急救护理重症监护第四章

教案首页课题重症监护授课日期专业班级授课类型理论学时数 2教材及主要参考书全国中等卫生职业教育卫生部规划教材《急救护理技术》第2版《急危重症护理学》人民卫生出版社教学目的1、掌握ICU设置、收治程序与对象、监护内容2、掌握常用重症监护技术3、熟悉ICU感染控制、治疗原则4、了解ICU的管理教学重点ICU设置、收治程序与对象、监护内容、常用重症监护技术教学难点常用重症监护技术教学方法引导式教学课前提问1、ICU室温和湿度正确的是A 室温20~22℃，湿度50%~60% B室温18~20℃，湿度40%~50% C室温25~30℃，湿度70%~80%D室温28~32℃，湿度80%~90% E室温15~20℃，湿度25%~60%2、ICU空气细菌菌落控制在 A ＜200cfu/㎡B＜300cfu/㎡ C ＞100cfu/㎡D＞200cfu/㎡E ＞250cfu/㎡3、CVP（中心静脉压）正常值为 A 5~12cmH2O B 4~5cmH2OC12~15cmH2O D 15~20cmH2O E 20~30cmH2O4、动脉血氧饱和度正常为 A 90%~100% B 90%~95% C 96%~100% D80%~90%E 80%~100%教学后记第四章重症监护第一节监护病房的设置与管理何谓ICU？Intensive care unitl 加强护理单位l 危重症监测病房l 重症监测治疗中心l 重症监护中心l 加强医疗单位l 加强医疗科ICU的含义l、ICU是应用现代医学理论，利用高科技现代化医疗设备，对危重患者进行集中监测，强化治疗的一种特殊护理单元。

l ICU是一个“三集中”的特殊的护理单元。

l 一是集中了各种病情多变、危象丛生的急性可逆性危重患者；l 二是集中了众多先进的监护仪器、急救设备及生命支持装置；l 三是集中了具有最新的理论、知识、技术与方法医护人员。

ICU的由来?l 雏形见于二十世纪50 年代l 随着新型监测和治疗仪器的开发和使用，危重病抢救效率大为提高l 逐渐形成ICU 这样一种治疗和管理模式l 麻醉后恢复室l 重大灾害l 脊髓灰质炎爆发性流行l 战争l国内Ø1980年前后开始陆续组建Ø北京协和医院在1984年正式成立综合性ICU。

Ø解放军304医院（全军创伤治疗中心）1985年成立综合性ICU。

促进ICU成立的因素l ICU是手术范围的扩大，新手术开展的需要。

l ICU是处理多脏器多功能衰竭问题的需要。

l ICU是分级护理管理制度的必然产物。

ICU的三要素l 就是重症监护医学的实践基地，它是由受到专门训练的医护人员，利用先进的监护设备和急救措施对各种重症患者及并发症进行全面的监护和治疗的单位。

ICU成功的四个经验l 治疗的规范l 领导人的能力l 高水准的团队l 良好的医护关系一、ICU的设置（一）ICU模式（ICU的分类与功能）l SICU 外科ICUl MICU 内科ICU 综合ICUl PICU 儿科ICUl EICU 急诊ICUl CCU 冠心病ICUl RICU 呼吸ICUl NICU 神经科ICU 专科ICUl KICU 肾病ICU（二）ICU规模l 1．床位数：一般ICU以4～10张床位为一个ICU病区，最多12张。

每个单元设有4张床较合理，既可保证工作效率高又能减少院内感染。

l 宽敞明亮，每床应占面积不小于20m2，要有足够的辅助用房，最好是床均总面积的2倍以上。

2．病床－占地面积20~25m2３．中心监护站或中央监护系统（1）ICU的中心监护站l 原则上在所有病床的中央地区，稍高出地平面，能直接观察到所有病床的扇形设计为最佳。

（２）多参数中央监护系统l 是通过网络将各个床位患者的床旁监护仪所得到的各项监护波形和生理参数同时集中显示在中央监护的大屏幕监视器上，使医务人员能对每个患者实施有效的实时监护。

4．人员编制l ICU医生与病床之比1.5～2 ：1l ICU护士与床位之比3~4：1l 病房与辅助空间之比1：1l 其他人员：卫生员、呼吸治疗师、化验员和仪器维护人员。

5．ICU配备l 监测设备l 辅助检查设备l 抢救设备l 其他设备二、ICU的管理（?）ICU收治对象l ICU收容对象：危重患者l 原则：经ICU 短期严密监测和积极治疗，有康复希望的危重患者。

主要是：（1）创伤、休克和感染引起多器官系统功能衰竭病人；（2）心肺脑复苏后需要对其功能进行较长时间支持者；（3）严重的多发性复合伤病人；（4）理化因素导致的危急病症，如中毒、溺水、触电、虫咬、中暑；（5）有严重并发症的心肌梗死、严重的心律失常、急性心力衰竭、不稳定性心绞痛病人；（6）术后重病人或年龄较大，术后易发生意外的高危病人；（7）严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡病人；（8）严重代谢障碍性疾病，如甲状腺、肾上腺、胰腺和垂体等内分泌器官功能障碍的危重病人；（9）各类大出血、突然昏迷、抽搐和呼吸衰竭等引起各系统器官功能不全的支持者；（10）脏器移植术后需要加强护理者。

不属于ICU收治的范围l脑死亡患者l晚期肿瘤，或其它疾病终末期无治愈可能者l特殊传染性疾病者l自然死亡濒死期l精神病ICU病人的治疗原则ICU医生对病人的治疗负有主要责任，要遵循两个基本原则：（1）黄金时段的救治，即在创伤或危重病发作时立即着手救治，如心脏骤停发生时，立即给心肺复苏；立即给伤口包扎止血、固定；休克复苏。

（2）由接受过完整复苏及各项生命支持技术训练的专门医师及危重症监护医师从事救治。

救治的及时性是抢救成功的第一要素。

（二）ICU护士的素质条件l 目前国内尚未有ICU护士的培训中心，现有的ICU护士无专业证书，待遇方面也无相应改变，这与国际危重病护理学的发展要求是有差距的。

在欧洲，英国护士从专科学校毕业后再须进行6～12个月的ICU专业训练；瑞典是1年，奥地利是9个月，丹麦是1年半．结业者授予ICU护士证书，待遇方面优于普通病室护士。

ICU护士的素质l 1．素质标准l 2．心理素质l 3．身体素质l 4．业务素质沟通技巧能力l ICU患者常因各种原因原失去语言表达能力，为维持患者和外界的信息沟通，护士需要掌握一些特殊的沟通技巧，要学会非语言的沟通能力。

如要学会用感觉器官去“听和说”，要学会用表情、手势、动作去“听和说”，还要学会用实物照片、会话卡、纸和笔去“听和说”，对患者的要求不能仅停留在“知道了”，还要明确表示“我正努力去办”，（三）ICU的工作制度（四）ICU设备的安全与保障1.设备的使用安全2.设备的运行安全3.ICU设备的维护保障（五）ICU的感染控制及监测l ICU是医院感染易感人群和危险因素集中的场所，其感染发生的概率比其他科室均高。

1.人员要求l（1）衣物的更换：工作人员进入ICU前，必须先更衣、换鞋、戴好帽子和口罩。

外出时必须加穿隔离衣，更换外出鞋。

所用衣、帽、口罩应每日清洗，以保持清洁。

（2）严格执行无菌操作技术l 医护人员应严格遵循医疗常规，认真执行各项无菌操作技术，进行无菌操作前必须戴好口罩、帽子并洗手。

（3）建立良好的洗手制度l ①在接触两名患者间隙、执行各种技术操作及无菌操作前后、处理便器后，以及进入或离开ICU时，均要认真进行手的清洗。

l ②必要时，洗手后再用75％酒精擦拭，进行消毒。

l ③定期进行手的消毒效果监测，ICU工作人员洗手后，手或物体表面细菌总数＜5 CFU ／cm2，并未检出致病菌为合格。

（4）隔离病人ICU病室应设单间，有良好的空气净化装置，限制人员出入，包括限制探视及减少医师、护士不必要的出入。

（5）加强口腔护理，每日2次清洁口腔，漱口。

（6）尽量使用一次性医疗护理用品。

（7）保持创面、穿刺和插管部位无菌。

气管切开及介入性治疗如病情允许应尽早终止。

2.空气净化及环境消毒（1）通风：自然通风和机械通风（2）紫外线照射（3）消毒液：l％过氧乙酸喷雾消毒，物体表面用0.2％过氧乙酸擦拭消毒,湿式清扫地面，定期进行室内大清扫。

(4)定期进行室内空气培养，严格控制细菌菌落数，空气＜200 CFU ／cm2。

3..设备用物消毒4..一次性医疗用品的使用及细菌监测第二节危重患者监护一、ICU患者的接诊l（一）转入准备1、ICU医护人员接到收治病人的通知时，要简要询问病人的年龄、体重、性别、诊断和病情、入室时间、是否需要呼吸机及其他抢救设备。

2、床单位准备铺床、吸氧装置、负压吸引装置、呼吸机管道连接、吸痰器、监护电极片、约束带，以及其他所需抢救设备，打开监护仪，通知当班医师调试呼吸机。

l（二）转运途中要求l（三）病情交接要求病人被送至ICU后，护送人员应向ICU医师护士说明病情，包括心血管、呼吸、肝、肾、神经系统功能状态及简要的体检阳性体征等。

特殊处理和用药须另加说明，并交清病人的用物。

（四）护理评估从意识、生命体征、呼吸、心电图、入住ICU前最后一次血糖、电解质、肾功能检查结果、静脉通路及输入液体的种类、滴速及用药和药物过敏史等方面评估。

（五）医嘱的执行一般情况下，应避免口头医嘱，以免发生差错，但对特别危重病人，先口头下医嘱时，护士给予重复，并立即执行，事后补开医嘱。

（六）建立ICU护理记录单。

（七）做好家属工作，常规下病危通知书，医师要向病人家属或单位领导交代病情，取得理解与合作。

（八）病人转出凡转出ICU的恢复病人，ICU需与有关科室协商，由ICU医护人员护送至科室，并做好交接班工作。

二、ICU监护内容P29-43l (一)一般监护l (二)加强监护第三节常用重症监护技术监护项目l 一、体温监护P29l 二、呼吸功能监护P30~35（一）常见的异常呼吸类型：哮喘性呼吸——支气管哮喘、肺气肿、心源性哮喘紧促式呼吸——胸膜炎、肋骨骨折等。

叹息式呼吸——神经质、过度疲劳等。

鼾音呼吸——昏迷或咳嗽反射无力点头呼吸——垂危病人（二）动脉血气分析和酸碱监测动脉血PH值：7.35~7.45动脉血氧分压（PaO2）：中青年90~100mmHg,最低不应低于70 mmHgl 三、心血管功能的监护心率监测：确定心输出量心率＞160次/分或＜50次/分，心输出量均下降；确定休克指数：休克指数=HR/SBP。

正常为0.5。

如等于1提示失血量占血容量的20%-30%。

大于1提示失血量占血容量的30%-50%。

血压监测：中心静脉压（CVP）监测：正常值5~12cmH2O。

小于5 cmH2O表示血容量不足；大于15 cmH2O表示右心功能不良、输血输液过量。

肺动脉楔压（PAWP）监测：间接用于左心功能监测。

心排出量（CO）监测：正常4-8L/min。

心脏指数（CI）=CO/BSA BSA---标准体表面积正常值：2.8~4.2L/（min·m2）心电图监测：心电监测的临床意义l ①及时发现和识别心律失常l ②及时发现心肌缺血或心肌梗塞l ③监测电解质改变l ④观察起搏器的功能l 四、中枢神经系统功能监护意识、瞳孔、反射、监测颅内压监测：正常成人颅内压70~200mmH2O。