呼吸内科完全病历
呼吸内科完整病历
呼吸内科完整病历姓名:李xx 性别:男年龄:61岁婚姻:已婚民族:汉族职业: 退休人员出生地:湖南省xx市住址:xxxxxxxxxxxxx 入院日期:2015年07月10日记录日期:2015年07月10日病史叙述者:患者自述可靠程度:可靠主诉反复咳嗽、咳痰、气促4年余,再发加重7天。
现病史患者自诉于4年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气促不适,咳嗽为阵发性连声咳,不剧烈,咳少量白色粘液痰,伴气促,活动后加剧,休息可稍缓解,无发热、寒战、痰中带血,无胸闷、胸痛不适。
曾在外院诊断为“支气管炎”,给予抗感染、止咳化痰等对症治疗后症状好转。
此后每遇受凉及秋冬季节交替,咳嗽、咳痰、气促症状反复发作并逐渐加重,每年持续3个月以上,早晚尤剧,每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治疗后症状均可缓解。
7天前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促不适,症状性质同前,程度较前加重,稍活动后即感气促,无发热、头痛,无痰中带血,无胸闷、胸痛,无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难,夜间可平卧休息。
为求治疗遂来我院,门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住我科。
患者自起病以来,精神睡眠一般,食欲一般,小便正常,大便正常,体重无明显下降。
既往史既往体质较差,否认“支气管哮喘”、“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”病史,否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“痢疾”等传染病史,无外伤手术史,无输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。
系统回顾1、呼吸系统:除现病史外,无胸闷、胸痛,无咯血。
2.循环系统:无活动后心悸、心前区疼痛、头痛、头晕、晕厥史,无双下肢水肿。
3.消化系统:无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀,无吞咽困难、呕血、便血、便秘、黄疸。
4.泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常,无腰痛、颜面部水肿。
5.血液系统:无乏力、头晕、眼花、耳鸣,无鼻出血、牙龈出血、皮下出血史,无黄疸、发热,淋巴结及肝、脾无肿大,无骨骼疼痛史。
6.代谢及内分泌系统:无食欲异常、畏寒、多汗、多饮、多食、多尿,无肌肉震颤、显著肥胖、明显消瘦,无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。
呼吸内科病历范文30份
呼吸内科病历范文30份（最新版）目录1.呼吸内科病历的重要性2.呼吸内科病历的基本构成3.呼吸内科病历的具体内容4.呼吸内科病历的写作技巧5.呼吸内科病历的范文示例正文一、呼吸内科病历的重要性呼吸内科病历是医生对患者进行诊断、治疗和康复过程中，对患者病情、治疗措施及效果进行全面、系统、连续记录的文书。
病历是医疗质量的基础，也是医疗纠纷处理中的重要依据，具有极高的法律效力。
因此，编写一份完整、规范的呼吸内科病历至关重要。
二、呼吸内科病历的基本构成一份完整的呼吸内科病历应包括以下几个部分：1.病历封面：包括患者姓名、性别、年龄、入院时间、出院时间、住院号等基本信息。
2.病历目录：列出病历的各个章节，便于查找。
3.入院记录：包括入院时间、地点、原因、症状、体征、初步诊断等。
4.病史及既往史：详细记录患者的病史、既往史、家族史等。
5.体格检查：对患者的一般情况、生命体征、肺部听诊等进行详细描述。
6.辅助检查：列出患者进行的相关检查及其结果。
7.诊断：明确患者的诊断，包括病因、病种、病情等。
8.治疗计划：根据诊断制定具体的治疗方案。
9.医嘱：包括治疗、护理、饮食等方面的具体医嘱。
10.病程记录：记录患者在住院期间病情的变化、治疗过程、效果等。
11.会诊记录：如有会诊，应记录会诊医生的意见和建议。
12.抢救记录：如遇抢救，应详细记录抢救过程及结果。
13.护理记录：护理人员对患者的护理过程进行记录。
14.出院记录：包括出院时间、诊断、治疗结果、医嘱等。
15.病历摘要：对病历内容进行简要概括。
三、呼吸内科病历的具体内容呼吸内科病历的内容应详细、准确、清晰，主要包括以下几个方面：1.症状：详细记录患者的主诉、现病史、伴随症状等。
2.体征：对患者的生命体征、肺部听诊等进行详细描述。
3.辅助检查：根据患者病情进行相关检查，如胸部 X 光、CT、MRI 等，并记录检查结果。
4.诊断：明确患者的诊断，包括病因、病种、病情等。
呼吸内科住院病历
呼吸内科住院病历1.引言1.1 概述概述部分的内容应该是对呼吸内科住院病历的介绍，包括主题的背景和相关的信息。
可以使用以下段落进行概述的撰写：呼吸内科住院病历是一种文档形式，用于记录呼吸内科患者住院期间的病情、治疗过程和医疗记录。
呼吸内科是医学的一个重要分支，专门研究和治疗与呼吸系统相关的疾病和健康问题。
当患者需要住院治疗时，医生会详细记录患者的病情、医学史以及各种实验室检查和药物治疗情况，并整理成一份完整的病历。
呼吸内科住院病历的重要性不言而喻。
它不仅是医生进行病情评估和制定治疗方案的重要依据，同时也是医院管理、研究和教学的重要资源。
通过详细记录患者的病情和治疗过程，病历能够提供医疗团队之间的有效沟通和协调，确保医疗质量和安全性。
此外，病历还可以为后续诊断、研究和教学提供有价值的临床数据。
然而，由于呼吸内科的特殊性，呼吸内科住院病历的撰写也具有一定的特点和挑战。
呼吸内科疾病多样，病情复杂，需要多学科的参与和综合治疗。
因此，呼吸内科住院病历不仅需要准确而全面地记录患者的病情和治疗过程，还需要关注患者的生命体征、症状变化以及与其他科室的沟通和协作。
在本文中，将对呼吸内科住院病历的重要性和特点进行详细的探讨，以及提出一些建议，以帮助医生和护理人员更好地撰写和管理呼吸内科住院病历，提高医疗服务和患者护理的质量。
通过深入研究和分析呼吸内科住院病历的相关问题，有望为医学界提供更多有益的信息和启示。
文章结构部分的内容可以包括以下几个方面的介绍：1.2 文章结构在本文中，将按照以下结构进行呼吸内科住院病历的讨论。
首先，引言部分将对本文的主题进行概述，同时介绍文章的结构和目的。
通过这个部分，读者可以对文章的整体内容有一个初步的了解。
其次，正文部分将主要分为两个小节。
首先，我们将讨论病历记录的重要性。
病历记录是医生对病人状况的详细描述和医疗行为的记录，是医疗过程中重要的文书。
本节将探讨为什么病历记录对于呼吸内科住院病例来说尤为重要，以及如何编写一份完整准确的病历记录。
呼吸内科住院病历 -回复
呼吸内科住院病历-回复性别：女年龄：58岁入院日期：2022年5月10日主诉：呼吸困难、咳嗽、胸闷1. 诊断和分析经过详细询问，患者Mrs. Li主诉呼吸困难、咳嗽、胸闷。
早上起床时尤为明显，呼吸困难常在夜间发作，伴有咳嗽和胸闷感。
症状出现已有两周，并渐渐加重。
查体发现患者双肺呼吸音减低，颈静脉充盈明显，X线示双侧肺部有斑片状阴影。
结合患者的病史、临床表现和影像学检查结果，初步诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
2. 详细病史患者Mrs. Li是一名58岁的女性，从事家庭主妇工作。
过去有长期吸烟史，每天平均吸烟20支。
她曾多次因咳嗽、胸闷而就医，但没有得到有效的缓解。
她也向医生提过她的呼吸困难问题，但自认为只是年龄增长导致的正常现象。
尽管如此，她依然每天坚持做家务，没有因为呼吸困难而放弃活动。
这次，家人的劝说下，她决定住院检查。
3. 体格检查患者入院后进行了详细的体格检查。
她的血压为150/90 mmHg，心率为100次/分，体温正常（36.8），呼吸频率为24次/分，动脉血氧饱和度为92。
肺部听诊时，可闻及弥散性干性啰音和少许湿性啰音。
双肺呼吸音减低，心脏听诊正常。
4. 高级影像学检查为了对患者的疾病做出更准确的判断，进行了更多的检查。
胸部X线片显示双侧肺部有斑片状阴影，中央肺纹理增粗，膈肌高位。
动脉血气检查显示pH 7.38，pCO2 49 mmHg，pO2 65 mmHg，HCO3- 28 mmol/L。
这些检查结果与COPD的特征相符。
5. 更多检查和诊断为了进一步确诊和评估患者的疾病严重程度，进行了肺功能检查。
结果显示患者FEV1/FVC比值为65，明显降低，证实了COPD的初步诊断。
根据肺功能检查结果，将患者的COPD分级为中度。
6. 治疗方案根据患者的病情和诊断结果，制定了相应的治疗方案。
方案包括以下几个方面：(1) 旨在缓解症状和改善患者的生活质量的药物治疗。
首先，通过短效β2受体激动剂（如沙美特罗尔）和抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）的联合使用来缓解患者的呼吸困难。
呼吸内科完整病历模板1
呼吸内科完整病历模板姓名医范文工作单位职别上海退休性别男住址上海市新丰路年龄岁入院日期婚否已病史采集日期籍贯浙江省嵊县病史记录日期民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰年，心悸、气急、浮肿年，加重半月.现病史患者自年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠.无气急、气喘、咯血及盗汗.每次持续约～天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转.每年发作～次，多在秋末冬初时.工作、生活不受影响.年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急.每日痰量约～，为白色泡沫样.红青霉素等药物治疗可缓解.每次持续约个月以上，天气转暖时上述症状缓解.上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理.曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿.常服用止咳、化痰、平喘药.年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性.时有发热（多在℃左右）.痰量每日～，仍为白色泡沫样.发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿.动则气急、心悸加重.去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病.经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退.出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急.b5E2R。
今年月日受凉后，上述症状又发作.痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐.经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转.今日下午来我院就诊，血像：白细胞×(μ)，中性，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院.p1Ean。
过去史平素身体较差.幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，岁患“流脑”，年患“流感”.近年未作预防接种.DXDiT。
五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史.牙因龋病拔除.呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史.循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史.消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史.年经线钡餐摄片检查，诊断“胃下垂”.目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感.RTCrp。
呼吸内科完整病历模板
呼吸内科完整病历模板1姓名医范文工作单位职别上海退休性别男住址上海市新丰路年龄 68岁入院日期 2009-12-7婚否已病史采集日期 2009-12-7 14:30籍贯浙江省嵊县病史记录日期 2009-12-7民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
今年11月23日受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。
今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。
过去史平素身体较差。
幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。
呼吸内科病历范文30份
呼吸内科病历范文30份摘要：一、引言1.呼吸内科病历的重要性2.呼吸内科病历的基本结构二、呼吸内科病历范文解析1.病例1：慢性阻塞性肺疾病2.病例2：哮喘3.病例3：肺炎4.病例4：肺结核5.病例5：肺纤维化三、呼吸内科病历撰写技巧1.如何详细描述病史和症状2.如何准确记录体格检查和辅助检查结果3.如何撰写诊断和鉴别诊断4.如何提出治疗方案和随访建议四、呼吸内科病历范例1.病例6：急性支气管炎2.病例7：肺心病3.病例8：肺癌4.病例9：弥漫性肺间质疾病5.病例10：睡眠呼吸暂停综合症五、总结与展望1.呼吸内科病历的质量评价标准2.提高呼吸内科病历可读性和实用性的方法3.未来呼吸内科病历的发展趋势正文：一、引言呼吸内科病历是记录呼吸系统疾病患者就诊过程中病情、诊断、治疗及随访情况的重要医疗文书。
它不仅为临床医生提供病情分析和治疗决策的依据，而且对于疾病监测、临床研究及医疗质量评估具有重要的参考价值。
呼吸内科病历的基本结构包括：患者信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗方案、随访建议等。
二、呼吸内科病历范文解析1.病例1：慢性阻塞性肺疾病患者，男，55岁，因“反复咳嗽、气促20年，加重1周”入院。
患者20年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，活动后气促，曾在多家医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”。
近1周来，症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难，无明显发热、寒战。
吸烟史30年，平均每天20支。
查体：口唇发绀，呼吸急促，双肺可闻及干湿性啰音。
辅助检查：肺功能示FEV1/FVC<70%，FEV1<80%。
诊断：慢性阻塞性肺疾病。
鉴别诊断：肺心病、哮喘、支气管扩张。
治疗方案：给予支气管扩张剂、抗感染、止咳化痰、氧疗等。
随访建议：定期复查肺功能，调整治疗方案，戒烟，加强锻炼，改善生活习惯。
2.病例2：哮喘患者，女，28岁，因“反复发作性喘息4年，再发2天”入院。
患者4年前无明显诱因出现喘息，经诊断为“哮喘”。
呼吸内科完整病历
呼吸内科完全病历姓名：李xx 性别：男年纪：61岁婚姻：已婚平易近族：汉族职业: 退休人员出生地：湖南省xx市住址：xxxxxxxxxxxxx入院日期：2015年07月10日记载日期：2015年07月10日病史论述者：患者自述靠得住程度：靠得住主诉重复咳嗽.咳痰.气促4年余,再发加重7天.现病史患者自诉于4年前受凉后消失咳嗽.咳痰.气促不适,咳嗽为阵发性连声咳,不激烈,咳少量白色粘液痰,伴气促,活动后加剧,歇息可稍缓解,无发烧.寒噤.痰中带血,无胸闷.胸痛不适.曾在外院诊断为“支气管炎”,赐与抗沾染.止咳化痰等对症治疗后症状好转.此后每遇受凉及秋冬季候瓜代,咳嗽.咳痰.气促症状重复发生发火并逐渐加重,每年中断3个月以上,日夕尤剧,每次在外院予以抗沾染.止咳化痰等治疗后症状均可缓解.7天前患者受凉后再次消失咳嗽.咳痰.气促不适,症状性质同前,程度较前加重,稍活动后即感气促,无发烧.头痛,无痰中带血,无胸闷.胸痛,无双下肢水肿.夜间阵发性呼吸艰苦,夜间可平卧歇息.为求治疗遂来我院,门诊以“慢性壅塞性肺疾病急性加重”收住我科.患者自起病以来,精力睡眠一般,食欲一般,小便正常,大便正常,体重无明显降低.既往史既往体质较差,否定“支气管哮喘”.“高血压”.“心脏病”.“糖尿病”病史,否定“肝炎”.“结核”.“伤寒”.“痢疾”等传染病史,无外伤手术史,无输血史,否定药物.食物过敏史,预防接种史不详.体系回想1. 呼吸体系：除现病史外,无胸闷.胸痛,无咯血.2．轮回体系：无活动后心悸.心前区痛苦悲伤.头痛.头晕.晕厥史,无双下肢水肿.3．消化体系：无食欲减退.嗳气.反酸.腹痛.腹泻.腹胀,无吞咽艰苦.呕血.便血.便秘.黄疸.4．泌尿体系：无尿频.尿急.尿痛.排尿艰苦.血尿.尿量平常,无腰痛.颜面部水肿.5．血液体系：无乏力.头晕.目眩.耳鸣,无鼻出血.牙龈出血.皮下出血史,无黄疸.发烧,淋凑趣及肝.脾无肿大,无骨骼痛苦悲伤史. 6．代谢及内排泄体系：无食欲平常.畏寒.多汗.多饮.多食.多尿,无肌肉震颤.明显肥胖.明显瘦削,无性情.智力.皮肤.毛发.性欲及骨骼方面的转变.7．神经体系：无头痛.头昏.眩晕.晕厥.掉眠.意识障碍.记忆力减退,无目力障碍.抽搐.瘫痪.感到平常.精力平常等. 8．关节及活动体系:无关节痛苦悲伤.红肿.畸形,无局部肌肉萎缩,无活动受限,无外伤骨折.脱臼.小我史生于当地,无长期外埠栖身史,否定血吸虫疫水接触史,无毒物接触史,无烟酒癖好,生涯饮食起居纪律,无重大精力创伤史. 婚姻史 23岁娶亲,配头体健.生育史有2子1女,后代均体健. 家族史家族中无相似病史可询,无遗传性疾病及精力病史.体格检查体温：36.0 ℃脉搏：120次/分呼吸：22次/分血压：110/70mmHg 身高：167cm 体重：70KG SaO₂：95%一般情形：发育正常,养分中等,慢性病容,神志清晰,自立体位,步态正常,查体合作.皮肤：全身皮肤无黄染.出血点,无溃疡.疱疹,无皮疹.肝掌.蜘蛛痣,毛发散布正常,温度与湿度正常,弹性正常.淋凑趣：全身浅表淋凑趣无肿大.头部头颅：头颅无畸形,无压痛,无肿块,头发黑,有光泽,散布平均.眼：眉毛无脱落,无倒睫,眼睑无下垂.水肿及表里翻,结膜无充血.出血.惨白及水肿,无翼状胬肉.巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射.调节反射消失.眼球无凸起,活动自如.耳：听力正常,耳廓无畸形,无结节,无耳前瘘管,外耳道无平常排泄物,乳突无压痛.鼻：无畸形,鼻中隔无偏曲及穿孔,鼻腔通行,无平常排泄物,鼻窦区无压痛.口腔：无特别气息,唇色红润,无发绀.疱疹.皲裂.牙齿分列整洁,无龋齿.义齿,牙龈无红肿.溢脓.出血.色素惊慌.舌苔薄白,伸舌居中,无震颤.咽稍充血,双侧扁桃体无肿大,无平常排泄物,声音无嘶哑,腮腺无肿大.颈部：颈软,两侧对称,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大,质软,活动可,无震颤,未扪及结节,未闻及血管杂音.胸部胸廓：胸廓对称,桶状胸,肋间隙增宽,呼吸急促,胸廓静脉无曲张,无皮下气肿,胸壁无压痛.肺视诊：呼吸活动两侧相等,呼吸较浅快,节律规矩.触诊：呼吸活动削弱,两侧相等,语音震颤削弱两侧对称,无肋膜摩擦感,无皮下捻发感.叩诊：双肺叩诊呈过清音,双肺下界在锁骨中线,腋中线及肩胛下角线分离为第6.第8.第10肋间,两肺下界移动度约5CM.听诊：双肺肺泡呼吸音稍低,可闻及明显干啰音及少许湿啰音,未闻及肋膜摩擦音.心脏视诊：心前区无隆起,心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内0.5CM处最明显.未见平常搏动.触诊：心尖搏动地位同上,无抬举感,未触及震颤及心包摩擦感.常,未闻及额外心音,未闻及心包摩擦音,各瓣膜区未闻及病理性杂音.四周血管征：桡动脉搏动频率120次/分,节律规矩,两侧强度相等,无水冲脉.奇脉.瓜代脉.毛细血管搏动征,无枪击音及杜氏双重杂音,无动脉平常搏动.腹部视诊：腹部平展,腹式呼吸明显,无皮疹及出血点,无色素惊慌及手术瘢痕,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,脐无凸出.排泄物及疝.触诊：腹软,全腹无包块,无腹肌重要,无压痛及反跳痛,无液波震颤.肝.胆囊未触及,墨菲氏征阴性,脾肋下未触及.双肾未触及,肋脊点.肋腰点无压痛,双肾上.中输尿管点无压痛.叩诊：叩诊呈鼓音,肝浊音界正常,移动性浊音阴性.双肾区.肝区无叩痛,膀胱无充盈.听诊：肠鸣音4－5次/分,无振水音及血管杂音.肛门及外生殖器：未查脊柱四肢：脊柱无畸形,棘突无压痛.叩痛,活动正常.四肢无畸形,无杵状指（趾）,关节无红肿畸形.无强直,无骨折,活动自如.肌肉无萎缩.压痛,下肢无静脉曲张.神经体系：肌张力正常,肌力正常.角膜反射.腹壁反射及提睾反射均正常,肱二头肌反射.肱三头肌反射.肌腱反射.跟腱反射均正常.克氏征.布氏征阴性.Babinski征.Chaddock征.Oppenheim征.Gordon征.Hoffmann征未引出.试验室及特别检讨本院血通例（2015年07月10日）：白细胞11.4x10^9/L.中性粒细胞百分率87%,淋巴细胞百分率11%,嗜酸性粒细胞百分率1%,单核细胞百分率1%;红细胞 5.3x10^12/L;血红蛋白140g/L;血小板380x10^9/L.摘要患者李长生,男,61岁.因重复咳嗽.咳痰.气促4年余,再发加重7天入院.4年前受凉后消失咳嗽.咳痰.气促不适,咳嗽为阵发性连声咳,不激烈,咳少量白色粘液痰,伴气促,活动后加剧,歇息可稍缓解,无发烧.寒噤.痰中带血,无胸闷.胸痛不适.曾在外院诊断为支气管炎,赐与抗沾染.止咳化痰等对症治疗后症状好转.此后每遇受凉及秋冬瓜代,咳嗽.咳痰.气促症状重复发生发火并逐渐加重,每年中断3个月以上,日夕尤剧,每次在外院予以抗沾染.止咳化痰等治疗后症状均可缓解.7天前患者受凉后再次消失咳嗽.咳痰.气促不适,症状性质同前,程度较前加重,稍活动后即感气促,无发烧.头痛,无痰中带血,无胸闷.胸痛,无双下肢水肿.夜间阵发性呼吸艰苦,夜间可平卧歇息.体魄检讨：体温：36.0 ℃,脉搏：120次/分,呼吸：22次/分,血压：110/70mmHg.一般情形尚可,慢性病容,全身皮肤无黄染.出血点,浅表淋凑趣无肿大.头颅五官无畸形,颈软无抵抗,甲状腺不大,气管居中,桶状胸,呼吸急促,双肺叩诊呈过清音,双肺肺泡呼吸音稍低,可闻及明显干啰音及少许湿啰音,心界正常,心率120次/分,律齐,无杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音4-5次/分.试验室及特别检讨本院血通例（2015年07月10日）：白细胞11.4x10^9/L.中性粒细胞百分率87%,淋巴细胞百分率11%,嗜酸性粒细胞百分率1%,单核细胞百分率1%;红细胞 5.3x10^12/L;血红蛋白140g/L;血小板380x10^9/L.初步诊断：1. 慢性壅塞性肺疾病急性加重2. 肺部沾染3. 慢性肺源性心脏病？医师签名：xxx。
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住院病历
姓名： 邓水娣 性别： 女
年龄： 74岁 籍贯： 广东
职业： 务农 民族： 汉族
婚姻： 已婚 住址： 龙川县车田
镇官天岭村
住院号： 142298 科室： 呼吸内科
床号： 2床 病史陈述者：患者本人，
可靠
入院时间：2014.7.22 9：45
记录时间：2014.7.22 10：00
主诉： 咳嗽，发热，纳差6天
现病史：患者6天前开始出现咳嗽，咳白色粘液痰，伴有发热，
最高体温39.2度，伴畏寒，寒战，以下午及晚间明显，在当地诊所输
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液（具体不详）后体温可暂时退正常，但次日又复发，纳差明显，不伴
恶心，呕吐，无胸痛及气促，腹泻及腹痛，尿频尿急等症状，为求进一
步治疗，急送我院住院治疗。患者起病以来食欲差，睡眠、精神一般，
小便量少，大便未解，体重稍下降。
既往史：既往有阑尾炎病史，否认“高血压”、“冠心病”“糖尿病”
等病史，否认“肝炎”、“结核、伤寒”等传染病史，1976年曾行阑尾
炎切除术，否认药物过敏史及输血史，预防接种史不详。
系统查询：
呼吸系统：无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难、盗汗及咯血。
循环系统：无心悸、胸前区疼痛、发绀、头昏、头痛、高血压史
及晕厥史。
消化系统：有腹痛，有轻度黄疸史。无恶心、呕吐、反酸、嗳气、
腹泻、黑便史。
泌尿系统：无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛
* *
史。
血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、
淋巴结
、肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史。
代谢及内分泌系统：无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、
肌肉震颤史，智力、性格、皮肤及第二性征无明显改变。
神经系统：无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变，无
视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。
关节及运动系统：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节疼痛、
红肿、畸形，无局部肌肉萎缩、外伤骨折、脱臼史等。
个人史：生于原籍，平日生活起居规律，无疫水及毒物接触史，
无放射物质接触史，无烟酒不良嗜好，无重大精神创伤史、冶游性
病史。
月经史：17岁（3-4）/30-31）49岁绝经，既往月经基本规律，
* *
白带无明显异常。
婚育史：适龄婚育，子女体健。
家族史：否认家族遗传病史及特殊传染病史，家族中无特殊
病史可询。
体 格 检 查
T 37 ℃ P 74次/min R 20次/min Bp
116/85mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，主动体位，检查
合作，急性痛苦面容。
皮肤：轻度黄染，皮温正常，弹性可，无肝掌、蜘蛛痣，无
出血点、皮疹、淤点及皮下节结。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅五官大小形态正常，无压痛、肿块，头发色黑，有
光泽，分布均匀。
* *
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结
合膜无充血、出血及滤泡。巩膜中度黄染，角膜透明。眼球无突出，
运动自如，瞳孔等大等圆，约3.0mm，对光反射灵敏。调节反射
存在。
耳：外耳道无畸形、无流脓，听力正常，耳廓、乳突无压痛。
鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏屈，鼻腔通畅，无异
常分泌物，鼻旁窦无压痛。
口腔：无特殊气味，唇无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿
溢脓，咽不充血，扁桃体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮
腺无肿大。
颈部：颈软，气管居中，甲状腺无肿大、随吞咽运动上下移动，
颈静脉无充盈，肝颈回流征阴性。
胸廓：胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽或变窄，胸壁无压
痛，胸壁静脉无曲张，乳房两侧对称，无硬结。无皮下捻发感。胸
* *
式呼吸为主，呼吸节律规整。
肺
望诊：呼吸运动双侧对称，胸式呼吸为主，节律规整，无肋
间隙增宽或变窄。
触诊：呼吸运动对称正常，语音震颤对称，无胸膜摩擦感、皮
下捻发感。
叩诊：叩诊清音，右肺尖宽3cm，左肺尖宽4cm，右肺下界
在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、8、10肋间，两
肺下界移动度约2cm。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，无胸膜摩擦音，
语音传导两侧对称。
心脏
望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内
0.5cm，搏动范围直径约1.5cm，未见抬举样搏动。
* *
触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦
感。
叩诊：心界不大，心浊音界如下所示：
右侧 （cm） 肋间 左
侧(cm)
2 Ⅱ
3
3 Ⅲ
4
4 Ⅳ
7
- Ⅴ
8.5
锁骨中线距前正中线9cm，
* *
听诊：心率140次/分，节律整齐，心音正常，各瓣膜区未闻
及杂音和心包摩擦音。
血管检查：桡动脉搏动两侧相等，无奇脉及脉搏短促，脉率
140次/分，未见毛细血管搏动，无枪击音及杜氏双重音。
腹部
望诊：腹平，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。
触诊：腹壁柔软，有压痛及反跳痛，右上腹及剑突下为甚。胆
囊未扪及，墨氏征（+），肝脾肾肋下未扪及，未扪及异常腹部肿块，
肋脊点无压痛。
叩诊：腹中部呈鼓音，两侧叩诊呈浊音，移动性浊音（—）。
肝区轻叩痛，肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音减弱，无震水音及血管杂音。
肛门及外生殖器：无外痔、脱肛。外生殖器无畸形。
脊柱四肢：无畸形，无关节红肿，左侧肢体活动受限，无压
* *
痛和叩
击痛，无杵状指，无发绀，无水肿，肌力Ⅴ级
神经系统：双侧肌腱反射及跟腱反射均正常，布、克氏征阴
性，巴氏征阴性，巴彬斯基征阴性。
专科情况：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，
右下腹可见一长约10cm纵行切口，愈合良好。腹肌软，未扪及异常包
块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，叩诊鼓音，肝肾区叩击痛（-）。
移动性浊音阴性，肠鸣音可，4次/分。直肠指检：在6点位置可见一
外痔，无糜烂、渗血，距肛门约8cm处可扪及一1.0 cmX1.0cmX2.0cm
大小肿块，质硬，呈息肉样凸向肠腔，表面光滑,活动可,指套退出无血
迹及粘液。
实验室及特殊检查:肺部CT示左上肺纤维灶，右下肺感染并邻近
胸膜增厚粘连右上纵膈升主动脉旁见低密度影与主动脉壁关系密切，意
义待定。 血常规示白细胞5.43×109/L N 77.21% ，嗜酸性粒细胞
* *
0%。 心电图：窦性心动过速，非ST-T异常
摘要：患者邓水娣，女，74岁。因咳嗽，发热，纳差6天入院。
体查：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，有压痛反跳痛，
右上腹为甚，Murphy氏征（+），肝区轻叩痛，肝脾肾未扪及，肾区
无叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音弱，右下腹腹穿未抽出液气体，双
下肢不肿。实验室及特殊检查: 肺部CT示左上肺纤维灶，右下肺感染
并邻近胸膜增厚粘连右上纵膈升主动脉旁见低密度影与主动脉壁关系
密切，意义待定。 血常规示白细胞5.43×109/L N 77.21% ，嗜酸
性粒细胞0%。 心电图：窦性心动过速，非ST-T异常
入院诊断: 1.发热查因：1）伤寒2.）败血症3 ）肺部感染，
2. 主动脉瘤待排