由触发因素引起的，因此预防措施十分重要。
1. 避免过敏原：过敏原包括花粉、灰尘、宠物毛发、霉菌等，需要避免接触。
2. 避免感染：呼吸道感染可能成为哮喘患者发作的诱因，因此需要加强个人卫生，如勤洗手、不在人群拥挤的地方久留、注意室内通风等。
3. 合理用药：对于哮喘患者来说，使用抗生素等药物需要有医生的指导，必须在医生的治疗下使用。
总之，重症哮喘的诊治需要全面评估病情的严重程度，采取相应的治疗措施，并加强预防工作，以便尽早控制病情，改善生活质量。
重症哮喘的诊治
重症哮喘的诊治
重症哮喘是一种比较严重的哮喘类型，病情波动幅度大，治疗难度高，患者病情多次反复，呼吸急促、气道阻塞等严重症状常常难以缓解，危及患者生命。
以下是关于重症哮喘的诊治方法：
1. 评估病情：对病人进行严密详细的身体检查，检测肺部的功能，包括肺潮气量、肺活量、峰流速率和肺功能等。
根据病情严重程度，进行估计，并进行呼吸衰竭等相关指标的监测。
2. 快速治疗：针对病情严重的重症哮喘，需要进行快速的治疗。
给予高流量氧疗，使用短效β2-激动药和糖皮质激素进行治疗，转化为口服或基础治疗后进行住院治疗。
3. 控制病情：对于重症哮喘患者，需要对病情进行有效的控制，同时避免病情进一步恶化。
给予持续氧疗，短效β2-激动药、抗胆碱能药物和糖皮质激素，药物应及时调整剂量，治疗方案要根据患者的病情和体质进行定制，进行逐步的减量治疗，以达到最佳治疗效果。
4. 随访观察：通过随访观察，及早发现病情的变化，及时调整治疗方法，可以增加治疗成功的机会。
患者在病情稳定后，需要定期复查，避免病情复发。
5. 预防重症哮喘：对于已经被确诊为哮喘的患者，应尽可能采取措施进行预防和治疗。
例如避免接触过敏原、减少烟草的吸入、保持室内清洁等措施。
总之，重症哮喘的诊治需要严密的检测和医学知识，同时对于病人日常的预防和治疗才能达到更好的效果。
重症哮喘的诊断和处理中国专家共识解读
5.5 生物靶向药物
A
B
C
D
此技术能够减少气道平滑肌的数量、降低ASM收缩力、改善哮喘控制水平、提高患者生活质量，并减少药物的使用。
支气管热成形术后未发现长期的并发症，可以明显降低哮喘的急诊率和住院率。
患者选择是支气管热成形术治疗成功的前提，并影响着手术的近期安全性和远期疗效。
围手术期管理也是保证支气管热成形术安全的重要方面，术前评估肺功能以判断哮喘患者病情的严重程度，以及手术的风险和安全性。
重症哮喘：指哮喘患者虽经吸入糖皮质激素（ >=1000ug/d）和应用长效β-受体激动剂或茶碱类药物治疗后，哮喘症状仍持续存在或继续恶化；或哮喘呈爆发性发作，从哮喘发作后短时间内即进入危重状态，临床上常常难以处理，也称为难治性急性重症哮喘.
重症哮喘的气体交换、血流动力学均有明显的异常，气道的阻力明显升高。重症哮喘的组织学特点是气道壁水肿、粘液腺肥大、粘稠的分泌物广泛地阻塞大小气道。也引起了肺泡通气/血流比例的失调。在重症哮喘患者常见中度低氧血症，但此种低氧血症易被高流量的氧疗所纠正。
5.6 支气管热成形术
I型是指在尽管应用大剂量激素但仍存在较大的呼气峰流速变异率。
01
02
03
3.3 频繁急性发作性哮喘
1.多见于成年吸烟男性，或有职业接触
2.可发展成为固定或持续的气流受限
3.此类患者对激素的作用一般
3.4 持续气流受限性哮喘
1
2
3
肥胖是哮喘的危险因素，其影响哮喘气道炎症及控制水平
该型患者的肺功能下降更加明显，更容易合并湿疹、胃食管反流病
明确哮喘诊断
明确是否属于重症哮喘
明确共存疾病和危险因素
区分哮喘的表型
临床重度哮喘定义、病理生理学、发病机制、分型、诊断与评估、治疗处理建议等要点
临床重度哮喘定义、病理生理学、发病机制、分型、诊断与评估、治疗处理建议等要点支气管哮喘(哮喘) 是一种慢性气道炎症性疾病，具有明显的异质性和复杂的病理生理表现。
重症哮喘表现为控制水平差，严重影响患者生活质量，占用巨额医疗资源，加重社会经济负担，是哮喘致残、致死的主要原因。
因此，提高重症哮喘的诊治水平对改善哮喘的整体控制水平、预后及降低医疗成本具有重要意义。
定义重度哮喘定义为：在排除患者依从性及药物吸入技术因素外，规律联合吸入高剂量糖皮质激素和长效β2 受体激动剂（LABA）治疗 3 个月或以上，并在充分管理影响哮喘控制各种因素后，不能达到哮喘控制的患者，或上述治疗降级后失去控制的患者。
重度哮喘患者具有高度的疾病未来风险，即来自疾病本身的风险（哮喘急性发作、肺功能损害和死亡）和药物不良反应的风险。
病理生理学一、气道炎症异质性明显重度哮喘的气道炎症水平通常较轻中度哮喘更严重。
重度哮喘损伤的气道上皮可产生更多 IL-25、IL-33 和胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP），促进 IL-4、IL-5、IL-13 等辅助性 T 淋巴细胞 2（Th2）型细胞因子的表达水平增加，明显高于轻中度哮喘。
二、气道重塑严重与轻中度哮喘相比，重度哮喘的气道重塑出现更早也更为严重，其上皮层及平滑肌层明显增厚，其外周血中可分化为肌成纤维细胞的成纤维细胞数量也明显高于一般哮喘患者。
重度哮喘气道的血管增生、扩张，黏液腺增生、分泌增多，基底膜增厚更显著、气道弹性下降，上述病理改变可导致气流受限不可逆，肺功能进行性下降，症状更严重且难以控制。
三、与遗传因素相关重度哮喘受遗传因素、环境因素、社会心理因素、行为特征和共患疾病等多因素共同影响，其中遗传因素在重度哮喘的发生与发展中发挥了重要作用。
四、糖皮质激素反应性降低糖皮质激素是哮喘治疗的核心用药，重度哮喘常伴有激素反应性降低，部分患者虽经充分的激素治疗，临床症状及肺功能等仍改善不佳，这类哮喘也被称为激素抵抗性哮喘或激素不敏感性哮喘等。
哮喘危重状态的诊断和治疗
哮喘危重状态的诊断和治疗中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会《中华儿科杂志》编辑委员会【定义】哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后,仍有严重或进行性呼吸困难者,称为哮喘危重状态（哮喘持续状态）。
由于此时支气管呈严重阻塞,威胁生命,应积极进行治疗。
【病理生理】危重哮喘时,下呼吸道气流的严重受阻,使肺的闭合容量和残气量增加,肺内气体分布不均,胸腔压力改变,左右心室后负荷增加,肺间质水肿,最终导致通气/ 灌注比例失调,气体交换障碍,出现低氧血症和代谢性酸中毒。
严重者可合并呼吸性酸中毒,呼吸肌疲劳,甚至死亡。
【临床表现】哮喘急性发作,出现咳嗽、喘息、呼吸困难、大汗淋漓和烦躁不安,甚者表现出端坐呼吸、语言不连贯、严重紫绀、意识障碍及心肺功能不全的征象。
如肺部听诊呼吸音遥远或听不到哮鸣音则提示气道严重阻塞,可迅即危及生命,应立即进行抢救。
【辅助检查】血气分析:危重哮喘早期表现为低氧血症,和由于代偿性过度通气导致的低碳酸血症，如病情进一步恶化，出现PCO 2增高趋势即提示气道严重阻塞,患儿处于危急状态。
通气功能:大多数患儿的PEFR <50%预计值，如PEFR <33%预计值,提示气道严重阻塞。
【治疗】对任何危重哮喘患儿均应争取时间积极抢救,患儿应置于良好的医疗环境中,进行心肺监护,监测血气分析和通气功能,对未作气管插管者,慎用镇静剂。
一、氧疗所有危重哮喘患儿均存在低氧血症,需用密闭面罩或双鼻导管提供高浓度湿化氧气，以维持氧饱和度》0.95,初始吸氧浓度以40%为宜, 流量约4〜5 L / min。
在无慢性肺部疾患者，高浓度吸氧并不会导致呼吸抑制。
二、B2受体激动剂是儿童危重哮喘的首要治疗药物。
首选吸入治疗,使用射流式雾化装置,如缺氧严重,应使用氧气作为驱动气流,以保证雾化治疗时的供氧，氧气流量6〜8 L / min。
第1小时可每20 min吸入1次, 以后每2〜4 h可重复吸入。
药物剂量:每次沙丁胺醇2.5〜5 mg或特布他林5〜10 mg ；亦可作连续雾化吸入。
重症哮喘诊断与处理中国专家共识更新主要内容
重症哮喘诊断与处理中国专家共识更新主要内容近日，由中华医学会呼吸病学分会哮喘学组和中国哮喘联盟的专家共同制定的《重症哮喘诊断与处理中国专家共识》发布。
本次共识更新了重症哮喘定义、诊断、评估、处理等方面的认识。
笔者今天重点整理了重症哮喘在定义、评估、治疗上的更新，和大家一起学习进步。
定了！「重症哮喘」新定义长期以来，国内外对重症哮喘的定义尚不统一，术语众多。
如重症哮喘、重度哮喘、难治性哮喘、未控制哮喘、激素不敏感哮喘等十余种说法。
本共识结合2014 年欧洲呼吸学会/ 美国胸科学会（ESR/ATS）指南，将重症哮喘定义为：在过去的一年中，需要使用全球哮喘防治创议（GINA）建议的第4 级或第5 级哮喘药物治疗，才能够维持控制或即使在上述治疗下仍表现为「未控制」哮喘。
重症哮喘分为以下2 种情况：（1）单纯重症哮喘：第4 级治疗能够维持控制，但降级治疗会失去控制；（2）重症难治性哮喘：第4 级治疗不能维持控制，而需要采用第5 级治疗。
临床表型分5 种不同患者临床特征及药物治疗反应性存在差异，区别不同的哮喘临床表型，有助于重症哮喘个体化治疗。
目前，哮喘表型的概念仍缺乏一致标准，新共识总结如下：注：Th：辅助T 细胞；FeNO：呼出气一氧化氮；IL：白细胞介素；IgE：免疫球蛋白E；FEV1：第一秒用力呼气容积；ICS：吸入糖皮质激素。
诊断评估4 步走对重症哮喘患者需进行仔细、全面的评估，建议按以下4 个步骤进行：1. 明确哮喘诊断重症哮喘临床表现复杂，诊断标准必须符合GINA 和我国哮喘诊治指南，特别强调两点：（1）重症哮喘患者均需要作支气管激发试验或（和）舒张试验、弥散功能在内的全套肺功能测定及峰流速监测，必要时还需要经过1 个疗程的治疗试验再次复查肺功能。
（2）胸部影像学检查，特别是高分辨率CT（HRCT），可用于鉴别诊断，不推荐常规诊断。
症状不典型者，如大量咯痰、肺功能迅速减退及弥散功能降低，应考虑做HRCT 检查。
重度哮喘诊断与处理中国专家共识2024重点内容
重度哮喘诊断与处理中国专家共识2024重点内容重度哮喘由于具有明显的异质性和复杂的病理生理特点，表现为临床控制水平差，反复急性发作，严重影响患者生活质量，具有高度的疾病未来风险，同时也动用了额外的医疗资源，造成了严重社会经济负担，是哮喘致残、致死的主要原因。
为此，《重症哮喘诊断与处理中国专家共识2024》与2024.05.28发表，结合最新国内外研究进展，围绕重度哮喘的定义、发病机制、诊断与评估、治疗等方面进行了更新，特别是对2型炎症生物制剂的治疗推荐，为重度哮喘的个体化诊疗提供参考。
药物治疗1. 糖皮质激素：重度哮喘患者常需要给予高剂量ICS或ICS联合口服糖皮质激素（OCS）治疗。
（1）ICS：一般而言，哮喘患者ICS剂量越大，抗炎作用越强，但需注意过高的ICS剂量不能额外获益，甚至带来ICS相关不良反应。
根据2023版GINA，常用高剂量ICS的定义如表5。
对于激素依赖性哮喘患者，吸入高剂量激素可减少OCS维持剂量。
ICS规范使用可显著改善轻至中度哮喘患者2型炎症，但重度哮喘患者的2型炎症可能表现为对高剂量ICS 相对耐受。
高剂量ICS使用可能引起声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染，尤其是吸入技术掌握不佳的患者。
ICS剂量过大，也可能导致肾上腺抑制和儿童生长延迟等不良反应。
（2）OCS：对于已经使用高剂量ICS+LABA维持治疗，症状仍未控制的重度哮喘患者可以加用OCS治疗，一般选用半衰期较短的激素（如泼尼松等），采取小剂量、短疗程方案，不推荐长期使用，长期低剂量OCS仅在无其他替代方案时作为最后的选择。
对于确需长期OCS患者，应确定最低维持剂量，泼尼松的最低维持剂量建议≤10mg/d，也有少数患者可能需要用到15mg/d的维持剂量。
有学者建议采用2型生物标志物指导OCS的临床应用。
基于血嗜酸性粒细胞（EOS）计数和FeNO的生物标志物管理，尽管OCS用量未见减少，但年急诊就诊率得到显著改善，值得临床关注。
重症哮喘的现代诊疗PPT教学课件
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五、重度哮喘的临床表现及诊断
（一）重度哮喘发作常具有下列临床特点： （1）休息状态仍有严重的喘息，呼吸困难，病人
大多呈前弓位端坐呼吸，大汗、焦虑不安； （2）说话不成句，只能说单个字； （3）呼吸急促，>30次／分，或有呼吸节律异常，
有明显三凹征，两肺满布响亮哮鸣音；
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（4）心率≥120次／分，或伴有心律失常，常有 “肺性奇脉”（>25mmHg）；
（5）常规应用β2受体激动剂和茶碱等平喘药后喘 息症状不缓解，PEFR<预计值50％；
（6）呼吸空气时动脉血气分析结果； PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg，SaO2<90％。
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intractable asthma ） ， 突 发 致 死 性 哮 喘 （ Sudden-onset
fatal asthma ） ， 突 发 窒 息 性 哮 喘 （ Sudden asphyxic
asthma）。
突发致死性哮喘或突发窒息性哮喘指起病突然发作，
迅速恶化，发作后数分种至数小时内出现呼吸衰竭、昏迷
（五）反常性（anomalous）、矛盾性（Parodoxial）支 气管痉挛 亦由过量使用β2受体激动剂所引起。可能的机制： ①气道平滑肌反跳性痉挛；②异丙肾上腺素的代谢产物所 致；③炎症负荷增加；④受体下调；⑤气道反应性增高。
（六）突然停用糖皮质激素 主要是激素依赖型哮喘。 “反跳现象”
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一些突发致死性哮喘患者并无上述的明显病理改变，
其严重的气道炎症反应是由中性粒细胞介导的。主要通过
神经机制，神经敏感性增高的严重气道高反应性所引起的
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东南大学中大医院
林
勇
70年代和80年代初的哮喘认识
“痉挛学说”
• 哮喘主要是支气管痉 挛
• 舒张支气管平滑肌是 最重要的
支气管扩张剂
80年代和90年代初的哮喘认识
“炎症学说”
• 哮喘是嗜酸细胞浸润为主的气道炎症
吸入糖皮质激素
气道炎症学说
哮喘炎症
• 气道炎症
哮喘是一种慢 性变态反应性炎 症
（三）支气管痰栓形成，阻塞气道 患者出汗淋漓、 张口呼吸、食欲差、摄入水分不足、应用利尿剂等 原因使体内水分大量丢失，组织脱水、痰液变稠， 痰栓形成，阻塞大小气道或并发肺不张。 （四）对平喘药失敏（desensitization） 长期、 规则、单一应用β2受体激动剂，导致β2受体向下 调节，表现为对药物失敏，气道反应性增高。
（五）反常性（anomalous）、矛盾性（Parodoxi al）支气管痉挛 亦由过量使用β2受体激动剂所 引起。可能的机制：①气道平滑肌反跳性痉挛； ②异丙肾上腺素的代谢产物所致；③炎症负荷增 加；④受体下调；⑤气道反应性增高。
（六）突然停用糖皮质激素 主要是激 素依赖型哮喘。骤停激素导致“反跳现象”。
因
症
塞
呼吸功 V／O失调
氧耗量 低氧血症 呼吸肌疲劳 低氧血症
重症哮喘的病理生理
各种诱
气道炎
气道阻力 肺泡通气
支气管平滑肌痉挛 粘膜水肿、粘液栓 ..
气道狭窄
呼吸衰竭 致命性心律失常
重症哮喘发病的危险因 素
1、在长期口服激素的情况下仍有2次 以上因哮喘发作而住院；
2、有哮喘严重发作应用机械通气治疗病 史；
重症哮喘发作的相关原因
（一）致喘因素持续存在 变应原、刺激性物 质或其它致喘因素持续存在，或大量接触，使变态 反应性炎症越来越重，气道反应性越来越高，引起 病情急剧恶化。
（二）呼吸道严重感染或感染未能控制 病毒、 支原体、衣原体及细菌引起的呼吸道感染可使支气 管粘膜充血、水肿、分泌物增多与变稠，使一般支 气管舒张剂难以奏效。
•哮喘持续状态（Status asthmaticus） •潜在致死性哮喘（Potentially fatal asthma） •濒死性哮喘（near-fatal asthma） •脆性哮喘（brittle asthma） •难治性急性重症哮喘（Severe acute intrac table asthma） •突发致死性哮喘（Sudden-onset fatal asth ma） •突发窒息性哮喘（Sudden asphyxic asthma）
Plasma leak Oedema
Eosinophil
Neutrophil
Epithelial shedding
Subepithelial fibrosis Sensory nerve
Efferent nerve
Airway constriction Smooth muscle hypertrophy/hyperp lasia
多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
ห้องสมุดไป่ตู้
哮喘急性发作定义
•哮喘急性发作：气促、咳嗽、喘息
或胸闷等症状突然发生或呈进行性
加重，常伴有呼吸困难，以呼气流
速下降为特征
2002 GINA
重症哮喘的概况
• 1％－3％哮喘急性发作患者病情得不到控制需
住院治疗 •重症哮喘患者占住院病例的10％，其病死率高达 9％－38％
气道炎症是所有
FEV1 PC20
急性炎症
激素反应
慢性炎症急性加重
慢性炎症
结构改变
时间
类型哮喘的共同
气病道理炎基症础存在于哮喘的所有时段
炎症是症状和气道高反应性的基
础
哮喘将通过抑制炎症而得到控制
哮喘症状发生的机制
职业性接触
病毒感染
过敏原
气道炎症
慢性气道改变
气道阻塞
气道高反应性
症状
症状
肺功能受损
重症哮喘患者的支气管粘膜及粘膜下组织 严重水肿和嗜酸细胞浸润、基底膜增厚、粘液腺 增生肥大、支气管平滑肌肥厚与痉挛、肺泡过度 膨胀。有的患者各级支气管腔内充满大量粘稠的 粘液栓。
部分突发致死性哮喘患者并无上述的
明显病理改变，其严重的气道炎症反应是由中 性粒细胞介导的。亦可通过神经机制，神经敏 感性增高的严重气道高反应性所引起的支气管 严重痉挛、水肿，导致气道突然闭塞、窒息。
The Modern View of Asthma
Antigen, etc
Macrophage
Mast cell
T lymphocyte
Mucus plug
Goblet cell discharge Goblet cell hyperplasia
Vasodilatation
New vessels
`
（七）患者的情绪过度紧张 一方面通过大脑 皮层和植物神经反射加重支气管痉挛，另一方面 使患者体力、精力得不到休息和恢复而日渐衰弱。
（八）对平喘药物的反应性降低 严重缺氧、 二氧化碳潴留、酸碱失衡（特别是酸中毒）等使 气道对多种平喘药的反应降低。
（九）产生严重的并发症 气胸、纵隔气肿、 心功能不全等并发症使病情加重或持续。 （十）对病情缺少适当的评估与监护 治疗不 及时或不够合理，致病情加重，治疗难度加大。
• 重症哮喘是指哮喘严重急性发作，经常规治疗 症状不能改善，继续恶化或伴严重并发症者 •在《支气管哮喘防治指南》的哮喘急性发作时病 情严重程度分级中的重度和危重 •《GINA》中哮喘恶化的严重度分级的Severe和Re spiratory arrest imminent属重症哮喘。
文献中相关术
语
气道高反应性 气道阻塞 气道炎症
（粘液分泌 水肿 血浆渗出）
引起慢性气道炎症的危险因素
哮喘发病金字塔
哮喘的定义(2003年GINA版)
哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性 炎症性疾病。
慢性炎症导致气道反应性增加，通常出现广泛 多变的可逆性气流受限。
表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等 症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧。
哮喘炎症的三期
急性炎症
炎性细胞 募集
血管通透性 和水肿
慢性炎症 刺激
炎性细胞 持久存在
炎性细胞 激活
重建
组织 损伤
成纤维细胞 巨噬细胞 激活
凋亡 减少
基质蛋 白沉积
组织修复
炎性介质 释放
粘液分泌 支气管收缩
气道反应性 增高
细胞因子 生长因子
释放
平滑肌 粘液腺 增生
气道重建
三、重症哮喘的病理及病理生理