丙类诊疗项目和医用材料,转统筹区外诊治审批,异地就
通辽市医疗保险参保人员异地就医转诊转院实施细则
通辽市医疗保险参保人员异地就医转诊转院备案实施细则（试行）第一条为进一步优化医疗保险业务经办服务流程，简化医疗保险异地就医转诊转院备案手续，实现异地就医全国联网和跨省异地住院直接结算，制定本实施细则。
第二条本实施细则所称异地就医转诊转院是指因通辽市范围内医疗技术条件等所限不能确诊和治疗，需转往通辽市统筹区外进行住院治疗的医疗行为。
第三条医疗保险异地就医转诊转院按照“保障基本、逐级诊治、定点医疗”的原则实施，适用于我市城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人员。
第四条异地就医转诊转院需满足下列条件：1、在我市参加职工医疗保险或城乡居民医疗保险、履行缴费义务且在待遇享受期内的；2、在旗县级及以上公立医疗机构或三级医疗机构就诊并因病转往通辽市外住院治疗的；专科医院只能办理相应专科疾病的转诊转院；3、在医保经办机构直接办理转诊转院的需有一级及以上医疗机构提供的诊断证明；4、需持有二代社会保障卡并在转诊转院前进行卡鉴权；5、每次转诊转院备案只能申报一家医院。
第五条异地就医转诊转院流程：1、患者提出申请后由就诊医院临床科室填写《通辽市医疗保险转诊转院申请表》（格式附后）;2、患者就诊医院“医管办”登记备案信息并上传至患者参保地医保经办机构；3、患者参保地医保经办机构确认信息并上传国家异地就医平台；4、患者到备案的转诊转院医院住院。
第六条转诊转院患者因就医医院床位、手术时间安排等原因不能及时住院的，可通过网络方式填报《通辽市医疗保险转诊转院变更申请表》，将照片、电子文本等上传异地就医信息系统，由参保地医保经办机构办理转诊转院备案变更。
第七条参保患者在异地急诊抢救住院治疗的，提供就医住院病历首页复印件和个人书面证明，在入院3个工作日内到参保地医疗保险经办机构办理备案。
第八条转往通辽市外异地就医的医院应当是当地医保定点医疗机构中公立三级综合医院或二级及以上专科医院。
急诊急救或其他特殊情况需就近就医的可适当降低医疗机构级别。
异地门诊特药报销流程
1.办理异地就医备案。
参保人员需要在参保地的医保经办机构进行
登记和备案，如果是急诊情况，应在住院后的3天内向参保地医保经办机构电话申报备案。
2.获取转诊证明。
如果异地医院不能直接报销，参保人员需要开具
转诊证明，然后携带门诊费单据、医疗卡、身份证等材料到参保地的定点医疗机构进行报销。
3.准备报销材料。
包括但不限于身份证、医保卡、异地就医证明、
出院证明、医药费发票及医院费用明细总清单、异地居住证明或暂住证等。
4.提交报销申请。
将准备好的材料提交到参保地的医保经办机构或
社保局进行审核和报销。
5.特殊病种门诊专用病历。
对于特殊病种门诊，需经过专家评审通
过后，领取《特殊病种门诊专用病历》，并从当月开始享受基本医疗保险特殊病种门诊待遇。
6.续办手续。
对于有效期为一年的特殊病种门诊A、B类，或两年
有效的C类，如果病情未愈需继续治疗，需办理续办手续。
7.联网直接结算。
在就医地具备联网刷卡条件时，异地就医人员原
则上实行刷卡联网直接结算。
如果条件不满足，则需手工零星报销。
劳社医[2009]5号
![劳社医[2009]5号](https://img.taocdn.com/s3/m/bf485275011ca300a6c3909d.png)
关于江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准（修订版）的通知2014-05-08 16:02:00关于江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准（修订版）的通知劳社医[2009]5号各市劳动和社会保障局：为保障参保人员基本医疗和适应医疗科技进步的客观需要，根据原劳动和社会保障部、国家发展计划委员会、财政部、卫生部、国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发［1999］22号）和苏劳医[1999]17号文件的要求，按照《江苏省医疗服务项目价格》分类标准，省厅对2008年印发的诊疗服务项目支付范围进行了增补，并对部分项目内容进行了完善和调整，制定了《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》（以下简称《医疗服务项目支付标准》）。
现印发给你们，请遵照执行。
一、《医疗服务项目支付标准》适用于我省城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险，在全省范围内统一使用。
各统筹地区要严格执行，不得调整或另行制定。
二、省统一制定《医疗服务项目支付标准》，并建立《江苏省基本医疗保险医疗服务项目标准库》（以下简称《医疗服务项目库》），实行统一分类，统一编码，统一管理。
医疗服务项目库中的项目内容随基本医疗保险诊疗服务项目政策调整作相应调整。
三、诊疗服务项目、服务设施范围和支付标准依照基本医疗保险支付标准和支付比例的不同，执行分类管理，共分为三类：（一）基本医疗保险统筹基金不予支付费用的诊疗服务项目（丙类）：1、综合医疗服务类挂号费、体检费、救护车费、陪护床费、会诊费、静脉氧输液仪给氧、家庭巡诊费、围产保健访视、传染病访视、出诊费、建立健康档案、疾病健康教育、尸体料理费等。
2、医技诊疗类（1）尸体解剖与防腐处理。
（2）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。
（3）自身免疫病的实验诊断蛋白芯片法、遗传疾病的分子生物学诊断、分子病理学诊断技术等。
内蒙古自治区医疗保障局、内蒙古自治区财政厅关于印发《内蒙古自治区基本医疗保险异地就医管理办法》的通知
内蒙古自治区医疗保障局、内蒙古自治区财政厅关于印发《内蒙古自治区基本医疗保险异地就医管理办法》的通知文章属性•【制定机关】内蒙古自治区医疗保障局,内蒙古自治区财政厅•【公布日期】2020.12.25•【字号】内医保发〔2020〕22号•【施行日期】2021.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文关于印发《内蒙古自治区基本医疗保险异地就医管理办法》的通知各盟市医疗保障局、财政局，满洲里市、二连浩特市医疗保障局、财政局：为进一步推进基本医疗保险异地就医直接结算，规范异地就医管理，提高服务水平，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发﹝2020﹞5号）、《国家医保局财政部关于切实做好2019年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》（医保发〔2019〕33号）精神，我们制定了《内蒙古自治区基本医疗保险异地就医管理办法》。
现印发给你们，请遵照执行。
内蒙古自治区医疗保障局内蒙古自治区财政厅2020年12月25日内蒙古自治区基本医疗保险异地就医管理办法第一章总则第一条为方便参保人员异地就医直接结算，规范异地就医管理，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发﹝2020﹞5号）、《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》、《国家医保局财政部关于切实做好2019年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》（医保发〔2019〕33号）文件要求，结合自治区实际，制定本办法。
第二条自治区异地就医实行统一管理、分级经办。
坚持逐级诊疗、规范有序、高效便捷的原则。
第三条本办法所称的异地就医，是指基本医疗保险参保人员（以下简称“参保人员”）在本统筹区以外(不包括境外)地区的就医购药。
第四条按照异地就医发生地（就医地）划分，异地就医分为三大类：（一）内蒙古自治区参保人员区内跨统筹区就医；（二）内蒙古自治区参保人员跨省就医；（三）外省（市、区）参保人员到内蒙古自治区就医。
医疗保险待遇审核操作规范
一、行政审批项目名称、性质（一）名称：医疗保险待遇审核（二）性质：非行政许可二、设定依据1998年12月14日颁布实施的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）第四条“社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预结算制度、财务会计制度和内部审计制度。
”三、实施权限和实施主体《自治区人民政府办公厅关于印发<中区直驻邕单位职工基本医疗保险暂行办法>的通知》（桂政办发[2002]32号）第三条规定：“自治区劳动和保障厅是基本医疗保险工作的行政主管部门。
自治区社会保险事业局承办中区直驻邕单位职工基本医疗保险业务。
”各县级社会保险经办机构按照属地管理原则，负责办理行政管辖范围内参加基本医疗保险人员的医疗保险待遇审核审批。
四、行政审批条件申请人为基本医疗保险参保人员并具备下列条件之一的：（一）因急、危重病症（限危及生命时）在非定点医疗机构救治的费用报销审核；(二)确因病情需要转统筹地区外诊治的费用报销审核；（三）参保单位驻外办事处（包括部门派出机构）人员异地诊治的费用报销审核；（四）经县处级以上主管部门批准异地居住时在居住地就诊的费用报销审核；（五）因公出差、学习和探亲、休假期间患急病异地就诊的费用报销审核；（六）单价800元以上（含800元）乙类、丙类诊疗项目和医用材料审批。
五、实施对象和范围已参加基本医疗保险的人员六、申请材料（一）重病人群确认审批办理重病人群确认审批需提交的材料：1.《柳州市城镇职工医疗保险重病人群年度审批表》；2.检查及化验报告单；3.疾病证明书；4.医疗证和IC卡。
（二）转院转诊审批办理转院转诊审批需提交的材料：1.《柳州市城镇职工医疗保险转院审批表》；2.疾病证明书。
（三）异地就诊审批办理异地就诊审批需提交的材料：1.《柳州市城镇职工医疗保险驻外、异地安置、出差、探亲审批表》；2.医疗证和IC卡。
（四）住院期间使用门诊审批：办理住院期间使用门诊审批需提交的材料：1.《柳州市城镇职工医疗保险住院期间使用门诊审批表》；2.检查或治疗申请单；3.医疗证和IC卡。
国家医疗保障局对十三届全国人大四次会议第3936号建议的答复
国家医疗保障局对十三届全国人大四次会议第3936号建议的答复文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2021.07.29•【文号】医保函〔2021〕86号•【施行日期】2021.07.29•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文国家医疗保障局对十三届全国人大四次会议第3936号建议的答复医保函〔2021〕86号程桔代表：您提出的《关于推进医保全国联网结算的建议》收悉，经认真研究，现答复如下：党中央、国务院高度重视跨省异地就医直接结算工作，党的十九届四中全会明确要求“加快完善异地就医结算制度”，2016年以来跨省异地就医直接结算连续六年列入年度政府工作报告。
国家医保局坚决贯彻党中央、国务院的重要指示精神，坚持以人民为中心的发展思想，不断完善住院费用跨省直接结算政策，推进门诊费用跨省直接结算扩面，简化流程，优化服务，基本满足了人民群众跨省就医需求。
一、关于加强医保全国联网智能化系统建设国家医保局正在积极推进全国统一的医保信息业务编码标准实施和医保信息平台建设。
2019年，已先后发布医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材等15项编码标准，并同步建成数据库动态维护窗口，初步形成了跨区域、跨层级、跨部门的“通用语言”。
2020年12月，印发通知全面贯彻执行15项医保信息业务编码标准，为全国统一的医保信息平台上线夯实基础。
系统建设方面，国家医保局正在积极推进全国统一的医保信息平台建设。
2020年10月，国家医保信息平台主体建设完成，已在河北、广东、海南、贵州、青海等16省落地应用，正在加快推进在全国的落地应用，预计2021年底全国统一的医保信息平台基本建成。
全国统一的医保信息平台包括跨省异地就医管理子系统等14个业务子系统。
其中，跨省异地就医管理子系统可支撑跨省异地就医备案，提供各省之间异地就医信息的交换渠道，以及提供跨省异地就医业务查询服务、结算服务，并对跨省异地就医业务进行监管。
国家卫生计生委、财政部关于印发全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案的通知
国家卫生计生委、财政部关于印发全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案的通知文章属性•【制定机关】国家卫生和计划生育委员会(已撤销),财政部•【公布日期】2016.05.26•【文号】国卫基层发〔2016〕23号•【施行日期】2016.05.26•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生体制改革正文关于印发全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案的通知国卫基层发〔2016〕23号各省、自治区、直辖市卫生计生委、财政厅局，计划单列市卫生计生委、财政局，国家卫生计生委预算管理医院：为贯彻落实《2016年政府工作报告》有关加快推进基本医保全国联网和异地就医结算工作的要求和国家卫生计生委、财政部《关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》（国卫基层发﹝2015﹞46号）精神，全面推进新型农村合作医疗（包括卫生计生部门负责的城乡居民基本医疗保险）异地就医联网结报工作，国家卫生计生委会同财政部制定了《全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案》（可从国家卫生计生委网站下载）。
现印发给你们，请认真组织落实。
实施过程中遇到的有关问题、建议，请及时报告。
联系人：国家卫生计生委基层司刘伊凡、姬小荣联系电话：010—62030652、62030650传真：010—62030754国家卫生计生委财政部2016年5月26日全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案加快基本医保异地就医联网结报工作是推进健康中国建设的重要内容，对于深化医药卫生体制改革、落实分级诊疗、完善基本医保制度建设、提升城乡居民的获得感具有重要意义。
为贯彻落实《2016年政府工作报告》有关加快推进基本医保全国联网和异地就医结算工作的要求，全面推进新型农村合作医疗（以下简称新农合，包括卫生计生部门负责的城乡居民基本医疗保险，下同）异地就医联网结报工作，现制定以下方案。
一、工作目标通过完善异地就医补偿管理政策、信息系统功能和服务网络，建立起有效的异地就医运行管理机制，逐步实现全国新农合跨省就医联网结报。
诊疗项目服务设施目录讲解
京医保发 [2002]40号
4 关于下发《北京市基本医疗保险药品异名、诊疗项目库修改及增补内容（四）》的通知
京医保发 [2003]10号
5 关于下发《北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围及标准（综合医疗服务类）》的通知
京医保发 [2003]11号
6 关于下发《北京市基本医疗保险药品异名、诊疗项目库修改及增补内容（五）》的通知
诊疗项目服务设施目录讲解
1、报销类别：甲、乙、丙
l 甲类项目：
概念：临床诊疗必需、安全有效、费用适宜 特点：费用全部纳入基本医疗保险基金支付范围。 范围：手术类项目w04
临床病理及临床检验类项目w03 部分检查治疗项目w02
诊疗项目服务设施目录讲解
1、报销类别：甲、乙、丙
乙类项目：
概念：可供临床诊疗选择使用，效果确定，但 容易发生滥用或费用昂贵，需适当控制使用的 项目。 特点：参保人员按一定的比例自付部分费用后， 其余费用再纳入报销范围。
定。
l 以信息库的形式体现出报销范围，目前库中共 有5000多个项目
诊疗项目服务设施目录讲解
1、以《北京市基本医疗保险医疗费用支付范 围及标准》（京医保字[2000]18号）为原则
★床位：普通床位、急诊观察床位、抢救病房、血液病房、层流病房、家 庭病床
★ICU病房收入标准、X线计算机断层摄影技术及磁共振成像规范、高压 氧报销范围
l 1、已有文件明确不报销的耗材医疗保险基金不予 以支付；
l 2、无医疗器械注册证及物价合法收费途径的耗材 医疗保险基金不予以支付；
l 3、排除以上两点后，耗材能否纳入报销范围关键 是使用耗材的诊疗项目。 使用该耗材的诊疗项目在医疗保险报销范围之内， 耗材可纳入报销范围；如果使用该材料的项目不 在报销范围之内，耗材不报销。
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医疗保险待遇（乙、丙类诊疗项目和医用材料，转统筹区外诊治审批，异地就诊审批，
异地就诊医疗费用报销）审批流程图
（法定办结时限：20个工作日；承诺办结时限15个工作日）
申请人提出申请
不属于本部门职权范围的
↓ 申请材料不齐全、不符合合法形式
作出不予受理决定,并告知向有关单位申请 ←
服务窗口首问责任人对申请当场审
查作出处理
→
一次性告知申请人需要补
正的全部内容
↓ 申请材料齐全，符合法定形式，当场决定受理
医疗保险所承办人审核（12个工作
日）
↓
医疗保险所负责人审批（3个工作日）
↓
制作决定文件
（2个工作日，不计算在承诺办结时限内）
↓
服务窗口首问责任人通知申请人领取决定文件
（1 个工作日，不计算在承诺办结时限内）。