医疗保险特殊医用材料审批表
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福建省医疗保险管理中心门诊特殊病种和治疗项目审批表
科长： 经办人
年 月 日 年 月 日
省医保中心领导审批：
年 月 日
说明：1、此表一式二分，医保中心、参保人各一份；2、本表有间：每周一、三、五上午。3、需提供的材料：《门诊特殊病种和治疗项目审批表》、近3个月出具的疾病证明书、相应检查报告单、病历资料、社会保障卡。
福建省医疗保险管理中心
门诊特殊病种和治疗项目审批表
姓名
性别
年龄
单位
社会保障卡号
就诊医院和科室
住院号或门诊ID号
申请门诊特殊病种和治疗项目名称
病情摘要：
科室主任签名 主治医师签名：
年 月 日 年 月 日
病人（或家属）意见：
签名：
年 月 日
医院医保办（或医保科）审核意见：
签章：
年 月 日
省医保中心医疗管理科审核意见：
年 月 日 年 月 日
省医保中心领导审批：
年 月 日
说明：1、此表一式二分，医保中心、参保人各一份；2、本表有间：每周一、三、五上午。3、需提供的材料：《门诊特殊病种和治疗项目审批表》、近3个月出具的疾病证明书、相应检查报告单、病历资料、社会保障卡。
福建省医疗保险管理中心
门诊特殊病种和治疗项目审批表
姓名
性别
年龄
单位
社会保障卡号
就诊医院和科室
住院号或门诊ID号
申请门诊特殊病种和治疗项目名称
病情摘要：
科室主任签名 主治医师签名：
年 月 日 年 月 日
病人（或家属）意见：
签名：
年 月 日
医院医保办（或医保科）审核意见：
签章：
年 月 日
省医保中心医疗管理科审核意见：
江苏省医疗保险特殊医用材料目录(20210218)公示版
Y 苏价医【2014】54号
N 苏价费[2009]395号 Y Y Y Y Y
Y 苏价费[2009]57号
Y 苏价费[2009]57号 Y Y Y
收费项目编码 120400007-11 120400007-12
项目名称
120400007-13
120400010 静脉穿刺置管术 120400010-1
江苏省医疗保险特殊医用材料目录（20210218）公综合医疗服务类 120100001 重症监护 120100001-1 120100001-2 120100001-3 120100001-4 120100010 气管切开护理 120100010-1 120100010-2 120100011 吸痰护理 120100011-1 120100012 造瘘护理 120100012-1
不含DEHP成分输液器
一次性使用精密过滤输液器
甲 胰岛素专用注射器 三通管 延长管 留置针 肝素帽
避光输液器
输液瓶盖贴膜 泵条 留置针固定专用透明敷贴 输液托手固定贴
说明
仅限精密过滤标识 为：1.0µm、 3.0µm和5.0µm
适用于新生儿、青 春期前男性、怀孕 期和哺乳期妇女， 脂溶性液体和药物 仅适用于门诊患者 输注化疗药物使 用，住院、急诊患 者如需使用应严格 按照输注药物的性
采血器
注射器
一次性止血带
一次性使用静脉营养输液袋
全自动注药泵
甲
胰岛素笔用针头
包括点连式、连抽 式，限传染性病人 使用。
N Y Y Y Y N Y Y N Y N Y
Y 苏价医【2018】151号
N 苏价医【2010】180号 Y 苏价医【2010】180号 N Y Y Y Y Y 苏价费[2009]57号 N Y Y Y
江苏省医疗保险特殊医用材料目录(20131231)
22-2
220201006 220201006-1 23 23-1
23-2
23-3 23-4 230200026 230200026-1 230200026-2 2306 2306-1 230600017 230600017-1 230600017-2 24 24-1 2404 2404-1 240700005 240700005-1 240700006 240700006-1 240700007 240700007-1 240700007-2 240700007-3 240700008 240700008-1 240700008-2 240700008-3 250102
31-1
31-2 31-3
31-4
31-5 31-6 31-7 31-8 31-9 31-10 31-11 31-12 31-13
乙 按子目录执行
乙 乙 乙 按子目录执行 按子目录执行 乙 丙 乙
乙
按子目录执行 按子目录执行 按子目录执行 按子目录执行
31-14 31-15 31-16 31-17 310100005-a 310100005-1 310100005-2 310100005-3 310100016-b 310100016-1 310100027 310100027-1 310100035 310100035-1 310100035-2 310205008
丙
丙
丙
丙 丙
丙 丙 丙
310505004-3
310505005
唇弓制备
丙
310505005-1
310505005-2
310505005-3
310505005-4
310507002
错畸形治疗设计
2020江苏省医疗保险医用材料目录(完整版)
说明
使用降温贴不得收取特殊物理降温费用 使用牙龈炎冲洗器不得收取牙龈保护剂塞 治费
不得用于住院病人 包括鼻腔护理器（用于鼻腔清洗）
100000000-38 100000000-39 100000000-40 100000000-41 100000000-42 100000000-43
保脐贴 粘敷贴 辅助哺乳配件 药粉吸入器 消毒棒 骨康贴
非院内治疗用特殊医用（膜） 消疤剂 消疤膏 一次性降温贴
牙龈炎冲洗器 暖宫贴 医用愈肤生物膜 生物活性愈脐带 平喘止咳贴 医用输液报警器 鼻腔清洗器（包括洗鼻 剂） 抗过敏凝胶 花粉阻隔剂 神阙贴 远红外护脐带 灸疗贴 乳腺散结贴 散痛帖 理疗贴 胶原贴敷料 医用液状石蜡擦拭巾 宫颈粘膜诱导凝胶 退热凝胶 纳米银抗菌水凝胶 改性几丁质生物栓 筒式吸舒 呼气峰值记录仪 生物多糖冲洗液 永磁速愈贴 退热走珠器 感冒清贴 感冒肚脐贴 脐康贴 镇痛贴 远红外乳腺增生贴 体痛穴位贴 安神助眠贴
编码 100000000-1 100000000-2 100000000-3 100000000-4
100000000-5 100000000-6 100000000-7 100000000-8 100000000-9 100000000-10
100000000-11 100000000-12 100000000-13 100000000-14 100000000-15 100000000-16 100000000-17 100000000-18 100000000-19 100000000-20 100000000-21 100000000-22 100000000-23 100000000-24 100000000-25 100000000-26 100000000-27 100000000-28 100000000-29 100000000-30 100000000-31 100000000-32 100000000-33 100000000-34 100000000-35 100000000-36 100000000-37
西安市医疗保险医用材料明细表
4500
32
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板（限制接触钢板）
套
按套限价，包括各类型的非特指限制接触钢板和螺钉
2500
33
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板（管型钢板）
套
按套限价，包括各类型的1/2、1/3、1/4、1/5、1/6、1/7钢板和螺钉等
2000
34
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板（Y形钢板）
套
按套限价，包括各类型非特指Y形钢板和螺钉
4000
38
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板（H形钢板）
套
按套限价，包括钢板和螺钉。包括各类型非特指H形钢板。
2000
39
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板（L形钢板）
套
按套限价，包括各类型非特指L形钢板和螺钉
4000
按套限价，包括各类型的胫骨近端、胫骨平台、胫骨髁及干骺端钢板和螺钉
6000
23
耗材(骨科材料--钉板系统)
胫骨钢板(胫骨远端钢板)
套
按套限价，包括各类型的胫骨远端、胫骨髁及干骺端钢板和螺钉
6000
24
耗材(骨科材料--钉板系统)
胫骨钢板(胫骨干钢板)
套
按套限价，包括各类型的胫骨干钢板及胫骨其他钢板和螺钉
3000
3
耗材(骨科材料--钉板系统)
螺钉
套
包括各类型的螺钉、螺帽，不单独限价，与钢板一起配套限价
统筹4耗材(骨科材--钉板系统)肱骨钢板(肱骨干钢板)
套
按套限价，包括各类型的肱骨干钢板及肱骨其他钢板和螺钉
5000
5
32
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板（限制接触钢板）
套
按套限价，包括各类型的非特指限制接触钢板和螺钉
2500
33
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板（管型钢板）
套
按套限价，包括各类型的1/2、1/3、1/4、1/5、1/6、1/7钢板和螺钉等
2000
34
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板（Y形钢板）
套
按套限价，包括各类型非特指Y形钢板和螺钉
4000
38
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板（H形钢板）
套
按套限价，包括钢板和螺钉。包括各类型非特指H形钢板。
2000
39
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板（L形钢板）
套
按套限价，包括各类型非特指L形钢板和螺钉
4000
按套限价，包括各类型的胫骨近端、胫骨平台、胫骨髁及干骺端钢板和螺钉
6000
23
耗材(骨科材料--钉板系统)
胫骨钢板(胫骨远端钢板)
套
按套限价，包括各类型的胫骨远端、胫骨髁及干骺端钢板和螺钉
6000
24
耗材(骨科材料--钉板系统)
胫骨钢板(胫骨干钢板)
套
按套限价，包括各类型的胫骨干钢板及胫骨其他钢板和螺钉
3000
3
耗材(骨科材料--钉板系统)
螺钉
套
包括各类型的螺钉、螺帽，不单独限价，与钢板一起配套限价
统筹4耗材(骨科材--钉板系统)肱骨钢板(肱骨干钢板)
套
按套限价，包括各类型的肱骨干钢板及肱骨其他钢板和螺钉
5000
5
门诊特定项目医疗费报销服务指南
同时患有两种或两种以上门诊特定项目（病种）的，定额标准按照主病种全额、次病种减半计算。
参保患者在门诊治疗特定项目（病种）发生的政策范围内医疗费用在起付标准以上、定额标准以内的医疗费用，由医疗保险统筹基金按本地相应等级医疗机构住院报销比例支付。
门诊特定项目（病种）起付标准为：精神类疾病300元，其他病种750元。
（三）定费用限额：在定额标准内发生的门诊特定项目（病种）医疗费用实行按自然年度结算。当年定额标准有结余的，结余部分不转下年使用；当年费用超过定额标准的，超出部分医疗保险统筹基金不予支付。
恶性肿瘤门诊放化疗、系统性红斑狼疮、肾衰竭透析治疗、器官组织移植术后抗排异反应治疗，最高支付限额；慢性肝炎（含肝硬化），按归口收治原则的最高支付限额；支架术后抗凝治疗（一年）、冠状动脉搭桥术后抗凝治疗（一年），全年限额10000元；再生障碍性贫血全年限额15000元；轻型血友病，限额20000元；中（重）型血友病，限额80000元；结核病，限额2000元，其余病种限额均为3000元。
已纳入门诊特定项目（病种）管理的参保人，在两年内没有发生门诊特定项目（病种）医疗费用的，取消其门诊特定项目（病种）待遇。如需申请，则按规定程序重新申报。恶性肿瘤门诊放化疗、内分泌治疗结束后，经审核不需继续放化疗、内分泌治疗的，转为恶性肿瘤术后。心脏支架术后抗凝治疗一年治疗期结束后，次年转为冠心病。原有冠心病，行心脏支架植入术后变更为支架术后抗凝治疗（一年），当年取消冠心病待遇，次年再转为冠心病。其他支架术后一年，次年取消该门诊特定项目（病种）待遇。
一、门诊特定项目（病种）的待遇享受？
答：门诊特定项目（病种）患者门诊就医实行“定医疗机构、定诊疗范围、定费用限额”管理。
（一）定医疗机构：门诊特定项目（病种）参保患者门诊就医，应在基本医疗保险定点医疗机构范围内选定一所医疗机构作为其特定项目（病种）的定点医疗机构。在其他非选定的医疗机构发生的门诊特定项目（病种）费用，医疗保险统筹基金不予支付。参保患者自主选择的门诊特定项目（病种）定点医疗机构一年内不得变更，如下一年度需变更定点医疗机构，可在当年年底到准备定点的医疗机构医保科申报，办理变更手续。
参保患者在门诊治疗特定项目（病种）发生的政策范围内医疗费用在起付标准以上、定额标准以内的医疗费用，由医疗保险统筹基金按本地相应等级医疗机构住院报销比例支付。
门诊特定项目（病种）起付标准为：精神类疾病300元，其他病种750元。
（三）定费用限额：在定额标准内发生的门诊特定项目（病种）医疗费用实行按自然年度结算。当年定额标准有结余的，结余部分不转下年使用；当年费用超过定额标准的，超出部分医疗保险统筹基金不予支付。
恶性肿瘤门诊放化疗、系统性红斑狼疮、肾衰竭透析治疗、器官组织移植术后抗排异反应治疗，最高支付限额；慢性肝炎（含肝硬化），按归口收治原则的最高支付限额；支架术后抗凝治疗（一年）、冠状动脉搭桥术后抗凝治疗（一年），全年限额10000元；再生障碍性贫血全年限额15000元；轻型血友病，限额20000元；中（重）型血友病，限额80000元；结核病，限额2000元，其余病种限额均为3000元。
已纳入门诊特定项目（病种）管理的参保人，在两年内没有发生门诊特定项目（病种）医疗费用的，取消其门诊特定项目（病种）待遇。如需申请，则按规定程序重新申报。恶性肿瘤门诊放化疗、内分泌治疗结束后，经审核不需继续放化疗、内分泌治疗的，转为恶性肿瘤术后。心脏支架术后抗凝治疗一年治疗期结束后，次年转为冠心病。原有冠心病，行心脏支架植入术后变更为支架术后抗凝治疗（一年），当年取消冠心病待遇，次年再转为冠心病。其他支架术后一年，次年取消该门诊特定项目（病种）待遇。
一、门诊特定项目（病种）的待遇享受？
答：门诊特定项目（病种）患者门诊就医实行“定医疗机构、定诊疗范围、定费用限额”管理。
（一）定医疗机构：门诊特定项目（病种）参保患者门诊就医，应在基本医疗保险定点医疗机构范围内选定一所医疗机构作为其特定项目（病种）的定点医疗机构。在其他非选定的医疗机构发生的门诊特定项目（病种）费用，医疗保险统筹基金不予支付。参保患者自主选择的门诊特定项目（病种）定点医疗机构一年内不得变更，如下一年度需变更定点医疗机构，可在当年年底到准备定点的医疗机构医保科申报，办理变更手续。
安康市城镇职工医疗保险特殊药品使用审批表
定点药店：国药控股安康大药房有限公司，地址：巴山西路124号； 西安怡康兴安东路药店，地址：兴安东路30号。
4.本表一式三份，一份在医院存档，一份在医保经办处存档，一份本人报销时提
盖章：
电话：0915-3284059
医保经办处审批意见：经办人签字：审批人签字：盖章：
说明：1.本表仅限于安康参保职工需使用纳入医疗保险特殊药品管理范围的药品审批使 用。
2.参保职工用药前需持本表、本人医保卡（社保卡）到医保经办处审批。 3.定点医院：安康市中心医院、安康市中医医院、安康市人民医院。
安康市城镇职工医疗保险特殊药品使用审批表
姓名
性别
病种
身份证号 药品名称
单位
单价
数量
总金额
病情简介
治疗方案：
是否有赠药 : 是： 主管医师意见：
否：
赠药方式及数量： 科主任签字：
年月日
医院医保办审批意见： 同意购买。 报销时住院患者请持医嘱复印件，门诊患者请持门诊注射记录请
前往医保经办处办理。
审批人签字：
4.本表一式三份，一份在医院存档，一份在医保经办处存档，一份本人报销时提
盖章：
电话：0915-3284059
医保经办处审批意见：经办人签字：审批人签字：盖章：
说明：1.本表仅限于安康参保职工需使用纳入医疗保险特殊药品管理范围的药品审批使 用。
2.参保职工用药前需持本表、本人医保卡（社保卡）到医保经办处审批。 3.定点医院：安康市中心医院、安康市中医医院、安康市人民医院。
安康市城镇职工医疗保险特殊药品使用审批表
姓名
性别
病种
身份证号 药品名称
单位
单价
数量
总金额
病情简介
治疗方案：
是否有赠药 : 是： 主管医师意见：
否：
赠药方式及数量： 科主任签字：
年月日
医院医保办审批意见： 同意购买。 报销时住院患者请持医嘱复印件，门诊患者请持门诊注射记录请
前往医保经办处办理。
审批人签字：
鹰潭市人民政府办公室关于印发鹰潭市城镇居民基本医疗保险试点实施办法的通知
鹰潭市人民政府办公室关于印发鹰潭市城镇居民基本医疗保险试点实施办法的通知文章属性•【制定机关】鹰潭市人民政府•【公布日期】2008.08.29•【字号】鹰府办发[2008]40号•【施行日期】2008.08.29•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文鹰潭市人民政府办公室关于印发鹰潭市城镇居民基本医疗保险试点实施办法的通知（鹰府办发〔2008〕40号）各县（市、区）人民政府，市龙虎山风景旅游区管委会，鹰潭工业园区管委会，市政府有关部门：《鹰潭市城镇居民基本医疗保险试点实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。
二〇〇八年八月二十九日鹰潭市城镇居民基本医疗保险试点实施办法第一章总则第一条为进一步完善医疗保障体系，保障城镇居民基本医疗需求，根据国家和省有关规定，结合我市实际，制定本实施办法。
第二条城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）制度是由政府组织、引导、支持，家庭（个人）、社会和政府多方筹资，以大病统筹为主，门诊费用适当补助的方式实现医疗互助共济的医疗保障制度。
第三条城镇居民医保遵循以下原则：（一）低水平，广覆盖。
建立与我市经济社会发展水平及城镇居民经济能力相适应、覆盖所有城镇居民的医疗保险制度，基本实现城镇居民人人享有最基本的医疗保险待遇；（二）多方筹资，互助共济。
城镇居民以户为单位参保，建立城镇居民承担费用，政府扶持相结合的多方筹资机制。
（三）以收定支，保障适度。
坚持以收定支，略有结余，合理确定住院起付标准、最高支付限额、支付比例。
（四）大病统筹，重点扶持，有效增强居民抵御疾病风险能力。
（五）强化监督，公开公平。
加强基金管理，规范医疗服务，从组织、制度等方面强化监督，使城镇居民真正受益。
第四条各级劳动保障部门负责城镇居民医保的监督管理工作，劳动保障部门所属的医疗保险经办机构负责承办城镇居民医保具体工作，本市市区城镇居民医保的具体工作由市医保办负责承办。