西安市医疗保险医用材料明细表
陕西参加新农合患者住院报销材料
陕西参加新农合患者住院报销材料
【导语】：陕西开通新农合报销直通车，出院时可以直接报销。
但对于不是定点医院，陕西患者住院报销需要哪些材料？详情请看下文。
参加新农合患者住院报销所必须材料：
1、本人合疗卡、户口本和身份证(无身份证者核对监护人身份证);
2、住院证复印件、完整的病例复印件(外地务工及在县以上医院就诊的)及诊断证明;
3、住院正式结算票据及费用清单或附方;
4、属住院分娩的，须持有乡镇(办事处)计划生育办提供的一胎证明，二胎应持有二胎准生证;
5、外出务工人员需提供务工证明(务工单位和户口所在乡镇村委会双方证明);
6、必须的其他有关资料。
西安医保报销必备材料
西安医保报销必备材料
对于西安医保报销必备材料的内容，最近很多⼈很困惑，⼀直在咨询⼩编，今天店铺⼩编针对该问题，梳理了以下内容，希望可以帮您答疑解惑。
西安医保报销必备材料
1、《西安基本医疗保险普通住院准住证
2、住院病历⾸页(加盖医院印章，留原件)
3、出院记录(加盖医院印章，留原件)
4、诊断证明书(加盖医院印章，留原件)
5、财务票据(加盖医院财务章，留原件)
6、费⽤明细单(加盖医院印章，留原件)
7、本⼈⾝份证(验原件，留复印件)
8、准备⼀张申请⼈本⼈的银⾏卡或折(必须为本地且通存通兑的卡或折,要知晓准确的开户银⾏等信息，验原件,留复印件)
9、委托办理的提供受托⼈⾝份证(验原件)
上述内容来源于店铺⼩编整理发布，可供参考，希望对您有所帮助，如需要更多的法律解答，可在线咨询店铺律师。
陕西省基本医疗保险药品目录20050327
Metronidazole
Tinidazde And Glucose Tinidazole Tinidazole
Nitrofurantoin
片 剂、 胶囊 剂 片剂
86 呋喃唑酮 1.3 其他 甲类 98 乌洛托品
Furazolidone; Nifurazolidone
Methenamine
片剂
99 盐酸小檗碱(黄连素) 1.4 抗分枝杆菌类药 1.4.1 抗结核病药 甲类
20 头孢氨苄
Cefalexin
21 头孢拉定
Cefradine
22 头孢噻肟钠 23 头孢唑林钠 乙类 24 头孢氨苄 25 氨曲南 26 头孢呋辛 27 头孢呋辛钠
Cefotaxime Sodium Cefazolin Sodium
Cefalexin Aztreonam Cefuroxime Cefuroxime Sodium
12 舒巴坦钠/阿莫西林钠 Sulbactam Sodium Amoxicillin
13 甲苯磺酸舒他西林
Sultamicillin Toxylate
14 氨苄西林钠舒巴坦钠
Ampicillin Sodium Sodium
Sulbactam
15 美洛西林纳
Mezlocillin Sodium
16 苄星青霉素
8 阿莫西林克拉维酸钾
Amoxicillin and Clavulanate Potassium
9 阿莫西林钠克拉维酸钾
Amoxicillin Sodium and Clavulanate Potassium
注射 剂
10 替卡西林钠克拉维酸钾
Ticarcillin Sodium and Clavulanate Potassium
经开区基本医疗保险零星报销登记表
西安经济技术开发区基本医疗保险
零星报销登记表
No
医保编号：参保人姓名：性别：
身份证号码：电话：
单位名称：
就诊医院：
入院时间：出院时间：
出院诊断：
票据金额：
票据明细：
床位费：化验费：西药费：特殊材料：
诊查费：治疗费：中成药：护理费：
手术费：中草药：其他：检查费：
血费：
参保单位经办人：电话：申报日期：
盖章：
填表说明：
本表由参保单位经办人员填写，适用于因客观原因未能在定点医疗机构挂账结算的费用申报，须在治疗结束后90日内申报（逾期不受理申报），并同时提供以下资料：
⑴参保人身份证复印件；
⑵医疗票据、费用汇总清单、医疗诊断证明书（医院盖章）；
⑶住院病历首页、长期医嘱、临时医嘱的复印件（医院盖章）；
⑷异地就医的，本表格不适用，请填写《临时外出人员就医审批表》并按该表填表说明准备申报材料。
咨询电话：（029）12333
西安经济技术开发区社会保障基金管理中心。
西安市医疗保险基金管理中心《关于进一步规范医用材料管理的通知》
西安市医疗保险基金管理中心《关于进一步规范医用材料管理的通知》西安市医疗保险基金管理中心关于进一步规范医用材料管理的通知各定点医疗机构，各参保单位：为了进一步规范我市医疗保险医用材料管理，根据西安市人民政府《关于印发〈西安市城镇职工基本医疗保险实施方案〉和〈西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法〉的通知》（市政发[1999]138号）的有关规定，结合我市实际情况，决定建立我市医疗保险医用材料库，同时对我市医疗保险医用材料实行分类管理限价报销。
现就相关事宜通知如下：一、建立医疗保险医用材料目录库，对医用材料实行分类管理（一）医疗保险医用材料目录库是我市医疗保险标准目录库的组成部分，涵盖了定点医疗机构可单独收费的常用医用材料，包括各类一次性医用材料、人工器官和体内置入材料等。
（二）医用材料实行分类管理，将医用材料分为七大类，包括骨科材料、介入治疗材料、普通材料、体外循环材料、外科材料、眼科材料、体外治疗材料，在大类的基础上，细化分类，共计包含293条医用材料目录。
二、医疗保险医用材料实行限价报销管理（一）按照我市医疗保险的相关规定，将医用材料目录分可报销类和自费类（见附件《西安市医疗保险医用材料明细表》），其中对可报销类的部分高值医用材料设定了最高报销限额，实行限价报销。
参保人员在使用医用材料时发生的医疗费用，如实际费用高于或等于最高限价的，按规定的最高限价予以报销，高出限价标准的费用医保基金不予支付；如实际价格低于最高限价的，按实际费用予以报销。
使用未确定限价标准的医用材料，按实际费用予以报销。
使用自费医用材料，医保基金不予支付。
（二）部分医用材料按套限价。
附表中规格为“套” 的可报销医用材料，实行打包按套限价，套内包含的材料详见“项目说明”。
（三）市医保经办部门将根据本市定点医疗机构医疗技术发展和医疗保险基金支付能力，对人工器官、体内置入材料和一次性医用材料的目录、最高限价进行适时调整。
三、要求（一）各定点医疗机构要严格按照医用材料项目限价标准执行，做好院内的宣传、培训，使本院工作人员熟悉医用材料的管理规定。
陕西省特殊材料目录表
陕西省特殊材料目录表文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
附：
陕西省医疗服务项目价格特殊卫生材料库
说明
1.《陕西省医疗服务项目价格特殊卫生材料库》（简称《特殊材料库》）是指在项目价格以外可向患者另行收费的特殊卫生材料，特殊卫生材料均为《陕西省医疗服务项目价格》中“除外内容”所规定的品种。
在医疗服务过程中所消耗的一般卫生材料费用已包含在医疗服务项目价格中，不得另行收费。
医疗机构对因厂家不同、规格不同、价格不同的同类特殊卫生材料，可在《特殊材料库》中该类特殊卫生材料下按规定项目录入。
2.特殊卫生材料的计价，按照“低价从高、高价从低”的原则加收。
特殊卫生材料购进价在200元以下加收10%；201-1000元加收8%；1001-2000元加收6%；2001元以上加收5%；最高加收不超过250元。
3.医疗机构在提供医疗服务过程中确需增加的特殊卫生材料，应按规定程序报省物价局、卫生厅批准后执行。
4.医疗机构在使用特殊卫生材料前，应向患者说明所需特殊卫生材料的性能和价格，。
陕西省医疗机构高值医用耗材集中采购目录(心脏及周围血管介入部分)》
S-1-032
其他药物支架
含各种直径、长度
同厂家各型 号之间无价 格差异 同厂家各型 号之间无价 格差异 同厂家各型 号之间无价 格差异 同厂家各型 号之间无价 格差异 同厂家各型 号之间无价 格差异 同厂家各型 号之间无价 格差异 同厂家各型 号之间无价 格差异
第 2 页，共 5 页
序列号 S-1-033
类别名称
分类目录 超滑导丝（直径＞0.018in，长 度≤150cm） 超滑导丝（直径＞0.018in，长 度＞150cm） 微导丝（直径≤0.018in，长度 ≤190cm） 微导丝（直径≤0.018in，长度 ＞190cm）
目录说明 含各种硬度 含各种硬度 含各种硬度 含各种硬度 含各种长度、直径
陕西省医疗机构高值医用耗材集中采购目录
（心脏及周围血管介入部分）
序列号 类别名称 分类目录 目录说明 备注 一、心脏（冠状动脉）介入类 S-1-001 S-1-002 S-1-003 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 导引（指引）导管 光学断层相干显像导管 微导管 同厂家各型 至少包含直径：6F~7F， 号之间无价 长度110cm 格差异 套装 长度130cm-150cm 同厂家各型 号之间无价 格差异 同厂家各型 号之间无价 格差异
S-2-011
西安市居民医疗保险报销所需资料.
零星报销所需资料
儿童：
1.医保本复印件（照片页和统筹基金页，复印在同一张纸上）；
2.银行卡复印件（上面写明卡号和具体开户行）、持卡人身份证复印件；
3.《医学出生证明》复印件；
4.医院出具的医保报销材料：病案首页；长期医嘱、临时医嘱；诊断证明；出院小结；住院费用清单；住院费用票据；医院等级证明（西安市外住院需要）；
联系人：何陶办公电话：88518468
成人：
1.医保本复印件（照片页和统筹基金页，复印在同一张纸上）；
2.银行卡复印件（上面写明卡号和具体开户行）、持卡人身份证复印件；
3.医院出具的医保报销材料：病案首页；长期医嘱、临时医嘱；诊断证明；出院小结；住院费用清单；住院费用票据；医院等级证明（西安市外住院需要）；
备注：生育报销另需（全为复印件）：结婚证、生育指标、医学出生证明
联系人：何陶办公电话：88518468。
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32
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板（限制接触钢板）
套
按套限价，包括各类型的非特指限制接触钢板和螺钉
2500
33
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板（管型钢板）
套
按套限价，包括各类型的1/2、1/3、1/4、1/5、1/6、1/7钢板和螺钉等
2000
34
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板（Y形钢板）
套
按套限价，包括各类型非特指Y形钢板和螺钉
4000
38
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板（H形钢板）
套
按套限价，包括钢板和螺钉。包括各类型非特指H形钢板。
2000
39
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板（L形钢板）
套
按套限价，包括各类型非特指L形钢板和螺钉
4000
按套限价，包括各类型的胫骨近端、胫骨平台、胫骨髁及干骺端钢板和螺钉
6000
23
耗材(骨科材料--钉板系统)
胫骨钢板(胫骨远端钢板)
套
按套限价，包括各类型的胫骨远端、胫骨髁及干骺端钢板和螺钉
6000
24
耗材(骨科材料--钉板系统)
胫骨钢板(胫骨干钢板)
套
按套限价，包括各类型的胫骨干钢板及胫骨其他钢板和螺钉
3000
3
耗材(骨科材料--钉板系统)
螺钉
套
包括各类型的螺钉、螺帽，不单独限价，与钢板一起配套限价
统筹4耗材(骨科材--钉板系统)肱骨钢板(肱骨干钢板)
套
按套限价，包括各类型的肱骨干钢板及肱骨其他钢板和螺钉
5000
5
耗材(骨科材料--钉板系统)
肱骨钢板(肱骨近端钢板)
套
按套限价，包括各类型的肱骨近端及近端干骺端钢板和螺钉
医用冲洗器
个
1000
11
耗材(骨科材料--钉板系统)
锁骨钢板(锁骨钩钢板)
套
按套限价，包括钢板和螺钉
3000
12
耗材(骨科材料--钉板系统)
锁骨钢板(锁骨解剖钢板)
套
按套限价，包括锁骨钩以外的锁骨钢板和螺钉
2300
13
耗材(骨科材料--钉板系统)
中足钢板
套
按套限价，包括舟状骨、楔形骨、距骨等中足部位的钢板和螺钉
非指定部位钢板（加压钢板）
套
按套限价，包括各类型非特指加压钢板和螺钉
3000
35
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板（T形钢板）
套
按套限价，包括各类型非特指T形钢板和螺钉
4000
36
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板（三叶钢板）
套
按套限价，包括各类型非特指三叶钢板和螺钉
4000
37
耗材(骨科材料--钉板系统)
骨盆（弧形）钢板
套
包括各类型的骨盆钢板和螺钉
统筹
29
耗材(骨科材料--钉板系统)
肋骨钢板
套
按套限价，包括各类型的肋骨钢板和螺钉
2000
30
耗材(骨科材料--钉板系统)
动力髋钢板
套
按套限价，包括各类型的动力髋钢板和螺钉
4500
31
耗材(骨科材料--钉板系统)
动力髁钢板
套
按套限价，包括各类型的动力髁钢板和螺钉
6000
14
耗材(骨科材料--钉板系统)
尺骨钢板(尺骨远端钢板)
套
按套限价，包括各类型的尺骨远端钢板及尺骨其他钢板和螺钉
4000
15
耗材(骨科材料--钉板系统)
桡骨钢板(桡骨近端钢板)
套
按套限价，包括各类型的桡骨近端钢板和螺钉
4000
16
耗材(骨科材料--钉板系统)
桡骨钢板(桡骨远端钢板)
套
按套限价，包括各类型的桡骨远端钢板及桡骨其他钢板和螺钉
耗材(骨科材料--钉板系统)
单独使用螺钉(空心螺钉)
个
1500
47
耗材(骨科材料--钉板系统)
单独使用螺钉(带线锚钉)
个
2000
48
耗材(骨科材料--钉板系统)
单独使用螺钉(门型钉)
个
2000
49
耗材(骨科材料--钉板系统)
单独使用螺钉(加压骨片针)
个
2000
50
耗材(骨科材料--钉板系统)
8000
20
耗材(骨科材料--钉板系统)
股骨钢板(股骨干钢板)
套
按套限价，包括各类型的股骨干钢板及股骨其他钢板和螺钉
7000
21
耗材(骨科材料--钉板系统)
髌骨钢板
套
按套限价，包括各类型的胫骨近端、胫骨平台、胫骨髁及干骺端钢板和螺钉。
2000
22
耗材(骨科材料--钉板系统)
胫骨钢板(胫骨近端钢板)
套
4000
43
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板(环抱板)
套
按套限价，包括环抱臂板和螺钉
2500
44
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板(钮扣型钢板)
套
按套限价，包括钢板和螺钉
5000
45
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板(带钢缆钴铬钼合金)
套
按套限价，包括钢板、螺钉
4500
46
4000
17
耗材(骨科材料--钉板系统)
指（掌）骨钢板
套
按套限价，包括各类型的指（掌）骨钢板，以及舟骨钢板和螺钉
2500
18
耗材(骨科材料--钉板系统)
股骨钢板(股骨近端钢板)
套
按套限价，包括各类型的股骨近端及干骺端钢板和螺钉
8000
19
耗材(骨科材料--钉板系统)
股骨钢板(股骨远端钢板)
套
按套限价，包括各类型的股骨远端、股骨髁及干骺端钢板和螺钉
6000
25
耗材(骨科材料--钉板系统)
腓骨钢板
套
按套限价，包括各类型的腓骨远端、近端钢板和螺钉
5000
26
耗材(骨科材料--钉板系统)
跟骨钢板
套
按套限价，包括各类型的跟骨钢板和螺钉
6000
27
耗材(骨科材料--钉板系统)
趾（跖）骨钢板
套
按套限价，包括各类型的趾（跖）骨钢板和螺钉
2500
28
耗材(骨科材料--钉板系统)
附件
西安市医疗保险医用材料明细表
一、可报销医用材料
序号
类 别
项目名称
规格
项 目 说 明
报销办法及限价
（一）骨科材料
1
耗材(骨科材料--钉板系统)
尺骨钢板(尺骨近端钢板)
套
按套限价，包括各类型的尺骨近端、髁及尺骨鹰嘴钢板和螺钉
4000
2
耗材(骨科材料--钉板系统)
单独使用螺钉(挤压螺钉)
个
按个限价，主要用于肌腱韧带的固定
6000
6
耗材(骨科材料--钉板系统)
肱骨钢板(肱骨远端钢板)
套
按套限价，包括各类型的肱骨远端、肱骨髁及远端干骺端钢板和螺钉
5000
7
耗材(骨科材料--钉板系统)
半月板缝合套装
个
4000
8
耗材(骨科材料--钉板系统)
骨科钢丝
个
统筹
9
耗材(骨科材料--钉板系统)
骨元针
个
统筹
10
耗材(骨科材料--钉板系统)
40
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板(支持钢板)
套
按套限价，包括各类型非特指支持钢板和螺钉
6000
41
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板(重建钢板)
套
按套限价，包括各类型非特指重建钢板和螺钉
6000
42
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板(直形钢板)
套
按套限价，包括各类型非特指直形钢板和螺钉