医疗保险医用材料费用支付说明
一次性医用材料自付比例标准
一次性医用材料自付比例标准按《XX省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》，可单独收费的一次性医用材料仍按“排除法”确定基本医疗保险支付范围。
其中排除在外的一次性医用材料，基本医疗保险不予支付，其余一次性医用材料均按基本医疗保险“乙类”项目管理。
个人先行支付比例按如下标准执行:单价在 100 元（含 100 元）以下的，个人先行支付 5％；单价 100 元以上—1000 元（含 1000 元）的，个人先行支付10％；单价 1000 元以上—3000 元（含 3000 元）以内的，个人先行支付 25％；单价 3000 元—5000 元（含 5000 元）以内的，个人先行支付 35％；单价 5000 元—20000 元（含 20000 元）以内的，个人先行支付 45％；单价 20000 元以上的，个人先行支付 50％。
对于不宜统一确定支付比例的医用高值耗材，个人先行支付比 例按下列标准执行：1. 支架单价在 10000 元（含 10000 元）以下的，个人先行支付 30％； 单价 10000 元以上—15000 元（含 15000 元）以内的，个人先行支付 40％；单价 15000 元以上—20000 元（含 20000 元）以内的，个人先行支付 50％；单价 20000 元以上的，个人先行支付 60％。
2. 人工晶体单价在 1000 元（含 1000 元）以下的，个人先行支付 10％；单价 1000 元以上—2000 元（含 2000 元）以内的，个人先行支付 20％；单价 2000 元以上—4000 元（含 4000 元）以内的，个人先行支付 30％；单价 4000 元以上—6000 元（含 6000 元）以内的，个人先行支付 40％；单价 6000 元以上—10000 元（含 10000 元）以内的，个人先行支付 50％；单价 10000 元以上的，个人先行支付 60％；3. 人工股骨头单价在 10000 元（含 10000 元）以下的，个人先行支付 20％；单价 10000 元以上—15000 元（含 15000 元）以内的，个人先行支付 40％；单价 15000 元以上的，个人先行支付 60％。
医用材料报销新政策
医用材料报销新政策近日，国家医保局发布了一项新的医用材料报销政策，旨在进一步完善医疗保障制度，提高医疗服务质量，让广大患者能够享受更加优质的医疗服务。
本文将从政策背景、政策内容和政策影响三个方面进行分析和解读。
一、政策背景作为医疗保障制度的核心，医保报销政策是广大人民群众关注的焦点。
在2019年，国家医保局就发布了《关于进一步加强医用耗材管理有关工作的通知》，要求各地医保部门加强对医用耗材的采购、使用和管理，确保医疗服务质量和安全。
此次新政策的发布，是对上述通知的进一步完善和补充。
二、政策内容1. 调整医用材料目录新政策将原来的医用材料分为三类，即Ⅰ类、Ⅱ类和Ⅲ类，调整为基本医疗保险支付目录内的医用材料和超出基本医疗保险支付目录的医用材料两类。
其中，基本医疗保险支付目录内的医用材料，由医保基金统一支付；超出基本医疗保险支付目录的医用材料，由患者自行承担。
2. 优化医用材料采购新政策要求各地医保部门对医用材料的采购进行统一规划和管理，优化采购渠道，确保医用材料的质量和价格都符合规定。
此外，对于超出基本医疗保险支付目录的医用材料，患者也可以通过互联网等途径自行购买。
3. 推广医用材料分类管理新政策要求各地医保部门推广医用材料分类管理制度，对医用材料进行分类、清点和管理，加强对医用材料的监督和管理。
同时，医疗机构也应当建立健全医用材料管理制度，确保医用材料的使用规范和质量安全。
三、政策影响1. 提高医疗服务质量新政策的实施，将有助于优化医用材料的采购和管理，提高医疗服务质量和安全。
同时，对于超出基本医疗保险支付目录的医用材料，患者也可以通过自行购买的方式，选择更加适合自己的医用材料，提高医疗服务的个性化和针对性。
2. 降低医疗费用负担新政策的实施，将有助于降低患者的医疗费用负担。
由于基本医疗保险支付目录内的医用材料由医保基金统一支付，患者只需支付医保支付范围外的医用材料费用，可以有效降低医疗费用负担。
北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准
北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准一、基本医疗保险药品支付范围（一）西药及中成药，按照市卫生局《关于印发<北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围>的通知》（京卫公字［1997］15号）和《关干实施<北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围>的补充意见》（京卫公字［1998］第2号）文件执行。
药品中注明“需个人部分负担”的费用，个人要先负担10%，其余费用再纳入基本医疗保险基金支付范围。
（二）医院制剂；按市卫生局《关于实施<北京市公费医疗、劳保医疗医院制剂报销范围>的通知》（京卫公字［1999］2号）文件执行。
（三）中药饮片支付范围及使用1．需个人负担的中药饮片，按市卫生局《关于检发<北京市享受公费医疗、劳保医疗人员自费药品范围的规定>的通知》(京卫财字［77］第267号）文件第一条执行。
2．单味使用及因病情需要在复方中合理使用（不超过正常用量者）的中药饮片，按市卫生局《关于检发<北京市享受公费医疗、劳保医疗人员自费药品范围的规定>的通知》(京卫财字［77］第267号）文件第二条执行。
3．上述1、2款中的中药饮片，在危重病人抢救期内合理使用的费用纳入基本医疗保险基金支付范围。
（四）恶性肿瘤门诊放、化疗用药支付范围参保人员在门诊进行恶性肿瘤放、化疗治疗时，以下药品可以纳入基本医疗保险统筹基金支付范围：1．肿瘤用药《北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围》中西药的“第十一类肿瘤用药”中除去甲斑蝥素片、免疫核糖核酸注射剂、胸腺肽注射剂三种药物外，其他59种肿瘤用药。
2．促白细胞生成药粒细胞集落刺激因子［特］注射剂（进口）、利血生片、鲨肝醇片、肌苷片注射剂4种药品。
3．抗感染用药《北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围》中“第一类抗感染用药”中的“抗生素”（45种）及“抗真菌药”（5种）。
共50种药品。
（五）肾移植门诊抗排异用药范围环孢素、强的松、地塞米松、甲基强的松龙、硫唑嘌呤共5种。
上海市医疗保险局关于本市实施基本医疗保险支付部分费用项目后医保费用结算有关事项的通知
上海市医疗保险局关于本市实施基本医疗保险支付部分费用项目后医保费用结算有关事项的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局•【公布日期】2003.08.07•【字号】•【施行日期】2003.08.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文上海市医疗保险局关于本市实施基本医疗保险支付部分费用项目后医保费用结算有关事项的通知各区县医保办、医保事务中心，各定点医药机构、内部医疗机构:为了完善本市城镇职工基本医疗保险办法，我局印发了《关于本市基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围、支付办法及有关事项的通知》(沪医保〔2003〕108号)，从2003年8月1日起实施。
现就该通知实施后，有关医保费用结算报表和费用统计工作的有关事项通知如下：一、费用结算的相关名称及口径(一) 分类自负基本医疗保险支付部分费用（以下简称分类给付）项目中，先由参保人员个人按规定比例或差额进行现金自付的费用，统称为“分类自负”费用，具体包括4个部分的费用：1. 使用《关于本市基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围、支付办法及有关事项的通知》（沪医保〔2003〕108号）中分类给付诊疗项目、人工器官及医用材料，由个人分类自负的费用；2. 入住《关于本市非营利性医疗机构普通病房床位收费实行分等定价和医保分类给付的通知》（沪价费〔2003〕025号）中由价格管理部门统一定价的B等、C等病房，由个人分类自负的床位费与医保分类给付标准的差额费用；3. 使用《关于印发〈上海市公费医疗、劳保医疗人员药品报销范围〉第六次修订增列药品和试行降低报销比例药品名单的通知》（沪医保〔1999〕23号）中规定的16种分类给付的药品，由个人分类自负的费用；4. 市医保局今后新规定的分类给付项目，由个人分类自负的费用。
(二) 自负医保结算范围内的医疗费用，扣除“分类自负”费用后，再按基本医疗保险规定由个人自负的费用，统称为“自负”费用。
城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见
关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知各省、自治区、直辖市劳动（劳动和社会保障）厅（局）、财政厅（局）、卫生厅（局）、物价局（委员会）、中医（药）管理局：为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），我们制定了《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》和《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。
劳动和社会保障部一九九九年六月三十日关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见为了指导各地确定城镇职工基本医疗保险诊疗项目，加强基本医疗保险基金的支出管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），现提出以下意见。
一、基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：（一）临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；（二）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；（三）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。
二、基本医疗保险诊疗项目通过制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录进行管理。
制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录既要考虑临床诊断、治疗的基本需要，也要兼顾不同地区经济状况和医疗技术水平的差异，做到科学合理，方便管理。
三、劳动和社会保障部负责组织制定国家基本医疗保险诊疗项目范围（见附件），采用排除法分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。
基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。
四、各省（自治区、直辖市，下同）劳动保障行政部门要根据国家基本医疗保险诊疗项目范围的规定，组织制定本省的基本医疗保险诊疗项目目录。
上海市医疗保险办公室关于公布部分一次性使用及植入性医用材料本市基本医疗保险支付标准和有关事项的通知
上海市医疗保险办公室关于公布部分一次性使用及植入性医用材料本市基本医疗保险支付标准和有关事项的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局•【公布日期】2009.12.01•【字号】沪医保办[2009]102号•【施行日期】2009.12.15•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文上海市医疗保险办公室关于公布部分一次性使用及植入性医用材料本市基本医疗保险支付标准和有关事项的通知（沪医保办[2009]102号）各区县医疗保险办公室，各定点医疗机构：为完善本市基本医疗保险支付政策，减轻本市基本医疗保险参保人员医疗费用负担，经听取专家和有关委办局意见，现就骨内固定材料、先天性心脏病介入治疗、外周血管、神经血管疾病介入治疗相关的一次性使用及植入性医用材料本市基本医疗保险支付标准和有关事项通知如下：一、范围和医保支付标准（一）骨内固定材料。
参保人员进行脊柱内固定治疗发生的骨内固定材料费用，最高支付标准为每人次20，000元；脊柱以外其它部位治疗发生的骨内固定材料费用，最高支付标准为每人次10，000元。
最高支付标准以下（含最高支付标准）的，根据实际费用按本市基本医疗保险有关规定支付，最高支付标准以上费用本市基本医疗保险不予支付。
（二）先天性心脏病介入治疗材料。
参保人员进行先天性心脏病介入治疗发生的一次性使用及植入性医用材料费用，最高支付标准为每人次25，000元。
最高支付标准以下（含最高支付标准）的，根据实际费用按本市基本医疗保险有关规定支付，最高支付标准以上费用本市基本医疗保险不予支付。
（三）外周血管、神经血管疾病介入治疗材料。
参保人员进行外周血管、神经血管疾病介入治疗发生的一次性使用及植入性医用材料费用，实行按比例支付。
使用国产材料发生的费用先由参保人员自负20%，使用进口材料发生的费用先由参保人员自负30%，其余部分再按本市基本医疗保险规定支付。
二、有关事项（一）本市城镇职工基本医疗保险参保人员使用骨内固定材料和先天性心脏病介入治疗材料发生的最高支付标准以下（含最高支付标准）费用中的自负部分；使用外周血管、神经血管疾病介入治疗材料发生的自负费用可以按照本市医保综合减负有关规定纳入综合减负。
医疗保险基金的支付与结算ppt课件【46页】
总结
由于医保审核包括了方方面面的内容，医疗、物价、护 理、材料、信息等，需要协调所有相关的科室，解决发现 的医保问题，使医保患者从入院起到出院时的一切医疗行 为都掌控在医保审核人员的工作范围中，从而保障医保患 者的医疗费用符合医保政策和规定，最大限度地减少医保 拒付现象的发生。成立专门的医保审核部门之前，医保办 只承担了大额医疗费用的审核，不仅可以科学民主管理医 疗服务，增强医疗服务质量信息的公开透明，而且医院也 会因此持续改进医疗服务质量，为患者提供良好医疗服务 和就医环境，也会增强患者对医疗机构的信心和支持，这 为医患双方建立了合理、互信的沟通渠道，也为缓解近年 来日益紧张的医患关系提供了一个良好的解决方案。
4、普查，例如委托审计部门对医疗收据、财会财务等进行审计。
审核规则分类
（一）支付政策性审核规则
依据我市医疗保险和卫生部门的管理要 求，结合国家和省级的相关管理政策，并根 据定点医疗机构协议、医疗保险政策导向引 发的主要医疗违规行为、业务人员监管审核 经验、其他地方成功经验等多个方面进行优 化后制定的审核规则，目的是筛选出不符合 相关支付政策要求的违规单据或可疑单据。
医疗保险基金 的支付与结算
医疗保险基金支付与结算实务
1
医疗保险费用支付审核
2
参保
医疗保险基金支付与结算实务 ———以上海市为例
医保基金的支付，从支付对象来看，主 要分为两大类：支付医药机构和支付参保人 员报销费用，其中支付给医药机构占到97% 以上，对医药机构的支付结算目前采取“预 算管理”的方式，对个人报销则有医保管理 部门的社会服务窗口来完成。预算管理即年 初对各个定点医药机构制定预算、结算时实 行“按月预付、按季通报、半年考评、年终 结算”的办法。
住院医疗费用段
医保 使用自费药品和医用耗材告知同意书
有关种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
患者
签字
签名
日期
我同意使用
我不同意使用
1
2
3
4
5
6
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
人民医院
贵重药品和检查告知同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料或价格昂贵，或不不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种贵重药品/材料。
序号
贵重药品/医用耗材
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进一步完善基本医疗保险制度，适应医疗科技进步的客观需要，规范医疗保险非凡医用材料费用支付，江苏省阜宁县劳动和社会保障局对当地基本医疗保险非凡医用材料费用支付作了新的规定。
调整后的政策规定基本医疗保险非凡医用材料实行分类治理，分为甲、乙、丙三大类，按类给予不同报销办法。
一是200元以内的非凡医用材料为甲类，直接纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，按照基本医疗保险政策规定予以报销。
二是基本医疗保险统筹基金不予支付费用的非凡医用材料为丙类，主要有物价、卫生部门规定不可单独收费的一次性医用材料；属于美容、健美、保健项目及非功能性整容、矫形手术使用的非凡医用材料；自费诊疗项目的医用材料类；各类器官或组织移植的器官源或组织源；三是除甲、丙两类以外其他非凡医用材料均属于乙类，在个人先自付部分费用后，剩下费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。
非凡医用材料实行单项限额和年度支付限额相结合的办法，对基本医疗保险临床常用的人工器官、体内置放材料计41种和32种非凡一次性医用材料进行单项材料报销费用最高限价，对超过单项材料最高限价的部分由个人自付，对单项材料最高限价以内的费用实行个人分段先自付的办法，即费用在200元以上、3000元以下的部分个人先自付10％；3000元以上、1万元以下的部分个人先自付15％；1万元以上部分个人先自付20％，但年度医用材料最高报销3万元，原“医疗保险机构、参保单位、职工个人分别按下列比例负担：国产的7∶2∶1，中外合资的5.5∶3∶1.5，进口的5∶3∶2”的报销办法不再执行；四是如患者使用甲、乙两类非凡医用材料属于外诊的，先执行外诊先自付比例，再按上述规定执行；五是今后将根据当地基本医疗保险基金承受能力、医疗市场变化，适时调整上述相关规定。