(新)护理质控手册
护理质量评价手册
2023年护理质量评价手册目录有关修订«护理质量控制项目及考核措施»旳告知修订原因：原有旳质量控制目旳没有贴近临床和患者，不符合临床患者旳需要；没有贴近护士，限制了护士旳临床思维，不利于护士走进专业角色，不能真实反应护理学科旳水平。
科学旳护理质量指标是医疗安全旳重要构成部分。
因此，结合«患者十大安全管理目旳»、«卫生部2023临床护理服务实践指南»旳有关规定，特修订我院护理质量控制总目旳。
护理质量指标旳目旳：体现护理专业内涵，反应患者得到护理服务质量和指导护理团体进行持续旳质量改善护理质量指标旳作用：在一定期间和条件下，科学动态地反应护理质量旳基础、过程和成果。
建立科室旳护理质量评价指标是实行科学评价旳基础；实行持续旳护理质量评价监测，则是实现护理质量持续改善旳重要手段护理质量指标旳构成：由指标名称、指标数值构成。
波及护理专业范围旳基础和专科护理质量指标旳管理：1、各科室根据护理部总体目旳，制定适合本护理单元旳护理质量控制分目旳2、目旳制定后，各护理单元采用自我管理旳措施，按照目旳规定，调动多种积极原因，保证目旳实现。
护理部做好目旳管理旳指导、协助、监管工作，共同增进全院护理工作目旳旳实现3、护理部和各护理单元将目旳进行分解，实时动态管理。
每月上报护理部。
对未到达旳目旳，分析原因，提出整改措施，力争达标。
到达持续质量改善旳目旳4、护理部将目旳考核与护士长考核挂钩，年终予以奖励，到达鼓励重点专业科室护理质量控制目旳急诊科、手术室、供应室、重症监护室护理工作除上述旳基础工作考核外，增设专科质量目旳考核，年考核平均成绩≥90分即为合格。
对各项考核制定原则并按百分量化考核。
护理部附：基础护理质量控制总目旳附：基础护理质量控制总目旳护理质量指标检查报表1（科室）护理质量指标检查报表2护理质量指标未完毕原因分析及持续改善措施汇总表科室护理质量指标未完毕原因分析及持续改善措施汇总表科室（）科（）月基础护理工作量记录各项基础护理工作质量原则存在缺陷及改善措施表青岛市骨伤医院护理文书书写质量评分原则日期科室总分注：手术清点记录单、转科单、压疮、坠床及疼痛等护理措施表各项内容按规定填写完整，无空漏项。
新版护理质控标准-新版.pdf
护理质控标准一．消毒隔离组：1.检查所有无菌物品的包装及是否有过期;2.注意无菌操作前洗手，戴口罩，锯安瓿后要消毒再掰开抽吸药液：护士长检查时会站在旁边直接检查；3.注射器抽药时注意不能污染内栓加药后的注射器不能留用；4.已吸药的注射器必须注明西药时间及药名，并放置在洁净容器内；5.每天各班执行治疗前请认真检查后所开启后的物品及药品有效期，安尔碘用完后及时关盖；6.掌握正确的洗手方法及相关知识，掌握洗手指征、方法及相关知识：掌握戴手套指征、方法及相关知识。
7.留置针要写留置时间；8.所有仪器设备，物面不能有灰尘，保持治疗室，治疗车及物品清洁无尘；9.提问针刺伤的处理流程及相关知识，禁止人为分离针头。
二．危重组：（一）危重病人：1.抽查组长、主班：每天了解病人总数，出入院，危重病人数，当日手术（特殊检查）人数及特殊病人;2.现场检查是否做到七不接；3.各责任护士请做好危重病人三级查房；4.查压疮上报情况，有高危评估并有家属签字，有措施及护理记录；5.查病人是否做到“六洁”：口腔，头发，手足，皮肤，会阴，床单位清洁；6.抽查护士查病人及查记录：掌握危重病人姓名，诊断，既往史，现病情，饮食，心理，尿量，治疗，特殊用药名称，剂量，药物的主要作用，不良反应及护理；注意护理记录及时准确反应病情。
7.查病人:注意危重病人体位要舒适，查房时要及时协助病人取舒适体位；8.查病人管道：清洁，通畅，固定，记录，有标识，注明置管时间，敷料更换时间；特别提醒：尿袋要及时更换；首次负责制；9.查病人安全：有各种警示标识；（二）基础护理组1.现场检查有分级护理制度，标记与级别相符；2.抽查护士对分级护理原则和分级护理要点的知晓度；3.晨间护理时要认真整理，尤其是卧床病人，床单位清洁，平整，无污迹；床头柜清洁整齐，病床周边物品摆放有序，方便病人取用。
（三）书写组1.不涂改，不漏项，按照要求正确填写转科楣栏2.及时执行电脑规范签名、签时间。
护理质量管理手册
护理质量管理手册— 1 —目录一、护理管理制度及各级各类人员职责 (1)1．护理质量管理组织机构 (1)2．护理理念 (2)3．护理质量管理委员会工作制度 (3)4．护理质量管理委员会职责 (4)5．科室质控小组职责 (5)6．质量控制管理办法 (6)二、护理核心制度 (7)1．护理质量管理制度 (7)2．病房管理制度 (9)3．抢救工作制度 (11)4．分级护理制度 (12)5．护理交接班制度 (14)6．查对制度 (16)7．给药制度 (18)8．护理查房制度 (19)9．患者健康教育制度 (20)10．护理会诊制度 (21)11．患者身份识别制度 (22)12．护理安全管理制度 (23)13．护理不良事件报告制度 (24)14．病房一般消毒隔离管理制度 (25)三、护理工作制度 01．护理部工作制度 02．护理文件管理制度 (1)3．医嘱执行制度 (2)4．护士长夜查房制度 (3)5．护理会议制度 (4)6．紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 (5)7．医嘱制度与执行流程 (6)8．岗前教育 (8)9．护理人员培训管理制度 (9)10．实习、进修人员管理制度 (10)11．聘用护士管理制度 (12)12．护理执业人员准入制度 (14)— 2 —13．护士注册管理制度 (15)14．护理人员考核制度 (16)15．护理质量考评制度 (17)16．“突发公共卫生事件、重大灾害性事件” (18)17．应急处理管理制度 (18)18．抢救及特殊事件报告处理制度 (20)19．病员管理制度 (22)20．探视、陪伴制度 (23)21．病员座谈会制度 (24)22．患者入院、出院护理制度 (25)23．饮食管理制度 (26)24．病区药品柜管理制度 (27)25．急救物品药品管理制度 (28)26．临床用药治疗护理规范 (29)27．输液巡视制度 (30)28．物资保管制度 (31)29．危重病人抢救制度 (32)30．护士长例会制度 (33)31．护理临床示教室管理制度 (34)32．各项治疗护理操作前告知制度 (35)33．设备、仪器维修制度 (36)四、护理部部门工作制度 (37)1．换药室工作制度 (37)2．抢救室工作制度 (38)3．治疗室工作制度 (39)4．门诊工作制度 (40)5．门诊注射输液室工作制度 (41)6．急诊室工作制度 (42)7．护士工作站微机联网管理制度 (43)五、患者安全管理相关制度 (44)1．医疗护理差错登记报告及处理制度 (44)2．护理不良事件报告制度 (45)3．护理投诉管理制度 (46)4．皮肤压疮登记报告制度 (47)5．护理标识和可追溯性管理制度 (48)6．患者身份标识制度 (50)7．腕带标识管理制度 (52)8．转科交接登记制度 (53)9．危重病人转科交接登记制度 (54)— 3 —10．急诊室与病房交接登记制度 (55)11．急诊室与手术室交接登记制度 (56)12．病房与手术室交接登记制度 (57)13．病房与病房交接登记制度 (58)14．手术安全核查制度 (59)15．手术风险评估制度 (61)16．手术部位识别标示制度 (63)17．危急值报告制度与管理流程 (65)18．患者坠床与跌倒报告制度 (68)19．压疮风险评估与报告制度 (69)六、护士职业素质管理标准 (70)1．护理人员行为规范 (70)2．护士行为规范 (71)3．护士职业道德规范 (73)七、护理人员岗位任职资格 (74)1．主任、副主任护师任职资格 (74)2．主管护师任职资格 (75)3．护师任职资格 (76)4．护士任职资格 (77)5．护理部主任岗位任职资格 (78)6．病区护士长岗位任职资格 (79)7．急诊室护士岗位任职资格 (80)8．手术室护士岗位任职资格 (81)八、护理人员岗位职责 (82)1．主任、副主任护师职责 (82)2．主管护师职责 (83)3．护师职责 (84)4．护士职责 (85)5．护理管理部门职责 (86)6．主管院长(专职副院长)职责 (87)7．护理部主任职责 (88)8．护理部干事职责 (89)9．病区护士长职责 (90)10．急诊室护士职责 (92)11．输液室护士职责 (93)12．病房护士职责 (94)13．病房护理员职责 (99)九、护理质量标准 (100)1．护理部工作质量标准 (100)— 4 —2．护士长工作质量标准 (101)3．护理人员服务质量标准 (102)4．整体护理病人护理质量标准 (103)5．优质护理服务质量标准 (106)十、护理差错的预防措施 (113)1．预防处理医嘱差错 (113)2．预防注射差错 (114)3．预防青霉素注射差错 (116)4．预防服药发生差错 (117)5．预防输血差错 (118)6．预防输液差错 (120)7．预防输液反应 (121)8．预防药物变性、错用或麻醉精神药物丢失 (122)9．预防烫伤 (123)10．预防坠床与跌倒 (124)11．预防褥疮（压疮） (125)12．预防各类导管及各种引流管脱落 (126)13．老年病人护理的防范措施 (127)十一、护理质量关键过程流程 (128)1．住院病人护理服务管理流程 (128)2．危重患者质量关键过程流程 (128)3．围手术期质量关键过程流程 (129)4．护士各班工作流程 (131)5．优质护理服务程序 (134)— 5 —护理管理制度及各级各类人员职责护理质量管理组织机构一、护理质量管理委员会在分管院领导指导下，由护理部以及护士长组成。
护理质控手册模板
护理质控手册模板
护理质控手册模板应包括以下内容：
1. 护理质量与安全管理组织架构图，明确各级护理质量管理组织体系和岗位职责。
2. 护理质量与安全控制方案，包括质量标准、考核办法、持续改进方案等。
3. 护理风险管理方案，包括风险评估、预防措施、应急预案等。
4. 护理安全管理制度，包括患者安全、药品管理、仪器设备安全等。
5. 护士长夜查房制度，包括夜查房安排、检查内容、反馈与整改等。
6. 护理质量与安全检查时间表，明确各项检查的时间和频次。
7. 夜查房值班表，明确夜查房人员的安排和职责。
8. 科室护理安全与质控方案，根据科室特点制定相应的护理质量和安全控制措施。
9. 科室护理质控职责，明确各级护理人员在质量控制中的职责和要求。
10. 科室专题护理质量与安全会议记录，记录科室护理质量和安全管理的重点和问题。
11. 院护理质控小组质量检查记录，记录院级护理质量检查的结果和反馈。
12. 护理夜查房检查记录，记录夜查房中发现的问题和整改情况。
13. 护理质量检查分析记录，对护理质量检查结果进行分析和总结，提出改进意见和建议。
以上内容仅供参考，具体模板应根据实际情况和医院要求进行制定和完善。
12项护理质控标准资料
12项护理质量控制标准大全（护理部、护士长、护士），史上最全！2016-11-12《护理质虽控制标准》一、护理部质量标准：1、护理部有年度工作计划、季安排、月重点及年工作总结。
有护士长例会制度及护士长夜查房制度。
2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。
3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，不断总结，分析、改进。
4、对各科室危重、大手术病人、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。
5、护理管理达到县卫生厅（局）的标准要求。
6、护理科研、训练有计划有落实措施，有科研成果；护理规范化培训和继续护理学教育率100%。
二、护士长工作质量标准1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。
2、准确及时传达医院或护理部有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。
3、病区规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。
有专科护理常规和技术操作规程等资料，有年度工作计划与总结。
4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。
5、进行日间护士长五查房和月病区护理全面质量检查，发现问题及时进行纠偏处理。
每月向全病区护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录6、教学、科研、训练计划、有落实措施，护理人员年度考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率100%。
7、护理各项质量指标达标率A 80%，病人满意率不低丁95%。
8、完成医院或护理部要求的其他有关工作。
三、护理人员服务质量标准：1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。
2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。
3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点：(1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气余。
(2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项扩哩操作过程中。
护理质控标准
13.专科护理：按照专科护理常规要求(一处不符-1分)
3
总计
100
每周查5位患者，每月共检查20位患者，每位患者100分，达标分；90分
基础护理合合格率=所查危、重、I级90分以上合格人数／所查危重、I级患者总数
平均分：危重合格率：基础合格率：达标率：90%
检查者：护土长签名：年月日
5
7.无非护理人员从事护理工作①(-2)；协助生活不能自理或病情需要者：饮食、饮水②、大小便③(-2)、翻身④、叩背⑤、排痰⑥、擦浴或洗头⑦(-3)；操作保护患者隐私⑧(-2)．
15
8.按分级护理要求：实施晨①、晚间护理②；巡视病房③(-3)
5
9.输液通畅①；无渗漏②(-3)；用药时间安排符合医嘱及病情③；输液速度符合医嘱或病情要求（3)；签字规范⑤(-1)查看2份输液卡；静脉置管维护符合要求⑥(-1)；无输液卡⑦(—3)
5
6．病区①护士站②值班室③等清洁整齐，有专科护理服务公示④(一处不符-1)
5
7．常用仪器、管道、设备定点放置①定期检测②消毒③维护，有登记④(一处不符-1)；可重复使用的管道(如呼吸机、雾化器)消毒、更换、放置规范⑤（一处不符-2)
5
8．常用护理操作盘物品齐全①定期消毒②治疗室、换药室、办公室水池摆放洗手液③洗手液浓度符合要求④备有一次性口罩、帽子、手套⑤(一处不符-l，无菌物品过期-10)
5)库房整洁，库存合理，无过期
无计划总结-5分
未按要求上报-5分，未按时完成-3分
重点与实际不符-2分
其他不符一处-1分
库房过期物品-10分，
业务
管理
15
1)每月病情提问不少于2人次
2)每月组织护理查房、业务学习1次
护理质控手册
护理质控手册
护理质控手册是一本用于规范和指导护理质量管理的工具书，主要内容包括护理质量管理组织体系、护理质量标准、考核办法和持续改进方案等。
手册的目的是确保病人安全和护理质显的持续改进。
护理质控手册通常包括以下内容:
1.护理质量管理组织体系:明确护理质量管理的组织架构、职责和权限。
确保护理质量管理工作得到有效执
2.护理质量标准:制定明确的护理质量标准，包括基础护理、专科护理、消毒隔离等方面，为护理人员提供具体的工作指导和行为规范。
3.考核办法:制定合理的考核指标和考核方法，对护理人员的表现进行定期评估。
激励优秀表现者。
改进不足之处。
4.持续改进方案:建立持续改进机制，针对存在的问题和不足，制定改进措施和计划，不断优化护理工作流程和服务质量。
此外。
护理质控手册还可以包括其他相关内容，如护理安全与质量控制、病历书写规范、护理操作流程等。
这些内容旨在提高护理工作的规范性和专业性。
确保病人得到优质的护理服务。
总之，护理质控手册是医院护理管理工作的重要工具书，对于提高护理质量、保障病人安全具有重要意义。
护理质控手册模板
护理质控手册模板第一章绪论1.1 背景介绍本医疗机构制定本手册，旨在规范护理质控工作，提高护理质量水平，确保医疗安全，提高患者满意度。
本手册适用于本医疗机构所有护理工作。
1.2 目的和意义护理质控是医疗服务质量管理的重要环节，通过规范护理操作流程，及时发现和解决护理中的问题，提高护理质量水平，为患者提供更安全、更有效的护理服务。
1.3 依据依据国家相关法律法规、卫生部门规定、本医疗机构《护理质量管理规定》等相关文件和标准。
第二章护理管理与质控2.1 护理管理组织架构(1) 护理部设置及组织结构；(2) 护理质控小组设置及职责；(3) 护理评估小组设置及职责。
2.2 护理质控工作流程(1) 护理评估工作流程；(2) 护理质量监测与反馈流程；(3) 护理质控记录及报告流程。
2.3 护理质控考核与督导(1) 护理质控工作考核制度；(2) 护理质控工作督导及考核频率；(3) 护理质控工作人员技能培训考核。
第三章护理质控工作内容3.1 护理操作规范(1) 护理操作规范的制定与更新；(2) 护理操作规范的培训与落实；(3) 护理操作规范的质量检查与反馈。
3.2 护理质量监测(1) 患者护理记录的完整性与准确性监测；(2) 护理措施的有效性监测；(3) 突发事件护理质量问题的跟踪与分析。
3.3 护理质量改进(1) 根据护理质控监测结果制定改进措施；(2) 推广护理工作经验，提高护理操作水平；(3) 定期召开护理质控经验交流会议。
第四章护理质控记录与报告4.1 护理质控记录(1) 临床护理质控记录的填写与保存；(2) 护理操作规范执行记录的保存与汇总。
4.2 护理质控报告(1) 定期护理质控报告的编写与上报；(2) 护理质控报告的传阅与反馈；(3) 重大护理质控问题的报告与处理。
第五章护理质控相关文件管理5.1 护理质控文件的制定与更新(1) 护理质控相关文件的编写与修改审批；(2) 护理质控文件的分发与落实。
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护理质控手册
科室：
二0一八年
护理质量管理制度
1、有健全的护理质量管理组织体系。
对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。
2、制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。
3、制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析及信息反馈、整改措施和效果评价。
护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。
4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。
5、检查护理质量标准落实情况，并有记录：
（1）、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。
（2）、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。
（3）、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。
（4）、护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100%。
（5）、按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《内蒙古自治区护理文件书写规范》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。
（6）、坚持对护理人员进行“三基”(基础理论、基本知识、基本技能)、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。
（7）、有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。
（8）、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。
6、关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。
7、建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等。
8、建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。
9、建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。
每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。
科室质控人员基本信息及分工
2018年护理质控工作计划
【可粘贴】
第1季度护理质控工作重点
01月护理质控工作重点及周安排
01月护理质控检查及质量分析
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
01月护理质控检查及质量分析
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
01月护理质控会议记录
时间：20 年月日时
地点：
主持：
参加人员签名：
内容：
记录人：
（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。
）
所谓的光辉岁月，并不是以后，闪耀的日子，而是无人问津时，你对梦想的偏执。
02月护理质控工作重点及周安排
02月护理质控检查及质量分析
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
02月护理质控检查及质量分析
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
02月护理质控会议记录
时间：20 年月日时
地点：
主持：
参加人员签名：
内容：
记录人：
（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。
）
03月护理质控工作重点及周安排
03月护理质控检查及质量分析
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
03月护理质控检查及质量分析
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
03月护理质控会议记录
时间：20 年月日时
地点：
主持：
参加人员签名：
内容：
记录人：
（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。
）
第2季度护理质控工作重点
04月护理质控工作重点及周安排
04月护理质控检查及质量分析
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
04月护理质控检查及质量分析
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
04月护理质控会议记录
时间：20 年月日时
地点：
主持：
参加人员签名：
内容：
记录人：
（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。
）
05月护理质控工作重点及周安排
05月护理质控检查及质量分析
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
05月护理质控检查及质量分析
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
所谓的光辉岁月，并不是以后，闪耀的日子，而是无人问津时，你对梦想的偏执。
05月护理质控会议记录
时间：20 年月日时
地点：
主持：
参加人员签名：
内容：
记录人：
（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。
）
06月护理质控工作重点及周安排
06月护理质控检查及质量分析
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
06月护理质控检查及质量分析
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
06月护理质控会议记录
时间：20 年月日时
地点：
主持：
参加人员签名：
内容：
记录人：
（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。
）
第3季度护理质控工作重点
07月护理质控工作重点及周安排
07月护理质控检查及质量分析
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
07月护理质控检查及质量分析
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
07月护理质控会议记录
时间：20 年月日时
地点：
主持：
参加人员签名：
内容：
记录人：
（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。
）
08月护理质控工作重点及周安排
08月护理质控检查及质量分析
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
08月护理质控检查及质量分析
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
08月护理质控会议记录
时间：20 年月日时
地点：
主持：
参加人员签名：
内容：
记录人：
（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。
）
09月护理质控工作重点及周安排
09月护理质控检查及质量分析
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
09月护理质控检查及质量分析
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！。